Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Còn sống 116 85,9
Đã chết 19 14,1
Tổng 135 100,0
Nhận xét: Trong số 116 BN còn sống không có tái phát tại chỗ và di căn xa; không có di căn lỗ trocar.
* Tính thời gian sống thêm theo phƣơng pháp Kaplan – Meier Bảng 3.28: Thời gian sống trung bình cả nhóm nghiên cứu
Trung bình (tháng)
n SD 95% CI Thời gian sống trung bình
toàn bộ nhóm nghiên cứu 135 33,33 1,00 (31,37 – 35,28)
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở cả nhóm nghiên cứu là 33,33 tháng.
Biểu đồ 3.12: Xác suất sống thêm trung bình toàn bộ nhóm nghiên cứu
Bảng 3.29: Thời gian sống thêm sau mổ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng
(Tính theo bảng sống của Kaplan - Meier)
Thời gian sau mổ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
6 tháng 116 99,23 12 tháng 108 95,80 24 tháng 90 82,11 36 tháng 36 73,33 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 Thoi gian (tháng)
Xac suat con song tich luy theo Kaplan - Meier
Xa
c
xu
a
3.6.2.2. Một số yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm
Bảng 3.30: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi
Trung bình (tháng) p
n SD 95% CI Nhóm < 60 tuổi 76 32,74 1,38 (30,03 – 35,45)
Nhóm ≥ 60 59 33,20 1,30 (30,65 – 35,76) >0,05
Chung 135 33,33 1,00 (31,37 – 35,28)
Biểu đồ 3.13: So sánh thời gian sống thêm sau mổ 2 nhóm < 60 và > 60 tuổi
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm BN trên 60 tuổi là 33,20 tháng thấp hơn nhóm BN dưới 60 tuổi là 32,74 tháng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
X 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 analysis time
tuoi duoi 60 tuoi tren 60
Bảng 3.31: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm có xạ trị
và không xạ trị trƣớc mổ
Trung bình (tháng) p
n SD 95% CI
Nhóm có xạ trị 48 33,34 1,08 32,22 – 35,47
Nhóm không xạ trị 87 30,74 1,7 28,40 – 31,89 <0,05
Chung 135 32,33 1,00 (31,37 – 35,28)
Biểu đồ 3.14: So sánh thời gian sống thêm sau mổ nhóm xạ trị trƣớc mổ và không xạ trị trƣớc mổ
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm không xạ trị trước mổ là 30,74 tháng thấp hơn nhóm có xạ trị là 33,34 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (So sánh p theo test log-rank).
X 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 Xa c xu a t
Xa tri tien phau Khong xa tri tien phau
Bảng 3.32: Thời gian sống trung bình theo tình trạng di căn hạch Trung bình (tháng) p Trung bình (tháng) p n SD 95% CI Có di căn hạch 42 28.97 1.13 (26.75 – 30.67) Không di căn hạch 93 33.40 1.24 (30.96 – 35.84) <0.05 Chung 135 33.33 1.00 (30.37 – 35.28)
Biểu đồ 3.15: So sánh thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm có di căn hạch là 28,97 tháng thấp hơn nhóm không di căn hạch là 33,4 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
X 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40
Khong di can hach Co di can hach
Bieu do xac xuat song them Kaplan-Meier hai nhom co va khong di can hach
Xa
c
xu
a
Bảng 3.33: Thời gian sống thêm trung bình theo giai đoạn bệnh
Trung bình (tháng) p
n SD 95% CI Giai đoạn II 93 33,40 1,24 (30,96 – 35,84)
Giai đoạn III 42 28,97 1,13 (26,75 – 30,67) < 0,05 Chung 135 33,33 1,00 (30,37 – 35,28)
Biểu đồ 3.16: So sánh thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm bệnh nhân giai đoạn III là 28,97 tháng thấp hơn nhóm bệnh nhân giai đoạn II là 33,40 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
X 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40
Giai doan II Giai doan III
Bieu do xac xuat song them Kaplan-Meier hai nhom theo giai doan benh
Xa
c
xu
a
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
Xuất phát từ những thành công của PTNS với các bệnh lý lành tính, PTNS đƣợc áp dụng vào các bệnh lý ung thƣ nói chung và UTTT nói riêng từ 2 thập kỷ nay. Động lực mạnh mẽ nhất thúc đẩy các phẫu thuật viên ung thƣ áp dụng PTNS cắt cụt trực tràng là tránh đƣợc đƣờng mở bụng của một phẫu thuật lớn mang tính tàn phá ở tiểu khung và PTNS giúp quan sát vùng tiểu khung rõ hơn thuận lợi cho phẫu tích nạo vét hạch. Tuy nhiên tới thời điểm hiện nay số lƣợng các nghiên cứu về PTNS điều trị UTTT thấp trên thế giới còn ít các nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm về vai trò nạo vét hạch của PTNS cắt cụt trực tràng cũng nhƣ kết quả ung thƣ học, vậy đâu là nguyên nhân của vấn đề này?
