Tác giả - Năm Số hạch nạo vét
Stage (1997) Milsom (1998) Curet (2000) Lancy (2002) Araujo (2003) Hasegawa (2003) COST (2004) Kaiser (2004) Leung (2004) Vignali (2004) CLASSIC (2005) COLOR (2005) Mổ nội soi 7 (3-14) 19 (5-9) 11 (2-23) 11,1 SD7,9 5,5 23 (7-50) 12 13,3 (1-32) 11,1 (7,9) 15,2 SD8,6 12 (8-17) 10 (0-41) Mổ mở 8 (4-15) 25 (4-74) 10 (1-21) 11,1 SD7,4 11,9 (p<0,04) 26 (15-56) 12 (p<0,05) 14 (3-27) 12,1 (7,1) 15,0 SD7,7 13,5 (8-19) 10 (0-42)
Những yếu tố nào ảnh hƣởng tới số lƣợng hạch nạo vét đƣợc trong PTNS điều trị UTTT? Đây là câu hỏi và cũng là tiêu đề của một số bài báo viết về PTNS đại trực tràng. Những phân tích đa biến cho thấy có 3 nhân tố chính ảnh hƣởng tới số lƣợng hạch nạo vét đƣợc:
- Trình độ phẫu thuật viên là một yếu tố tiên lƣợng đôi khi còn quan trọng hơn giai đoạn bệnh. Ngoài kỹ năng phẫu tích trong mổ nội soi, kiến thức về ung thƣ học định hƣớng kỹ năng phẫu tích nạo vét hạch nhƣ thế nào để đạt đƣợc số lƣợng hạch đủ phân loại di căn hạch sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi đƣợc thực hiện tại Bệnh viện chuyên khoa đầu nghành về ung thƣ nên các phẫu thuật viên đƣợc đào tạo về lý thuyết ung thƣ và chính phẫu thuật viên là ngƣời phẫu tích bệnh phẩm nên số hạch thu đƣợc trung bình là 14,6 hạch/BN (Bảng 3.15).
- Giai đoạn bệnh và điều trị bổ trợ trƣớc mổ của BN: BN ung thƣ giai đoạn sớm số lƣợng hạch nạo vét đƣợc trong mổ sẽ ít hơn BN nhân giai đoạn tiến triển đó là lý thuyết lô gíc trong ung thƣ. Điều trị bổ trợ nhƣ hóa chất và xạ trị trƣớc mổ hay còn gọi là điều trị tân bổ trợ “neo adjuvant” đã đƣợc nghiên cứu rất nhiều trong UTTT và kết quả của các tác giả đều cho thấy làm giảm giai đoạn và giảm thể tích khối u trực tràng thể hiện bằng số lƣợng hạch nạo vét đƣợc cũng giảm [117],[125],[127]. Với 48 BN (35,55%) đƣợc xạ trị trƣớc mổ (Biểu đồ 3.10) số lƣợng hạch nạo vét đƣợc trung bình của chúng tôi là 12,1hạch/BN so với nhóm không xạ trị trƣớc mổ có số lƣợng hạch thu đƣợc trung bình là 16 hạch/BN (Bảng 3.15). So sánh 2 nhóm này sự khác biệt về số lƣợng hạch có ý nghĩa thông kê (p<0,05).
- Bác sỹ giải phẫu bệnh luôn là nhân tố quan trọng trong khi phẫu tích và phân tích kết quả giải phẫu bệnh. Ostadi M.A. tiến hành một nghiên cứu các yếu tố ảnh hƣởng tới số lƣợng hạch nạo vét đƣợc qua 264 bệnh phẩm UTTT bằng PTNS tại Viện ung thƣ Toronto-Canada. Kết quả thật bất ngờ số hạch thu đƣợc thay đổi từ 12,6 hạch/BN do bác sỹ nội trú giải phẫu bệnh phẫu tích
bệnh phẩm đến 29,1hạch/BN do bác sỹ giải phẫu bệnh đã tốt nghiệp nội trú. Đây chính là khái niệm số lƣợng hạch thu đƣợc phụ thuộc vào chất lƣợng bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh [109].
