2.2.2.1. Chẩn đốn hình ảnh: Khi bệnh nhân được nghi ngờ cĩ ung thư
thận sẽ được chỉ định làm các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh. Chẩn đốn hình ảnh được sử dụng trong phác đồ SIOP 2001 gồm: siêu âm bụng, CT
bụng, X-quang phổi và MRI sọ não (khi nghi ngờ di căn não).
Bác sĩ chuyên khoa chẩn đốn hình ảnh sẽ căn cứ vào những đặc điểm về hình ảnh của khối u trên siêu âm và CT bụng để quyết định khối u là u nguyên bào thận hay khơng, đồng thời phân loại giai đoạn khối u theo 3 nhĩm I –III, IV và V. Các đặc điểm đặc trưng về chẩn đốn hình ảnh của u nguyên bào thận là khối u thường cĩ dạng hình cầu, cĩ ranh giới tương đối rõ với tổ chức xung quanh, ranh giới này sẽ rõ hơn trên phim CT sau tiêm thuốc cản quang. U thường đè đẩy các tổ chức xung quanh chứ khơng phải xâm lấn, khơng bao quanh các mạch máu lớn.
Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn theo chẩn đốn hình ảnh: Nếu cĩ khối u ở 2 thận là giai đoạn V.
Nếu cĩ di căn xa: phổi, gan, não... là giai đoạn IV. Tất cả các trường hợp cịn lại ở giai đoạn I-III.
Bệnh nhân cĩ chẩn đốn hình ảnh là u nguyên bào thận và tuổi từ 6 tháng đến 18 tuổi được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật.
Bệnh nhân cĩ chẩn đốn hình ảnh khơng phải là u nguyên bào thận, bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, bệnh nhân cĩ khối u vỡ sẽ được phẫu thuật ngay.
2.2.2.2. Điều trị hĩa chất trước phẫu thuật:
Bệnh nhân ở giai đoạn I-III được điều trị hĩa chất trong 4 tuần với 2 thuốc Vincristine và Actinomycin D
Tuần 1 2 3 4
V V V V
A A
Bệnh nhân ở giai đoạn IV được điều trị hĩa chất trong 6 tuần với 3 thuốc Vincristine, Actinomycin D và Doxorubicin.
Tuần 1 2 3 4 5 6
V V V V V V
A A A
Chú thích: V= Vincristine, 1,5mg/m2 tiêm TM chậm (3-5 phút) A= Actinomycin D 45µg/kg tiêm TM chậm (3-5 phút) D= Doxorubicin 50mg/m2 truyền TM 4-6h
Với bệnh nhân ở giai đoạn V, sẽ điều trị 2 thuốc như giai đoạn I-III, sau đĩ sẽ đánh giá mức độ đáp ứng, nếu cĩ đáp ứng tốt (khối u thận nhỏ đi rõ rệt ở 1 hoặc cả 2 thận) sẽ điều trị thêm 4 tuần như vậy và cân nhắc khả năng phẫu thuật cắt bỏ 1 phần thận của 1 hoặc cả 2 thận. Nếu đáp ứng khơng tốt sẽ điều trị tiếp 4 tuần với 3 thuốc Vincristine, Actinomycin D và Doxorubicin.
2.2.2.3. Phẫu thuật:
Là bước điều trị tiếp theo, bệnh nhân được đánh giá về tình trạng khối u bằng siêu âm và CT trước khi phẫu thuật.
Phẫu thuật viên thực hiện các bước sau:
Kiểm tra ổ bụng, vùng sau phúc mạc đối diện và thận cịn lại để tìm kiếm các tổn thương hoặc di căn của khối u như hạch xung quanh, gan.... Cắt bỏ hồn tồn tất cả các vị trí nghi cĩ tổn thương hoặc di căn. Nếu khơng cắt được thì sinh thiết các tổ chức này.
