1.2.1. Phân loại chấn thương CSC thấp
Việc phân loại chấn thương giúp chúng ta nắm được thông tin chính xác về tổn thương, đưa ra quyết định điều trị và tiên lượng đúng đắn hơn. Có nhiều bảng phân loại, nhưng chưa có bảng phân loại nào hoàn hảo cả [116].
Nhìn chung, có 3 nhóm phân loại chấn thương cột sống cổ thấp.
1.2.1.1. Theo hình ảnh học
Phân loại của NORTON (1962) [91].
Dựa trên X-quang 88 trường hợp chấn thương CSC thấp mà phân thành 6 loại: Gãy thân đốt, gãy mỏm gai, gãy mỏm khớp, gãy mỏm ngang, trật và bán
trật, gãy trật CSC thấp.
Phân loại của HOLDSWORTH (1963)
CSC thấp gồm 2 cột trước và sau. Cột trước gồm dây chằng dọc trước, thân đốt, đĩa đệm và dây chằng dọc sau. Cột sau gồm tất cả các thành phần còn lại.
Các loại gãy: lún hình nêm, nhiều mảnh, trật xoay, chấn thương giằng xé. Khuyết điểm: không xác định sự vững hay mất vững cột sống, nên ít được sử dụng. Dù sao, Holdsworth cũng là người đầu tiên nhận ra tầm quan trọng của phức hợp dây chằng phía sau đối với sự vững cột sống [73].
1.2.1.2. Theo cơ chế chấn thương
Phân loại của PENNING & BRAAKMAN (1968) [43], [97]
- Cúi quá mức - lún: là sự kết hợp giữa lực gập và lực ép làm cổ cúi: gây gãy xương hình nêm và tổn thương hệ thống dây chằng phía sau.
- Cúi quá mức - căng: tổn thương do cúi căng quá mức xảy ra suốt quá trình giảm tốc độ. Mô-men gập làm tách các thành phần phía sau của CS ra xa nhau (toác rộng), ép các thành phần phía trước trục xoay xẹp lại (H1.16 và H1.17). Kết quả là đứt các dây chằng phía sau dễ dàng. Có 2 loại tổn thương phía sau:
Hình 1.16: Cơ chế cúi-ngửa Hình 1.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng
Nguồn: Argenson (1993), EMC consulte[121].
Tổn thương dây chằng cơ chế cúi - căng: đứt, giãn các D/C trên gai, liên gai, D/C vàng.
Phân loại của ALLEN (1982) [24]
Allen và Ferguson đã bổ sung hệ thống phân loại của Penning và phân làm 6 loại tổn thương. Mỗi loại tổn thương được chia ra làm nhiều giai đoạn từ nhẹ đến nặng đồng nghĩa với tổn thương thần kinh tăng dần.
Cơ chế Cúi-lún: Gây gãy giọt lệ. Cúi-căng: Gây gãy trật.
Ngửa-lún: Gây gãy khối mỏm khớp, trật ra sau. Ngửa-căng: Gây tổn thương dây chằng và đĩa đệm. Lún dọc trục: Gây gãy lún nhiều mảnh.
Cúi bên: Gãy mất cân xứng, lún thân đốt một bên.
Ưu điểm: cho thấy các tổn thương có liên quan mật thiết đến cơ chế chấn thương và các véc-tơ lực chủ yếu.
Khuyết điểm: không nói đến vai trò của cơ chế xoay.
Phân loại của ROBERT R.CROWELL (1989) [100]
Đến lượt Robert bổ sung bảng phân loại của Allen. Tác giả thêm vào cơ chế cúi - căng - xoay. Cơ chế này làm trật 1 mỏm khớp đã được thừa nhận. Giải phẫu bệnh của tổn thương này là một mỏm khớp dưới của đốt sống trên trật ra trước 1 mỏm khớp trên của đốt sống dưới và bị khóa chặt do khớp bên đối diện không bị trật. Tùy theo lực tác động mạnh hay yếu mà có kèm gãy xương hay không. Đứt d/c liên gai, D/C vàng và bao khớp bên mỏm khớp bị trật chắc chắn xảy ra (H1.19).