Trong quá trình nghiên cứu, quy trình phẫu tích bệnh phẩm đƣợc chính phẫu thuật viên của chúng tôi phẫu tích. Ý thức cũng nhƣ yếu tố chủ quan của nhóm nghiên cứu là phẫu tích tỷ mỉ tìm kiếm một cách tối đa số hạch nạo vét đƣợc trên bệnh phẩm nên kết quả thu đƣợc là 14,6 hạch/BN.
4.4.2. Vị trí các chặng hạch nạo vét và di căn các chặng hạch
- Lịch sử phẫu thuật UTTT đã có trên 1 thế kỷ nhƣng bản đồ di căn hạch của UTTT vẫn còn đang đƣợc nghiên cứu [72]. Một suy luận lô gíc là nếu chúng ta biết rõ về sự phân bố giải phẫu hạch bạch huyết trực tràng chúng ta sẽ nạo vét hạch tốt hơn khi mổ UTTT. Với PTNS quan sát vùng tiểu khung rõ nét hơn so với mổ mở cũng là một điều kiện thuận lợi cho việc nạo vét hạch. Các bài viết về giải phẫu hệ bạch huyết của trực tràng cho thấy hạch chủ yếu tập trung ở MTTT. Ngay trong MTTT thì phân bố hạch lại tập trung ở phần sau trên của MTTT. Galandiuk S. tiến hành một nghiên cứu năm 2005 ăn mòn thực nghiệm MTTT trên xác 17 mẫu bệnh phẩm so sánh với 20 mẫu bệnh phẩm MTTT sau phẫu thuật UTTT giai đoạn T3. Mục tiêu là tìm xem sự phân bố hạch bạch huyết của trực tràng nhƣ thế nào? Tác giả đi tới kết luận 80% số hạch bạch huyết tập chung ở 1/3 trên của MTTT [64]. Pirro N. tại đại học Montpellier-Pháp báo cáo năm 2008 về mối tƣơng quan giữa thể tích mạc treo trực tràng và phân bố hạch bạch huyết. Kết quả cho thấy số hạch bạch huyết tập trung ở vị trí bó mạch trực tràng trên tỷ lệ thuật với thể tích và trọng lƣợng của MTTT [119].
Trên 135 BN đƣợc PTNS cắt cụt trực tràng, số lƣợng hạch trung bình ở MTTT là 10,9 hạch/BN (5,4 hạch cạnh khối u + 5,5 hạch trong mạc treo), số lƣợng hạch trung bình ở dọc bó mạch trực tràng trên là 3,7 hạch/BN
(Bảng 3.15). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài về phân bố hạch bạch huyết trong UTTT [118], [119], [142].
- Di căn hạch trong UTTT cũng tuân theo nguyên lý chung di căn theo đƣờng bạch huyết của các bệnh lý ung thƣ. Thông thƣờng tế bào ung thƣ di trú từ khối u nguyên phát tới chặng hạch gần nhất cạnh khối u sau đó tiến triển di trú tới các chặng hạch xa hơn. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tuân theo nguyên lý này: tỷ lệ di căn hạch 1 chặng cạnh khối u là 14,1%, di căn hạch trong phần còn lại của MTTT là 9,6%. Toàn bộ nhóm nghiên cứu có tỷ lệ di căn hạch chung là 31,11% (Bảng 3.16). Tỷ lệ di căn hạch là một yếu tố tiên lƣợng độc lập với thời gian sống thêm và tái phát tại chỗ. Di căn hạch trong ung thƣ nói chung và UTTT nói riêng còn một cơ chế nữa không tuân thủ trình tự các chặng hạch từ gần tới xa, tế bào ung thƣ có thể bỏ qua các chặng hạch ở gần đi tới chặng hạch xa hơn. Khái niệm này gọi là di căn nhảy cóc “skip metastasis”. Điều này giải thích tại sao có những trƣờng hợp UTTT không có di căn hạch trong MTTT mà đã có di căn hạch gốc bó mạch mạc treo tràng dƣới hay thậm chí đã có di căn gan tại thời điểm chẩn đoán [145],[148]. Nghiên cứu của chúng tôi có 7,41% BN di căn hạch cả 3 chặng dọc bó mạch trực tràng trên nhƣng trong số BN này đều đã có di căn các hạch cạnh khối u và hạch trong MTTT nghĩa là không có hiện tƣợng di căn nhảy cóc và tỷ lệ di căn hạch giai đoạn N1 là 17,78%; N2a là 2,22%; N2b là 11,11% (Bảng 3.17).
