4.3.1. Số lƣợng và vị trí trocar
Hình 4.1: Vị trí lỗ trocar Nguồn: theo Delaney (2007) [54] Nguồn: theo Delaney (2007) [54]
Giai đoạn đầu chúng tôi sử dụng 5 trocar, giai đoạn sau chỉ dùng 4 trocar (Bảng 3.19). Trocar thứ nhất (10mm) vị trí ngay dƣới nếp rốn cho camera, tùy theo thể trạng giải phẫu của từng BN mà vị trí này có thể thay đổi trên rốn 1cm đối với những BN có đƣờng trắng giữa dƣới rốn ngắn hoặc BN nhân béo, tiểu khung hẹp.Tối ƣu hóa hình ảnh tiểu khung dƣới sự quan sát của camera là khoảng cách từ lỗ camera tới xƣơng mu 25cm. Milsom W. cho rằng vị trí trocar cho camera tốt nhất là ở ngay trên rốn, Delaney C.P. và Bashar Safar thì ƣa thích vị trí trocar cho camera ở ngay bên mép phải của rốn [54],[101].
Sau khi đánh giá một cách tỷ mỉ toàn bộ ổ bụng để phát hiện di căn gan, phúc mạc, di căn hạch chủ bụng, mức độ xâm lấn của u trực tràng thấp… nếu không có chống chỉ định cho PTNS cắt cụt trực tràng, phẫu thuật viên tiếp tục đặt các trocar tiếp theo dƣới sự quan sát của camera.
Trocar thứ 2 (10mm) ở vị trí hố chậu phải cách gai chậu trƣớc trên khoảng 3cm đƣờng giữa đòn, đây là trocar cho dao siêu âm và kìm kẹp clips mạch máu. Các tác giả nƣớc ngoài sử dụng trocar 12mm ở vị trí này để đƣa máy cắt tiêu hóa qua trong thì cắt rời đại tràng xích ma khỏi trực tràng. Delanney C.P. tại đại học Case Western-Ohio, Milsom W. Bệnh viện Presbyterian-NewYork, Nakajima K. ở Bệnh viện Osaka Nhật Bản là những phẫu thuật viên chuyên sâu về PTNS đại trực tràng hàng đầu trên thế giới khi mô tả kỹ thuật cắt cụt trực tràng đều có chung một điểm là dùng máy cắt tiêu hóa thẳng đƣa qua lỗ trocar 12mm ở hố chậu phải, Wexner S.D. tại Bệnh viện Cleveland-Mỹ lại ƣa dùng trocar 12mm ở vị trí trên xƣơng mu cắt rời trực tràng và đại tràng xích ma trƣớc khi kéo trực tràng ra ngoài theo đƣờng tầng sinh môn [54],[101]. Kỹ thuật của chúng tôi xuất phát từ lợi ích giảm chi phí phẫu thuật và thực tế sau khi phẫu tích toàn bộ trực tràng, giải phóng đại tràng xích ma chúng tôi có thể kéo tuột trực tràng ra ngoài qua tầng sinh môn và cắt không cần dùng Stapler.
Trocar thứ 3 (5mm) ở vị trí trên rốn 2cm giao với đƣờng giữa đòn, đây là trocar quan trọng trong phẫu tích trực tràng. Vị trí có thể thay đổi 1cm lên trên hay xuống dƣới tùy theo thể trạng BN béo hay gày để đảm bảo nguyên tắc tam giác trocar trong nội soi (2 trocar phẫu tích tạo với khối u một tam giác cân 45 độ < góc đỉnh < 90 độ). Trocar thứ 4 (5mm) ở vị trí hố chậu trái nơi dự định làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn đại tràng xích ma. Trong trƣờng hợp BN béo, khoảng các từ rốn tới khớp mu ngắn chúng tôi đặt thêm trocar thứ 5 trên xƣơng mu với hai mục đích: nâng trực tràng căng theo hƣớng lên trên mà ta gọi một cách hình tƣợng là giúp cho “trực tràng cất cánh” tối ƣu hóa hình ảnh khi phẫu tích thành bên trực tràng và cắt toàn bộ MTTT. Mục đích thứ 2 là căng sợi chỉ khi khâu phúc mạc tiểu khung. Ngày nay đã có những tiến bộ về dụng cụ PTNS nhƣ chỉ khâu nội soi có các mấu
chỉ cố định vào tổ chức khâu không cần thắt nút nên tác dụng giữ sợi chỉ trong quá trình làm nút của trocar thứ 5 không còn cần thiết nữa.
