Như trên đã nói, sự phục hồi thần kinh là mong muốn của cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc. Nó cũng là thước đo để đánh giá kết quả của phương pháp điều trị. Tuy nhiên, phục hồi thần kinh bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: từ tổn thương thần kinh nguyên phát hay thứ phát, cách sơ cứu vận chuyển cấp cứu, đến cả thời gian vào viện sớm hay trễ…Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, thời gian vào viện sớm chỉ chiếm 12%. Tỷ lệ này quá khiêm tốn có thể có ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thần kinh.
Trong nghiên cứu điều trị 229 bệnh nhân gãy và trật CSC thấp, Bohlman [41] thấy có đến 167 bệnh nhân (chiếm 73%) bị tổn thương thần kinh. Branch Charles L (1989) [46] báo cáo 99 bệnh nhân bị gãy CSC thấp, trong đó 63 bệnh nhân (63,63%) bị tổn thương thần kinh. Võ Văn Thành trong báo cáo “Điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ kín (cổ cao + cổ thấp) do chấn thương trong 10 năm tại bệnh viện Bình Dân” có 72 trường hợp, trong đó liệt chiếm 72,22%. Nhưng nếu chỉ tính các trường hợp gãy cúi CSC thấp thì tỷ lệ liệt là 76,6% (36/47 BN). Nghiên cứu của chúng tôi có 56% (37/66 BN) bị tổn thương thần kinh. Như vậy, tổn thương thần kinh luôn có suất độ cao trong gãy và gãy trật CSC. Việc phục hồi thần kinh vừa là mong muốn của mọi người, vừa là mục tiêu của điều trị, lại vừa để đánh giá kết quả điều trị. Dẫu biết rằng tổn thương thần kinh nguyên phát là không thể đảo ngược, nhưng điều trị tốt sẽ giúp hạn chế hoặc cải thiện được tổn thương thần kinh thứ phát, tránh được các biến chứng và tiết kiệm tài chánh cho bệnh nhân.
Hiện nay, vấn đề điều trị tổn thương thần kinh nói chung, trong đó có tổn thương tủy sống bằng tế bào gốc đang mở ra những triển vọng rất tươi sáng cho bệnh nhân bị liệt trong thời gian tới.
Bảng 4.31: Phục hồi thần kinh theo nhóm n = 66
Tình trạng thần kinh
n = 66 Phục hồi vận động chi Phục hồi cơ vòng
P.H 1 phần P.H hoàn toàn Không P.H Liệt cơ vòng P.H 1 phần P.H hoàn toàn Không P.H Tổn thương Tủy 25 38% 13 52% 9 36% 3 12% 21 6 28,5% 14 67% 1 4,5% 1. Liệt hoàn toàn
4 chi, bí tiểu 3 1 33% 2 66% 3 1 33% 1 33% 1 33% 2. Liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu
9 8 89% 1 11% 0 9 5 56% 4 44% 0 3. Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu 4 1 25% 3 75% 4 4 100% 4. Liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu 1 1 1 1 5. Liệt 1 phần 4 chi, tiểu tốt 2 2 6. H/C Brown Séquard 1 1 0 7. H/C tủy trung tâm
5 3 60% 1 20% 1* 20% 4 4 100% Tổn thương rễ 12 18% 1 10 1 0 0 0 0 Tổn thương TK (tủy + rễ) 37 56% 14 38% 19 51% 4 11% 21 6 14 1 Không tổn thương TK 29
44% Sau mổ vẫn không liệt
Với 66 BN được phẫu thuật Bohlman cải tiến (Bảng 4.31) gồm: Không tổn thương thần kinh: 29 BN chiếm 44%. Tổn thương thần kinh: 37 BN chiếm 56%, trong đó, 25 BN tổn thương tủy sống và 12 BN tổn thương rễ, tất cả được theo dõi với thời gian trung bình là 30 tháng, kết quả:
Nhóm không liệt có 29 BN thì sau mổ vẫn không liệt chiếm 100%. Với kết quả này phần nào nói lên tính an toàn của phương pháp mổ.
Nhóm có liệt 37 BN (56%) gồm tổn thương tủy 25 BN (67,5%), tổn thương rễ 12 BN (32,5%). Như vậy: chấn thương CSC thấp đa số gây tổn thương thần kinh, và tổn thương tủy nhiều hơn gấp đôi tổn thương rễ.
