Đây là nghiên cứu tiến cứu hàng loạt ca, có so sánh với nghiên cứu phẫu thuật Bohlman trước đây, và so sánh với các tác giả khác.
2.3.1. Đối tượng nghiên cứu
Số liệu thu thập gồm các trường hợp trật, gãy trật, bán trật và bong gân nặng CSC thấp do cơ chế cúi – căng – xoay, được điều trị tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 01 năm 2000 đến tháng 10 năm 2010.
2.3.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các trường hợp vào khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, và thỏa các điều kiện chọn mẫu sau:
Được chẩn đoán là trật, gãy trật 1 hoặc 2 mỏm khớp, bán trật 2 mỏm khớp hoặc bong gân nặng CSC thấp do cơ chế chấn thương cúi – căng – xoay, có liệt hay không liệt, độ tuổi từ 16 trở lên.
2.3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Đang rơi vào hội chứng phong bế giao cảm cổ, suy hô hấp. -Kèm gãy nhiều mảnh thân đốt sống.
-Kèm thoát vị đĩa đệm CSC thấp gây chèn ép tủy.
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, hàng loạt ca.
Loại nghiên cứu ứng dụng, có so sánh với nghiên cứu trước đây của chính tác giả và so sánh với nghiên cứu của các tác giả khác.
2.3.3. Cỡ mẫu
Để ước tính cỡ mẫu của lô nghiên cứu lâm sàng, chúng tôi dùng công thức so sánh tỷ lệ [4]:
n ( √ ̅ ̅ √
) (1)
= 1. 96: Trị số từ phân phối chuẩn ở độ tin cậy 95% π1= 0,78: Tỷ lệ phục hồi thần kinh của Roger [103].
π 2= 0,95: Trị số mong muốn tăng tỷ lệ phục hồi thần kinh 17%. Zβ = 1,282: Tương ứng với lực mẫu, với β = 90%.
δ = 17%
=> n ≥ 62
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu
2.3.4.1. Phương tiện chẩn đoán và điều trị
_ Phim X-quang qui ước, phim X-quang cắt lớp điện toán, phim cộng hưởng từ hạt nhân.
_ Dụng cụ kéo nắn: kẹp Crutchfield, vòng đầu. _ Dụng cụ mổ: giường xoay.
_ Dụng cụ cố định CSC: áo vòng - đầu, nẹp cổ cứng. _ Hồ sơ, bệnh án mẫu, các phiếu thu thập số liệu.
2.3.4.2. Phương tiện đo đạc, lưu trữ và xử lý dữ liệu
_ Máy vi tính.
_ Máy chụp hình kỹ thuật số.
2.3.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Tiếp nhận, thu thập, xử lý số liệu và tính toán thống kê.
- Nhận bệnh nhân, khám lâm sàng, X-quang thường qui. X-quang cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ hạt nhân khi nghi ngờ có thoát vị đĩa đệm chèn ép thần kinh, và điều kiện BN cho phép.
- Soạn thảo phiếu theo dõi riêng phục vụ công trình nghiên cứu.
- Lưu trữ các dữ kiện lâm sàng, X-quang trong máy vi tính (chương trình FOXPRO).
- Tìm hiểu mối tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh học.
- Nhận xét các biến chứng và theo dõi quá trình phục hồi sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm hay hơn.
- Theo dõi kết quả bằng hình thức khám trực tiếp.
- Phim X-quang qui ước mỗi lần tái khám. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân khi bệnh nhân có dấu hiệu nặng hơn.
- Xử lý và phân tích số liệu:
Số liệu được trình bày qua các bảng, biểu đồ.
Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối bình thường, hoặc số trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu phân phối không bình thường.
Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số n và tỷ lệ %. So sánh trung bình của 2 nhóm bằng phép kiểm T-test nếu phân phối bình thường hoặc Wilcoxon nếu phân phối không bình thường.
