Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn đánh giá trình độ của phẫu thuật viên trong ngoại khoa ung thƣ, nó đƣợc thống nhất trong các Hội nghị quốc tế về ung thƣ nhƣ là một yếu tố tiên lƣợng quan trọng [32],[33],[101]. Trong PTNS cũng nhƣ mổ mở kinh điển, nạo vét hạch là lấy hạch bạch huyết cùng với các tổ chức mỡ, mạch máu, tổ chức xơ cơ... Áp dụng khái niệm này vào kỹ thuật nạo vét hạch trong PTNS cắt cụt trực tràng nhƣ thế nào cho đúng nguyên tắc ung thƣ học: thắt mạch máu của trực tràng, cắt toàn bộ mạch treo trực tràng, nạo vét hạch chậu?
4.3.2.1.Thắt mạch máu của trực tràng:
Câu hỏi đƣợc tranh luận nhiều nhất về khía cạnh ngoại khoa ung thƣ khi thắt mạch máu trong PTNS cắt cụt trực tràng là vị trí thắt mạch ở nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dƣới (chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng) hay ở mức dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên?
Các nghiên cứu về giải phẫu cho thấy khoảng cách từ nguyên ủy xuất phát của động mạc mạc treo tràng dƣới tới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên là 3cm - 4cm. Trong phạm vi này có khoảng 4 đến 5 hạch bạch huyết vậy nếu ta thắt mạch ở dƣới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên sẽ để lại những hạch bạch huyết này. Lý thuyết ung thƣ học đƣa ra những lo ngại chính đáng và đây chính là động lực thúc đẩy các nghiên cứu so sánh 2 nhóm có vị trí thắt mạch ở 2 vị trí khác nhau. Kết quả là không có sự khác biệt về tỷ
lệ tái phát, tỷ lệ sống thêm và sống thêm không bệnh giữa nhóm UTTT đƣợc thắt bó mạch mạc treo tràng dƣới ở nguyên ủy và nhóm đƣợc thắt dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên. Ngày nay các phẫu thuật viên trên thế giới đều đồng thuận là thắt mạch dƣới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên là đủ trong phẫu thuật cắt cụt triệt căn UTTT thấp [32],[33],[94],[101].
Trong nghiên cứu này, kỹ thuật thắt mạch cũng theo nguyên tắc phẫu tích mở phúc mạc bờ phải của bó mạch trực tràng trên từ ụ nhô đi lên trên tới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên và thắt ở mức dƣới chỗ chia. Tất cả các hạch bạch huyết dọc theo mạch máu trực tràng trên sẽ đƣợc nạo vét cùng với tổ chức mỡ bao quanh mạch máu.
Bleday R.H. ở trung tâm phẫu thuật UTĐTT đại học Texas và Garcia- Aguilar tại trung tâm PTNS điều trị UTĐTT đại học California Hoa Kỳ báo cáo tại hội nghị “Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ” 2007 về quan điểm thắt mạch máu trong phẫu thuật cắt cụt UTTT thấp cũng thống nhất vị trí thắt ở dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên là đảm bảo về mặt ung thƣ học [42].
Milsom W. mô tả kỹ thuật cắt cụt trực tràng điều trị UTTT thấp cũng bắt đầu mở phúc mạc từ bờ phải của u nhô đi lên trên phẫu tích động mạch mạc treo tràng dƣới và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Vị trí thắt cũng không tuân thủ theo nguyên tắc bắt buộc ở trên hay dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên [101].
Ý nghĩa nhất khi thắt mạch mạc treo tràng dƣới tận gốc nguyên ủy trong UTTT thấp kèm theo hạ đại tràng góc lách là khi còn chỉ định bảo tồn cơ thắt với miệng nối hậu môn - đại tràng, miệng nối sẽ không căng. Nhƣ vậy với phẫu thuật cắt cụt trực tràng ý nghĩa này không còn giá trị nữa.