Khái niệm về số lƣợng và vị trí trocar trong PTNS bệnh lý UTTT không cứng nhắc theo một công thức nào và cũng không phải là một tiêu chuẩn đo lƣờng trình độ của phẫu thuật viên, điều quan trọng nhất là làm thế nào bộc lộ rõ, thuận lợi nhất vùng cần phẫu tích cho cuộc mổ thành công.
4.3.2. Kỹ thuật nạo vét hạch
Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn đánh giá trình độ của phẫu thuật viên trong ngoại khoa ung thƣ, nó đƣợc thống nhất trong các Hội nghị quốc tế về ung thƣ nhƣ là một yếu tố tiên lƣợng quan trọng [32],[33],[101]. Trong PTNS cũng nhƣ mổ mở kinh điển, nạo vét hạch là lấy hạch bạch huyết cùng với các tổ chức mỡ, mạch máu, tổ chức xơ cơ... Áp dụng khái niệm này vào kỹ thuật nạo vét hạch trong PTNS cắt cụt trực tràng nhƣ thế nào cho đúng nguyên tắc ung thƣ học: thắt mạch máu của trực tràng, cắt toàn bộ mạch treo trực tràng, nạo vét hạch chậu?
4.3.2.1.Thắt mạch máu của trực tràng:
Câu hỏi đƣợc tranh luận nhiều nhất về khía cạnh ngoại khoa ung thƣ khi thắt mạch máu trong PTNS cắt cụt trực tràng là vị trí thắt mạch ở nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dƣới (chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng) hay ở mức dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên?
Các nghiên cứu về giải phẫu cho thấy khoảng cách từ nguyên ủy xuất phát của động mạc mạc treo tràng dƣới tới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên là 3cm - 4cm. Trong phạm vi này có khoảng 4 đến 5 hạch bạch huyết vậy nếu ta thắt mạch ở dƣới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên sẽ để lại những hạch bạch huyết này. Lý thuyết ung thƣ học đƣa ra những lo ngại chính đáng và đây chính là động lực thúc đẩy các nghiên cứu so sánh 2 nhóm có vị trí thắt mạch ở 2 vị trí khác nhau. Kết quả là không có sự khác biệt về tỷ
lệ tái phát, tỷ lệ sống thêm và sống thêm không bệnh giữa nhóm UTTT đƣợc thắt bó mạch mạc treo tràng dƣới ở nguyên ủy và nhóm đƣợc thắt dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên. Ngày nay các phẫu thuật viên trên thế giới đều đồng thuận là thắt mạch dƣới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên là đủ trong phẫu thuật cắt cụt triệt căn UTTT thấp [32],[33],[94],[101].
Trong nghiên cứu này, kỹ thuật thắt mạch cũng theo nguyên tắc phẫu tích mở phúc mạc bờ phải của bó mạch trực tràng trên từ ụ nhô đi lên trên tới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên và thắt ở mức dƣới chỗ chia. Tất cả các hạch bạch huyết dọc theo mạch máu trực tràng trên sẽ đƣợc nạo vét cùng với tổ chức mỡ bao quanh mạch máu.
