- BN đƣợc gây mê nội khí quản, đặt xông bàng quang.
- Tƣ thế BN: nằm tƣ thế Lloyd Davis tay phải khép dọc theo thân ngƣời, tay trái dang một góc 90 độ với thân BN.
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân mổ cắt cụt trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
- Vị trí kíp mổ
Phẫu thuật viên đứng bên phải BN, ngƣời cầm camera đứng bên tay trái phẫu thuật viên, ngƣời phụ 1 đứng bên trái BN đối diện với phẫu thuật viên, Y tá dụng cụ đứng giữa 2 chân BN. Dàn máy nội soi đặt dƣới chân trái bệnh nhân, màn hình phụ dƣới chân phải BN.
Hình 2.2: Vị trí kíp phẫu thuật cắt cụt trực tràng Nguồn: theo Delaney (2007) [54] Nguồn: theo Delaney (2007) [54]
- Vị trí đặt trocar: thông thƣờng tại Bệnh viện K chúng tôi đặt 4 trocar 1 trocar 10mm ở cạnh rốn cho camera.
1 trocar 10mm ở hố chậu phải đƣờng giữa đòn phải. 1 trocar 5mm ở ngang rốn đƣờng giữa đòn phải.
1 trocar 5mm hố chậu trái ở vị trí dự định sẽ làm hậu môm nhân tạo vĩnh viễn.
Khi khó khăn có thể đặt thêm 1 trocar 5mm trên xƣơng mu, vị trí và số lƣợng trocar có thể thay đổi tùy theo từng BN.
Hình 2.3: Vị trí trocar mổ cắt cụt trực tràng Nguồn: theo Delaney (2007) [54] Nguồn: theo Delaney (2007) [54]
Các thì phẫu thuật
Đánh giá toàn bộ ổ bụng để trả lời câu hỏi còn khả năng và chỉ định cắt khối u trực tràng hay không: thăm dò đánh giá khoang phúc mạc bắt đầu ở bên phải tập trung phát hiện di căn gan, phúc mạc, dịch ổ bụng, di căn hạch ổ bụng. BN ở tƣ thế đầu thấp nghiêng phải giúp cho ruột non dồn về phía dƣới gan phải và mạc nối lớn lên trên thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật vùng tiểu khung đánh giá kích thƣớc khối u, độ xâm lấn của khối u. Đối với BN nữ khâu treo tử cung lên sát thành bụng trƣớc sẽ giúp bộc lộ vùng tiểu khung tốt hơn. Nếu tổn thƣơng không còn chỉ định cắt cụt trực tràng do xâm lấn và di căn xa thì quyết định làm hậu môn nhân tạo đơn thuần đại tràng xích ma.
Thì phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dƣới: đây là thì quan trọng trong quy trình nạo vét hạch dọc bó mạch trực tràng trên lên tới bó mạch mạc treo tràng dƣới ở vị trí dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên. Nạo vét hạch lấy theo cả tổ chức mỡ bao quanh mạch máu.
5
Vị trí lỗ Trocart phẫu thuật nội soi trực tràng
10 10
5
Bắt đầu mở phúc mạc bờ phải của động mạch trực tràng trên, ngang mức u nhô sau đó đi dọc lên trên tới chỗ xuất phát của động mach mạc treo tràng dƣới. Kết hợp giữa phẫu tích tỷ mỉ và cầm máu tốt bằng dao siêu âm động mạch mạc treo tràng dƣới sẽ đƣợc tách ra khỏi động mạch chủ, tránh làm tổn thƣơng đám rối thần kinh hạ vị đi sát mặt trƣớc động mạch chủ bụng. Sau khi cắt động mạch mạc treo tràng dƣới ở dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên, tiếp tục phẫu tích từ trong ra ngoài, xác định niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái để tránh làm tổn thƣơng 2 thành phần này. Nếu không tìm thấy niệu quản trái chúng tôi sẽ phẫu tích đại tràng xích ma từ ngoài thành chậu vào trong để tìm niệu quản trái. Cũng từ gốc của động mạch mạc treo tràng dƣới phẫu tích lên trên tới nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới và thắt ở mức dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên. Thắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới về lý thuyết có thể dùng dao siêu âm đơn thuần cũng đủ cầm máu tuy nhiên chúng tôi vẫn dùng kẹp clips Hemolock để đảm bảo an toàn hơn.
Hình 2.4: Phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Cắt mạc treo và đại tràng xích ma:
Sau khi giải phóng toàn bộ đại tràng xích ma, thận trọng tránh tổn thƣơng đám rối hạ vị cũng nhƣ niệu quản và bó mạch sinh dục trái. Các tác giả nƣớc ngoài tiến hành cắt mạc treo đại tràng xích ma bằng dao siêu âm rồi cắt ngang đại tràng xích ma-trực tràng bằng máy cắt tiêu hóa (Endoscopic stapler). Kỹ thuật tại Bệnh viện K không dùng máy cắt Endoscopic stapler mà cắt rời trực tràng khỏi đại tràng xích ma ở thì tầng sinh môn để tiết kiệm chi phí phẫu thuật.