So sánh tỷ lệ của 2 nhóm trở lên bằng phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher exact test.
Dùng hệ số tương quan Pearson, Spearman để khảo sát tương quan.
Sử dụng phương trình đường thẳng hồi quy tuyến tính y = a + bx, trong đó y là biến phụ thuộc, x là biến độc lập, a là hằng số, b là hệ số hồi quy của biến độc lập.
Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Chúng tôi nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1; xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10. Các kết quả được trình bày trong chương 3.
2.3.6. Phương pháp phẫu thuật Bohlman cải tiến
Phẫu thuật Bohlman cải tiến là phương pháp kết hợp xương mỏm gai CSC thấp và cố định xương ghép 2 bên mỏm gai bằng 3 sợi chỉ thép như phẫu thuật Bohlman. Nhưng có sự khác biệt ở kỹ thuật sử dụng chỉ thép, Bohlman cải tiến dùng 2 sợi chỉ thép néo ép 2 bên mỏm gai để tạo lực ép lên mỏm khớp 2 bên cân
bằng hơn, và 1 sợi chỉ thép cố định xương ghép. Trái lại, Bohlman dùng 1 sợi chỉ thép KHX mỏm gai và 2 sợi chỉ thép cố định xương ghép.
Tư thế nằm
Bệnh nhân nằm ngửa trên giường xoay Stryker (H 2.41), mê nội khí quản rồi xoay bệnh nhân nằm sấp, kê hai vai cao, mặt kê gối mềm hình vành khăn không đè 2 mắt (nếu nằm trên bàn mổ, sau khi đặt nội khí quản phải lật bệnh nhân nằm sấp, động tác này khá nguy hiểm vì lúc đó bệnh nhân đã mê).
Đầu hơi cúi (100) phơi bày vùng cổ sau [49], [92], vẫn duy trì kéo tạ. Ống thông khí quản được đưa ra ngoài qua một lỗ đã khoét sẵn trên gối và trên giường xoay (H 2.42).
Hình 2.41: Nằm trên giường xoay Hình 2.42: Tư thế nằm phẫu thuật
Nguồn: từ tác giả
Chúng tôi chưa có kỹ thuật theo dõi sự dẫn truyền thần kinh bằng “Điện thế gợi cảm giác thân thể - SSEP” nên cũng là một thiếu sót khi mổ.
Đường mổ
Rạch da đường giữa dài 4-5cm (H 2.43) qua lớp da và dưới da, đi thẳng xuống đến đỉnh của các mỏm gai. Bóc tách các cơ thành khối bằng cách dùng Rugine de Cobb [66] cạo màng xương từ mỏm đến tận các mỏm khớp. Lấy sạch máu tụ, dây chằng liên gai, dây chằng vàng bị đứt và mô xơ. Nạo sụn khớp (H 2.44).
Hình 2.43: Đường rạch da. Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp
Nguồn: từ tác giả
Kỹ thuật xỏ chỉ thép néo ép mỏm gai (bằng 2 sợi chỉ)
Khoan lỗ nền mỏm gai trên và dưới tổn thương. Dùng 2 sợi chỉ thép 0,6mm hoặc 0,7mm luồn qua mỗi lỗ ở nền mỏm gai, rồi vòng trở lại luồn 1 lần nữa sao cho sợi chỉ ở trên siết chặt ½ trên của mỏm gai. Sợi chỉ dưới siết chặt ½ dưới của mỏm gai. Rồi xoắn 2 sợi chỉ trên – dưới cùng bên với nhau, xoắn 2 bên cùng một lúc tạo lực ép cân bằng 2 bên. Xoắn chỉ cho đến khi đạt được sự nắn hoàn toàn của 2 mấu khớp (H 2.45 A-B). Khi siết chỉ nên nới tạ trên đầu. Sau khi siết chỉ, kiểm tra lại bằng cái banh xương, đặt vào giữa 2 mỏm gai và banh ra. Nếu thấy hở 2 mặt khớp, tức là siết chỉ chưa chặt ta phải siết thêm, bên nào hở mặt khớp thì siết chỉ thêm bên đó. Ở điểm này, Bohlman cải tiến có thuận lợi hơn so với kỹ thuật dùng 1 sợi chỉ KHX và siết chỉ 1 bên của Bohlman. Trong trường hợp còn hở mặt khớp phía bên đối diện với bên siết chỉ, thì cách siết chỉ 1 bên của Bohlman không thể siết thêm để ép khít 2 mặt khớp được.
