Cho tới nay khơng cĩ một tiêu chuẩn thống nhất nào để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị của u nguyên bào thận dựa trên thể tích khối u. Các tiêu chí áp dụng cho một số u đặc khác như u nguyên bào thần kinh, sarcoma cơ vân khơng phù hợp với u nguyên bào thận [46]. Chúng tơi chia mức độ thay đổi thể tích khối u làm 3 nhĩm: thể tích giảm > 50%, dưới 50% và thể tích tăng. Chúng tơi chọn mốc 50% thể tích là vì trong nghiên cứu của chúng tơi, cũng như của SIOP, mức độ thể tích khối u giảm trung bình là khoảng 50% nên chúng tơi chia ra 2 nhĩm cĩ mức độ giảm trên và dưới so với mức trung bình. Ngồi ra, chúng tơi cũng chia làm 2 nhĩm là tăng và giảm thể tích để so sánh đơn giản hơn và tương tự với 1 nghiên cứu mà SIOP đã tiến hành(Ora và cộng sự) [113].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, thể tích trung bình của khối u trước đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật là 318,8 cm3 và sau đĩ là 166,8 cm3 và mức giảm trung bình là 47,7%. Mức độ giảm thể tích rất cĩ ý nghĩa thống kê khi so sánh thể tích của khối u trong từng trường hợp (p=0,0001) và so sánh thể tích trung bình các khối u (p=0,0007). Số liệu của SIOP từ các nghiên cứu trước cho thấy họ cĩ thể tích trung bình các khối u lớn hơn chúng tơi: từ 405-470cm3 trước và 200-250 cm3 sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật. Tuy vậy chúng tơi và SIOP (Graf và cộng sự) cùng cĩ mức giảm thể tích trung bình các khối u là khoảng 50% [14].
Chúng tơi cĩ 86,5% khối u cĩ thể tích giảm đi sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, như vậy cĩ thể nĩi đại đa số cĩ đáp ứng với đợt điều trị này về phương diện làm giảm thể tích khối u. Tuy vậy tỉ lệ này của chúng tơi cịn thấp hơn so với kết quả của nghiên cứu SIOP 93-01 với khoảng 95% khối u giảm thể tích [113].
Tỉ lệ khối u cĩ thể tích tăng lên sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật của chúng tơi là 13,5%, cao hơn khá nhiều so với SIOP (Ora và cộng sự- kết quả của phác đồ SIOP 93-01) [113] nhưng vẫn cịn thấp hơn nhiều so với kết quả của Bogaert tại Bỉ với 29,4% bệnh nhân cĩ khối u tăng thể tích với mức tăng trung bình là 42,8% [19]. Điểm quan trọng là mẫu bệnh nhân của chúng tơi (37) và tác giả Bogaert (17 bệnh nhân) rất nhỏ so với số bệnh nhân của SIOP (1090 bệnh nhân) [113].
Sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật thể tích các khối u giảm cĩ ý nghĩa thống kê, khi so sánh từng trường hợp và thể tích trung bình, tính theo từng giai đoạn và từng nhĩm nguy cơ mơ bệnh học (trừ nhĩm nguy cơ cao khi so sánh từng trường hợp). Tuy vậy sự khác biệt về mức độ giảm thể tích giữa các nhĩm giai đoạn và nhĩm nguy cơ mơ bệnh học khơng cĩ ý nghĩa thống kê. SIOP cũng cĩ kết quả tương tự như chúng tơi là các khối u cĩ mơ bệnh học nhĩm nguy cơ trung bình và cao khơng cĩ sự khác biệt về giảm thể tích khối u [14].
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy, mức độ thể tích khối u giảm sau đợt điều trị hĩa chất khơng cĩ liên quan đến tính chất mơ bệnh học của khối u cũng như giai đoạn bệnh sau đợt điều trị này. SIOP (Godzinski và cộng sự) cũng cĩ kết quả tương tự khi ghi nhận khơng cĩ sự liên quan về mức độ giảm thể tích khối u và tình trạng di căn hạch (giai đoạn III) [137]. Do chẩn đốn hình ảnh trước điều trị hĩa chất khơng phân biệt được khối u ở các giai đoạn I-III với nhau nên khơng thể đánh giá được sự liên quan giữa giai đoạn trước điều trị, sau điều trị và mức độ giảm của thể tích khối u, tuy vậy trong nghiên cứu của chúng tơi, khối u ở các giai
đoạn I,II và III sau đợt điều trị hĩa chất khơng cĩ sự khác biệt về mức độ giảm thể tích so với trước khi điều trị.
