Xạ trị Không xạ trị Chung n SD n SD n SD Hạnh cạnh u 48 4,7 1,80 87 5,8 3,43 135 5,4 3,05 Hạch MTTT 48 4,7 1,79 87 6,0 2,62 135 5,5 2,44 Hạch gốc mạch trực tràng trên 48 2,7 1,59 87 4,2 2,87 135 3,7 2,59 Tổng số hạch 48 12,1 3,0 87 16 5,6 135 14,6 5,3 Nhận xét:
Tổng số hạch nạo vét được trên 135 BN là 1977 hạch (nhóm xạ trị là 581 hạch, nhóm không xạ trị 1396 hạch).
Số hạch nạo vét trung bình cho cả nhóm là 14,6hạch/BN (5,4 hạch cạnh khối u; 5,5 hạch trong MTTT; 3,7 hạch dọc bó mạch trực tràng trên), trong đó nhóm xạ trị là 12,1hạch/BN, nhóm không có xạ trị 16 hạch/BN.
Số hạch nạo vét được theo vị trí các chặng ở nhóm xạ trị thấp hơn nhóm không xạ trị. Bảng 3.16: Tỷ lệ di căn hạch theo các chặng Di căn hạch Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Tỷ lệ có di căn chỉ 1 chặng 19 14,1 Tỷ lệ có di căn 2 chặng 13 9,6 Tỷ lệ có di căn cả 3 chặng 10 7,41 Tỷ lệ có di căn (ít nhất 1 trong 3 chặng) 42 31,11
Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch chung là 31,11%; trong đó 7,4% BN có di căn ở cả ba chặng.
Bảng 3.17: Tỷ lệ di căn hạch (T.N.M)
Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Không có hạch di căn (N0) 93 68,89
Từ 1 – 3 hạch di căn (N1) 24 17,78
Từ 4 – 6 hạch di căn (N2a) 3 2,22
Trên 6 hạch di căn (N2b) 15 11,11
Tổng 135 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ di căn hạch của nhóm nghiên cứu là 31,11% (42/135 BN); trong đó chủ yếu là di căn từ 1 đến 3 hạch (N1:17,78%).
Bảng 3.18: Tỷ lệ di căn hạch ở nhóm có xạ trị và không xạ trị tiền phẫu
Giải phẫu bệnh Có xạ trị Không xạ trị Chung p n % n % n % Có hạch di căn (N1/N2) 9 18,8 33 37,9 42 31,11 <0,05 Không có hạch di căn (N0) 39 81,3 54 62,1 93 68,89 Tổng 48 100,0 87 100,0 135 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ có di căn hạch ở nhóm có xạ trị trước mổ là 18,8% thấp hơn nhóm không xạ trị (37,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.6. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 3.6.1. Kết quả sớm
Bảng 3.19: Số trocar trong phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng
Số trocar Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
4 101 74.9
5 34 25,1
Tổng 135 100,0
Nhận xét: 1/4 số BN được đặt 5 trocar khi mổ, trocar thứ 5 dùng khi khâu phúc mạc tiểu khung.
Bảng 3.20: Thời gian mổ trung bình
Thời gian mổ (phút)
Trung bình (phút)
n ± SD Min Max
Thời gian mổ trung bình 135 133,0 20,87 90 200
Nhận xét: BN mổ ngắn nhất là 90 phút, dài nhất là 200 phút, trung bình là 133 phút.
Bảng 3.21: Lƣợng máu mất trong mổ thì nội soi
Lƣợng máu mất
Trong mổ (ml) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trung bình (ml)
n SD Min Max Lƣợng máu TB 135 13,6 12,21 0 120
Nhận xét: Lượng máu mất trung bình thì nội soi là 13,6 ml/BN.
X
Bảng 3.22: Tai biến trong mổ
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Chảy máu 0 0,00
Tổn thƣơng tiết niệu 1 0,74
Tổn thƣơng ruột 1 0,74
Không tai biến 133 98,52
Tổng 135 100
Nhận xét: 1,4% tai biến trong mổ (1 trường hợp rách đáy bàng quang, 1 trường hợp thủng ruột non đã được khâu qua nội soi, không phải chuyển mổ mở trường hợp nào).
Bảng 3.23: Thời gian dùng thuốc giảm đau đƣờng tiêm
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
1 ngày 24 17,78
2 ngày 111 82,12
≥ 3 ngày 0 0,00
Tổng 135 100,0
Nhận xét: Không có BN nào phải dùng thuốc giảm đau đường tiêm quá 2 ngày.
Bảng 3.24: Thời gian có nhu động ruột sau mổ
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
1 ngày 4 2,96
2 ngày 120 88,89
≥ 3 ngày 11 8,15
Tổng 135 100,0
Nhận xét: 91,85% BN có nhu động ruột trở lại sau mổ trong vòng 2 ngày. Tính trung bình là 33,14 ± 4,4 giờ.