Tiến hành cắt bỏ thận bị tổn thương cùng khối u, các tổ chức mỡ xung quanh, vỏ thận giả do điều trị hĩa chất trước phẫu thuật tạo thành.
Kiểm tra tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới và lấy bỏ huyết khối nếu cĩ. Cắt bỏ niệu quản đến sát bàng quang ở mức tối đa. Sinh thiết hạch rốn thận, ổ bụng.
Sau phẫu thuật, đánh dấu vị trí của tất cả các tổ chức đã cắt, sinh thiết và gửi kèm theo khối u đến khoa giải phẫu bệnh.
2.2.2.4. Giải phẫu bệnh:
Các trường hợp được chẩn đốn giải phẫu bệnh là u nguyên bào thận được phân giai đoạn, nhĩm nguy cơ mơ bệnh học và được nghiên cứu tiếp. Các trường hợp cĩ chẩn đốn khơng phải u nguyên bào thận được loại khỏi nghiên cứu.
Phân giai đoạn
Tiêu chí phân giai đoạn u nguyên bào thận của SIOP áp dụng chung cho cả bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật và bệnh nhân được phẫu thuật ngay. Với các bệnh nhân được phẫu thuật ngay khơng áp dụng khái niệm khối u hoại tử, thối triển do điều trị trong phân giai đoạn.
Giai đoạn I
Khối u nằm gọn bên trong thận, hoặc được bao bên ngồi bằng vỏ thận giả (do xơ, sợi tạo thành). Vỏ thận hoặc vỏ thận giả cĩ thể bị tế bào u xâm nhập nhưng bề mặt bên ngồi vỏ khơng bị xâm nhập.
Khối u cĩ thể xâm nhập bể thận và phát triển đến niệu quản nhưng thành niệu quản khơng bị tế bào u xâm nhập.
Các mạch máu của mơ mềm các xoang thận khơng bị tế bào u xâm nhập Các mạch máu bên trong thận cĩ thể cĩ tế bào u xâm nhập
Giai đoạn II
Các tế bào u sống xâm nhập qua vỏ thận hoặc vỏ giả ra các tổ chức xung quanh thận nhưng được cắt bỏ hồn tồn: diện cắt khơng cĩ tế bào u Các tế bào u sống xâm nhập vào mơ mềm xoang thận
Các tế bào u sống xâm nhập mạch máu, mạch lympho của xoang thận hoặc tổ chức xung quanh thận nhưng được cắt bỏ hồn tồn.
Các tế bào u sống xâm nhập bể thận, thành niệu quản
Các tế bào u sống xâm nhập các cơ quan xung quanh hoặc tĩnh mạch chủ dưới nhưng được cắt bỏ hồn tồn.
Giai đoạn III
Các tế bào u sống hoặc hoại tử vượt quá mép cắt của khối u Cĩ bất cứ hạch ổ bụng nào bị di căn
Khối u vỡ trước hoặc trong phẫu thuật (khơng phụ thuộc vào các tiêu chuẩn phân giai đoạn khác)
Khối u phát triển xuyên qua màng bụng Tìm thấy các tế bào u trên bề mặt màng bụng
Các huyết khối của khối u được tìm thấy ở vết cắt khi phẫu thuật mạch máu hoặc niệu quản, được phẫu thuật viên cắt ngang và đưa ra ngồi từng phần một.
Khối u được phẫu thuật sinh thiết trước khi điều trị hĩa chất trước phẫu thuật hoặc trước phẫu thuật cắt u.
Chú ý: nếu tìm thấy tổ chức u hoại tử, tế bào u chết ở hạch ổ bụng thì vẫn xếp giai đoạn III vì cĩ thể cĩ tế bào u cịn sống ở các hạch xung quanh khác hoặc ngồi diện cắt.
Giai đoạn IV
Di căn xa theo đường máu như gan, phổi, não, xương… hoặc di căn hạch bên ngồi ổ bụng và khung chậu
Giai đoạn V
Tổn thương cả 2 thận ở thời điểm chẩn đốn, từng bên cần được xếp giai đoạn theo tiêu chuẩn trên.