- Tỷ lệ di căn hạch trong UTTT chịu ảnh hƣởng thế nào dƣới tác dụng của hóa xạ trị trƣớc mổ là chủ đề đƣợc quan tâm rất nhiều trong UTTT vì trực tràng là cơ quan ở vị trí tiểu khung có hiệu quả khi chiếu tia xạ. Kết quả chung của các nghiên cứu về xạ trị ở Châu Âu-Mỹ, Nhật Bản đều thông kê thấy số lƣợng hạch nạo vét đƣợc cũng nhƣ tỷ lệ di căn hạch ở nhóm UTTT đƣợc hóa xạ trị trƣớc mổ thấp hơn nhóm UTTT không đƣợc điều trị hóa xạ trị trƣớc mổ [39], [53], [55], [78], [79], [117]. Kết quả của
chúng tôi cũng nhƣ vậy: số hạch nạo vét đƣợc trung bình nhóm xạ trị trƣớc mổ là 12,1hạch/BN trong khi nhóm không xạ trị là 16 hạch/BN. Tỷ lệ di căn hạch của nhóm xạ trị là 18,8% trong khi nhóm không xạ trị là 37,9% (sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p<0,05) (Bảng 3.18).
4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng
Tới năm 2012 là tròn 2 thập kỷ PTNS đƣợc áp dụng vào cắt cụt trực tràng, nhìn lại chặng đƣờng đã qua các phẫu thuật viên tự hỏi liệu phƣơng pháp phẫu thuật mới này có kết quả bằng hay tốt hơn hoặc kém hơn phƣơng pháp mổ mở kinh điển mà thế giới đã áp dụng trên 1 thế kỷ qua? Kết quả phẫu thuật ở đây đƣợc thể hiện theo 2 khía cạnh: kỹ thuật ngoại khoa nghĩa là khả năng hồi phục sau mổ, tai biến, biến chứng sau mổ, thời gian mổ, lƣợng máu mất trong mổ… và điều quan trọng hơn là về khía cạnh ung thƣ học của PTNS: thời gian sống thêm sau mổ ung thƣ, tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa, tỷ lệ di căn lỗ trocar nhƣ thế nào? Tại sao 2 khía cạnh này đều quan trọng với PTNS cắt cụt trực tràng ?
Bởi vì nếu phƣơng pháp mổ nội soi UTTT cần thời gian mổ quá dài, tỷ lệ chuyển mổ mở cao, chảy máu nhiều trong mổ, tai biến và biến chứng sau mổ cao so với mổ mở thì chúng ta phải xem xét lại có nên áp dụng tiếp PTNS mổ UTTT hay không. Nếu tất cả những tiêu chí trên đều tốt hơn mổ mở thì kết quả ung thƣ học phải đƣợc đánh giá nghiêm túc về tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa, di căn lỗ trocar và thời gian sống thêm sau mổ, đây mới là cái đích quan trọng của phẫu thuật ung thƣ.
4.5.1 Kết quả sớm
Nói đến PTNS, phƣơng pháp mổ xâm nhập tối thiểu đỏi hỏi phẫu thuật viên phải đƣợc đào tạo bài bản về kỹ năng phẫu tích nội soi. Một phẫu thuật viên phải tích lũy kinh nghiệm qua bao nhiêu ca mổ nội soi UTTT mới đƣợc tham gia vào các nghiên cứu? Đó là khái niệm chu trình đào tạo “Learning curve”. Khái niệm này đƣợc định nghĩa là số lƣợng ca mổ nội soi mà phẫu
thuật viên phải thực hiện để đạt trình độ điêu luyện thực hiện một PTNS có kết quả tƣơng đƣơng với mổ mở tiêu chuẩn. Các tiêu chuẩn để đánh giá “Learning curve” trong PTNS ung thƣ ngoài thời gian mổ còn các tiêu chuẩn nhƣ biến chứng trong, sau mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian nằm viện, số lƣợng hạch nạo vét đƣợc, tỷ lệ tái phát tại chỗ, thời gian sống thêm sau mổ. Thông kê trên Medeline tới năm 2011 cho thấy không có nhiều nghiên cứu tập trung cho vấn đề này vì xuất phát điểm của mỗi phẫu thuật viên khác nhau, nhóm BN chọn không đồng nhất ở các nghiên cứu, kiến thức về ung thƣ học cũng nhƣ thời gian theo dõi sau mổ khác nhau, độ phức tạp của PTNS bệnh lý UTTT. Kết quả con số khuyến cáo đƣợc đƣa ra là từ 20 đến 40 BN cho chu trình đào tạo “Learning curve” về UTTT [75],[147]. Khi thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện K, nhóm phẫu thuật viên nội soi đã đƣợc đào tạo về phẫu thuật ung thƣ trực tràng có số lƣợng mổ nội soi trên một trăm ca trƣớc khi bƣớc vào nghiên cứu.