4.3.2.2 Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Năm 1982, Heald phẫu thuật viên ngƣời Anh lần đầu tiên trên thế giới đƣa ra khái niệm cắt toàn bộ MTTT trong điều trị UTTT thấp. Đây là một
trong những thay đổi quan trọng nhất về phẫu thuật UTTT từ hơn một thế kỷ nay vì nó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ sau mổ UTTT từ 15% đến 30% xuống còn 4%. Tái phát tại chỗ sau phẫu thuật UTTT trƣớc đây trong y văn cổ điển ghi là “cái chết do tái phát tại khung chậu của ung thư trực tràng là một số phận tự nhiên của bệnh nhân” nghĩa là chấp nhận “số phận”, đến ngày hôm nay điều này vẫn còn là thách thức cho các phẫu thuật viên trực tràng vì tỷ lệ sống thêm 5 năm ở BN tái phát tại chỗ là dƣới 5% và tử vong trung bình sau 7 tháng tái phát. Chính vì lý do này mà kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT đƣợc đặt ở vị trí quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT [71],[110].
Trên thế giới những nghiên cứu về cắt toàn bộ MTTT bằng phẫu thuật mổ mở kinh điển đã trở thành tiêu chuẩn điều trị UTTT thấp ở Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản. Tuy nhiên, hạn chế và khó khăn về kỹ thuật mổ mở khi phẫu tích trong tiểu khung nhỏ nhất là BN nam khung chậu hẹp hay BN béo phì… dễ gây nên những biến chứng nhƣ chảy máu đám rối tĩnh mạch trƣớc xƣơng cùng, cắt vào niệu quản hay tổn thƣơng thần kinh tiết niệu sinh dục để lại những di chứng sau mổ [32],[33],[34],[42],[71],[107],[133].
PTNS đƣợc áp dụng trên toàn thế giới điều trị UTTT đã tỏ rõ những ƣu điểm khi tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT: giúp quan sát rõ cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung, tuân thủ nguyên tắc nạo vét hạch ung thƣ tăng khả năng bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục mà vẫn đảm bảo tính nguyên vẹn của MTTT. Đã có rất nhiều báo cáo của các trung tâm PTNS đại trực tràng trên thế giới về PTNS cắt toàn bộ MTTT cho kết quả tƣơng đƣơng về mặt ung thƣ học so với kỹ thuật mổ mở kinh điển [32],[39],[49].
Chúng tôi tiến hành kỹ thuật cắt MTTT trong PTNS cũng giống nhƣ các tác giả nƣớc ngoài mô tả thống nhất là sau khi tách riêng bó mạch trực tràng trên tận gốc kẹp mạch máu bằng clip Hemolock ở mức dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên, tiếp tục phẫu tích xuống mặt sau MTTT theo
lớp giải phẫu ngoài cân trực tràng không có mạch máu mà các tác giả nƣớc ngoài gọi là diện phẫu tích “holy plane” và cách thức phẫu tích rõ ràng “sharp dissection” tránh tổn thƣơng mạch máu trƣớc xƣơng cùng tới tận sàn đáy chậu nơi có hệ thống cơ nâng hậu môn. Diện phẫu tích mặt trƣớc xuống đến cân Denonvilliers ở nam hay vách trực tràng âm đạo ở nữ. Sự nguyên vẹn của MTTT đƣợc mô tả về đại thể bệnh phẩm MTTT nhẵn bóng, có 2 thùy bảo tồn toàn bộ cân mặt sau trực tràng phản ánh chất lƣợng kỹ thuật mổ nội soi đúng lớp phẫu tích, cắt đƣợc trọn vẹn MTTT. Về vi thể tiêu chuẩn đánh giá dựa theo nhà giải phẫu bệnh học nổi tiếng ngƣời Anh về trực tràng là tiêu chuẩn Quirke khi diện cắt chu vị tới bờ khối u > 1mm [121].
Các nghiên cứu về MTTT trong UTTT đi từ kiến thức về bào thai học của MTTT, nguyên lý dòng bạch huyết di căn trong MTTT, diện cắt chu vi MTTT để kiểm định lại kết quả sau phẫu thuật UTTT và đã đi tới thống nhất về kỹ thuật cắt MTTT phải đảm bảo các tiêu chuẩn sau:
- Phẫu tích MTTT theo diện phẫu tích “holy plane” dƣới sự quan sát trực tiếp tránh không phẫu tích mù “blunt dissection”.
- Bệnh phẩm MTTT phải nguyên vẹn về cả khía cạnh ngoại khoa và mô bệnh học (cân trực tràng không tổn thƣơng và diện cắt chu vi giải phẫu bệnh âm tính) [55],[64],[65].