Bảng 3.25: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Chảy máu 2 1,4 Tắc ruột 1 0,7 Nhiễm trùng vết mổ 0 0 Áp xe tồn dƣ 0 0 Liệt bàng quang 1 0,7 Không có biến chứng 131 97,2 Tổng 135 100
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp 2,8%; có 2 BN chảy máu tại tầng sinh môn sau khi rút mèche, khâu cầm máu tại chỗ không phải mổ lại; trường hợp duy nhất phải mổ lại do quai ruột non kẹt xuống khe hở phúc mạch tiểu khung gây tắc ruột.
Bảng 3.26: Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật
Trung bình (ngày) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
n SD Min Max
Thời gian nằm viện 135 7,38 1,82 6 19
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7,38 ngày; trường hợp nằm viện dài nhất 19 ngày là BN mổ lại do tắc ruột.
3.6.2. Kết quả xa
3.6.2.1. Thời gian sống thêm - tái phát - di căn (đến thời điểm kết thúc nghiên cứu 30/06/2012)
Bảng 3.27: Kết quả theo dõi bệnh nhân
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Còn sống 116 85,9
Đã chết 19 14,1
Tổng 135 100,0
Nhận xét: Trong số 116 BN còn sống không có tái phát tại chỗ và di căn xa; không có di căn lỗ trocar.
* Tính thời gian sống thêm theo phƣơng pháp Kaplan – Meier Bảng 3.28: Thời gian sống trung bình cả nhóm nghiên cứu
Trung bình (tháng)
n SD 95% CI Thời gian sống trung bình
toàn bộ nhóm nghiên cứu 135 33,33 1,00 (31,37 – 35,28)
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở cả nhóm nghiên cứu là 33,33 tháng.
Biểu đồ 3.12: Xác suất sống thêm trung bình toàn bộ nhóm nghiên cứu
Bảng 3.29: Thời gian sống thêm sau mổ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng
(Tính theo bảng sống của Kaplan - Meier)
Thời gian sau mổ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
6 tháng 116 99,23 12 tháng 108 95,80 24 tháng 90 82,11 36 tháng 36 73,33 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 Thoi gian (tháng)
Xac suat con song tich luy theo Kaplan - Meier
Xa
c
xu
a
3.6.2.2. Một số yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm
Bảng 3.30: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi
Trung bình (tháng) p
n SD 95% CI Nhóm < 60 tuổi 76 32,74 1,38 (30,03 – 35,45) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhóm ≥ 60 59 33,20 1,30 (30,65 – 35,76) >0,05
Chung 135 33,33 1,00 (31,37 – 35,28)
Biểu đồ 3.13: So sánh thời gian sống thêm sau mổ 2 nhóm < 60 và > 60 tuổi
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm BN trên 60 tuổi là 33,20 tháng thấp hơn nhóm BN dưới 60 tuổi là 32,74 tháng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
X 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 analysis time
tuoi duoi 60 tuoi tren 60
Bảng 3.31: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm có xạ trị và không xạ trị trƣớc mổ Trung bình (tháng) p n SD 95% CI Nhóm có xạ trị 48 33,34 1,08 32,22 – 35,47 Nhóm không xạ trị 87 30,74 1,7 28,40 – 31,89 <0,05 Chung 135 32,33 1,00 (31,37 – 35,28)
Biểu đồ 3.14: So sánh thời gian sống thêm sau mổ nhóm xạ trị trƣớc mổ và không xạ trị trƣớc mổ
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm không xạ trị trước mổ là 30,74 tháng thấp hơn nhóm có xạ trị là 33,34 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (So sánh p theo test log-rank).