Kết quả của chúng tơi, tuy là dựa trên số lượng bệnh nhân nhỏ 37, phù hợp với kết quả nghiên cứu của SIOP (Graf và cộng sự) khẳng định điều trị hĩa chất trước phẫu thuật cĩ tác dụng làm “giảm giai đoạn” của khối u nhưng khơng tìm thấy sự tương quan giữa mức độ giảm thể tích của khối u và tính chất mơ bệnh học, thay đổi giai đoạn bệnh sau đợt điều trị này[14]. Chúng tơi cho rằng kết luận này hồn tồn dễ hiểu vì khi khối u cĩ đáp ứng với hĩa chất thì khơng phải trường hợp nào thể tích khối u cũng thay đổi tương ứng với thể tích tế bào ung thư bị tiêu diệt. Khi phẫu tích khối u và ở trên phim CT cũng cĩ thể thấy, trong khối u cĩ nhiều chỗ hoại tử, khơng cịn khối u nhưng những tổ chức hoại tử này vẫn chiếm thể tích rất lớn. Để tính được mức độ đáp ứng thực sự của đợt điều trị này, cần tính được thể tích các tế bào ung thư cịn sống trước và sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật. Tuy vậy chỉ cĩ thể tính được thể tích các tế bào ung thư cịn sống, mặc dù là rất khĩ, chứ khơng thể tính được thể tích tế bào ung thư trước khi điều trị.
Trong nghiên cứu này, chúng tơi cũng khơng tìm thấy sự liên quan giữa mức độ thay đổi thể tích khối u sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật và kết quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tơi, 5 trường hợp tăng thể tích khối u ban đầu sau điều trị hĩa chất chỉ cĩ 1 trường hợp được coi là tái phát (giai đoạn V khơng đồng thời) cịn 4 trường hợp khác đều ổn định. Như vậy trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng ghi nhận tăng thể tích khối u sau điều trị hĩa chất là yếu tố tiên lượng độc lập như SIOP đã báo cáo (Ora và cộng sự) [113]. Trong bài báo được cơng bố này, số liệu cho thấy các bệnh nhân cĩ thể tích khối u tăng lên khi điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, cĩ nguy cơ tái phát cao gấp 2 và nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần các trường hợp cĩ thể tích giảm đi. Tuy nhiên kết quả điều trị cụ thể (tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh và tỉ lệ sống thêm tồn bộ) của 2
nhĩm khơng được nêu ra và các tác giả cũng khơng thơng báo sự khác biệt về kết quả điều trị của 2 nhĩm bệnh nhân này cĩ ý nghĩa thống kê hay khơng [113]. Hiện tại, nhĩm nghiên cứu ung thư thận của hội ung thư nhi khoa Đức đang nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa thể tích các tế bào dịng tế bào mầm sau điều trị và kết quả điều trị. Nghiên cứu hồi cứu cho thấy các trường hợp cĩ thể tích dịng tế bào mầm sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật lớn hơn 20cm3 cĩ tiên lượng xấu hơn những trường hợp cĩ thể tích dưới 20cm3 [125]. SIOP đang tiến hành nghiên cứu tiến cứu để xác định xem mức độ giảm thể tích khối u cĩ phải là một yếu tố tiên lượng kết quả điều trị độc lập khơng.
Nghiên cứu của chúng tơi trước đây [9] cũng cho thấy thể tích khối u ban đầu khơng cĩ sự liên quan đến giai đoạn bệnh. Cụ thể là các trường hợp cĩ khối u nhỏ, khơng thăm khám được trên lâm sàng lại cĩ tỉ lệ giai đoạn III, IV cao hơn và tỉ lệ giai đoạn I, II thấp hơn so với các trường hợp cĩ khối u lớn, thăm khám được trên lâm sàng. Tuy sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê nhưng cũng khẳng định rằng thể tích khối u khơng cĩ sự liên quan đến giai đoạn bệnh.
4.2.1.4. Các yếu tố tiên lượng khác
Chúng tơi cĩ 1 bệnh nhân với hội chứng WARG (u nguyên bào thận, khơng cĩ mống mắt, chậm phát triển tinh thần và dị tật đường sinh dục- tiết niệu). Bệnh nhân này sống khỏe mạnh khơng bệnh khi nghiên cứu của chúng tơi kết thúc. Về tiên lượng bệnh, kết quả điều trị của bệnh nhân này khơng khác gì so với các bệnh nhân khác nhưng cĩ nguy cơ suy thận giai đoạn cuối sau 20-25 năm, bởi nếu khơng bị u nguyên bào thận thì bệnh nhân này cũng cĩ nguy cơ suy thận [115, 116].