Lý do các tác giả đƣa ra là do số lƣợng BN đƣợc PTNS cắt cụt trực tràng
chƣa nhiều, đa số chỉ chú trọng phân tích về khía cạnh kỹ thuật mổ, chƣa đề
cập nhiều tới vai trò nạo vét hạch, thời gian theo dõi xa sau mổ chƣa đủ dài để
đƣa ra kết luận thuyết phục về sống thêm sau mổ, tái phát, di căn… [35],[40],
[43],[62],[76].
4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi và giới 4.1.1. Tuổi và giới
Bệnh UTTT trong một thập kỷ gần đây ngày càng tăng lên trên toàn thế giới và ở Việt Nam. Tuổi và giới cũng là 2 yếu tố tiên lƣợng trong bệnh UTTT. Tuổi mắc bệnh càng trẻ tiên lƣợng càng xấu, BN nam tiên lƣợng phẫu thuật khó khăn hơn BN nữ do cấu trúc giải phẫu khung chậu hẹp hơn. Đây cũng là lý do để chúng tôi khảo sát xem xét yếu tố tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu có liên quan gì đến chỉ định và kết quả điều trị hay không?
Theo Hội ung thƣ quốc gia Hoa Kỳ báo cáo năm 2010, UTTT thƣờng mắc sau 40 tuổi và tăng lên nhiều nhất ở độ tuổi 50-70. Tỷ lệ nam/nữ là 1,37 [58]. Steven K.L. thông báo năm 2008 chi tiết hơn nữa về độ tuổi thƣờng gặp UTTT trên thế giới là 45-50 tuổi [135].
Báo cáo của Hội ung thƣ các nƣớc nói tiếng Pháp năm 2012, tuổi thƣờng gặp của UTTT là 60-70 tuổi, tần suất nam/nữ xấp xỉ nhƣ nhau. Tuy nhiên các trƣờng hợp UTTT gặp ở ngƣời dƣới 35 tuổi ở cả 2 châu lục có xu hƣớng ngày càng tăng lên [31]. Bleday R. tập trung nghiên cứu về UTTT thấp ở ngƣời trẻ tuổi cho thấy tỷ lệ mắc UTTT thấp dƣới 30 tuổi chiếm 2% đến 8% [42].
Trong nghiên cứu có 135 BN, 69 nam, 66 nữ (tỷ lệ nam/nữ là 1,04) (Bảng 3.1). Tuổi trung bình là 55,31±12,06 (22-80). Số BN trẻ <40 tuổi là (15/135) 10,37%, đặc biệt dƣới 30 tuổi có 5 BN chiếm 3,7%, số BN >60 tuổi chiếm tỷ lệ 40% (Biểu đồ 3.1). Theo báo cáo của Lâm Việt Trung năm 2005 với 64 BN UTTT thấp đƣợc cắt cụt trực tràng bằng PTNS tại Bệnh Viện Chợ Rẫy giai đoạn 2001-2004 có tỷ lệ nam/nữ là 1,13; tuổi trung bình 55,7±12,4 (16-86), nhóm tuổi thƣờng gặp là 40-60 tuổi [25]. Một báo cáo mới đây vào năm 2012 tại Bệnh viện K của Phạm Quốc Đạt trên 91 BN UTTT thấp đƣợc phẫu thuật bảo tồn cơ thắt từ năm 1999 đến 2008 có tỷ lệ BN nam/nữ là 0,8; tuổi trung bình là 56,7±12,3 (27-73), số BN trên 40 tuổi chiếm đa số là 80,3% [10].
Nhƣ vậy so với các tác giả trong nƣớc và Châu Âu, Mỹ tần suất về độ tuổi và giới BN mắc UTTT trong nghiên cứu này không khác biệt nhiều. Điều này cũng chứng tỏ việc chọn BN vào nhóm nghiên cứu không chọn lọc theo tuổi, giới mà theo chỉ định phẫu thuật và mong muốn đƣợc mổ bằng PTNS của BN. Tuy nhiên những phân tích sâu hơn về ảnh hƣởng của 2 yếu tố này tới tiên lƣợng sống thêm của PTNS sẽ đƣợc trình bày sau.