Nhóm liệt tủy hoàn toàn, bí tiểu có 3 BN, không phục hồi vận động 2 BN (66,6%), phục hồi 1 phần 1 BN (33,3%). Không phục hồi cơ vòng (còn bí tiểu) 1 BN (33,3%), phục hồi cơ vòng hoàn toàn (tiểu tự chủ) 1 BN (33,3%), phục hồi cơ vòng 1 phần (tiểu tự động) 1 BN (33,3%). Như vậy, sự phục hồi vận động và cơ vòng ở nhóm này là kém, vì chỉ có phục hồi 1 phần mà sự phục hồi 1 phần ở nhóm Fr. A là phục hồi không hiệu quả.
Nhóm liệt tủy 1 phần có 22 BN, gồm từ nhóm số 2, 3, 4, 5, 6, 7 (Bảng 4.34) như sau:
-Nhóm 2: liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu có 9 BN, trong đó, 1 BN phục hồi hoàn toàn; phục hồi 1 phần 78% (8/9 BN); không phục hồi 11% (1 BN); còn bí tiểu 11% (1 BN). Tiểu tự động 33% (3 BN); tiểu bình thường 44% (4 BN).
-Nhóm 3: liệt 1 phần tứ chi bí tiểu có 4 BN: phục hồi tốt hơn nhóm 2 nhiều, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 75% (3 BN), phục hồi 1 phần 25% (1 BN), không có BN nào không phục hồi.
-Nhóm 4: liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu có 1 BN: phục hồi tốt.
-Nhóm 5: liệt 1 phần tứ chi, tiểu bình thường có 2 BN: phục hồi tốt. -Nhóm 6 có 1 BN: H/C Brown Séquard phục hồi tốt.
-Nhóm 7 có 5 BN: H/C tủy trung tâm có tần suất cao hơn H/C Brown Séquard, tỷ lệ phục hồi thần kinh lại kém hơn. Phục hồi hoàn toàn 20% (1 BN); phục hồi 1 phần 20% (3 BN); không phục hồi 20% (1* đó là 1 BN nặng thêm sau mổ), BN số thứ tự 55, Trương V.Th, 70 tuổi, gãy trật 2 mỏm khớp C4-C5, bị hội chứng tủy trung tâm, sau mổ liệt nặng thêm (trường hợp này sẽ bàn ở bệnh án minh họa số 4). Các BN liệt cơ vòng đều phục hồi hoàn toàn.
Nhóm liệt rễ có 12 BN, phục hồi hoàn toàn 83,3% (10/12 BN), phục hồi 1 phần 8,3% (1 BN), không phục hồi 8,3% (1 BN).
Như vậy, mẫu nghiên cứu gồm 66 bệnh nhân. Tỷ lệ phục hồi rễ là 91,6% (11/12), cao hơn tỷ lệ phục hồi của liệt tủy sống 86,5%. Rễ phục hồi tốt hơn tủy.
Để thấy mức độ nặng – nhẹ và khả năng phục hồi thần kinh theo cách phân loại dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, chúng tôi khảo sát sự phục hồi thần kinh hoàn toàn của từng nhóm theo thứ tự phục hồi:
1. Liệt 1 phần 4 chi, tiểu bình thường: 100% phục hồi TK hoàn toàn. 2. Liệt 1 phần 4 chi, khó tiểu: 100% phục hồi TK hoàn toàn.
3. H/C Brown Séquard: 100% phục hồi TK hoàn toàn. 4. Tổn thương rễ: 83,3% phục hồi TK hoàn toàn.
5. Liệt 1 phần 4 chi, bí tiểu: 75% phục hồi TK hoàn toàn. 6. H/C tủy trung tâm: 20% phục hồi TK hoàn toàn.
7. Liệt 1 phần chi trên, hoàn toàn chi dưới, bí tiểu: 11% phục hồi hoàn toàn.
8. Liệt hoàn toàn 4 chi và bí tiểu: 0% phục hồi TK hoàn toàn.
Như vậy, liệt hoàn toàn tứ chi và bí tiểu là bệnh cảnh nặng nhất, không hy vọng phục hồi có hiệu quả. Trái lại, liệt 1 phần thì có nhiều cơ may phục hồi. Tuy nhiên, số liệu phục hồi thần kinh của từng nhóm còn ít nên sự đánh giá trên mang tính tương đối. Cần nghiên cứu thêm với số liệu lớn hơn.