Hình 1.18: Cơ chế xoay Hình 1.19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp)
Phân loại theo AO (1987) [23]
AO phân gãy CSC thấp làm 3 loại A, B và C dựa vào cơ chế chấn thương. Loại A: chấn thương cơ chế Lún. Loại B: chấn thương cơ chế Căng. Loại C: chấn thương cơ chế Xoay. Trong đó, loại B và C thường gặp nhất.
Mỗi loại chia ra làm 3 tiểu loại. Mỗi tiểu loại lại chia ra làm 3 phân tiểu loại, tổng cộng có 27 loại gãy, hợp lý nhưng rất phức tạp.
Phân loại của ARGENSON (1993) [122], [121].
Cột sống cổ thấp rất di động và được giữ vững nhờ hệ thống dây chằng đĩa đệm. Vì rất di động nên chấn thương xảy ra thường do nhiều lực tác động cùng lúc, trong đó có một lực chiếm ưu thế. Véc-tơ lực ưu thế đó chính là nguyên nhân gây ra các tổn thương đặc hiệu còn gọi là cơ chế chấn thương. Nhìn chung, có 4 cơ chế chính: cúi, ngửa, lún và xoay (H 1.20).
Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson A: cơ chế lún (32%): lún cột trước; lún nhiều mảnh; gãy giọt lệ.
B: cúi-căng (20%); ngửa-căng (11%): bong gân trung bình hay nặng; gãy trật 2 mỏm khớp.
C: cơ chế xoay (37%): gãy mỏm khớp 1 bên; gãy rời khối mỏm khớp; trật mỏm khớp 1 bên.
Tóm lại: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh:
Cơ chế nén ép dọc trục làm gãy nhiều mảnh hoặc chẻ đôi thân đốt. Gãy hình nêm là do sự phối hợp cơ chế nén ép và cơ chế cúi. Cơ chế cúi làm lún thân đốt phía trước và căng giãn D/C phía sau.
Cơ chế Cúi - Căng - Xoay làm đứt các D/Cphía sau, trật mỏm khớp.
1.2.1.3. Theo lâm sàng - cơ chế - hình ảnh học của Vaccaro
Các phân loại trước Vaccaro chủ yếu dựa vào cơ chế chấn thương suy ra từ X-quang và X-quang cắt lớp điện toán mà không coi trọng vai trò của phức hợp dây chằng - đĩa đệm và bỏ qua sự tổn thương thần kinh [116].
Hệ thống phân loại mới của Vaccaro, dựa trên 3 yếu tố quan trọng là hình dạng đốt sống, tình trạng thần kinh và phức hợp dây chằng - đĩa đệm.
Một điểm mới khác nữa là tác giả chuyển sự đánh giá tổn thương từ định tính
(như tổn thương nặng, vừa, nhẹ…) sang định lượng (bằng các điểm số). Điều này giúp cho sự nhận dạng tổn thương, xác định độ nặng nhẹ cũng như chỉ định điều trị và tiên lượng được dễ dàng, nhanh chóng và chính xác hơn.
Ba tiêu chí để phân loại chấn thương CSC thấp của Vaccaro là :
Tổn thương hình thái học
Tổn thương lún: Chủ yếu gây tổn thương xương
Xẹp thân sống, gãy qua tấm sụn, dạng này gồm: gãy lún, gãy nhiều mảnh, gãy giọt lệ hoặc gãy mỏm khớp do cơ chế nén ép (H 1.21).
Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro
a- Gãy Lún ; b- Gãy Lún + đứt D/C phía sau; c- Gãy Lún+ gãy bản sống,
mỏm gai ; d- Gãy Lún + gãy mỏm khớp; e- Gãy lún + gãy khối bên
Tổn thương căng: gây tổn thương dây chằng – đĩa đệm, trật khớp.