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ thành thị - nông thôn
Sự phát triển của PTNS trong điều trị UTTT đã bƣớc sang thập kỷ thứ hai. Những báo cáo đến năm 2011 tại Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản cho thấy kết quả khả quan về mặt ung thƣ học [31],[35],[52],[73]. Ở Việt Nam PTNS trong các bệnh lý ung thƣ mới đƣợc áp dụng và câu trả lời về kết quả xa sau mổ vẫn đang còn ở phía trƣớc. Khi triển khai nghiên cứu này có một quan niệm ở cả phía thày thuốc và BN về PTNS là phẫu thuật sang chấn tối thiểu mang tính kỹ thuật cao có nhiều ƣu điểm nhƣ giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn, có giá trị thẩm mỹ nhƣng chi phí tốn kém hơn mổ mở kinh điển. Mặt khác những nghi ngờ về tính triệt căn của PTNS với ung thƣ cũng gây nên sự lo lắng cho BN và gia đình BN là khi mổ bằng nội soi có lấy đƣợc hết “chân khối u” không? Xuất phát từ điều này chúng tôi xem xét trong nghiên cứu sự phân bố địa dƣ ảnh hƣởng thế nào tới việc chấp nhận loại hình PTNS.
Trong thiết kế nghiên cứu địa chỉ của BN đƣợc nhập thông tin chi tiết tới thôn, xã hay số nhà, phƣờng, theo tiêu chuẩn gửi thƣ bằng đƣờng bƣu điện và lƣu giữ 4 số điện thoại. Kết quả thu đƣợc xếp vào 2 nhóm BN thành thị chiếm 27,41% và BN nông thôn là 72,59% (Bảng 3.1). Những con số này cho thấy đa phần là BN ở nông thôn, điều kiện kinh tế còn hạn chế những vẫn đƣợc thụ hƣởng phƣơng pháp phẫu thuật tiến tiến.
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trƣớc mổ. 4.2.1. Lâm sàng 4.2.1. Lâm sàng
Thời gian có biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân
Khoảng thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi BN đến khám và nhập viện trong nghiên cứu là 3,8±1,2 tháng (Bảng 3.2). Trong đó có đến 24,44% số BN đến khám khi đã có triệu chứng bệnh trên 6 tháng, điều này phù hợp với sự phân tích về địa dƣ ở phần trƣớc là đa số BN cƣ trú tại nông thôn nên ý thức về bệnh tật còn hạn chế, đôi khi điều kiện kinh tế cũng làm cho BN đến khám muộn hơn.
Theo các báo cáo trong nƣớc, khoảng thời gian từ khi bị bệnh đến khi BN đến khám trung bình là 4,5-6 tháng [10],[24],[25]. Tìm hiểu các báo cáo về dấu hiệu lâm sàng UTTT của các tác giả nƣớc ngoài cho thấy BN mắc UTTT thấp thƣờng đến khám ngay từ khi có triệu chứng lâm sàng đi ngoài bất thƣờng [31],[42].
Triệu chứng lâm sàng
BN UTTT đến khám chủ yếu với các dấu hiệu đau bụng, mót rặn và đi ngoài phân nhày máu mũi. Một số ít BN đến khám vì các triệu chứng toàn thân nhƣ sút cân, đau bụng, dấu hiệu bán tắc ruột khi bệnh đã bƣớc sang giai đoạn tiến triển… Trong nhóm BN nghiên cứu, 97,78% số BN có biểu hiện hội chứng lỵ, đây chính là lý do để BN đến khám bệnh (Biểu đồ 3.2). Các báo cáo trong nƣớc mô tả các triệu chứng hay gặp nhất theo thứ tự là: đại tiện phân nhày mũi, đi đại tiện khó, đau tức vùng hậu môn [6],[7],[8],[10],[12],[13].
4.2.2. Cận lâm sàng: huyết học - sinh hóa - chất chỉ điểm khối u
- Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa là các xét nghiệm thƣờng quy để đánh giá BN trƣớc mổ. Vai trò của xét nghiệm huyết học hƣớng tới chuẩn bị trƣớc mổ xem có cần truyền máu hay không. Đánh giá chức năng gan thận qua xét nghiệm sinh hóa bình thƣờng là các điều kiện cần để chỉ định PTNS (Bảng 3.5). 135 BN trong nghiên cứu không có trƣờng hợp nào phải truyền máu trƣớc mổ, giá trị Hb trung bình là 12,43g/l (SD 2,63) (Bảng 3.4). Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả nƣớc ngoài vì nếu BN có những rối loạn bất thƣờng về xét nghiệm máu và sinh hóa sẽ không chỉ định PTNS [43].
