Từ xa xưa, người ta đã biết đến tổn thương CSC, gọi là « gãy cổ », và cho là một « tổn thương không điều trị được ». Hippocrates đã thất bại trong điều trị bảo tồn gãy cột sống cổ, nhưng hy vọng thành công đối với gãy cột sống lưng nhờ phương pháp nắn trên thang [32].
1.3.1. Phẫu thuật cắt bản sống
Đến thế kỷ thứ 7, Paul of Aegina có lẽ là người đầu tiên đề nghị cắt bản sống để giải ép tủy sống. Ambroise Paré (thế kỷ15) đã mổ không thành công 1 ca cắt bản sống cho bệnh nhân bị chấn thương cột sống. Phẫu thuật cắt bản sống dần dần lan rộng từ châu Âu Mỹ.
Về sau, nhờ hồi cứu những trường hợp cắt bản sống cho thấy tỷ lệ mất vững cột sống và tỷ lệ tử vong tăng [32], [33]. Dần dần, cắt bản sống để giải ép tủy sống cổ do chấn thương ít được áp dụng. Boehler đã nhận định rằng: “Để giải ép tủy thì nắn xương tốt hơn cắt bản sống” [8].
Bohlman với nghiên cứu 300 trường hợp gãy CSC, kết luận :
« Cắt bản sống làm tăng tỷ lệ tử vong hoặc liệt nặng thêm, steroids không cải thiện tình trạng liệt mà còn liên quan với xuất huyết tiêu hóa » [40],[41].
1.3.2. Kết hợp xương thân đốt lối trước
Nhiều bệnh lý phía trước thân đốt như bướu, nhiễm trùng, thoát vị đĩa đệm… không thể nào mổ lối sau mà giải quyết tốt được. Vì thế, đường mổ vào thân sống lối trước trở thành nhu cầu thực tế của các phẫu thuật viên cột sống.
1.3.2.1. Giải ép – ghép xương lối trước
Năm 1952 Leroy và Abbot đề nghị đường mổ phía trước. Tiếp theo, Bailey và Badley (1952-1960) [30], Robinson, Whiteside, Southwick (1955) đã nghiên cứu và mô tả rất kỹ đường mổ vào đốt sống cổ 3 đến lưng 2 là đường dọc bờ trước cơ ức đòn chũm. Mổ vào cắt thân đốt, cắt ĐĐ giải ép và ghép xương [25], [32].
1.3.2.2. Giải ép - ghép xương - nẹp-vít lối trước
Phương pháp giải ép - ghép xương lối trước chỉ áp dụng cho các thương tổn cột trước nhưng cột sau còn tốt [81], [111].
Naito và cộng sự (1993) [89] đã hồi cứu 106 bệnh nhân bị gãy và gãy trật CSC được điều trị bằng nẹp vít Caspar lối trước cho kết quả tốt. Ở Bắc Mỹ, sử dụng nẹp Orozco (hình chữ H), tiết kiệm hơn [29].
Các tác giả thấy rõ rằng sự lỏng vít xảy ra ở 2 nơi, một là chỗ tiếp xúc vít-nẹp, và hai là chỗ vít-xương. Leventhal [81] dùng nẹp khóa Morcher (H 1.31B) khắc phục được 2 nhược điểm trên. Nẹp khóa vào vít, vít có lỗ để xương mọc vào, nhờ vậy mà tránh được sự lỏng vít, tuột ghép. Nẹp khóa khá đắt tiền.
Hình 1.31: A: Nẹp vít hai vỏ xương; B: Nẹp khóa Morcher.
Nguồn : Leventhal (1998), Campell’s operative orthopeadics [81].
Mặt khác, các tác giả thấy rằng, đối với các chấn thương CSC thấp mà chủ yếu là tổn thương các dây chằng phía sau như trật khớp hay bong gân nặng, thì KHX lối trước để chống lực căng phía sau là kém hiệu quả [49].
1.3.3. Kết hợp xương bản sống lối sau.
- Tucker (1975), Renn (1984) [99] đã giới thiệu một kẹp móc 2 bản sống ép lại bằng một ốc, còn gọi là kẹp móc Halifax (H 1.32).
Hình 1.32: Kẹp móc Halifax ép bản sống.
Nguồn: Renn (1984) Neurosurgery (3) [99].
- Jeanneret (1991) [75], Tod [114] dùng nẹp móc bản sống kết nối vít mỏm khớp. Móc bản sống có thể gây tổn thương màng cứng, tủy sống.
1.3.4. Kết hợp xương mỏm khớp lối sau
1.3.4.1. Buộc chỉ thép mỏm khớp
_ Robinson và Southwick (1960) [101] phát triển kỹ thuật buộc chỉ thép chéo từ mỏm khớp dưới của đốt sống trên đốt sống gãy vào mỏm gai của đốt sống dưới đốt sống gãy để điều trị cho trật 1 mỏm khớp.
