điều trị hĩa chất trước phẫu thuật
0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 50 analysis time the_tich_u = 1 the_tich_u = 2 the_tich_u = 3
Kaplan-Meier survival estimates
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh tính theo mức độ thay đổi thể tích khối u sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật
Chú thích: the_tich_u = 1 = thể tích khối u giảm > 50% Ước tính tỉ lệ sống theo Kaplan-Meier
the_tich_u = 2 = thể tích khối u giảm < 50% the_tich_u = 3 = thể tích khối u tăng
thời gian theo dõi tính theo đơn vị tháng
Ở thời điểm kết thúc nghiên cứu, tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh của 3 nhĩm bệnh nhân: khối u giảm thể tích > 50%, khối u giảm thể tích < 50% và khối u tăng thể tích theo thứ tự là 68,4%; 90,9% và 80% với p = 0,5873; tỉ lệ sống thêm tồn bộ tương ứng là 73,7%; 100% và 100% với p = 0,1197 tính theo logrank test.
Nhận xét: khơng cĩ sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 3 nhĩm bệnh nhân cĩ sự thay đổi thể tích khối u khác nhau sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật. 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 50 analysis time the_tich_u = 1 the_tich_u = 2
Kaplan-Meier survival estimates
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh theo giảm hoặc tăng thể
tích khối u sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật.
Chú thích the_tich_u = 1 = thể tích khối u giảm the_tich_u = 2 = thể tích khối u tăng thời gian theo dõi tính theo đơn vị tháng
Ước tính tỉ lệ sống theo Kaplan-Meier
Ở thời điểm kết thúc nghiên cứu, tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh của bệnh nhân cĩ khối u giảm thể tích và tăng thể tích tương ứng là 76,7% và 80% với p = 0,7120; tỉ lệ sống thêm tồn bộ tương ứng là 83,3% và 100% với p = 0,4371 tính theo logrank test.
Nhận xét: khơng cĩ sự khác biệt nào về kết quả điều trị giữa các bệnh nhân cĩ thể tích khối u tăng và giảm sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật. 3.3.5. Kết quảđiều trị tính theo tuổi của bệnh nhân 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 20 40 60 analysis time nhom_tuoi = 1 nhom_tuoi = 2
Kaplan-Meier survival estimates
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ sống khỏe mạnh tính theo tuổi của bệnh nhân
Chú thích: nhom_tuoi = 1: bệnh nhân ≤ 2 tuổi nhom_tuoi = 2: bệnh nhân > 2 tuổi
Ở thời điểm kết thúc nghiên cứu, tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh của các bệnh nhân ≤ 2 tuổi là 78,8%, của các bệnh nhân > 2 tuổi là 72,0 %, sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p= 0,6046.
3.3.6. Mối liên hệ giữa tỉ lệ giảm thể tích khối u và giai đoạn, nhĩm
nguy cơ mơ bệnh học.
Ước tính tỉ lệ sống theo Kaplan-Meier
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa giai đoạn của khối u sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật và mức độ thay đổi thể tích
Giai đoạn Số bệnh nhân Thể tích trung bình trước điều trị Thể tích trung bình sau điều trị Mức độ giảm thể tích I 15 246 ± 162 cm3 149 ± 142 cm3 40% II 13 396 ± 305 cm3 214 ± 235 cm3 46% III 9 330 ± 333 cm3 128 ±112 cm3 61%
Nhận xét: Các khối u ở các giai đoạn I, II và III cĩ mức độ giảm thể tích cĩ ý nghĩa thống kê khi so sánh từng trường hợp cùng giai đoạn với p = 0,0356; 0,0192; 0,0109 và so sánh giá trị trung bình với p = 0,0142; 0,0446; 0,0188. Tuy vậy mức độ giảm thể tích giữa các giai đoạn khác nhau nhưng sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p= 0,541.
