Tới thời điểm năm 2012, số lƣợng các nghiên cứu về PTNS bệnh lý UTTT thấp còn ít, đặc biệt là các nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm về vai trò nạo vét hạch của PTNS cắt cụt trực tràng. Trong 10 năm đầu kể từ khi áp dụng PTNS trong điều trị UTTT các phẫu thuật viên chủ yếu chỉ đề cập đến khía cạnh kỹ thuật mổ nội soi mà chƣa chú trọng đến mục tiêu nạo vét hạch.
Năm 2005, Aziz O. tập hợp trong y văn từ 1993 đến 2004 có 22 nghiên cứu trên Medline, Embase, Ovid, Cochrane với tiêu chuẩn so sánh đối chứng đa trung tâm PTNS và mổ mở UTTT. Số lƣợng BN là 2071 ca UTTT, một trong các mục tiêu chính của các nghiên cứu này nhằm đánh giá số lƣợng hach nạo vét đƣợc giữa nhóm mổ mở và mổ nội soi UTTT. Kết quả cho thấy chỉ có 17 nghiên cứu đề cập tới số lƣợng hạch nạo vét đƣợc và cho ra con số tỷ lệ di căn hạch trong 2 nhóm phẫu thuật. Tìm hiểu kỹ hơn nữa trong đó có 8 nghiên cứu so sánh khả năng nạo vét hạch giữa PTNS cắt cụt trực tràng với mổ mở và số lƣợng hạch thu đƣợc cũng nhƣ di căn hạch của 2 nhóm không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê. Tác giả kết luận đây là một trong những bài báo mang tính khoa học cao tập hợp các công trình chuyên ngành PTNS ung thƣ để khẳng định giả thiết “khả năng nạo vét hạch UTTT của PTNS tƣơng đƣơng với mổ mở truyền thống”. Nhƣ vậy, ƣu điểm của nghiên cứu này là tìm hiểu bức tranh tổng thể 10 năm (1994 - 2004) của PTNS trong điều trị UTTT trên thế giới về chủ đề nạo vét hạch giúp chúng ta hiểu đƣợc rằng giai đoạn này tiêu chuẩn nạo vét hạch chƣa thực sự đƣợc chú trọng và nghiên cứu sâu trong PTNS trên UTTT [40].
Pechlivanides G. báo cáo năm 2007 nghiên cứu so sánh đối chứng về số lƣợng hạch nạo vét đƣợc trên 73 BN UTTT thấp chia làm 2 nhóm PTNS 34 BN và mổ mở 39 BN. Tác giả mô tả quy trình nạo vét hạch và phẫu tích bệnh phẩm một cách chi tiết 3 nhóm hạch đƣợc phân tích. Nhóm một gồm các hạch ở gốc bó mạch mạc treo tràng dƣới, nhóm hai gồm các hạch trong MTTT, nhóm ba gồm các hạch cạnh khối u. Kết quả nhóm PTNS nạo vét đƣợc trung bình mỗi BN 19,2 (8-41) hạch trong đó nhóm một có 1,3 (1-3) hạch, nhóm hai 14,4 (4-33) hạch, nhóm ba 3,7 (3-7) hạch. Nhóm mổ mở trung bình một BN đƣợc 19,2 (5- 45) hạch, nhóm một có 1,5 (1-3) hạch, nhóm hai 13,9 (3-34) hạch, nhóm ba 3,9 (1-9) hạch. Tỷ lệ hạch di căn hạch 2 nhóm là nhƣ nhau. Tác giả kết luận PTNS trong UTTT có khả năng nạo vét hạch nhƣ phẫu thuật mổ mở. Nghiên cứu này thuộc loại nghiên cứu so sánh đối chứng tiền cứu theo một thiết kế nghiên cứu định trƣớc để tập trung so sánh vai trò nạo vét hạch của PTNS trong UTTT thấp với mổ mở, có ý nghĩa kiểm định giả thiết tốt. Tác giả còn phân tích tỷ mỉ các chặng hạch nạo vét và sự phân bố các hạch theo vùng, tỷ lệ di căn. Tuy nhiên, số lƣợng BN hạn chế chỉ có hơn 30 BN mỗi nhóm nên cần quy mô nghiên cứu lớn hơn để có kết quả thuyết phục [116].