Phân nhĩm nguy cơ mơ bệnh học:
Hình ảnh bất sản cĩ thể gặp ở cả 3 dịng tế bào: mầm, mơ đệm và biểu mơ. Tiêu chuẩn chẩn đốn u nguyên bào thận bất sản khu trú và bất sản lan tỏa áp dụng cho cả 2 nhĩm được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật và phẫu thuật ngay.
U nguyên bào thận bất sản khu trú [20, 55]: cĩ các tiêu chuẩn sau
- ở dạng các ổ khu trú, xác định rõ rệt bên trong khối u tiên phát
- khơng cĩ hình ảnh bất sản hoặc nhân bất thường ở các vị trí ngồi thận
U nguyên bào thận bất sản lan tỏa [20, 55]: khi cĩ 1 trong các tiêu
chuẩn sau
- bất sản khơng khu trú hoặc vượt quá vỏ ban đầu của khối u
- các tế bào bất sản cĩ trong mạch máu của u, thận, các vị trí bên ngồi thận hoặc các vị trí di căn
- bất sản khu trú nhưng các tế bào nhân bất thường lại cĩ tiêu chuẩn của bất sản lan tỏa, cĩ mặt ở những vị trí khác của khối u trong thận
- bất sản khơng được giới hạn rõ rệt với phần khơng bất sản của khối u - bất sản ở mẫu sinh thiết hoặc các mẫu cắt khơng hết khác của khối u
Các trường hợp được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật
Nguy cơ thấp: cĩ 2 dạng
U nguyên bào thận dạng nang biệt hĩa một phần U nguyên bào thận hoại tử hồn tồn
Nguy cơ trung bình: cĩ 5 dạng
U nguyên bào thận dạng biểu mơ U nguyên bào thận dạng mơ đệm U nguyên bào thận dạng thối triển U nguyên bào thận dạng hỗn hợp U nguyên bào thận dạng bất sản khu trú
Nguy cơ cao: cĩ 2 dạng
U nguyên bào thận dạng tế bào mầm U nguyên bào thận dạng bất sản lan tỏa. Tiêu chuẩn để xếp loại các dạng như sau [20, 55]:
- U nguyên bào thận dạng nang biệt hĩa một phần:
+ U được tạo bởi các nang và các vách ngăn giữa các nang đĩ, ngồi ra khơng cĩ cấu trúc khác
+ Vách ngăn giữa các nang là thành phần đặc duy nhất của khối u + Khối u là phần riêng biệt, cĩ ranh giới rõ ràng với tổ chức lành xung quanh của thận
+ Nang được phủ bởi các tế bào biểu mơ phẳng, hình lập phương hoặc hình đinh đầu to
+ Vách nang cĩ tế bào mầm, cĩ thể cĩ hoặc khơng cĩ tế bào đệm hoặc biểu mơ
- U nguyên bào thận hoại tử hồn tồn: được xác định là trên tiêu bản
- Thối triển: nếu khối u hoại tử từ 2/3 trở lên nhưng khơng hoại tử hồn tồn thì được xếp vào dạng thối triển.