Về mặt giải phẫu, tổn thương căng được xác định khi có sự phân li dọc (H 1.22). Hình thái căng tạo sự mất liên tục về mặt giải phẫu và nguy cơ mất vững nhiều hơn nén ép. Dạng tổn thương này thường gặp là trật, bán trật có hoặc không có gãy xương. Các nghiên cứu về sinh cơ học chứng minh bao khớp và mỏm khớp là yếu tố quyết định chính cho sự ổn định [73].
Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro
a/ Căng làm đứt phức hợp dây chằng – đĩa đệm; b/ Làm trật 2 mỏm khớp; c/ Đứt dây chằng – đĩa đệm phía trước, gãy xương phía sau (cơ chế ngửa); d/ Bán
trật 2 mỏm khớp, đứt dây chằng phía sau (cơ chế cúi)
Nguồn : Vaccaro (2007), Spine (21) [116].
Di lệch trước – sau / xoay – trật và gãy trật CSC thấp (H 1.23)
Hình thái chấn thương di lệch trước sau hoặc xoay được xác định dựa trên chứng cứ về hình ảnh học. Bất thường khi gập góc ≥ 11o; Di lệch ≥ 3,5mm. Di lệch điển hình bởi sự gãy trật mỏm khớp 1 hoặc 2 bên, gãy rời khối bên hoặc gãy cuống cung 2 bên.
Hình 1.23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro
a/ Trật 2 mỏm khớp; b/ Kèm gãy cuống cung; c/ Gãy mỏm khớp; d/ Trật xoay.
Tổn thương phức hợp dây chằng – đĩa đệm (DC-ĐĐ)
Thành phần giải phẫu của DC-ĐĐ gồm đĩa sống, D/C dọc trước và dọc sau, D/C vàng, D/C liên và trên gai, bao khớp. Phức hợp này chống lại các lực gây biến dạng trong khi vẫn cho phép CSC chuyển động bình thường. Tính hợp nhất này trực tiếp giữ vững cột sống.
Thương tổn được xác định khi X-quang, X-quang cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ hạt nhân cho thấy dấu hiệu toác rộng khoảng gian mỏm gai, khoảng gian sống, trật hay bán trật mỏm khớp, di lệch thân đốt. Như vậy, tổn thương căng và di lệch trước sau hầu như luôn đi kèm tổn thương DC-ĐĐ ở mức độ nào đó. Do đó, sự bất thường giữa 2 diện khớp (lộ mặt khớp >50% hoặc di lệch >2mm) có thể được xem là chỉ điểm tuyệt đối của tổn thương DC-ĐĐ. Bao khớp là thành phần mạnh nhất của dải căng phía sau, dây dọc trước là thành phần mạnh nhất trong các d/c phía trước [73], [74].
Tổn thương thần kinh
Dù tổn thương thần kinh chưa phải là 1 thành phần quan trọng trong các hệ thống phân loại chấn thương thông thường trước đây, nó vẫn là 1 dấu hiệu quan trọng trong chấn thương cột sống. Tổn thương thần kinh nghiêm trọng chỉ ra 1 lực va chạm mạnh và nguy cơ mất vững cột sống có thể xảy ra, hơn nữa nó còn là mục đích điều trị. Tổn thương thần kinh không hoàn toàn do chèn ép tủy/rễ thường được chỉ định giải ép, và có khả năng hồi phục rất cao. Tổn thương thần kinh nặng thêm có thể do hẹp ống sống bẩm sinh hoặc hẹp thoái hóa, dù không thấy mất vững rõ thì trong trường hợp này vẫn thường phải phẫu thuật để giải ép.
Ngoài 3 tiêu chí lớn kể trên, SLIC còn dựa vào 3 mục nhỏ nữa: Tầng tổn thương, mức độ tổn thương xương, các bệnh lý kèm theo.
Cách tính điểm
Bảng 1.2 cho thấy điểm càng cao thì tổn thương càng nặng, càng có chỉ định phẫu thuật (trừ thần kinh, tổn thương TK không hoàn toàn cần được cấp cứu hơn, nên điểm cao hơn tổn thương hoàn toàn 1 điểm).