Nhìn chung, có 37/66 BN bị tổn thương thần kinh (tủy và rễ) chiếm tỷ lệ (56%): không phục hồi vận động 4/37 (11%); phục hồi vận động 33/37 (89%). Trong đó, phục hồi hoàn toàn 19/37 (51,3%), phục hồi vận động 1 phần 13/37 BN (35%). Đối với cơ vòng tổn thương chỉ có 21/66 BN (32%), sự phục hồi bàng quang rất tốt. Phục hồi 1 phần (còn rối loạn tiểu) 6/21 BN (28,5%), phục hồi hoàn toàn 14/21 BN (66,6%), không phục hồi 1/21 BN (5%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
So sánh với nghiên cứu của V.V.Sĩ (2000) [13], tác giả điều trị phẫu thuật cho 38 BN bị trật và gãy trật CSC C3-C7 bằng phẫu thuật Bohlman với kết quả: tử vong 1 BN, 37 BN được theo dõi trung bình 16 tháng. Tổn thương thần kinh 30/37
(81%), tỷ lệ phục hồi vận động 26/30 (86%); trong đó, phục hồi hoàn toàn 11/30 (36,6%), phục hồi 1 phần 15/30 (50%).
Như vậy, tỷ lệ phục hồi thần kinh trong lô phẫu thuật Bohlman cải tiến là 89%, cao hơn một chút so với tỷ lệ phục hồi thần kinh trong lô phẫu thuật Bohlman. Và tỷ lệ phục hồi thần kinh hoàn toàn trong lô phẫu thuật Bohlman cải tiến là 51,3% cao hơn tỷ lệ phục hồi thần kinh hoàn toàn trong lô phẫu thuật Bohlman.
So với nghiên cứu của Craig A. Beyer [53], tác giả điều trị bảo tồn và phẫu thuật buộc chỉ thép mỏm gai 34 BN bị gãy trật 1 mỏm khớp gây liệt rễ 23 BN, liệt tủy 1 phần có 3 BN, không tổn thương thần kinh 8 BN. Kết quả phục hồi hoàn toàn 20 BN chiếm (86,95%), phục hồi 1 phần 3 BN (13,05%), không phục hồi 3 BN (13,05%). Như vậy, có 26 BN tổn thương thần kinh, sự phục hồi thần kinh rất cao từ 23/26 BN chiếm tỷ lệ 88,46%.
Tác giả Trương Thiết Dũng (2005), nghiên cứu 86 BN bị gãy CSC thấp, trong đó có 68 BN được mổ lối sau, tỷ lệ phục hồi thần kinh ở các độ khác nhau 51,9%. 18 BN được mổ lối trước với tỷ lệ phục hồi thần kinh 27,2% [6].
Trong báo cáo “Điều trị gãy và gãy trật cột sống cổ kín do chấn thương trong 10 năm tại bệnh viện Bình Dân” [17], tác giả V.V. Thành có 19 trường hợp phẫu thuật trật và gãy trật CSC thấp có liệt (trên 72 BN bị chấn thương CSC), kết quả phục hồi thần kinh 18/19 (94,7%), trong đó phục hồi hoàn toàn 2/19 BN chiếm tỷ lệ (10,52%), phục hồi 1 phần 16/19 (84,21%), không phục hồi 1/19 (5,26%). Đối với cơ vòng có 12/19 (63,15%) phục hồi hoàn toàn, 6/19 (31,57%) phục hồi 1 phần (tiểu khó, tiểu tự động), và 1/19 (5,26%) không phục hồi, trong đó có 1 BN chỉ liệt chi trên kèm liệt bàng quang. Chúng tôi không có ca nào như thế.
Như vậy, so với kết quả của các tác giả thì sự phục hồi thần kinh trong lô nghiên cứu của chúng tôi cũng đáng khích lệ.
4.9.1. Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên
Cách phân loại tổn thương thần kinh như trên cho ta cái nhìn tổng quát nhưng không cho biết chi tiết cụ thể như trong phân loại Frankel. Thí dụ: trong nhóm liệt 1 phần tứ chi, ta không thể biết được tay, chân liệt ở mức độ nào, và khi chúng phục hồi 1 phần ta cũng không biết sự phục hồi đó có hữu dụng hay không. Thế nên, ngày nay nhiều tác giả trên thế giới thích dùng bảng phân loại Frankel hay ASIA để đánh giá tình trạng thần kinh.