Nếu khối u hoại tử dưới 2/3, cần xem dịng tế bào nào trội để xếp khối u vào dạng đĩ
- Dạng biểu mơ: với các điều kiện
+ Tế bào dạng biểu mơ chiếm ít nhất 2/3 số tế bào u + Tế bào đệm cĩ thể chiếm hầu hết phần cịn lại
+ Tế bào mầm chiếm dưới 10% phần cịn lại, nếu từ 10% trở lên được xếp vào dạng hỗn hợp
- Dạng mơ đệm: với các điều kiện
+ Tế bào đệm chiếm ít nhất 2/3 số tế bào u
+ Tế bào biểu mơ cĩ thể chiếm hầu hết phần cịn lại
+ Tế bào mầm chiếm dưới 10% phần cịn lại, nếu từ 10% trở lên được xếp vào dạng hỗn hợp
- Dạng hỗn hợp
+ Cĩ các dịng tế bào biểu mơ, mơ đệm và tế bào mầm nhưng khơng cĩ dịng tế bào nào chiếm quá 2/3 số tế bào u
- Dạng tế bào mầm
+ Tế bào mầm chiếm ít nhất 2/3 số tế bào
Các trường hợp được phẫu thuật ngay:
Nguy cơ thấp
U nguyên bào thận dạng nang biệt hĩa một phần
Nguy cơ trung bình
U nguyên bào thận khơng bất sản (tất cả các dạng) U nguyên bào thận bất sản khu trú
Nguy cơ cao
U nguyên bào thận bất sản lan tỏa.
2.2.2.5. Điều trị hố chất sau phẫu thuật:
Kết hợp giai đoạn và nhĩm nguy cơ mơ bệnh học, SIOP đề ra các chế độ điều trị sau phẫu thuật như bảng sau:
Mơ bệnh học Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Nguy cơ thấp Khơng điều
trị
AV2 AV2
Nguy cơ trung bình
AV1
Nguy cơ cao AVD Chế độ nguy
cơ cao + xạ trị
Chế độ nguy cơ cao + xạ trị
Các chế độ điều trị cụ thể như sau:
AV1 Tuần 1 2 3 4 V V V V A AV2 Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 V V V V V V V V V V V V V A A A A A AVD Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 V V V V V V V V V V V V V A A A A A D D D AV2 AVD Xạ trị + AV2 Xạ trị + AVD
Nguy cơ cao Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 C C C D D D E E Carbo Carbo
Khi áp dụng phác đồ SIOP 2001, chúng tơi khơng phân nhĩm ngẫu nhiên các bệnh nhân ở giai đoạn II,III cĩ mơ bệnh học thuộc nhĩm nguy cơ trung bình như SIOP. Chúng tơi khơng dùng Doxorubicin cho bệnh nhân ở giai đoạn II và dùng cho bệnh nhân ở giai đoạn III.
Với các trường hợp được phẫu thuật ngay (dưới 6 tháng tuổi, khối u vỡ, chẩn đốn hình ảnh khơng phải u nguyên bào thận), điều trị hĩa chất như sau :
Chế độ 1: khối u giai đoạn I, mơ bệnh học nguy cơ trung bình (trừ bất sản khu trú).
Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V V V V V V V V V V
Chế độ 2: khối u giai đoạn I, bất sản khu trú; giai đoạn II nguy cơ trung bình. Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 17 20 23 26 V V V V V V V V V V V A A A A
Chế độ 3: giai đoạn III, nguy cơ trung bình (bao gồm bất sản khu trú). Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8 9 V V V V V V V V V A D Tuần 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 25 28 V V V V A A D D
Nếu bệnh nhân ở giai đoạn IV và được phẫu thuật ngay, sau phẫu thuật sẽ điều trị hĩa chất 6 tuần như các bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, kết thúc 6 tuần này, bệnh nhân được đánh giá giai đoạn lại dựa trên chẩn đốn hình ảnh và điều trị tiếp.
Các trường hợp mơ bệnh học nguy cơ thấp chỉ cần điều trị bằng phẫu thuật.
Các trường hợp mơ bệnh học nguy cơ cao: bất thục sản lan tỏa, từ giai đoạn I đến IV điều trị theo chế độ nguy cơ cao như các bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật.