Bảng 1.2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro
HÌNH THÁI HỌC ĐIỂM
Bình thường 0
Gãy lún – nhiều mảnh 1+1=2
Tổn thương căng (bán trật) 3
Di lệch ngang/xoay (trật khớp, gãy giọt lệ…) 4
PHỨC HỢP DC - ĐĐ
Còn nguyên 0
Nghi ngờ tổn thương (toác rộng mỏm gai…) 1 Đứt rõ (toác rộng khoảng liên sống) 2
TÌNH TRẠNG THẦN KINH
Bình thường 0
Tổn thương rễ 1
Tổn thương tủy hoàn toàn 2
Tổn thương tủy 1 phần 3
Tủy bị chèn ép liệt tiến triển +1
Nếu điểm tổng cộng ≤ 3: điều trị bảo tồn.
Tổng điểm ≥ 5: phẫu thuật (nắn trật, giải ép, làm vững…) Tổng điểm = 4: cân nhắc.
Thí dụ: trong trường hợp trật 1 mỏm khớp và không bị tổn thương thần kinh Về hình thái học: có di lệch xoay 4đ.
Về phức hợp DC-ĐĐ: tổn thương bao khớp và các D/C phía sau 2đ. Không tổn thương thần kinh 0đ.
Tổng cộng = 6đ (có chỉ định mổ).
1.2.2. Sinh lý bệnh của chấn thương tủy sống
Qua quan sát trên lâm sàng và thực nghiệm đã xác định được 2 giai đoạn của chấn thương tuỷ sống:
- Tổn thương tiên phát do chấn thương gây ra, tổn thương này không thể đảo ngược. Assenmacher và Ducker [60] thấy rằng ở động vật linh trưởng, lực ép 300g/cm gây ra tổn thương thần kinh một phần và 500g/cm gây ra tổn thương hoàn toàn.
- Tổn thương thứ phát: ngay sau chấn thương, cấu trúc tủy sống vẫn còn nguyên. Trong vòng 24 giờ đầu, sự tổn thương hoại tử mô thần kinh thứ phát tiến triển dần. Cơ chế và phương pháp để làm nhẹ bớt hậu quả của tổn thương thứ phát là chủ đề đang được nghiên cứu rộng rãi. Tổn thương thứ phát có thể phục hồi.
Ngay sau khi bị chấn thương, sự tái phân cực ở sợi trục bị gián đoạn do potassium rò rỉ làm gián đoạn sự dẫn truyền thần kinh. Thiếu tưới máu làm trầm trọng thêm hiện tượng này.
Về mô học cũng có sự thay đổi. Sau chấn thương từ 3-5 phút, tại tủy xám xuất hiện đốm xuất huyết và tủy trắng ít bị thay đổi. Trong vòng 30 phút, các đốm xuất huyết lan rộng thành mảng xuất huyết và mô thần kinh bắt đầu hoại tử. Sợi trục sưng lên nhưng vẫn còn nguyên. 8 giờ sau, sợi trục sưng tối đa và hoại tử.
Tổn thương thứ phát được xem như là sự thiếu máu thứ phát.Tuy nhiên, sự thay đổi về sinh hóa đáng kể hơn. Sau chấn thương có sự tiêu hao ATP nhanh chóng do sự mất calcium, tích lũy calcium trong tế bào và trong ti thể. Men phospholipase A2 bị kích hoạt, làm li giải các màng và mô myelin. Giải phóng Acid Arachidonic rồi chuyển hóa thành Prostaglandins và cấu trúc đông máu. Chúng gây co mạch, ngưng tập tiểu cầu và giải phóng men glyosom, hình thành gốc lipid peroxide tự do, gây ra 1 chuỗi phản ứng phá vỡ các màng và myelin.