- Chất chỉ điểm khối u CEA (Carcino Embryo Antigen) đƣợc Feedman và Gold gọi là kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi thai hay còn gọi là chất chỉ điểm khối u. Ngày nay vai trò miễn dịch học của CEA trong UTĐTT cũng đƣợc nghiên cứu nhiều hơn [123]. Kết quả nghiên cứu trên số lƣợng lớn BN ung thƣ tại đại học Oxford năm 2002 và tại Bệnh viện Mayo Clinic 2010 cho
thấy định lƣợng CEA tăng trên 60% BN mắc UTĐTT, đặc biệt tăng cao 80% đến 100% ở giai đoạn tiến triển, nhất là khi có di căn xa ở gan, phổi… Các tác giả cũng khuyến cáo một số bệnh có chỉ số CEA cũng tăng là ung thƣ phế quản, ung thƣ vú, hay các bệnh lành tính nhƣ viêm tụy, viêm ruột [31],[123]... Nghiên cứu trên 135 BN, tỷ lệ CEA tăng ≥ 5 ng/ml là 30,4% số BN nhƣng chỉ có 4 BN (2,9%) có chỉ số CEA > 50ng/ml (Bảng 3.6). So sánh với thống kê của các tác giả trong nƣớc nhƣ Võ Tấn Long (Bệnh viện Chợ Rẫy) có 36% số BN tăng CEA, Phạm Quốc Đạt (Bệnh viện K) có 68,8% số BN tăng CEA. Tuy nhiên tới thời điểm hiện nay kết luận của các nghiên cứu đều thống nhất là xét nghiệm CAE không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để ứng dụng trong sàng lọc UTĐTT mà ý nghĩa nhất trong tiên lƣợng theo dõi đánh giá tái phát tại chỗ và di căn xa sau phẫu thuật UTĐT [31],[123].
4.2.3. Đánh giá giai đoạn ung thƣ trực tràng trƣớc mổ
Đánh giá giai đoạn UTTT trƣớc mổ là bƣớc thăm khám quan trọng để trả lời câu hỏi:
-BN có nên phẫu thuật ngay hay nên điều trị bổ trợ hóa xạ trị trƣớc mổ nhằm mục đích hạ giai đoạn ung thƣ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật?
-Nếu giai đoạn phù hợp cho phẫu thuật ngay thì lƣạ chọn phƣơng pháp phẫu thuật nào là tối ƣu: mổ mở kinh điển hay PTNS?
4.2.3.1. Thăm trực tràng, soi trực tràng ống cứng
Thăm trực tràng là thăm khám lâm sàng cơ bản nhất, cũng mang lại nhiều thông tin nếu đƣợc thực hiện bởi bác sỹ có kinh nghiệm về UTTT. Đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên độ di động của khối u khi thăm trực tràng đƣợc York-Mason đƣa ra lần đầu tiên năm 1976, sau đó có thay đổi vào năm 1982 nhằm đánh giá giai đoạn lâm sàng qua độ di động của khối u tƣơng ứng với mức độ xâm lấn của khối u với các lớp của thành trực tràng (dẫn theo [144]).
Efron nghiên cứu về đánh giá độ chính xác giữa giai đoạn lâm sàng UTTT và thăm trực tràng của những phẫu thuật viên có kinh nghiệm là 80% [59]. Theo thống kê năm 2012 của Hội ung thƣ đƣờng tiêu hóa các nƣớc nói tiếng Pháp khoảng 1/3 số BN mắc UTTT thấp thăm trực tràng có khối u xâm lấn thành bên cố định khi di động ngón tay thăm trực tràng thì có nguy cơ phẫu thuật R2 nghĩa là phải để lại một phần u khi mổ [31]. Nghiên cứu của Quirke.P năm 2009 cho thấy kích thƣớc khối u so với chu vi lòng trực tràng là một yếu tố tiên lƣợng. Nếu khối u càng lan rộng theo chu vi lòng trực tràng thì khả năng phẫu thuật triệt để càng kém nhất là PTNS [121]. Trong 135 BN khi thăm trực tràng, có 48 BN u trực tràng di động hạn chế (Biểu đồ 3.5) nhƣng sau khi điều trị tia xạ khối u đáp ứng một phần nên vẫn tiến hành đƣợc PTNS cắt cụt trực tràng (Biểu đồ 3.10).
Soi trực tràng ống cứng có giá trị đối với UTTT thấp mặc dù soi toàn thể khung đại tràng là bắt buộc. Giống nhƣ thăm trực tràng, soi trực tràng ống cứng là bƣớc tiếp theo giúp cho phẫu thuật viên có thêm thông tin khoảng cách từ bờ dƣới khối u tới rìa hậu môn để quyết định phƣơng pháp PTNS cắt cụt trực tràng.
Kết quả soi trực tràng ống cứng có 130 BN chiếm 96,3% khối u trực tràng thấp cách rìa hậu môn từ 1cm đến 3cm, 133 BN (98,5%) khối u chiếm ≥ 1/2 đến toàn bộ chu vi trực tràng (Bảng 3.7) và 61,5% ung thƣ biểu mô tuyến biệt hóa vừa (Biểu đồ 3.9). Các tác giả trong nƣớc có 25% đến 43,9% số BN u trực tràng chiếm 1/2 chu vi trực tràng [1],[2],[3],[5], [7],[10],[16],[17],[18]. Lý do khác nhau này là do nhóm đối tƣợng nghiên