_ Callahan (1977) [50], Murphy (1980) [87], chủ trương bất động ngắn (1 tầng), dùng chỉ thép buộc 2 mỏm khớp. Để bất động nhiều tầng, dùng đinh Steinmann uốn cong, hoặc dùng mảnh xương mào chậu cong cố định vào mỏm khớp 2 bên bằng chỉ thép để tạo độ ưỡn.
1.3.4.2. Nẹp - vít mỏm khớp
_ Roy Camille (1961) phát triển kết hợp xương bằng nẹp - vít vào cuống cung cột sống lưng-thắt lưng. Sau đó (10/1972), phương pháp này được áp dụng lên cột sống cổ [124], vít bắt vào khối mỏm khớp, hướng thẳng ra trước (H 1.33). Dù có những khó khăn và nguy hiểm do vít gây nên, phương pháp này vẫn được nhiều tác giả cải biên và sử dụng.
Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille
Nguồn: Roy - Camille (1988), Sixièmes journées d’ortopedie [124]
_ Anderson và Henley (1991) cải biên bằng nẹp A.O, bắt vít hướng lên theo hướng mặt khớp, tránh thần kinh [26].
Ngày nay, người ta thế nẹp bằng thanh dọc, vít mũ nồi bằng vít đa trục để cho việc cố định cơ động hơn và cứng chắc hơn.
1.3.5. Kết hợp xương mỏm gai lối sau
Thế kỷ qua đã chứng kiến sự tiến bộ hết sức lớn lao trong việc điều trị mất vững cột sống cổ.
Sự kết hợp xương vững chắc sẽ tạo điều kiện cho bệnh nhân ngồi sớm, tránh được các biến chứng của nằm lâu, sửa chữa và ngăn ngừa các di lệch, ngăn chặn tổn thương thần kinh thứ phát và phòng đau dai dẳng sau này [104].
1.3.5.1. Các phương pháp kết hợp xương mỏm gai trước Bohlman.
- Hadra (1891) [71] dùng chỉ bạc buộc hai mỏm gai đốt sống C5-C6 để tạo sự vững chắc tức thì trong điều trị gãy trật CSC, nhưng sau đó, bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng. Dù sao, đây cũng là trường hợp đầu tiên thực hiện một phương pháp
phẫu thuật KHX bên trong làm vững cột sống cổ thấp thành công. Nó mở ra thời đại kết hợp xương cho các trường hợp gãy hoặc gãy trật CSC.
- Năm 1942 Roger phát triển phương pháp Hadra để bất động vững chắc lâu dài, tác giả vừa kết hợp xương mỏm gai vừa hàn xương lối sau trong trường hợp gãy CSC thấp. Phương pháp này được các bệnh viện đại học Bắc Mỹ chấp nhận. Từ đó phẫu thuật trở nên phổ biến, mang tên Roger (H 1.34).
Hình 1.34: Phương pháp Roger (buộc 1 sợi chỉ)[76],[102],[103].
Nguồn: Roger (1957), JBJS 39A [103].
1.3.5.2. Phẫu thuật Bohlman
Bohlman (1979) nhận thấy phương pháp Roger chỉ chống được lực gập, không chống lực ngửa, xoay, nghiêng. Đồng thời, cách ghép xương vụn lên bản sống cũng không tốt bằng ghép xương khối có lực ép. Tác giả phát triển phương pháp 3 sợi chỉ (triple wire technique) là néo ép 2 mỏm gai bằng 1 sợi chỉ thép số 0,9mm – 0,6mm, rồi cố định chặt 2 mảnh xương mào chậu (1 vỏ xương) vào 2 bên mỏm gai và bản sống bằng 2 sợi chỉ thép khác (H 1.35) [42].
Hai mảnh xương ghép được cố định có tác dụng như 2 cái nẹp chống cử động ngửa, hạn chế cử động xoay và nghiêng nhờ lực ma sát lớn. Với 3 sợi chỉ thép và 2 mảnh xương ghép thực sự đã đủ sức chống lại các cử động cổ, tạo điều kiện liền xương tốt nên còn gọi phẫu thuật Bohlman là phương pháp 3 sợi chỉ thép [114], [31], [42], [39], [34], [49], [81].
Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ). Nguồn: Bohlman (1985), JBJS (9) [42].
1.3.5.3. Các phương pháp kết hợp xương mỏm gai sau Bohlman.
Whitehill (1987)
Phẫu thuật Bohlman tỏ ra kém hiệu quả trong trường hợp gãy mỏm gai hay bản sống. Để khắc phục điều này, Whitehill [119] đề nghị kỹ thuật buộc chồng ba mỏm gai bằng chỉ thép 2 tầng (H 1.36).