Trong những năm gần đây các nghiên cứu về PTNS rô bốt cắt toàn bộ MTTT với hệ thống Da vinci surgical system đã thể hiện ƣu thế phẫu tích thuận lợi hơn do độ linh hoạt của cánh tay rô bốt, diện phẫu tích đƣợc quan sát trong không gian 3 chiều tăng khả năng bảo tồn thần kinh hạ vị, giảm thời gian mổ và biến chứng sau mổ. Tuy nhiên kết quả về ung thƣ học vẫn cần thêm yếu tố thời gian theo dõi sau mổ để đi tới kết luận [75].
4.3.2.3. Khái niệm nạo vét hạch chậu trong ung thư trực tràng
Nạo vét hạch chậu trong UTTT là một vấn đề vẫn còn tranh luận trên thế giới hiện nay xoay quanh câu hỏi là giải phẫu hạch chậu trong UTTT nhƣ thế nào? Vai trò của nạo vét hạch chậu trong UTTT? [46], [74], [100], [102], [112].
Năm 1895, Gerota đã mô tả dòng bạch huyết thành chậu bên của trực tràng bằng phƣơng pháp tiêm chất chỉ thị màu. Năm 1904, Poirier đã vẽ mô tả 3 đƣờng bạch huyết của trực tràng dọc theo thành chậu bên tới chỗ chia của động mạch chậu gốc. Năm 1925, Villemin công nhận có hệ bạch huyết trực tràng ở thành chậu bên và nhấn mạnh dòng bạch huyết này có liên quan mật thiết với UTTT thấp. Sauer và Bacon mới là những phẫu thuật viên tiên phong ứng dụng hiểu biết về hạch chậu vào trong phẫu thuật UTTT tuy nhiên các ông đã thất bại trong mục tiêu của mình vì không cải thiện đƣợc thời gian sống thêm sau mổ cho BN. Kể từ thời gian này tới thập kỷ 50 có rất ít bài báo viết bằng ngôn ngữ tiếng Anh về nạo vét hạch chậu trong UTTT [46],[74].
Nhật Bản là nƣớc tiên phong trong nạo vét hạch chậu UTTT. Ngay từ năm 1927, Senba đã nghiên cứu về giải phẫu bạch huyết của trực tràng trên thai nhi và kết luận rằng hệ bạch huyết của trực tràng ngoài MTTT còn phân bố dọc theo động mạch chậu trong và hố bịt, lý thuyết này trở thành động lực cho các phẫu thuật viên UTTT ở Nhật Bản thực hiện nạo vét hạch chậu một cách hệ thống. Quanh trực tràng có thể phân ra làm 3 khoang giải phẫu nếu lấy trực tràng làm trung tâm:
Khoang trong bao gồm các tạng trong tiểu khung đƣợc gói bởi cân lá tạng ở mặt sau, cân Denonvillier ở mặt trƣớc trực tràng. Khoang giữa giới hạn bởi cân lá thành ở mặt sau trực tràng, hai bên và mặt trƣớc là các nhánh của động mạch chậu trong. Khoang ngoài đƣợc tính từ ngoài động mạch chậu trong trở ra bao gồm hạch hố bịt, hạch bẹn [103],[139].
Nhƣ vậy cắt toàn bộ MTTT là can thiệp vào khoang trong, còn khoang trung gian và khoang ngoài chƣa đƣợc nạo vét. Về lý thuyết ung thƣ sẽ gây nên mối lo ngại tính triệt để của phẫu thuật UTTT. Đó là lý do trong suốt hơn bảy thập kỷ qua nhiêu công trình nghiên cứu về nạo vét hạch chậu đã đƣợc tiến hành (nạo vét hạch khoang trung gian và khoang ngoài). Takahashi T. tại Bệnh viện ung thƣ Tokyo báo cáo một nghiên cứu công phu trong vòng 20 năm với 764 BN mắc UTTT đƣợc phẫu thuật triệt căn, nạo vét hạch chậu. Kết quả có 8,6% BN có di căn hạch chậu, tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm BN này là 65%. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng về tiết niệu, sinh dục rất cao tới 40%; so với kết quả trong y văn về phẫu thuật UTTT không nạo vét hạch chậu giai đoạn này về tỷ lệ sống thêm 5 năm không có sự khác biệt [139]. Cũng một nghiên cứu của tác giả này năm 2009 so sánh tỷ lệ biến chứng của nhóm UTTT cắt toàn bộ MTTT đơn thuần và nhóm có kèm theo nạo vét hạch chậu. Kết quả là nhóm cắt toàn bộ MTTT kèm theo nạo vét hạch chậu có tỷ lệ biến chứng về tiết niệu sinh dục cao hơn nhiều nhóm cắt mạc treo đơn thuần [139]. Kim T.H. nghiên cứu hồi cứu sau 5 năm trên 366 trƣờng hợp UTTT tại viện ung thƣ quốc gia Hàn Quốc đƣợc phẫu thuật triệt căn có tỷ lệ tái phát tại chỗ là 7,9%, nhƣng đáng lƣu ý là trong số tái phát thì có 82,5% BN có hạch chậu bịt di căn. Qua đó tác giả này ủng hộ quan điểm nạo vét hạch chậu một các hệ thống [83].