Như đã nói ở phần kết quả (mục 3.3.3.2), tổn thương và sự phục hồi thần kinh ở tay và chân là không đồng đều. Do vậy, trong nghiên cứu này khảo sát sự phục hồi thần kinh ở tay và chân riêng.
- Bảng 3.13 (chương III) cho thấy, khoảng 10 ngày sau mổ tỷ lệ phục hồi thần kinh ở tay chỉ mới bắt đầu, với tỷ lệ phục hồi 48% (12/25), trong đó, phục hồi hoàn toàn 28% (7/25); phục hồi 1 phần chiếm 20% (5/25); Tỷ lệ chưa phục hồi còn khá nhiều chiếm 48% (12/25).
- Bảng 3.14 (chương III) cho thấy vào thời gian 3 - 6 tháng sau mổ, sự phục hồi thần kinh ở tay khá hơn nhiều 80% (20/25), trong đó phục hồi hoàn toàn tăng lên 48% (12/25); phục hồi 1 phần 32% (8/25). Số bệnh nhân chưa phục hồi giảm xuống còn 20% (5/25).
Thời điểm khám lần cuối có thể là 9 tháng, 1 năm hay lâu hơn (bảng 3.15), với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm 10 tháng. Ở bảng 3.17, các ô đỏ cho thấy số bệnh nhân phục hồi thần kinh ở chi trên là 21/25, chiếm 84%, không phục hồi 4/25 chiếm 16%. Cột E: số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn tăng thêm 13/25 (52%). Cột B, C, D (ô đỏ): số bệnh nhân phục hồi 1 phần giảm xuống còn 8/25 (32%). Vì vậy, làm số bệnh nhân không phục hồi giảm xuống còn 4/25 (16%) tại ô vàng.
Một BN liệt nặng hơn sau mổ (số 55), ở thời điểm 6 tháng tình trạng thần kinh đã phục hồi trở lại Fr. D, sức cơ 4/5 (trước mổ, chi trên liệt 1 phần Fr. D; sau mổ, liệt nặng hơn Fr.C; ba tháng sau phục hồi Fr.D. Như vậy, so với trước mổ xem như không phục hồi).
Mặc dù tỷ lệ phục hồi thần kinh khá cao (84%), nhưng phải xét xem sự phục hồi đó có hữu dụng không. Theo phân loại Frankel, sức cơ ≥ 4 được xếp Fr.D hoặc E, ở 2 loại Frankel này bệnh nhân tự sinh hoạt, làm việc không cần trợ giúp, tức là sự phục hồi hữu dụng.
- Bảng 3.15 cho thấy ở lần khám cuối cùng, số BN tăng dần từ trái sang phải tại ô đỏ tập trung ở cột Frankel D và E, đây là điều tốt. Như vậy, sự phục hồi hữu dụng ở chi trên chiếm 84% (21/25). Sự khác biệt về tình trạng thần kinh ở tay 10 ngày sau mổ và ở lần khám cuối cùng có ý nghĩa thống kê với χ2 (12) = 58,80; P < 0,01.
Biểu đồ 4.21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng.
Hay nhìn vào biểu đồ 4.21, ta thấy rõ hơn về số lượng BN phục hồi chi trên ở lần khám cuối cùng so với trước khi mổ. Phục hồi thần kinh hiệu quả lên đến 21/25 BN, chiếm 84% (cột D và E). Còn lại 4 BN không phục hồi hoặc phục hồi không hiệu quả thần kinh.
4.9.2. Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới
- Cũng như ở chi trên, bảng 3.16 (chương III) cho thấy sự phục hồi thần kinh ở chi dưới vào những ngày sau mổ cũng chưa đáng kể. Tỷ lệ chưa phục hồi khá nhiều
3 4 9 9 0 2 1 1 8 13 A B C D E
PHỤC HỒI TK. CHI TRÊN
60% (15/25). Tỷ lệ phục hồi 36% (9/25), trong đó, phục hồi 1 phần cũng còn ít 20% (5/25); phục hồi hoàn toàn 16% (4/25).
- Bảng 3.17 (chương III) cho thấy tình trạng thần kinh chi dưới vào thời điểm 3 - 6 tháng sau mổ có sự phục hồi đáng kể 84% (21/25): phục hồi hoàn toàn 36% (9/25); phục hồi 1 phần 48% (12/25); chưa phục hồi 16% (4/25). BN số 93 đã phục hồi hoàn toàn chi dưới.
