1.5.1. Những tranh luận về chỉ định điều trị
Trước đây, Guttman và Bedbrook [70] cho rằng phẫu thuật đem lại sự phục hồi thần kinh ít, có khi còn gây thêm tổn thương. Nhưng đó là thời mà người ta chỉ mổ cắt bản sống để giải ép, chưa có kinh nghiệm hàn xương và kết hợp xương.
Hadley 1992 [72] báo cáo 31 trường hợp gãy trật CSC thấp được điều trị bảo tồn, thất bại 9/31 BN (23%). Trái lại, trong 24 BN được phẫu thuật chỉ 1 BN bị di lệch thứ phát. Bucholz 1989 [48] điều trị bảo tồn 57 BN bị gãy trật CSC thấp, thất bại chiếm tỷ lệ 23%.
Bohlman có 64 trường hợp cắt bản sống thì 10 trường hợp liệt nặng thêm [34], [40]. Tác giả cho rằng cắt bản sống làm giải áp đột ngột gây tăng sự rối loạn huyết động tại chỗ khiến tủy phù nề nặng hơn. Mặt khác, về lâu về dài, CSC sẽ bị gù do mất vững. Doppman (1976) và nhiều tác giả đồng ý rằng “cắt bản sống bị chống chỉ định trong điều trị chấn thương CSC thấp”.
Bailey, Badley [30], Argenson 1994 [122], [121] và một số tác giả khác chủ trương phẫu thuật lối trước để điều trị loại tổn thương này. Các tác giả giải thích là phẫu thuật lối trước để giải quyết đĩa đệm, ghép xương và kết hợp xương. Phẫu thuật lối trước vẫn tái tạo một kết cấu vững chắc, tỉ lệ liền xương cao và ít nhiễm trùng.
Roy – Camille, nhóm A.O và các tác giả khác chủ trương mổ lối sau bắt nẹp-vít mỏm khớp cũng rất tốt. Phương pháp này được nhiều người đón nhận vì bản chất kết hợp xương cứng nhắc của nó chống được mọi cử động CSC thấp. Hiện nay người ta ít dùng nẹp-vít, mà thay vào đó là vít đa trục và thanh dọc làm cho kết cấu này trở nên cơ động hơn [28], [124].
Bolhman, Benzel, Stauffer và các tác giả khác chủ trương mổ lối sau buộc chỉ thép mỏm gai, vì cho rằng đây là phương pháp kết hợp xương hiệu quả, an toàn và đơn giản, ít tốn kém. Khả năng phục hồi độ ưỡn tốt nhờ tạo lực ép mạnh [35], [39], [111].
Bucholz W. Robert 1992 [39], [49] đưa ra phác đồ điều trị chấn thương cúi và cúi xoay của CSC thấp đã được các tác giả Bắc Mỹ chấp nhận (Sơ đồ 1.1).
1.5.2. Mục đích phẫu thuật
+ Nắn trật và cố định. + Giải ép thần kinh.
+ Bảo vệ các cấu trúc thần kinh.
+ Tạo sự vững chắc tức thì và lâu dài để tránh đau cổ mãn tính.
Tuy nhiên, trước hết và trên tất cả là cứu sinh mạng bệnh nhân. Đặt kẹp Gardner Wells hoặc vòng đầu (Halo) để kéo nắn, cố định CSC trước, trong và sau mổ.
Nhiều tác giả khuyên trong phẫu thuật tránh qua loa đại khái và cũng không nên làm quá mức cần thiết [40].
CHẤN THƯƠNG CSC THẤP CƠ CHẾ CÚI VÀ CÚI-XOAY
Sơ đồ 1.1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi-xoay của Bucholz [49]
Mổ lối sau buộc chỉ thép chéo MK- MG Áo-vòng đầu Không gãy MK Gãy MK Mổ nắn Lối sau Mổ nắn Lối sau Có TVĐĐ Không TVĐĐ Mổ lối trước GE+HX XX Mổ P.T Bohlman MRI Nẹp cổ Không đổi Gập góc >100-150 Mổ lối sau: buộc chỉ thép - hàn xương Chụp x quang động (gập, duỗi) Gập góc <100-150 Gập góc >100-150 Tốt Không tốt Tốt Không tốt Nắn kín Nắn kín Trật 1 mấu khớp Trật 2 mấu khớp X quang, CT-Scan, MRI
1.5.3. Khuynh hướng hiện nay về chỉ định phẫu thuật
Sự điều trị gãy CSC thấp cơ chế Cúi - Căng - Xoay hiện nay là: phẫu thuật giải ép thần kinh, hàn xương, kết hợp xương càng ngắn càng tốt. Lý thuyết này dựa trên một số nguyên tắc quan trọng và được khẳng định bằng thực nghiệm trên súc vật, trên xác tươi và có nhiều báo cáo khoa học chứng minh rằng phẫu thuật mang lại nhiều lợi ích hơn điều trị bảo tồn, nắn trật và phẫu thuật kết hợp xương thì tốt hơn cắt bản sống. Đa số tác giả đồng ý là để chọn phương pháp điều trị chấn thương CSC phải dựa trên nhiều yếu tố:
_ Quan trọng nhất là loại gãy, cột sống còn hay mất vững. Yếu tố này giúp ta chỉ định phương pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật.