Cố gắng hạn chế quá trình sinh hóa bất thường của tổn thương thứ phát là kiểm soát về dược lý học của chấn thương tủy sống. Corticosteroid và Gangliosides là 2 chất chứng tỏ có hiệu quả trên lâm sàng đối với người. Methylprednisolone làm hạn chế lipid peroxidation trong hệ thần kinh trung ương. Nhóm Bracken [44] nghiên cứu trên 476 bệnh nhân với phương pháp ngẫu nhiên, mù đôi và đa trung tâm cho kết quả không có sự khác nhau giữa 2 nhóm placebo và naloxone. Chỉ có
những bệnh nhân được cho methyl prednisolone trong vòng 8 giờ đầu của chấn thương là thuận lợi. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Delamarter.
Delamarter [58] tạo ra một chấn thương tủy sống trên chó, và kết luận tủy bắt đầu hoại tử sau 8 giờ bị đè ép.
Gangliosides là những đại phân tử glycoprotein xuất hiện tự nhiên với đậm độ cao trong mô thần kinh, chất này giúp chức năng vận chuyển và duy trì cấu trúc của màng tế bào. Trong nuôi cấy tế bào, gangliosides có tác dụng đến sự hình thành và nuôi dưỡng tế bào. Trên súc vật, nó có tác dụng đến chấn thương sọ não. Gleisser [67] đã so sánh ganglioside GM1 với placebo, trong nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi trên bệnh nhân bị chấn thương tủy sống. Tác giả thấy rằng chức năng thần kinh phục hồi đáng kể ở nhóm ganglioside GM1. Thuốc còn tác dụng hiệu quả cho tới 72 giờ sau chấn thương. Hiện nay, gangliosides đang được thử nghiệm trên lâm sàng ở một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ [27].
1.2.3. Chấn thương CSC thấp cơ chế cúi căng xoay
Năm 1855, lần đầu tiên Malgaigne ghi nhận tổn thương này biểu hiện trên các mỏm khớp [68], nhưng mãi đến khi hình ảnh học tiến bộ vào thập niên 1980, người ta bắt đầu bàn cãi nhiều về những thương tổn giải phẫu khó xác định chính xác gây ra bởi cơ chế cúi - căng - xoay. Dựa vào các thí nghiệm, kinh nghiệm lâm sàng và hình ảnh X-quang, các nhà nghiên cứu thống nhất là chấn thương cơ chế Cúi - Căng - Xoay gây tổn thương chủ yếu hệ thống dây chằng phía sau, tuỳ theo lực tác động mạnh hay nhẹ mà gây tổn thương dây chằng nhiều hay ít [81], [121], [122]. Các thương tổn đó được mô tả như sau:
1.2.3.1. Tổn thương giải phẫu Bong gân nhẹ
Khi cúi cổ, các mỏm gai xoè rộng ra (như cái quạt) làm căng các cơ và dây chằng phía sau, nếu quá mức sẽ gây giãn cơ hoặc đứt các dây chằng, bao khớp.
Bong gân nặng (27% tổn thương rễ thần kinh [121]).
Khi các dây chằng phía sau đứt hoàn toàn, dây chằng vàng và vành xơ ngoài của đĩa đệm giãn, dây chằng dọc sau đứt không hoàn toàn.
Chẩn đoán bong gân nặng trên X-quang: (René Louis) có 3/5 triệu chứng sau: + Trượt đốt sống ra trước.
- > 3,5mm nếu tổn thương trên C4.
- > 2,5mm nếu tổn thương dưới C4. + Góc 2 cao nguyên xương sống > 100. + Mất sự song song giữa 2 mỏm khớp.
+ Lộ trên 50% mỏm khớp trên của đốt sống dưới. + Khoảng cách 2 mỏm gai tăng bất thường.
Harris và Mirvis xem đây là tổn thương vững, chỉ có khoảng 20% mất vững. Trái lại, Scher cho là tổn thương mất vững ngay từ đầu và lý luận rằng: “Mức độ ta thấy trên phim là không đáng tin cậy, có thể nó được nắn vào trước khi khám” [68].