A B
Hình 2.45A-B: Kỹ thuật xỏ chỉ của phẫu thuật Bohlman cải tiến: 2 sợi chỉ kết hợp xương mỏm gai, 1sợi chỉ xuyên qua nền mỏm gai trên, sợi chỉ thứ hai xuyên qua
nền mỏm gai dưới như hình 2.38. Xoắn chỉ 2 bên
Kỹ thuật cố định xương ghép (bằng 1 sợi chỉ)
Làm nhám vỏ xương của mỏm gai và bản sống bằng máy khoan hơi.
Hai mảnh xương ghép mào chậu (1 vỏ xương) 2 x 1,5 cm, được bấm 2 lỗ có khoảng cách bằng với khoảng cách 2 lỗ đã luồn chỉ trên 2 mỏm gai. Đặt 2 mảnh ghép 2 bên mỏm gai, xỏ 1 sợi chỉ thép 0,6mm lần lượt qua mảnh xương ghép - mỏm gai – mảnh xương ghép đối bên, rồi xỏ ngược lại ở lỗ dưới, và cuối cùng néo 2 đầu chỉ ở 1 bên. Ghép thêm xương xốp (H 2.46A-B). Sự cố định xương ghép bằng một sợi chỉ và néo ép 1 bên hình chữ O cũng tạo được sự ép chặt 2 mảnh xương ghép vào 2 bên mỏm gai cũng như kỹ thuật dùng 2 sợi chỉ cố định xương ghép của Bohlman.
A B
Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép
Dùng 1 sợi chỉ thép lần lượt xuyên qua mảnh ghép, xuyên qua nền mỏm gai , xuyên qua mảnh xương ghép thứ hai, rồi vòng lại xuyên qua mảnh ghép thứ hai, xuyên qua nền mỏm gai, xuyên qua mảnh ghép thứ nhất rồi xoắn chỉ 1 bên như hình 2.46A-B.
Dẫn lưu kín. Đóng vết mổ từng lớp
Rửa sạch phẫu trường. Đặt dẫn lưu kính hút chân không. Khâu vết mổ 4 lớp. Xoay BN nằm ngửa, vẫn duy trì kéo tạ 2 kg suốt thời gian hậu phẫu để dễ dàng xoay trở BN săn sóc vết mổ (H 2.47).
Hình 2.47: Đóng vết mổ (đường mổ # 5cm)
Chăm sóc hậu phẫu và tập vật lý trị liệu [62], [110]
Sau mổ, bệnh nhân thường bị tiết đàm nhớt rất nhiều và thở kém, do đó : _ Làm thông thoáng đường hô hấp, hút đàm nhớt, vỗ lưng bệnh nhân ngày 3 -
4 lần để chống tắc đàm ở phổi gây nhiễm trùng, xẹp phổi suy hô hấp. _ Vẫn duy trì kéo tạ 2kg để dễ săn sóc bệnh nhân và vết mổ. _ Cho thở máy hỗ trợ 1 - 2 ngày nếu bệnh nhân thở yếu.
_ Cho kháng sinh phòng ngừa trước khi mổ 30 phút và duy trì 3 ngày sau mổ. _ Thay băng và rút ống dẫn lưu 24 – 48 giờ sau mổ.
_ Quay giường cao cho bệnh nhân nằm đầu dốc 300
để dễ thở hơn.