Bảng 4.2: So sánh một số tiêu chí giữa mổ nội soi và mổ mở ung thƣ trực tràng
Tác giả (năm) Mổ nội soi Biến chứng Thời gian mổ Máu mất mổ mở (%) (phút) (ml) (n) Fleshman(1999) Zhou (2004) Leung (2004) Breukink (2005) Law (2006) Braga (2007) Chúng tôi (2012) 42/125 82/89 203/200 41/41 98/167 83/85 135 55/50 6,1/12,4 19,8/22,5 27/51 25/29 28,9/40 2,8 278/209 120/106 190/144 200/180 200/127 262/209 133(SD20,87) NR 20/92 8,2/87 250/1000 200/250 213/396 13,6(SD12,21)
Nguồn: theo Soper (2009) [132]
- Thời gian mổ nội soi trực tràng đƣợc định nghĩa là khoảng thời gian từ khi đặt trocar đầu tiên đến khi khâu da mũi cuối cùng. Thời gian mổ cũng là một chỉ số phản ánh kỹ năng của phẫu thuật viên, tuy nhiên nhƣ chúng ta đã nói về chu trình đào tạo, thời gian mổ sẽ giảm đi khi mức độ hoàn thiện kỹ năng của phẫu thuật viên tăng lên. Thống kê của Soper năm 2009 cho thấy ở bảng 4.2 trên thời gian mổ PTNS trực tràng dao động từ 120 phút đến 278 phút [132].
Nghiên cứu CLASSIC (2005) của hội đồng y khoa Anh Quốc với 526 BN UTTT đƣợc PTNS có thời gian mổ trung bình là 180(135-220) phút [69]. Nghiên cứu COLOR (2005) tại Mỹ có 536 UTĐTT đƣợc mổ nội soi kết quả thời gian mổ trung bình là 145(45-420) phút [94]. Park I.J. thực hiện nghiên cứu phân tích đa biến năm 2009 trên 381 trƣờng hợp UTTT đƣợc PTNS. Thời gian mổ chia làm 4 giai đoạn phụ thuộc vào số ca mổ. Thời gian mổ giảm xuống 1/5 sau 90 BN, và 1/4 sau 120 BN, 1/3 sau 200 BN. Tác giả kết luận thời gian thực hành để hoàn thiện kỹ năng mổ nội soi UTTT dài hơn thời gian để hoàn thiện kỹ thuật mổ mở kinh điển [113]. Rõ ràng số lƣợng mổ cũng nhƣ khái niệm “giờ bay” của một phi công khi tập luyện sẽ giúp cho phẫu thuật viên mổ nhanh hơn. Trong quá trình thực hiện luận án, chúng tôi nghi nhận không có sự khác biệt nhiều ở 70 ca mổ đầu tiên so với 65 ca còn lại. Thời gian mổ của chúng tôi trung bình là 133 (90-200) phút, có lẽ do sự thuần thục về kỹ thuật và lựa chọn BN kỹ càng vào nghiên cứu của phẫu thuật viên (Bảng 3.20).