Bleday R.H. ở trung tâm phẫu thuật UTĐTT đại học Texas và Garcia- Aguilar tại trung tâm PTNS điều trị UTĐTT đại học California Hoa Kỳ báo cáo tại hội nghị “Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ” 2007 về quan điểm thắt mạch máu trong phẫu thuật cắt cụt UTTT thấp cũng thống nhất vị trí thắt ở dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên là đảm bảo về mặt ung thƣ học [42].
Milsom W. mô tả kỹ thuật cắt cụt trực tràng điều trị UTTT thấp cũng bắt đầu mở phúc mạc từ bờ phải của u nhô đi lên trên phẫu tích động mạch mạc treo tràng dƣới và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Vị trí thắt cũng không tuân thủ theo nguyên tắc bắt buộc ở trên hay dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên [101].
Ý nghĩa nhất khi thắt mạch mạc treo tràng dƣới tận gốc nguyên ủy trong UTTT thấp kèm theo hạ đại tràng góc lách là khi còn chỉ định bảo tồn cơ thắt với miệng nối hậu môn - đại tràng, miệng nối sẽ không căng. Nhƣ vậy với phẫu thuật cắt cụt trực tràng ý nghĩa này không còn giá trị nữa.
4.3.2.2 Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Năm 1982, Heald phẫu thuật viên ngƣời Anh lần đầu tiên trên thế giới đƣa ra khái niệm cắt toàn bộ MTTT trong điều trị UTTT thấp. Đây là một
trong những thay đổi quan trọng nhất về phẫu thuật UTTT từ hơn một thế kỷ nay vì nó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ sau mổ UTTT từ 15% đến 30% xuống còn 4%. Tái phát tại chỗ sau phẫu thuật UTTT trƣớc đây trong y văn cổ điển ghi là “cái chết do tái phát tại khung chậu của ung thư trực tràng là một số phận tự nhiên của bệnh nhân” nghĩa là chấp nhận “số phận”, đến ngày hôm nay điều này vẫn còn là thách thức cho các phẫu thuật viên trực tràng vì tỷ lệ sống thêm 5 năm ở BN tái phát tại chỗ là dƣới 5% và tử vong trung bình sau 7 tháng tái phát. Chính vì lý do này mà kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT đƣợc đặt ở vị trí quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT [71],[110].
Trên thế giới những nghiên cứu về cắt toàn bộ MTTT bằng phẫu thuật mổ mở kinh điển đã trở thành tiêu chuẩn điều trị UTTT thấp ở Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản. Tuy nhiên, hạn chế và khó khăn về kỹ thuật mổ mở khi phẫu tích trong tiểu khung nhỏ nhất là BN nam khung chậu hẹp hay BN béo phì… dễ gây nên những biến chứng nhƣ chảy máu đám rối tĩnh mạch trƣớc xƣơng cùng, cắt vào niệu quản hay tổn thƣơng thần kinh tiết niệu sinh dục để lại những di chứng sau mổ [32],[33],[34],[42],[71],[107],[133].
PTNS đƣợc áp dụng trên toàn thế giới điều trị UTTT đã tỏ rõ những ƣu điểm khi tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT: giúp quan sát rõ cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung, tuân thủ nguyên tắc nạo vét hạch ung thƣ tăng khả năng bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục mà vẫn đảm bảo tính nguyên vẹn của MTTT. Đã có rất nhiều báo cáo của các trung tâm PTNS đại trực tràng trên thế giới về PTNS cắt toàn bộ MTTT cho kết quả tƣơng đƣơng về mặt ung thƣ học so với kỹ thuật mổ mở kinh điển [32],[39],[49].