Hình 2.5: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10 Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Giải phóng trực tràng:
Trực tràng sẽ đƣợc giải phóng hoàn toàn xuống tới sàn đáy chậu, ứng dụng kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT đi ngoài cân “Rectit” của MTTT ở diện phẫu tích “Holy Plan”. Diện phẫu tích bắt đầu từ mặt sau trực tràng xuống sau đó ra hai thành chậu bên. Sử dụng dao siêu âm và luôn tôn trọng niệu quản, các nhánh của đám rối thần kinh hạ vị chạy ở sát thành chậu sau bên. Dùng ống kính 30 độ giúp quan sát rõ cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung tạo thuận lợi cho phẫu tích. Nếu phẫu tích đúng lớp giải phẫu diện phẫu tích sẽ phân tách
rõ ràng và không chảy máu. Kỹ thuật phẫu tích mặt trƣớc trực tràng tiếp theo sau khi đã giải phóng hết mặt sau và bên tránh tổn thƣơng vách âm đạo ở nữ hay đi qua cân Denonvillier, túi tinh ở nam. Hoàn thiện thì phẫu thuật này cũng là hoàn thiện kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT. Hình ảnh nguyên vẹn của MTTT với lớp cân trực tràng nhẵn bóng chứng tỏ chất lƣợng phẫu tích MTTT. Thận trọng trong kỹ năng phẫu tích ở thì này sẽ giúp phẫu thuật viên tránh đƣợc các biến chứng chảy máu đám rối tĩnh mạch trƣớc xƣơng cùng cũng nhƣ các nhánh thần kinh tiết niệu sinh dục.
Quan điểm nạo vét hạch chậu trong nghiên cứu này đồng thuận với Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ là: đánh giá trƣớc mổ trên hình ảnh chụp CHT tiểu khung hay siêu âm nội trực tràng có hình ảnh di căn hạch chậu và đánh giá trong mổ nghi ngờ di căn hạch chậu.
Hình 2.6: Diện phẫu tích “Holy plane” cắt trực tràng Nguồn: theo Wolff (2009) [144] Nguồn: theo Wolff (2009) [144]
Hình 2.7: Giải phóng thành trái trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10 Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Hình 2.8: Giải phóng thành phải trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10 Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Hình 2.9: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Thì tầng sinh môn:
Thì tầng sinh môn đƣợc bắt đầu khi trực tràng đã đƣợc giải phóng xuống thấp tối đa ở sàn đáy chậu. Dƣới sự quan sát trực tiếp của camera nội soi ổ bụng phẫu thuật viên tìm những điểm gần tầng sinh môn nhất để tạo sự thông thƣơng giữa 2 thì phẫu tích. Đƣờng rạch quanh hậu môn hình elip cách lỗ hậu môn 3cm bắt đầu cắt phía sau, tiếp đến 2 bên và sau cùng là phía trƣớc lấy tổ chức tầng sinh môn hình trụ đủ rộng với nguyên tắc ung thƣ nhƣ phẫu thuật Miles kinh điển. Trong trƣờng hợp khối u trực tràng xâm lấn thành sau âm đạo chúng tôi cắt thành sau âm đạo cùng khối u thành một khối, khâu phục hồi lại thành âm đạo. Sau khi kết thúc thì tầng sinh môn đoạn trực tràng đƣợc kéo ra ngoài qua tầng sinh môn và cắt ở vị trí giữa đại tràng xích ma với trực tràng.
Hình 2.10: Cắt trực tràng thì tầng sinh môn Nguồn: BN Nguyễn Văn S, số hồ sơ 11394/10 Nguồn: BN Nguyễn Văn S, số hồ sơ 11394/10
Thì làm hậu môn nhân tạo và khâu phúc mạc tiểu khung:
Bơm lại khí CO2 ổ bụng, đƣa đoạn đại tràng xích ma qua lỗ trocar 5mm ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo. Dƣới sự quan sát của camera để đảm bảo hậu môn nhân tạo không bị xoắn, không quá căng. Đối với vùng tiểu khung bị khuyết sau khi cắt cụt trực tràng có 3 phƣơng pháp tránh để hở hoàn toàn là: đƣa mạc nối lớn xuống lấp vào vùng tiểu khung (epiploplasty), khâu lại phúc mạc tiểu khung (peritolize) hay đặt tấm lƣới cố định vào 2 thành chậu (prothese plasty). Chúng tôi dùng phƣơng pháp khâu lại phúc mạc tiểu khung bằng đƣờng khâu vắt. Kết thúc cuộc mổ sau khi kiểm tra toàn bộ ổ bụng, làm xẹp bụng, khâu cân lỗ trocar 10mm, khâu da. Tầng sinh môn đƣợc để hở, đặt mèche săn sóc thay băng, rút mèche sau 48 giờ.
Hình 2.11: Khâu phúc mạc tiểu khung Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10 Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