X 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 Xa c xu a t
Xa tri tien phau Khong xa tri tien phau
Bảng 3.32: Thời gian sống trung bình theo tình trạng di căn hạch Trung bình (tháng) p Trung bình (tháng) p n SD 95% CI Có di căn hạch 42 28.97 1.13 (26.75 – 30.67) Không di căn hạch 93 33.40 1.24 (30.96 – 35.84) <0.05 Chung 135 33.33 1.00 (30.37 – 35.28)
Biểu đồ 3.15: So sánh thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm có di căn hạch là 28,97 tháng thấp hơn nhóm không di căn hạch là 33,4 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
X 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40
Khong di can hach Co di can hach
Bieu do xac xuat song them Kaplan-Meier hai nhom co va khong di can hach
Xa
c
xu
a
Bảng 3.33: Thời gian sống thêm trung bình theo giai đoạn bệnh
Trung bình (tháng) p
n SD 95% CI Giai đoạn II 93 33,40 1,24 (30,96 – 35,84)
Giai đoạn III 42 28,97 1,13 (26,75 – 30,67) < 0,05 Chung 135 33,33 1,00 (30,37 – 35,28)
Biểu đồ 3.16: So sánh thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm bệnh nhân giai đoạn III là 28,97 tháng thấp hơn nhóm bệnh nhân giai đoạn II là 33,40 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
X 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40
Giai doan II Giai doan III
Bieu do xac xuat song them Kaplan-Meier hai nhom theo giai doan benh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Xa
c
xu
a
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
Xuất phát từ những thành công của PTNS với các bệnh lý lành tính, PTNS đƣợc áp dụng vào các bệnh lý ung thƣ nói chung và UTTT nói riêng từ 2 thập kỷ nay. Động lực mạnh mẽ nhất thúc đẩy các phẫu thuật viên ung thƣ áp dụng PTNS cắt cụt trực tràng là tránh đƣợc đƣờng mở bụng của một phẫu thuật lớn mang tính tàn phá ở tiểu khung và PTNS giúp quan sát vùng tiểu khung rõ hơn thuận lợi cho phẫu tích nạo vét hạch. Tuy nhiên tới thời điểm hiện nay số lƣợng các nghiên cứu về PTNS điều trị UTTT thấp trên thế giới còn ít các nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm về vai trò nạo vét hạch của PTNS cắt cụt trực tràng cũng nhƣ kết quả ung thƣ học, vậy đâu là nguyên nhân của vấn đề này?
Lý do các tác giả đƣa ra là do số lƣợng BN đƣợc PTNS cắt cụt trực tràng chƣa nhiều, đa số chỉ chú trọng phân tích về khía cạnh kỹ thuật mổ, chƣa đề cập nhiều tới vai trò nạo vét hạch, thời gian theo dõi xa sau mổ chƣa đủ dài để đƣa ra kết luận thuyết phục về sống thêm sau mổ, tái phát, di căn… [35],[40], [43],[62],[76].
4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi và giới 4.1.1. Tuổi và giới
Bệnh UTTT trong một thập kỷ gần đây ngày càng tăng lên trên toàn thế giới và ở Việt Nam. Tuổi và giới cũng là 2 yếu tố tiên lƣợng trong bệnh UTTT. Tuổi mắc bệnh càng trẻ tiên lƣợng càng xấu, BN nam tiên lƣợng phẫu thuật khó khăn hơn BN nữ do cấu trúc giải phẫu khung chậu hẹp hơn. Đây cũng là lý do để chúng tôi khảo sát xem xét yếu tố tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu có liên quan gì đến chỉ định và kết quả điều trị hay không?
Theo Hội ung thƣ quốc gia Hoa Kỳ báo cáo năm 2010, UTTT thƣờng mắc sau 40 tuổi và tăng lên nhiều nhất ở độ tuổi 50-70. Tỷ lệ nam/nữ là 1,37 [58]. Steven K.L. thông báo năm 2008 chi tiết hơn nữa về độ tuổi thƣờng gặp UTTT trên thế giới là 45-50 tuổi [135].
Báo cáo của Hội ung thƣ các nƣớc nói tiếng Pháp năm 2012, tuổi thƣờng gặp của UTTT là 60-70 tuổi, tần suất nam/nữ xấp xỉ nhƣ nhau. Tuy nhiên các trƣờng hợp UTTT gặp ở ngƣời dƣới 35 tuổi ở cả 2 châu lục có xu hƣớng ngày càng tăng lên [31]. Bleday R. tập trung nghiên cứu về UTTT thấp ở ngƣời trẻ tuổi cho thấy tỷ lệ mắc UTTT thấp dƣới 30 tuổi chiếm 2% đến 8% [42].
Trong nghiên cứu có 135 BN, 69 nam, 66 nữ (tỷ lệ nam/nữ là 1,04) (Bảng 3.1). Tuổi trung bình là 55,31±12,06 (22-80). Số BN trẻ <40 tuổi là (15/135) 10,37%, đặc biệt dƣới 30 tuổi có 5 BN chiếm 3,7%, số BN >60 tuổi chiếm tỷ lệ 40% (Biểu đồ 3.1). Theo báo cáo của Lâm Việt Trung năm 2005 với 64 BN UTTT thấp đƣợc cắt cụt trực tràng bằng PTNS tại Bệnh Viện Chợ Rẫy giai đoạn 2001-2004 có tỷ lệ nam/nữ là 1,13; tuổi trung bình 55,7±12,4 (16-86), nhóm tuổi thƣờng gặp là 40-60 tuổi [25]. Một báo cáo mới đây vào năm 2012 tại Bệnh viện K của Phạm Quốc Đạt trên 91 BN UTTT thấp đƣợc phẫu thuật bảo tồn cơ thắt từ năm 1999 đến 2008 có tỷ lệ BN nam/nữ là 0,8; tuổi trung bình là 56,7±12,3 (27-73), số BN trên 40 tuổi chiếm đa số là 80,3% [10].