Chúng tôi tiến hành kỹ thuật cắt MTTT trong PTNS cũng giống nhƣ các tác giả nƣớc ngoài mô tả thống nhất là sau khi tách riêng bó mạch trực tràng trên tận gốc kẹp mạch máu bằng clip Hemolock ở mức dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên, tiếp tục phẫu tích xuống mặt sau MTTT theo
lớp giải phẫu ngoài cân trực tràng không có mạch máu mà các tác giả nƣớc ngoài gọi là diện phẫu tích “holy plane” và cách thức phẫu tích rõ ràng “sharp dissection” tránh tổn thƣơng mạch máu trƣớc xƣơng cùng tới tận sàn đáy chậu nơi có hệ thống cơ nâng hậu môn. Diện phẫu tích mặt trƣớc xuống đến cân Denonvilliers ở nam hay vách trực tràng âm đạo ở nữ. Sự nguyên vẹn của MTTT đƣợc mô tả về đại thể bệnh phẩm MTTT nhẵn bóng, có 2 thùy bảo tồn toàn bộ cân mặt sau trực tràng phản ánh chất lƣợng kỹ thuật mổ nội soi đúng lớp phẫu tích, cắt đƣợc trọn vẹn MTTT. Về vi thể tiêu chuẩn đánh giá dựa theo nhà giải phẫu bệnh học nổi tiếng ngƣời Anh về trực tràng là tiêu chuẩn Quirke khi diện cắt chu vị tới bờ khối u > 1mm [121].
Các nghiên cứu về MTTT trong UTTT đi từ kiến thức về bào thai học của MTTT, nguyên lý dòng bạch huyết di căn trong MTTT, diện cắt chu vi MTTT để kiểm định lại kết quả sau phẫu thuật UTTT và đã đi tới thống nhất về kỹ thuật cắt MTTT phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau:
- Phẫu tích MTTT theo diện phẫu tích “holy plane” dƣới sự quan sát trực tiếp tránh không phẫu tích mù “blunt dissection”.
- Bệnh phẩm MTTT phải nguyên vẹn về cả khía cạnh ngoại khoa và mô bệnh học (cân trực tràng không tổn thƣơng và diện cắt chu vi giải phẫu bệnh âm tính) [55],[64],[65].
Trong những năm gần đây các nghiên cứu về PTNS rô bốt cắt toàn bộ MTTT với hệ thống Da vinci surgical system đã thể hiện ƣu thế phẫu tích thuận lợi hơn do độ linh hoạt của cánh tay rô bốt, diện phẫu tích đƣợc quan sát trong không gian 3 chiều tăng khả năng bảo tồn thần kinh hạ vị, giảm thời gian mổ và biến chứng sau mổ. Tuy nhiên kết quả về ung thƣ học vẫn cần thêm yếu tố thời gian theo dõi sau mổ để đi tới kết luận [75].
4.3.2.3. Khái niệm nạo vét hạch chậu trong ung thư trực tràng
Nạo vét hạch chậu trong UTTT là một vấn đề vẫn còn tranh luận trên thế giới hiện nay xoay quanh câu hỏi là giải phẫu hạch chậu trong UTTT nhƣ thế nào? Vai trò của nạo vét hạch chậu trong UTTT? [46], [74], [100], [102], [112].
Năm 1895, Gerota đã mô tả dòng bạch huyết thành chậu bên của trực tràng bằng phƣơng pháp tiêm chất chỉ thị màu. Năm 1904, Poirier đã vẽ mô tả 3 đƣờng bạch huyết của trực tràng dọc theo thành chậu bên tới chỗ chia của động mạch chậu gốc. Năm 1925, Villemin công nhận có hệ bạch huyết trực tràng ở thành chậu bên và nhấn mạnh dòng bạch huyết này có liên quan mật thiết với UTTT thấp. Sauer và Bacon mới là những phẫu thuật viên tiên phong ứng dụng hiểu biết về hạch chậu vào trong phẫu thuật UTTT tuy nhiên các ông đã thất bại trong mục tiêu của mình vì không cải thiện đƣợc thời gian sống thêm sau mổ cho BN. Kể từ thời gian này tới thập kỷ 50 có rất ít bài báo viết bằng ngôn ngữ tiếng Anh về nạo vét hạch chậu trong UTTT [46],[74].