_ Ba ngày sau cho đeo nẹp cổ cứng và cho ngồi tư thế Fowler, 5-7 ngày sau cho xuống giường tập đứng, đi. Nẹp cổ được giữ 8-12 tuần. Nếu bệnh nhân đã được đặt vòng đầu trước mổ thì sau mổ cho mặc áo nhựa và cố định vào vòng đầu bằng các thanh nối tạo thành áo - vòng đầu cố định rất tốt, thời gian cố định cũng như nẹp cổ nhựa [13], [40], [108].
Tuỳ theo từng bệnh nhân mà có những bài tập trị liệu thích hợp. Đối với bệnh nhân liệt
_ Nằm nệm chống loét, xoay trở, kê gối cho bệnh nhân mỗi 2 giờ. _ Đặt thông tiểu và kẹp xả ống thông mỗi 2-3 giờ để tập bàng quang.
_ Tập vận động chủ động các cơ tay, chân và cơ thân mình. Nếu bệnh nhân liệt hoàn toàn thì tập vận động thụ động và luôn chú ý tránh các tư thế xấu.
_ Săn sóc vệ sinh kỹ vùng tầng sinh môn.
X-quang kiểm tra
Thường X-quang kiểm tra được thực hiện trong 3 ngày đầu hậu phẫu, chỉ cần chụp 2 tư thế thẳng và ngang. Còn X-quang kiểm tra các lần sau sẽ được thực hiện vào các kỳ tái khám.
Xuất viện, điều trị ngoại trú
Thông thường, sau khi cắt chỉ BN được cho xuất viện. Đối với các bệnh nhân liệt cần thời gian nằm viện lâu hơn để bệnh nhân và người nhà được hướng dẫn tập luyện, vệ sinh, di chuyển và làm quen với cách sinh hoạt mới. Một số BN có điều
kiện sẽ được chuyển qua trung tâm phục hồi chức năng để có chương trình, đều kiện tập luyện tốt hơn.
Tất cả bệnh nhân điều trị ngoại trú đều được dặn dò mỗi tháng tái khám một lần trong 3 tháng đầu, 3 tháng tái khám 1 lần trong năm đầu, mỗi năm tái khám 1 lần trong 3 năm tiếp theo, sau đó thì tùy bệnh nhân. Mỗi bệnh nhân tái khám đều có phiếu theo dõi tình trạng sức khỏe, tình trạng phục hồi thần kinh và chụp X-quang xem trình trạng lành xương, di lệch thứ phát, tình trạng chỉ thép …
Lao động nặng, chơi thể thao thì phải sau 1 năm, BN mới được thực hiện.
2.3.7. Phục hồi chức năng cho các bệnh nhân liệt [3], [22], [108], [110]
Việc phục hồi chức năng cho các bệnh nhân liệt là một khâu trong quá trình điều trị bệnh nhân và là một việc khó khăn, tốn nhiều thời gian và công sức của thầy thuốc, người nhà và bệnh nhân.
Phục hồi chức năng nhằm 3 mục đích:
Trước tiên là ngăn chặn những biến chứng đe dọa đến sinh mạng bệnh nhân. Ở giai đoạn này, BN cần sự trợ giúp nhiều nhất.
Kế đến, nhằm làm cho bệnh nhân sống vui, sống mạnh, phục hồi thần kinh càng nhiều càng tốt, trong giai đoạn này, BN tự chăm sóc độc lập, tự di chuyển và thích nghi với cuộc sống tàn tật của mình.
Cuối cùng, nhằm làm giảm gánh nặng cho gia đình, giúp BN hòa nhập vào xã hội bằng cách tạo một nghề thích hợp cho bệnh nhân làm, tham gia các trò chơi cộng đồng.
Một chương trình phục hồi chức năng đầy đủ bao gồm những chuyên khoa: tâm lý học, giải phẫu thần kinh, vật lý trị liệu và điều trị bằng lao động còn gọi là điều trị hướng nghiệp.