Nhƣ vậy so với các tác giả trong nƣớc và Châu Âu, Mỹ tần suất về độ tuổi và giới BN mắc UTTT trong nghiên cứu này không khác biệt nhiều. Điều này cũng chứng tỏ việc chọn BN vào nhóm nghiên cứu không chọn lọc theo tuổi, giới mà theo chỉ định phẫu thuật và mong muốn đƣợc mổ bằng PTNS của BN. Tuy nhiên những phân tích sâu hơn về ảnh hƣởng của 2 yếu tố này tới tiên lƣợng sống thêm của PTNS sẽ đƣợc trình bày sau.
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ thành thị - nông thôn
Sự phát triển của PTNS trong điều trị UTTT đã bƣớc sang thập kỷ thứ hai. Những báo cáo đến năm 2011 tại Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản cho thấy kết quả khả quan về mặt ung thƣ học [31],[35],[52],[73]. Ở Việt Nam PTNS trong các bệnh lý ung thƣ mới đƣợc áp dụng và câu trả lời về kết quả xa sau mổ vẫn đang còn ở phía trƣớc. Khi triển khai nghiên cứu này có một quan niệm ở cả phía thày thuốc và BN về PTNS là phẫu thuật sang chấn tối thiểu mang tính kỹ thuật cao có nhiều ƣu điểm nhƣ giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn, có giá trị thẩm mỹ nhƣng chi phí tốn kém hơn mổ mở kinh điển. Mặt khác những nghi ngờ về tính triệt căn của PTNS với ung thƣ cũng gây nên sự lo lắng cho BN và gia đình BN là khi mổ bằng nội soi có lấy đƣợc hết “chân khối u” không? Xuất phát từ điều này chúng tôi xem xét trong nghiên cứu sự phân bố địa dƣ ảnh hƣởng thế nào tới việc chấp nhận loại hình PTNS.
Trong thiết kế nghiên cứu địa chỉ của BN đƣợc nhập thông tin chi tiết tới thôn, xã hay số nhà, phƣờng, theo tiêu chuẩn gửi thƣ bằng đƣờng bƣu điện và lƣu giữ 4 số điện thoại. Kết quả thu đƣợc xếp vào 2 nhóm BN thành thị chiếm 27,41% và BN nông thôn là 72,59% (Bảng 3.1). Những con số này cho thấy đa phần là BN ở nông thôn, điều kiện kinh tế còn hạn chế những vẫn đƣợc thụ hƣởng phƣơng pháp phẫu thuật tiến tiến.
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trƣớc mổ. 4.2.1. Lâm sàng 4.2.1. Lâm sàng
Thời gian có biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân
Khoảng thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi BN đến khám và nhập viện trong nghiên cứu là 3,8±1,2 tháng (Bảng 3.2). Trong đó có đến 24,44% số BN đến khám khi đã có triệu chứng bệnh trên 6 tháng, điều này phù hợp với sự phân tích về địa dƣ ở phần trƣớc là đa số BN cƣ trú tại nông thôn nên ý thức về bệnh tật còn hạn chế, đôi khi điều kiện kinh tế cũng làm cho BN đến khám muộn hơn.
Theo các báo cáo trong nƣớc, khoảng thời gian từ khi bị bệnh đến khi BN đến khám trung bình là 4,5-6 tháng [10],[24],[25]. Tìm hiểu các báo cáo về dấu hiệu lâm sàng UTTT của các tác giả nƣớc ngoài cho thấy BN mắc UTTT thấp thƣờng đến khám ngay từ khi có triệu chứng lâm sàng đi ngoài bất thƣờng [31],[42].
Triệu chứng lâm sàng
BN UTTT đến khám chủ yếu với các dấu hiệu đau bụng, mót rặn và đi ngoài phân nhày máu mũi. Một số ít BN đến khám vì các triệu chứng toàn thân nhƣ sút cân, đau bụng, dấu hiệu bán tắc ruột khi bệnh đã bƣớc sang giai đoạn tiến triển… Trong nhóm BN nghiên cứu, 97,78% số BN có biểu hiện hội chứng lỵ, đây chính là lý do để BN đến khám bệnh (Biểu đồ 3.2). Các báo cáo trong nƣớc mô tả các triệu chứng hay gặp nhất theo thứ tự là: đại tiện phân nhày mũi, đi đại tiện khó, đau tức vùng hậu môn [6],[7],[8],[10],[12],[13].