Nhật Bản là nƣớc tiên phong trong nạo vét hạch chậu UTTT. Ngay từ năm 1927, Senba đã nghiên cứu về giải phẫu bạch huyết của trực tràng trên thai nhi và kết luận rằng hệ bạch huyết của trực tràng ngoài MTTT còn phân bố dọc theo động mạch chậu trong và hố bịt, lý thuyết này trở thành động lực cho các phẫu thuật viên UTTT ở Nhật Bản thực hiện nạo vét hạch chậu một cách hệ thống. Quanh trực tràng có thể phân ra làm 3 khoang giải phẫu nếu lấy trực tràng làm trung tâm:
Khoang trong bao gồm các tạng trong tiểu khung đƣợc gói bởi cân lá tạng ở mặt sau, cân Denonvillier ở mặt trƣớc trực tràng. Khoang giữa giới hạn bởi cân lá thành ở mặt sau trực tràng, hai bên và mặt trƣớc là các nhánh của động mạch chậu trong. Khoang ngoài đƣợc tính từ ngoài động mạch chậu trong trở ra bao gồm hạch hố bịt, hạch bẹn [103],[139].
Nhƣ vậy cắt toàn bộ MTTT là can thiệp vào khoang trong, còn khoang trung gian và khoang ngoài chƣa đƣợc nạo vét. Về lý thuyết ung thƣ sẽ gây nên mối lo ngại tính triệt để của phẫu thuật UTTT. Đó là lý do trong suốt hơn bảy thập kỷ qua nhiêu công trình nghiên cứu về nạo vét hạch chậu đã đƣợc tiến hành (nạo vét hạch khoang trung gian và khoang ngoài). Takahashi T. tại Bệnh viện ung thƣ Tokyo báo cáo một nghiên cứu công phu trong vòng 20 năm với 764 BN mắc UTTT đƣợc phẫu thuật triệt căn, nạo vét hạch chậu. Kết quả có 8,6% BN có di căn hạch chậu, tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm BN này là 65%. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng về tiết niệu, sinh dục rất cao tới 40%; so với kết quả trong y văn về phẫu thuật UTTT không nạo vét hạch chậu giai đoạn này về tỷ lệ sống thêm 5 năm không có sự khác biệt [139]. Cũng một nghiên cứu của tác giả này năm 2009 so sánh tỷ lệ biến chứng của nhóm UTTT cắt toàn bộ MTTT đơn thuần và nhóm có kèm theo nạo vét hạch chậu. Kết quả là nhóm cắt toàn bộ MTTT kèm theo nạo vét hạch chậu có tỷ lệ biến chứng về tiết niệu sinh dục cao hơn nhiều nhóm cắt mạc treo đơn thuần [139]. Kim T.H. nghiên cứu hồi cứu sau 5 năm trên 366 trƣờng hợp UTTT tại viện ung thƣ quốc gia Hàn Quốc đƣợc phẫu thuật triệt căn có tỷ lệ tái phát tại chỗ là 7,9%, nhƣng đáng lƣu ý là trong số tái phát thì có 82,5% BN có hạch chậu bịt di căn. Qua đó tác giả này ủng hộ quan điểm nạo vét hạch chậu một các hệ thống [83].
Các nghiên cứu của Châu Âu và Mỹ về nạo vét hạch chậu sau năm 1990 đã xuất hiện nhiều hơn nhƣng kết quả lại trái ngƣợc với các tác giả châu Á. Trên 135 ca UTTT đƣợc mổ triệt căn, McFarlane so sánh giữa nạo vét hạch chậu và không nạo vét thì tỷ lệ sống thêm và tái phát tại chỗ không có sự khác biệt [31]. Heald nghiên cứu trên 519 BN cắt toàn bộ MTTT không vét hạch chậu tỷ lệ sống 5 năm là 80%, tái phát tại chỗ 6% [71]. Enker báo cáo 148 BN mổ cắt cụt trực tràng do UTTT thấp có nạo vét hạch chậu thì tỷ lệ di căn hạch