Các nghiên cứu của Châu Âu và Mỹ về nạo vét hạch chậu sau năm 1990 đã xuất hiện nhiều hơn nhƣng kết quả lại trái ngƣợc với các tác giả châu Á. Trên 135 ca UTTT đƣợc mổ triệt căn, McFarlane so sánh giữa nạo vét hạch chậu và không nạo vét thì tỷ lệ sống thêm và tái phát tại chỗ không có sự khác biệt [31]. Heald nghiên cứu trên 519 BN cắt toàn bộ MTTT không vét hạch chậu tỷ lệ sống 5 năm là 80%, tái phát tại chỗ 6% [71]. Enker báo cáo 148 BN mổ cắt cụt trực tràng do UTTT thấp có nạo vét hạch chậu thì tỷ lệ di căn hạch
chậu chỉ chiếm 4,6%, biến chứng sau mổ lên tới 45% và tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 71% tƣơng đƣơng với các báo cáo khác về tỷ lệ sống thêm 5 năm mà không có nạo vét hach chậu. Enker là một trong những phẫu thuật viên phê phán nhiều quan điểm nạo vét hạch chậu một cách hệ thống vì những tổn thƣơng thần kinh tiết niệu sinh dục cao sau mổ mà theo tác giả có những báo cáo lên tới trên 50% (dẫn theo [31]).
Vậy có con đƣờng nào đi xen đƣợc vào giữa 2 trƣờng phái Nhật Bản và Âu-Mỹ về nạo vét hạch chậu trong UTTT? Đó là lý thuyết hạch cửa “Sentinal lymph node” trong UTTT. Khái niệm hạch cửa là chặng hạch đầu tiên dẫn bạch huyết từ khối u nguyên phát có khả năng di căn đƣợc phát hiện bằng chụp bạch huyết hoặc tiêm chất chỉ thị blue dye vào quanh khối u nguyên phát. Ứng dụng hạch cửa nhiều nhất là trong Melanoma và ung thƣ vú. Bell S.W. tại đại học Pierre et Marie Curie-Paris nghiên cứu hạch cửa trên 57 trƣờng hợp UTTT cho kết quả tỷ lệ âm tính giả rất cao (67%) [31]. Park J.S. tại đại học y Seoul-Hàn Quốc báo cáo về hạch cửa trên 69 BN mổ UTTT tỷ lệ âm tính giả là 39% [114]. Winter D.C. tại một trung tâm lớn của thế giới về UTTT cũng tập hợp các nghiên cứu về hạch cửa UTTT và đƣa ra kết luận độ dƣơng tính giả cao làm tăng chẩn đoán giai đoạn “up staging”. Cuối cùng các tác giả đều đi tới nhận xét tại thời điểm hiện nay chƣa thể ứng dụng kỹ thuật hạch cửa vào phát hiện di căn hạch chậu để đƣa ra quyết định nạo vét hạch chậu hay không trong UTTT [31].
Xuất phát từ những tranh luận về nạo vét hạch chậu và kết quả khác nhau của các trƣờng phái phẫu thuật UTTT, năm 2007 Hiệp hội phẫu thuật viên ung thƣ đại trực tràng Hoa Kỳ đã đi tới thống nhất quan điểm nạo vét hạch chậu khi chẩn đoán trƣớc mổ UTTT có di căn hạch chậu trên CHT tiểu khung, hoặc nghi ngờ di căn hạch chậu khi đánh giá trong mổ [35],[42].
Trên 135 BN cắt cụt trực tràng nội soi, quan điểm nạo vét hạch chậu của chúng tôi đồng thuận với quan điểm của Hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ về chỉ định nạo vét hạch chậu trong UTTT. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});