Chúng tơi cĩ thử so sánh kết quả điều trị của những bệnh nhân được phẫu thuật ngay và điều trị hĩa chất trước phẫu thuật mặc dù khơng phải là phân nhĩm ngẫu nhiên mà cách tiếp cận dựa vào chẩn đốn hình ảnh nên kết luận về sự khác biệt nếu cĩ khơng đảm bảo chính xác. Kết quả điều trị
của các bệnh nhân được phẫu thuật ngay tốt hơn nhưng khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Điều này cũng phù hợp với kết quả của NWTS và SIOP đã cơng bố là kết quả điều trị của họ tương đương nhau [5-8]. SIOP cũng cĩ một số bệnh nhân được phẫu thuật ngay nhưng khơng so sánh bởi những bệnh nhân này ở nguy cơ cao hơn: lý do phẫu thuật ngay thường là khối u vỡ, nghĩa là ở giai đoạn III hoặc IV. Chúng tơi chỉ cĩ 2 trường hợp được phẫu thuật ngay do khối u vỡ và 1 ở giai đoạn III, 1 ở giai đoạn IV.
Tuổi của bệnh nhân khơng cĩ giá trị tiên lượng kết quả điều trị trong nghiên cứu này. Phác đồ ARENO 0532 của NWTS đưa ra tiêu chuẩn tuổi nhỏ hơn hoặc bằng 2 là một trong các tiêu chí của nhĩm nguy cơ rất thấp, tuy vậy cho đến nay chưa cĩ cơng bố nào cho thấy tuổi cĩ giá trị tiên lượng kết quả điều trị.
Nghiên cứu của chúng tơi cho phép kết luận là giai đoạn và nhĩm nguy cơ mơ bệnh học cĩ giá trị tiên lượng kết quả điều trị rất lớn. Chúng tơi khơng làm so sánh đa biến vì mẫu bệnh nhân nghiên cứu nhỏ nhưng số liệu cũng cho thấy các nhĩm bệnh nhân theo giai đoạn và nhĩm nguy cơ mơ bệnh học khơng cĩ sự khác biệt về các yếu tố tiên lượng hoặc đáp ứng điều trị khác. Đáp ứng với điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, thể tích khối u trước và sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật khơng cĩ giá trị tiên lượng bệnh. Hiện tại chúng tơi chưa cĩ khả năng làm các xét nghiệm về di truyền để đánh giá yếu tố tiên lượng bệnh.
4.2.2. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG ĐIỀU TRỊ
4.2.2.1. Chẩn đốn hình ảnh
Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng tính các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chẩn đốn hình ảnh so với chẩn đốn giải phẫu bệnh vì đĩ khơng phải mục đích nghiên cứu của chúng tơi. Chúng tơi chỉ đánh giá mức độ ảnh hưởng của chẩn đốn hình ảnh đến điều trị theo phác đồ SIOP 2001 trong điều kiện thực tế tại bệnh viện Nhi trung ương. Chẩn đốn hình ảnh cĩ vai trị quan trọng khi áp dụng phác đồ SIOP
2001: trừ những bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, bệnh nhân cĩ khối u thận vỡ hoặc khối u nằm ngồi thận; hướng điều trị của đại đa số bệnh nhân phụ thuộc vào chẩn đốn hình ảnh. Nếu chẩn đốn hình ảnh là u nguyên bào thận, bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật. Nếu chẩn đốn hình ảnh là bệnh khác u nguyên bào thận, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật ngay.
Nhiều tác giả đã nghiên cứu khả năng chẩn đốn hình ảnh cĩ thể chẩn đốn phân biệt u nguyên bào thận với các bệnh lý khác ở thận, tuy vậy cho đến nay cũng chưa cĩ các tiêu chí thật rõ ràng để xác định khi nào là u nguyên bào thận, khi nào là bệnh khác [48-50]. Trong các bài báo đã đăng, các tác giả cũng chỉ đưa hình ảnh điển hình, nêu một số đặc điểm đặc trưng của u nguyên bào thận tuy vậy khơng phải trường hợp u nguyên bào thận nào cũng cĩ các đặc điểm điển hình như vậy [46, 47, 49]. Sarcoma tế bào sáng thận là một bệnh ác tính thường gặp thứ 2 sau u nguyên bào thận, tuy vậy khơng cĩ sự khác biệt về hình ảnh trên siêu âm và CT so với u nguyên bào thận [48]. Các bệnh lý khác như thận dạng rhabdoid và carcinoma thận cĩ hình ảnh cũng khĩ phân biệt với u nguyên bào thận [48].