Hình 1.36: Phương pháp Whitehill (buộc chỉ thép chồng 2 tầng).
Nguồn: Whitehill (1987), Spine (12) [119].
Stauffer (1991)
Stauffer [112] thấy rằng phẫu thuật Bohlman tuy tốt nhưng néo ép mỏm gai một bên sẽ tạo lực ép không cân bằng. Tác giả đề nghị dùng 2 sợi chỉ thép néo ép 2 bên mỏm gai. Phương pháp này còn gọi là phương pháp 2 sợi chỉ (H 1.37).
Hình 1.37: Phương pháp Stauffer (hai sợi chỉ).
Nguồn: Stauffer (1996), Fractures in Adults [112].
Benzel (1989)
Buộc chỉ mỏm gai và hàn xương bằng 2 mảnh xương mào chậu được cố định chắc vào mỏm gai và bản sống 2 bên là kết cấu vững chắc ngay tức thì (H1.38) [36]. Cách ghép xương này thúc đẩy sự liền xương tốt do có sự gia cố lực ép lên xương ghép - mỏm gai.
Hình1.38: Kết hợp xương mỏm gai, cố định xương ghép kiểu Benzel [35], [34].
Nguồn: Benzel (1989), J.Neurosurgery (70) [36].
Omar (1981-1992) [92].
_ Tiếp theo và cải tiến công trình của Segal [106], Nielsen [90], Davey [57], Omar đã mổ cho 52 trường hợp gãy trật CSC thấp bằng phương pháp néo ép mỏm gai với hai kim Kirschner xuyên qua hai mỏm gai trên và dưới của tầng bị gãy. Hàn xương bằng 2 mảnh xương ghép đã cắt rãnh sẵn để chụp lên 2 kim Kirschner ở bên mỏm gai rồi néo ép chỉ thép số 8 (H 1.39).
Hình 1.39. Phương pháp Omar (néo ép + xuyên 2 kim Kirschner).
Nguồn: Omar (1995), Spine (11)[92].
A: Đốt sống cổ tổn thương. B: Xuyên 2 kim Kirschner qua nền 2 mỏm gai trên và dưới đốt sống tổn thương. C: Đặt 2 mảnh xương ghép 2 bên các mỏm gai.
D: Néo ép các mỏm gai, mảnh xương ghép bằng chỉ thép.
Kết quả liền xương 100%, không ca nào đứt chỉ. Phương pháp này có ưu điểm là lực ép rất mạnh nhờ 2 mảnh xương ghép được chỉ thép ép chặt xuống bản sống và kẹp cứng 2 bên mỏm gai, tạo lực ma sát lớn. Ưu điểm của phương pháp Omar kết hợp xương nhiều tầng, chống xoay, nghiêng bên, cúi, ngửa tốt.
Kết hợp xương hai lối
Đường mổ trước: giải ép, ghép xương. Đường mổ sau: cột chỉ thép hoặc nẹp - vít.
Chỉ định 2 đường mổ kết hợp [33], [49]
_ Gãy trật nặng, đứt hết các dây chằng từ sau ra trước (gãy trật 1 thân sống). _ Gãy nát thân đốt sống phía trước và đứt các thành phần phía sau.
1.3.6. Phương pháp nắn xương hở
Cone và Turner (1937) [52] đề xuất phương pháp nắn xương hở cùng thì với ghép xương và kết hợp xương. Nắn xương hở giúp một số bệnh nhân được mổ sớm hơn, không phải chờ đợi đến sau khi kéo nắn vào mới được mổ.
Phương pháp nắn: có nhiều cách nắn, dùng kẹp xương để kẹp 2 mỏm gai; hoặc dùng curette nhỏ để bẩy mỏm khớp trật vào vị trí; chúng tôi thường dùng Spatula ( cây vén màng cứng) lèn vào giữa 2 mỏm khớp bị trật, bẩy nhẹ mấu khớp mỏm khớp dưới của đốt sống trên ra sau “kiểu bẩy vỏ xe” (H 1.40), kết hợp với tăng lực kéo trên kẹp Crutchfield nhờ người phụ bên ngoài [76], [125].
Một điểm cần chú ý khác nữa là trong trường hợp trật cũ nắn khó, phải gọt bớt 1/3 mỏm khớp trên mới nắn được. Sau khi nắn vào rồi bớt tạ còn từ 2- 3kg duy trì suốt cuộc mổ. Trường hợp trật 2 mỏm khớp, ta vẫn tiến hành nắn như trên nhưng làm đồng thời 2 bên.
Hình 1.40: Cách nắn khớp hở “kiểu bẩy vỏ xe”