Một nghiên cứu đƣợc đánh giá rất cao trên thế giới của Hội đồng y khoa Hoàng Gia Anh quốc báo cáo năm 2005 là CLASICC Trial: nghiên cứu lâm sàng so sánh đối chứng đa trung tâm giữa mổ nội soi và mổ mở UTĐTT. Mục tiêu của nghiên cứu đánh giá kết quả ung thƣ học của 2 phƣơng pháp phẫu thuật qua tiêu chuẩn nạo vét hạch. Kết quả nghiên cứu từ 07/1996 đến 06/2002 trên 794 BN tại 27 trung tâm với 32 phẫu thuật viên chuyên khoa UTTT chia làm 2 nhóm 526 BN mổ nội soi, 268 BN mổ mở. Số lƣợng hạch nạo vét đƣợc của 2 nhóm là tƣơng đƣơng 12(8-17) hạch nhóm PTNS và 12,5(8-19) hạch nhóm mổ mở. Đây là một nghiên cứu đƣợc thiết kế khoa học, mục tiêu rõ ràng tập trung vào chứng minh giả thiết “nạo vét hạch của PTNS điều trị UTĐTT không kém hơn phẫu thuật mổ mở”
bằng so sánh đối chứng đa trung tâm tiền cứu với số lƣợng BN lớn. Kết quả của nghiên cứu này là một tài liệu tham khảo có giá trị cho tất cả các nghiên cứu về PTNS bệnh lý UTTT [69].
Một trong các báo cáo lớn đƣợc nhà xuất bản WILEY (lịch sử xuất bản số đầu tiên từ năm 1807) hợp tác với The Cochrane collaboration đƣa ra năm 2008 bởi Kuhry E. với tiêu đề: Kết quả của PTNS đại trực tràng. Tiêu chuẩn đƣa vào báo cáo là những nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm 2 phƣơng pháp PTNS và mổ mở UTĐTT, và mục tiêu của những nghiên cứu này phải tập trung vào phân tích kết quả ung thƣ học. Kết quả: 33 thử nghiệm lâm sàng so sánh đối chứng từ năm 1998 đến 2007 trên 46 tạp chí có uy tín trên thế giới, chỉ có 12 nghiên cứu cho kết quả ung thƣ học xa 5 năm sau mổ với 3346 BN đƣợc đƣa vào nghiên cứu, trong đó nạo vét hạch chỉ có 9 nghiên cứu thống kê số lƣợng hạch nạo vét đƣợc, 3 nghiên cứu chỉ đƣa ra số hạch trung bình và dao động bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. Kết quả khi phân tích số liệu thì thấy số lƣợng hạch nạo vét đƣợc bằng PTNS ít hơn so với phẫu thuật mổ mở. Nhƣng khi dùng thuật toán Random effects so sánh kết quả này sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [85].
El-Gazzaz G. tại Bệnh viện Cleveland-Mỹ là một phẫu thuật viên cũng quan tâm đến khả năng nạo vét hạch của PTNS trong UTTT đã đăng trên tạp chí chuyên sâu về PTNS “Surg Endosco” bài báo với tiêu đề “Liệu PTNS có ảnh hƣởng tới khả năng nạo vét hạch trong mổ triệt căn UTTT hay không?” Với số liệu 729 ca UTTT đƣợc PTNS và mổ mở trong 11 năm từ 1996 đến 2007, số hạch nạo vét đƣợc trung bình của PTNS là 19,1hạch/BN, mổ mở là 19,2 hạch/BN (sự khách biệt không có ý nghĩa thông kê với p < 0,01). Tác giả kết luận PTNS có khả năng nạo vét hạch nhƣ mổ mở trong UTTT [60].