Trong các bài báo được cơng bố của SIOP, chẩn đốn hình ảnh đúng với chẩn đốn giải phẫu bệnh trong khoảng 95% các trường hợp [80]. Tuy vậy 5% này khơng bao gồm các trường hợp ung thư khác của thận như sarcoma tế bào sáng thận, u thận dạng rahbdoid là những trường hợp cĩ tiên lượng xấu hơn rõ rệt và cần điều trị khác với u nguyên bào thận sau phẫu thuật [80]. Nghiên cứu ở Anh và Đức, là các nước thành viên của SIOP, cho thấy: với những trường hợp cĩ chẩn đốn hình ảnh là u nguyên bào thận, kết quả giải phẫu bệnh cĩ tương ứng 12% và 7,8% là các bệnh khác [53, 54]. U nguyên bào thần kinh nếu được chẩn đốn nhầm là u nguyên bào thận và được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật cĩ tiên lượng kết quả khơng khác với các trường hợp được phẫu thuật ngay, tuy vậy
bệnh nhân phải trải qua 4 tuần điều trị hĩa chất khơng cần thiết [138]. SIOP khắc phục tình trạng này bằng cách các cơ sở gửi hình ảnh phim CT cho các chuyên gia chuyên sâu xem và kết luận. Đồng thời SIOP cũng chấp nhận các ung thư thận khác như sarcoma tế bào sáng, u thận dạng rhabdoid được điều trị trước phẫu thuật như u nguyên bào thận. Theo chúng tơi, cách tiếp cận như vậy là hợp lý khi tỉ lệ u nguyên bào thận trong các ung thư thận lên đến 90% hoặc hơn theo số liệu gần đây [5, 30] nên các ung thư thận khác giống u nguyên bào thận ít gặp: sarcoma tế bào sáng 4%, u thận dạng rhabdoid 2% [55].
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy: khi áp dụng phác đồ SIOP 2001, chúng tơi cĩ tỉ lệ ung thư khác được điều trị như u nguyên bào thận trước phẫu thuật là 21,7%, cao hơn nhiều so với SIOP. Chúng tơi cĩ 10/13 trường hợp u nguyên bào thận được phẫu thuật ngay do chẩn đốn hình ảnh là bệnh khác. Trong đĩ chỉ cĩ 1/10 là u nguyên bào thận ngồi thận, việc chẩn đốn hình ảnh khơng xác định được là u nguyên bào thận là dễ hiểu. Kết quả của 1 nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chẩn đốn hình ảnh u nguyên bào thận dựa trên CT chính xác 82% [47].
Chúng tơi nhìn nhận lý do khách quan và cĩ lẽ quan trọng nhất là tỉ lệ u nguyên bào thận/các ung thư thận được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi trung ương khơng cao như của SIOP và tỉ lệ các ung thư thận khác cĩ hình ảnh giống u nguyên bào thận khá cao. Các bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu của chúng tơi trong thời gian từ 7-2008 đến 12-2012 và các đồng nghiệp ở khoa giải phẫu bệnh đã tiến hành nghiên cứu phân loại ung thư thận từ 5-2009 đến 10-2012. Kết quả trên 74 bệnh nhân cĩ u tại thận cho thấy: u nguyên bào thận chỉ chiếm 64,9% các ung thư thận [139]. Số liệu này khác biệt rõ rệt với số liệu của SIOP và NWTS, tuy vậy một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy u nguyên bào thận chỉ chiếm 73,9% (68/92) ung thư thận [47]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, với 60 u nguyên bào thận đã cĩ tới 10 trường hợp (8 sarcoma tế bào sáng, 2 u thận dạng
rhabdoid) cĩ hình ảnh giống hoặc khĩ phân biệt với u nguyên bào thận đã được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật.
Như vậy cĩ thể khẳng định: sai số của chẩn đốn hình ảnh với chẩn đốn giải phẫu bệnh trong nghiên cứu của chúng tơi lớn hơn so với SIOP là do tỉ lệ u nguyên bào thận thấp và tỉ lệ sarcoma tế bào sáng, u thận dạng rhabdoid cao hơn so với số liệu của SIOP.
Chúng tơi cho rằng rất khĩ để nâng cao mức độ phù hợp giữa chẩn đốn hình ảnh và chẩn đốn giải phẫu bệnh khi mà các đồng nghiệp ở SIOP cĩ nhiều kinh nghiệm và hồn cảnh làm việc thuận lợi hơn đã ghi nhận là khơng thể phân biệt được bằng chẩn đốn hình ảnh giữa u nguyên bào