_ Thứ hai là có tổn thương thần kinh hay không, nguyên nhân tổn thương. Nếu tổn thương thần kinh do chèn ép, buộc ta phải phẫu thuật giải ép càng sớm càng tốt. _ Thứ ba là có thoát vị đĩa đệm không? Nếu có thoát vị phải mổ lối trước để lấy bỏ khối thoát vị. Tỷ lệ thoát vị đĩa đệm khác nhau nhiều theo từng tác giả. Theo Tribus [115] thoát vị đĩa đệm do gãy trật CSC thấp là 7% – 42%. Eismont và cộng sự (1987) thống kê 68 BN bị gãy trật CSC thấp có 6 BN thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ 8,8%. Darsaul (2006), [56] nghiên cứu trên cộng hưởng từ hạt nhân của 17 BN gãy trật CSC thấp, có đến 15 BN bị rách đĩa đệm, nhưng chỉ có 4 BN (23,52%) thoát vị đĩa đệm, tuy nhiên khi đã kéo nắn vào thì cả 4 trường hợp đĩa đệm đều được đẩy vào khoảng liên đốt (kiểm tra bằng cộng hưởng từ hạt nhân), và không có BN nào bị tổn thương thần kinh. Paul A. Anderson (1998) cho là tỷ lệ thoát vị đĩa đệm trong gãy trật CSC thấp là 15% [27]. Trái lại, theo Argenson, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm lên đến 67%, và tổn thương thần kinh có thể nặng thêm bởi các thủ thuật nắn đẩy khối thoát vị ra sau. Chính điều này chứng minh cho chỉ định cắt đĩa sống lối trước của tác giả.
_ Thống kê, đánh giá tổn thương xương chủ yếu hay tổn thương dây chằng chủ yếu. Vẫn biết rằng, tổn thương xương điều trị bảo tồn sẽ lành, trái lại tổn thương dây chằng rất ít khả năng lành nếu không được mổ tốt.
_ Những yếu tố khác như tuổi, sức khỏe, tình trạng xương loãng và tiên lượng hậu phẫu BN có tốt lên không.
_ Khả năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị dụng cụ mổ. _ Yếu tố cuối cùng là chi phí phẫu thuật và khả năng tài chánh của bệnh nhân. Các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm thường nhắc nhở rằng: đối với BN không liệt thì kết quả cuối cùng của phẫu thuật không có gì hơn, vẫn là không liệt.
Ngày nay, nhiều tác giả sử dụng Y học chứng cớ (Evidence-based Medicine) để đánh giá mức độ tin cậy của việc lựa chọn đường mổ. Có nhiều cách để phân loại mức độ tin cậy các chứng cứ, trong đó cách thường được các tờ báo Y học Hoa Kỳ chấp nhận là có 5 mức được xếp từ I tới V mà độ tin cậy giảm dần (tức là mức độ I tin cậy mạnh nhất, mức độ V tin cậy yếu nhất). Mức độ I: các nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng. Mức độ II: nghiên cứu tiến cứu cohort. Mức độ III: nghiên cứu hồi cứu cohort. Mức độ IV: nghiên cứu hàng loạt ca. Mức độ V: ý kiến các chuyên gia. Elizabeth và Nassr [63] truy nhập thẩm định rất nhiều thông tin và kết quả của các báo cáo có giá trị trên thế giới rồi đưa ra bằng chứng kết luận: Theo Y Học chứng cớ ở mức độ I và III không có tài liệu nào. Chứng cớ mức độ II có 1 nghiên cứu với kết quả đó là: “Gãy trật CSC thấp đã nắn tốt, phẫu thuật lối sau hay lối trước cho kết quả về thần kinh, tỷ lệ liền xương, khả năng duy trì sự nắn chỉnh và đau cổ mãn tính đều như nhau”. Bằng chứng ở mức độ IV có nhiều nghiên cứu như Randle với (54 BN), Fehlings (44 BN), Anderson (30 BN), Yu (38 BN), [63] …Các tác giả này cho rằng: “Sự nắn chỉnh và cố định lối sau đối với trật và gãy trật CSC thấp cho tỷ lệ liền xương cao và kết quả lâm sàng tốt. Tuy nhiên, bác sỹ phải đánh giá sự thoát vị đĩa đệm trước”.
Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp.
Nguồn: Dvorak, Fisher, Fehling (2007). [61]
1.5.4. Chỉ định phẫu thuật Bohlman và Bohlman cải tiến
Cũng như phẫu thuật Bohlman, phẫu thuật Bohlman cải tiến được chỉ định trong các trường hợp sau:
Các chấn thương CSC do cơ chế cúi-căng hay cúi-xoay, thường gây tổn thương hệ thống dây chằng phía sau. Các dây chằng này thường không lành tự nhiên và gây mất vững [34], [40], [111]. Như: bong gân nặng cơ chế cúi.
Các chấn thương gây trật khớp do cơ chế cúi-căng hay cúi-xoay. Như: trật và gãy trật hai mỏm khớp, bán trật 2 mỏm khớp, trật 1 mỏm khớp.
Các trật khớp nắn kín không vào.
Phẫu thuật Bohlman còn được sử dụng cho các trường hợp mất vững cột sống gây đau mãn tính. Trật 1 MK, Trật 2 MK, Bán trật 2 MK cơ chế Cúi-căng-xoay Thoát vị ĐĐ Không TVĐĐ LT: Cắt ĐĐ, Nắn xương, Hàn xương, Kết hợp xương. Nguy cơ: nắn thất bại, chèn ép tủy phía sau do D/C vàng, khối máu tụ không lấy được.
LS: Nắn xương, lấy bỏ D/C vàng máu tụ, kết hợp xương, hàn xương.
Nguy cơ: về sau ĐĐ xẹp gây gù CSC
Stauffer 1986 [108]: “Nếu có gãy mảnh sống buộc chỉ thép mỏm khớp 2 bên hoặc buộc chỉ thép 2 tầng”.
Chúng tôi áp dụng phẫu thuật Bohlman cải tiến để điều trị CSC thấp khi: + Trật, gãy trật 2 mỏm khớp cơ chế cúi.
+ Trật, gãy trật 1 mỏm khớp cơ chế cúi. + Bán trật 2 mỏm khớp cơ chế cúi. + Bong gân nặng cơ chế cúi.
1.5.5. Chống chỉ định phẫu thuật Bohlman cải tiến
_ Gãy nhiều mảnh thân đốt sống, mất chức năng chịu lực của cột trước. _ Có thoát vị đĩa đệm.
_ Các chấn thương cơ chế lún, ngửa [41].
_ Gãy trật 2 mỏm khớp hoặc 1 mỏm khớp nắn không vào.
_Chức năng hô hấp kém, viêm phổi. Loét chẩm hoặc loét bả vai.
Chống chỉ định tương đối
_ Trường hợp thoát vị đĩa đệm kèm nắn không vào: mổ lối trước giải ép + lối sau để nắn và kết hợp xương phẫu thuật Bohlman cải tiến.
_ Kèm gãy một trong các thành phần sau: mảnh sống, mỏm gai hoặc 2 mỏm khớp. Các trường hợp này có thể dùng phẫu thuật Bohlman cải tiến nhưng phải nhảy tầng.
TÓM LẠI:
Gãy CSC thấp có nhiều phương pháp điều trị, mổ lối trước, lối sau hay kết hợp cả 2 lối còn tùy ở tổn thương thực thể, tùy phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của từng bệnh viện. Hiện nay tồn tại song song phẫu thuật lối trước hoặc lối sau. Riêng lối sau, một số tác giả nước ngoài thích dùng cách buộc chỉ thép mỏm gai [13], [34], [41], [49], [112], nẹp vít khối mỏm khớp [6], [20], [124].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu chính của đề tài là thử nghiệm hàng loạt ca lâm sàng (66 trường hợp phẫu thuật Bohlman cải tiến), có đối chiếu 38 trường hợp đã mổ trước đây (từ năm 1992 đến năm 2000) với phẫu thuật Bohlman chưa cải tiến.
Trong chương này chúng tôi trình bày 2 vấn đề làm cơ sở cho nghiên cứu tiến cứu 66 trường hợp mổ theo phẫu thuật Bohlman cải tiến đối với chấn thương CSC thấp cơ chế Cúi - Căng - Xoay:
Đánh giá độ bền loại chỉ thép KHX đang có trên thị trường nước ta.
Nghiên cứu độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến trên xác rã đông.