Lần khám cuối cùng (Bảng 3,18) cho thấy tỷ lệ phục hồi thần kinh 88%
(22/25); trong đó, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 36% (9/25), tỷ lệ phục hồi 1 phần 52% (13/25), tỷ lệ không phục hồi còn 12% (3/25). Bảng 3.18 cho thấy sự khác biệt về tình trạng thần kinh ở chân sau mổ và ở lần khám cuối cùng có ý nghĩa thống kê với χ2
(12) = 50,67; P < 0,01.
Nhìn chung, tổn thương thần kinh nặng ở chân nhiều hơn tay (Chân: Fr. A+B: 60% (15/25 BN) - So với ở tay: 28% (7/25 BN)).
Tỷ lệ phục hồi thần kinh hữu dụng (Frankel D + E) ở chi dưới không bằng chi trên (Chân: 52% (13/25 BN) - So với tay: D+E: 84% (21/25 BN)).
Tỷ lệ phục hồi thần kinh ở chi dưới có khác so với ở chi trên, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với χ2 (16) = 65,12; P < 0,01. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 4.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng.
12 3 5 5 0 3 1 8 4 9 A B C D E
PHỤC HỒI TK. CHI DƯỚI
Ở lần khám cuối (Biểu đồ 4.22), số lượng BN phục hồi hiệu quả lên đến 13/25 BN (cột D và E). Còn lại 12 BN không phục hồi hoặc phục hồi không hữu dụng. Sự phục hồi thần kinh hữu dụng là 52%. Đây là con số rất có ý nghĩa.
- So với kết quả phục hồi thần kinh ở chi dưới vào thời điểm 6 tháng là 84% thì kết quả phục hồi ở lần khám cuối cùng có khá hơn 88%. Ở tay, vào thời điểm 6 tháng là 80% thì kết quả phục hồi ở lần khám cuối cùng có khá hơn là 84%. Sự phục hồi thần kinh ở thời điểm 6 tháng và sau 6 tháng khác nhau ở cả chi trên lẫn chi dưới đều tăng thêm 4% . Như vậy, sau 6 tháng, thần kinh vẫn tiếp tục phục hồi.
Kết quả này phù hợp với kết quả của nghiên cứu 51 BN bị gãy trật CSC thấp, được theo dõi 10 năm của Renn [99]. Tuy nhiên, nhiều tác giả khác cho rằng sự phục hồi thần kinh sẽ chấm dứt sau 6 tháng [38].
- So kết quả phục hồi thần kinh ở chi trên và chi dưới sau 6 tháng, tức ở lần khám cuối cùng, cho thấy tỷ lệ phục hồi thần kinh ở chi dưới (88%) cao hơn ở chi trên (84%). Nhưng tỷ lệ phục hồi thần kinh hữu dụng của chi dưới (biểu đồ 4.23; cột D,E) là 13/25 (52%) thấp hơn tỷ lệ phục hồi thần kinh ở chi trên (biểu đồ 4.22; cột D,E) là 21/25 (84%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,015.
- Đối với chấn thương tủy cổ, việc khảo sát chi tiết sự phục hồi thần kinh ở chi trên và chi dưới riêng biệt giúp đánh giá chính xác hơn.
4.9.3. Diễn biến phục hồi rễ thần kinh
Bảng 4.32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh = 91,6%
FRANKEL Phục hồi rễ TK ở lần khám cuối cùng
A B C D E Trước Mổ A : 0 B : 2 1 1 C : 4 4 D : 6 6 E : 0 T/C 12 BN 1 1 10
- Bảng 4.32 cho thấy diễn biến phục hồi rễ thần kinh hữu dụng ở lần khám cuối cùng 91,6% (11/12 BN), gồm:
2 trường hợp tổn thương rễ thần kinh mức độ Frankel B, hơn 6 tháng sau mổ có 1 BN không phục hồi; 1 BN phục hồi hiệu quả. Còn 10 trường hợp khác đều phục hồi hoàn toàn chiếm 83,3%.
Nhìn chung, tỷ lệ phục hồi của nhóm tổn thương rễ thần kinh là 91,6% (11/12). Trong đó, phục hồi hoàn toàn 83,3% (10/12). Tỷ lệ phục hồi một phần 8,3% (1/12). Tỷ lệ không phục hồi 8,3% (1/19). Sự phục hồi tổn thương rễ so với