Lourenco T. tại Viện nghiên cứu sức khỏe Hoàng Gia Anh báo cáo năm 2008 đăng trên tạp chí Surg Endo một tổng kết mang tính hệ thống đánh giá hiệu quả của PTNS so với mổ mở UTĐTT trên 4500 BN từ năm 1997 đến 2005 trên thế giới. Trong 18 nghiên cứu thì có 12 nghiên cứu có đề cập tới số hạch nạo vét đƣợc, 7/12 nghiên cứu có số hạch nạo vét đƣợc của PTNS ít hơn mổ mở, 2/12 nghiên cứu PTNS nạo vét đƣợc nhiều hơn mổ mở và 3/12 nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về số hạch nạo vét đƣợc của 2 phƣơng pháp mổ [94]:
Bảng 4.1: Số hạch nạo vét đƣợc của một số tác giả Tác giả - Năm Số hạch nạo vét Tác giả - Năm Số hạch nạo vét
Stage (1997) Milsom (1998) Curet (2000) Lancy (2002) Araujo (2003) Hasegawa (2003) COST (2004) Kaiser (2004) Leung (2004) Vignali (2004) CLASSIC (2005) COLOR (2005) Mổ nội soi 7 (3-14) 19 (5-9) 11 (2-23) 11,1 SD7,9 5,5 23 (7-50) 12 13,3 (1-32) 11,1 (7,9) 15,2 SD8,6 12 (8-17) 10 (0-41) Mổ mở 8 (4-15) 25 (4-74) 10 (1-21) 11,1 SD7,4 11,9 (p<0,04) 26 (15-56) 12 (p<0,05) 14 (3-27) 12,1 (7,1) 15,0 SD7,7 13,5 (8-19) 10 (0-42)
Những yếu tố nào ảnh hƣởng tới số lƣợng hạch nạo vét đƣợc trong PTNS điều trị UTTT? Đây là câu hỏi và cũng là tiêu đề của một số bài báo viết về PTNS đại trực tràng. Những phân tích đa biến cho thấy có 3 nhân tố chính ảnh hƣởng tới số lƣợng hạch nạo vét đƣợc:
- Trình độ phẫu thuật viên là một yếu tố tiên lƣợng đôi khi còn quan trọng hơn giai đoạn bệnh. Ngoài kỹ năng phẫu tích trong mổ nội soi, kiến thức về ung thƣ học định hƣớng kỹ năng phẫu tích nạo vét hạch nhƣ thế nào để đạt đƣợc số lƣợng hạch đủ phân loại di căn hạch sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc thực hiện tại Bệnh viện chuyên khoa đầu nghành về ung thƣ nên các phẫu thuật viên đƣợc đào tạo về lý thuyết ung thƣ và chính phẫu thuật viên là ngƣời phẫu tích bệnh phẩm nên số hạch thu đƣợc trung bình là 14,6 hạch/BN (Bảng 3.15).
- Giai đoạn bệnh và điều trị bổ trợ trƣớc mổ của BN: BN ung thƣ giai đoạn sớm số lƣợng hạch nạo vét đƣợc trong mổ sẽ ít hơn BN nhân giai đoạn tiến triển đó là lý thuyết lô gíc trong ung thƣ. Điều trị bổ trợ nhƣ hóa chất và xạ trị trƣớc mổ hay còn gọi là điều trị tân bổ trợ “neo adjuvant” đã đƣợc nghiên cứu rất nhiều trong UTTT và kết quả của các tác giả đều cho thấy làm giảm giai đoạn và giảm thể tích khối u trực tràng thể hiện bằng số lƣợng hạch nạo vét đƣợc cũng giảm [117],[125],[127]. Với 48 BN (35,55%) đƣợc xạ trị trƣớc mổ (Biểu đồ 3.10) số lƣợng hạch nạo vét đƣợc trung bình của chúng tôi là 12,1hạch/BN so với nhóm không xạ trị trƣớc mổ có số lƣợng hạch thu đƣợc trung bình là 16 hạch/BN (Bảng 3.15). So sánh 2 nhóm này sự khác biệt về số lƣợng hạch có ý nghĩa thông kê (p<0,05).
- Bác sỹ giải phẫu bệnh luôn là nhân tố quan trọng trong khi phẫu tích và phân tích kết quả giải phẫu bệnh. Ostadi M.A. tiến hành một nghiên cứu các yếu tố ảnh hƣởng tới số lƣợng hạch nạo vét đƣợc qua 264 bệnh phẩm UTTT bằng PTNS tại Viện ung thƣ Toronto-Canada. Kết quả thật bất ngờ số hạch thu đƣợc thay đổi từ 12,6 hạch/BN do bác sỹ nội trú giải phẫu bệnh phẫu tích
bệnh phẩm đến 29,1hạch/BN do bác sỹ giải phẫu bệnh đã tốt nghiệp nội trú. Đây chính là khái niệm số lƣợng hạch thu đƣợc phụ thuộc vào chất lƣợng bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh [109].
Trong quá trình nghiên cứu, quy trình phẫu tích bệnh phẩm đƣợc chính phẫu thuật viên của chúng tôi phẫu tích. Ý thức cũng nhƣ yếu tố chủ quan của nhóm nghiên cứu là phẫu tích tỷ mỉ tìm kiếm một cách tối đa số hạch nạo vét đƣợc trên bệnh phẩm nên kết quả thu đƣợc là 14,6 hạch/BN.