Một câu hỏi đặt ra là với cùng trình độ của phẫu thuật viên liệu rằng mổ nội soi dài hơn mổ mở bao lâu? Báo cáo của Lourenco T. (2008) trên 4125 BN đƣợc PTNS điều trị UTĐTT trong 12 nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm cho thấy PTNS trực tràng lâu hơn mổ mở trực tràng khoảng 40 phút (p<0,001) [94].
- Lƣợng máu chảy trong thì mổ nội soi đƣợc tính qua máy hút. PTNS đã mang lại cho phẫu thuật viên sự quan sát tinh tế hơn dƣới màn hình độ phân giải cao, thêm nữa là trợ giúp của dao siêu âm,… một sự thừa hƣởng
công nghệ ƣu thế cầm máu trong mổ nội soi. Nghiên cứu về lƣợng máu mất trong mổ nội soi cũng rất khác nhau tùy theo từng tác giả từ 8,2ml đến 200ml, kết quả này cũng phụ thuộc vào kỹ thuật mổ, kỹ năng phẫu tích của từng phẫu thuật viên. Đối với PTNS cắt cụt trực tràng chảy máu thƣờng xảy ra ở những thì phẫu tích bó mạch trực tràng trên, bó mạch mạc treo tràng dƣới, khi mổ cắt toàn bộ MTTT không đúng diện phẫu tích làm tổn thƣơng mạch chậu trong và đám rối tĩnh mạch trƣớc xƣơng cùng [107],[108]... kinh nghiệm của chúng tôi khi mổ nội soi cắt cụt trực tràng là phẫu tích tỷ mỉ rõ các lớp giải phẫu với khái niệm “cách cầm máu tốt nhất là không để chảy máu”, có những ca mổ thì nội soi không phải dùng đến máy hút nên kết quả lƣợng máu chảy thì nội soi của chúng tôi trung bình là 13,6ml/BN và không có BN nào phải truyền máu trong và sau mổ (Bảng 3.21). Báo cáo của Soper (2009) cho thấy mổ mở kinh điển mất nhiều máu hơn mổ nội soi (Bảng 4.2) [132].
- PTNS cũng nhƣ bất cứ một phƣơng pháp phẫu thuật nào đều có những tai biến và biến chứng sau mổ. Từ một động tác kỹ thuật của PTNS cũng có thể gây ra tai biến đặc trƣng của PTNS ví dụ nhƣ thì cắm kim bơm khí Veiress, đặt trocar đâm vào mạch máu hay gây thủng tạng rỗng đã đƣợc ghi nhận ở một số nghiên cứu. PTNS cắt cụt trực tràng khi phẫu tích trong một tiểu khung nhỏ, phẫu thuật viên chƣa có kinh nghiệm sẽ gặp phải các tai biến nhƣ cắt vào niệu quản do giải phẫu niệu quản đoạn này đi sát thành chậu, tổn thƣơng đáy bàng quang khi phẫu tích mặt trƣớc trực tràng, đặc biệt là các tổn thƣơng thần kinh tiết niệu sinh dục [77]. Tuy nhiên, tham khảo các nghiên cứu lớn trên thế giới đều có chung một kết quả là PTNS ít gây tổn thƣơng thần kinh tiết niệu sinh dục hơn mổ mở. Tỷ lệ biến chứng chung của PTNS trực tràng đƣợc thiết kế bài bản nhƣ CLASSIC 268 ca trực tràng có tỷ lệ biến chứng là 39% [76], Kim J.S. với 312 ca trực tràng tỷ lệ biến chứng là 21%
[81], Lim S.B. 187 BN trực tràng có 17,1% biến chứng [92]. Các tác giả khác cũng ghi nhận biến chứng của PTNS trong điều trị UTTT dao động từ 6,1% đến 55% [89],[90]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Xem xét lại chi tiết với câu hỏi tại sao các tác giả nƣớc ngoài báo cáo với tỷ lệ biến chứng cao nhƣ vậy? Trong khi nghiên cứu này tỷ lệ biến chứng chỉ là 2,8% (Bảng 3.25). Vấn đề đƣợc sáng tỏ hơn là các nghiên cứu lớn mà chúng ta vừa nêu trên không phải là PTNS cắt cụt trực tràng đơn thuần mà bao gồm cả cắt đoạn trực tràng nội soi. Nhóm cắt đoạn trực tràng nội soi đóng