_ Liệt bàng quang: Cần thiết phải đặt ống thông tiểu lưu trong 48 giờ đầu sau chấn thương để theo dõi lượng dịch ra vào cơ thể. Sau đó có chương trình thông tiểu cách quãng vô trùng để tập phản xạ bàng quang và hạn chế nhiễm trùng.
_ Săn sóc điều dưỡng: Có chương trình săn sóc điều trị thích hợp cho các BN. Phải dạy cho BN và thân nhân biết cách săn sóc để phụ với các điều dưỡng.
Cho BN nằm nệm, xoay trở mỗi 2 giờ để chống loét, luôn quan sát vùng da bị tì đè xem có đỏ không. BN được tập ngủ nằm sấp có kê gối mềm xen kẽ. Chú ý tránh co rút khớp ở tư thế xấu (chúng tôi không có đủ giường quay hiện đại, nệm hơi thay đổi tự động chống loét).
_ Tâm lý bệnh nhân và gia đình: Bệnh nhân và gia đình phải được đả thông tư tưởng, động viên về cách sống mới của bệnh nhân. Người nhà phải được dạy cách thay ống thông vô trùng, cách giúp bệnh nhân khạc đàm, giúp thở, cách tập vận động thụ động và tránh các tư thế xấu cho bệnh nhân, cũng như cách nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng.
_ Chống táo bón: Cần thiết cho bệnh nhân uống nhiều nước và chế độ ăn nhiều chất xơ. Có thể 2-3 ngày bơm glycerine vào hậu môn để kích thích đi cầu, không nên thụt tháo nhiều vì sẽ làm mất phản xạ đi cầu.
_ Vận động liệu pháp: Bác sỹ, kỹ thuật viên vật lý trị liệu đánh giá cảm giác, lực vận động và sự liệt cứng của bệnh nhân. Mục đích làm sao cho bệnh nhân xuống xe lăn càng sớm càng tốt. Tập các cơ, khớp lấy lại sức mạnh và tầm hoạt động. Chuyển gân cơ để BN có thể tự phục vụ cho mình là điều rất quan trọng.
_ Lao động hướng nghiệp: Dạy và tập luyện cho bệnh nhân cầm nắm, làm một số công việc vệ sinh hàng ngày. Đối với các bệnh nhân không bị tổn thương C6 cổ tay còn duỗi được thì hướng dẫn dễ hơn, dạy cách xuống xe lăn một mình. Xa hơn nữa, nếu có thể thì tìm một nghề nào đó thích hợp cho bệnh nhân làm bằng chi trên. Đây là công tác khó khăn, đòi hỏi phải có sự quan tâm trợ giúp của các đoàn thể, ban, ngành và chính phủ.
2.3.8. Thu thập số liệu
_Mỗi BN đều có một bệnh án theo dõi, bác sỹ sẽ ghi chép những số liệu cần thu thập.
_Thời gian thu thập cho mỗi bệnh nhân là từ lúc bệnh nhân nhập viện cho đến lần khám cuối cùng.
2.3.9. Biến số nghiên cứu
2.3.9.1. Biến số liên quan dịch tễ
Tuổi: biến định lượng, tính bằng năm
Giới: biến định tính, mã hóa: nam = 0 , nữ = 1 Nguyên nhân: biến định tính
Mã hóa: (TNSH = 1, TNLT = 2, TNLĐ = 3, TNTDTT = 4)
2.3.9.2. Biến số liên quan đặc điểm tổn thương
Cơ chế: biến định tính
Mã hóa: (cúi – căng = 0, cúi – xoay = 1, không rõ = 2) Loại gãy: biến định tính
Mã hóa: (trật 2 mỏm khớp = 0, gãy trật 2 mỏm khớp = 1, trật 1 mỏm khớp = 2,