Chú thích: V = Vincristine, 1,5mg/m2; tiêm TM chậm (3-5 phút) A = Actinomycin D 45µg/kg; tiêm TM chậm
D = Doxorubicin 50mg/m2; truyền TM 4-6 giờ E = Etoposide 150mg/m2 x 3 ngày; truyền TM 1h
C = Cyclophosphamide 450mg/m2 x 3 ngày; truyền TM 1h Carbo= Carboplatin 200mg/m2 x 3 ngày; truyền TM 1h Chú ý:
- Thuốc được dùng vào 1 ngày cố định trong tuần -Giảm liều thuốc cịn 2/3 khi cân nặng <12 kg -Ngừng điều trị với các thuốc, trừ Vincristine, khi :
+bạch cầu hạt < 1000/mm3 (< 1,0 x 10 9 / l) hoặc + tiểu cầu < 100 000/mm3 (<100 x 109 / l)
2.2.2.6. Xạ trị: được tiến hành tại khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Bạch
Mai, Hà Nội và áp dụng cho tất cả bệnh nhân cĩ chỉ định, ở mọi lứa tuổi. Xạ trị ở vị trí u thận đã cắt (một bên bụng) cho các trường hợp sau
- Nhĩm mơ bệnh học nguy cơ trung bình, giai đoạn III
- Nhĩm mơ bệnh học nguy cơ cao (trừ loại trội dịng tế bào mầm), giai đoạn II
- Nhĩm mơ bệnh học nguy cơ cao, giai đoạn III - Giai đoạn IV, V.
Xạ trị tồn bộ ổ bụng trong các trường hợp - Khối u di căn lan tỏa ổ bụng
- Khối u bị vỡ ở mức độ lớn trước hoặc trong khi phẫu thuật
Xạ trị phổi nếu hình ảnh di căn phổi khơng thể cắt bỏ khi phẫu thuật và vẫn cịn sau 9 tuần điều trị hĩa chất sau phẫu thuật. Nếu sau 9 tuần hình ảnh di căn phổi hết thì khơng xạ trị. Tuy vậy xạ trị vẫn áp dụng cho các trường hợp mơ bệnh học nguy cơ cao kể cả khi hết di căn phổi.
Xạ trị gan nếu di căn gan khơng hết sau điều trị hĩa chất và khơng được cắt bỏ hồn tồn.
Xạ trị não, xương nếu cĩ di căn. Liều xạ trị:
Xạ trị ở vị trí thận đã cắt (một bên bụng)
- Giai đoạn III, nguy cơ trung bình : 14,4 Gy; nếu khối u cịn lại ở mức đại thể, xạ trị thêm 10,8 Gy (tổng liều là 25,2Gy)
- Giai đoạn II, III: nguy cơ cao: 25,2Gy, nếu khối u cịn lại ở mức đại thể, xạ trị thêm 10,8 Gy
Xạ trị tồn bộ ổ bụng: liều 21 Gy, ở 1 số trường hợp (khối u vỡ trong ổ bụng, di căn phổi) xạ trị thêm 10,8 Gy . Nếu trẻ dưới 1 tuổi, tổng liều giảm xuống cịn 10-12 Gy.
Xạ trị phổi: liều 15 Gy, xạ trị thêm 10-15 Gy vị trí di căn khơng cắt được. Xạ trị gan: liều 20 Gy
Xạ trị não: liều 25,5 Gy Xạ trị xương: liều 30 Gy
Liều cho mỗi lần xạ trị 1,5-1,8 Gy, riêng xương là 3 Gy, cĩ thể thay đổi liều ở mỗi lần xạ trị đối với trẻ nhỏ nhưng tổng liều khơng thay đổi. Ngừng điều trị tia xạ khi BC hạt < 1000/mm3 và tiểu cầu < 75000/mm3
2.2.2.7. Theo dõi các tác dụng khơng mong muốn do điều trị:
Đánh giá và xếp loại mức độ độc tính của các tác dụng khơng mong muốn do điều trị lên các hệ cơ quan theo tiêu chuẩn của Viện nghiên cứu ung thư (Mỹ) được SIOP sử dụng trong phác đồ SIOP 2001. (Phụ lục 3 của luận án). Mức độ độc tính được xếp từ độ 0 (khơng cĩ) đến độ IV