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nhĩm nguy cơ mơ bệnh học sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật và thay đổi thể tích khối u
Nhĩm nguy cơ mơ bệnh học Số bệnh nhân Thể tích trung bình trước điều trị Thể tích trung bình sau điều trị Mức độ giảm thể tích Cao 5 364 ± 459cm3 141 ± 161 cm3 61% Trung bình 31 311 ± 239cm3 167 ± 180 cm3 46%
Chú thích: 1 bệnh nhân nhĩm nguy cơ thấp nên chúng tơi khơng so sánh Nhận xét: các khối u nhĩm nguy cơ cao giảm thể tích cĩ ý nghĩa thống kê khi so sánh thể tích trung bình (p=0,0101) khơng cĩ ý nghĩa thống kê khi so sánh trước sau từng trường hợp (p=0,0796). Các khối u nhĩm nguy cơ trung bình giảm thể tích rất cĩ ý nghĩa thống kê cả khi so sánh từng trường hợp (p=0,0004) và thể tích trung bình (p=0,0018). Các khối u thuộc nhĩm mơ bệnh học nguy cơ cao cĩ mức độ giảm thể tích lớn hơn các khối u thuộc nhĩm nguy cơ trung bình nhưng sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p = 0,208.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. KẾT QUẢĐIỀU TRỊ THEO SIOP 2001.
4.1.1. Dịch tễ lâm sàng: bệnh nhân, lứa tuổi, vị trí khối u, giới tính.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ 60 bệnh nhân được chẩn đốn xác định là u nguyên bào thận và điều trị đầy đủ theo phác đồ. Do cĩ 2 bệnh nhân bỏ đến khám lại và khơng liên lạc được, chúng tơi chỉ cĩ 58 bệnh nhân được theo dõi đến khi kết thúc nghiên cứu.
Tỉ lệ trẻ trai/trẻ gái trong nghiên cứu của chúng tơi = 1,07, như vậy khơng cĩ sự khác biệt về giới tính. Kết quả này phù hợp với số liệu ở các nước phát triển, trong nghiên cứu trước đây của chúng tơi, với số bệnh nhân tương đương, tỉ lệ trẻ trai/trẻ gái = 1,7 [9].
Tuổi khi được chẩn đốn: kết quả của chúng tơi cho thấy dưới 6 tháng tuổi và trên 10 tuổi rất hiếm gặp u nguyên bào thận. Phần lớn bệnh nhân được chẩn đốn ở lứa tuổi dưới 5 tuổi, tuổi thường gặp nhất là từ 6 tháng đến 3 tuổi. Như vậy sự phân bố về lứa tuổi trẻ khi phát bệnh khơng cĩ gì khác so với nghiên cứu trước đây của chúng tơi và số liệu đã được cơng bố của các tác giả nước ngồi [9, 30-33, 41].
Trong 60 bệnh nhân, cĩ 55 trường hợp khối u ở 1 bên thận, với tỉ lệ phân bố đều nhau giữa 2 bên: tỉ lệ u thận bên phải/ bên trái = 1,037.
Cĩ 3 trường hợp khối u ở 2 bên thận, 1 đồng thời và 2 khơng đồng thời. Các trường hợp khơng đồng thời cĩ 1 ở 1 bên và tổn thương thận cịn lại là mảnh phơi sinh thận cịn sĩt lại. Chúng tơi đánh giá như vậy do tổn thương khơng nhỏ đi khi điều trị hĩa chất trước và sau phẫu thuật và chỉ khẳng định được tính chất u nguyên bào thận khi sau một thời gian, tổn thương tiến triển to lên thành khối u và được sinh thiết. Tỉ lệ u nguyên bào thận ở 2 bên thận (giai đoạn V) = 3/60=5%, tương đương với số liệu được cơng bố của thế giới [30, 77, 78].
Chúng tơi cĩ 2 trường hợp rất hiếm gặp: 1 u nguyên bào thận ngồi thận và 1 u nguyên bào thận ở thận hình mĩng ngựa.
4.1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng:
Khi thăm khám lâm sàng chúng tơi nhận thấy các triệu chứng thường gặp nhất là triệu chứng của khối u và hệ thận-tiết niệu. Đây cũng là kết luận của nghiên cứu trước đây của chúng tơi [9] cũng như các tác giả khác [30]. Trong các đặc điểm và triệu chứng lâm sàng, chúng tơi đánh giá bệnh nhân cĩ huyết áp tăng, nghĩa là khi cĩ huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương trên chỉ số bình thường theo tuổi, chứ khơng phải huyết áp cao nên tiêu chuẩn đánh giá khác với tiêu chuẩn huyết áp cao. Các xét nghiệm cận lâm sàng (huyết học, sinh hố) khơng cĩ vai trị trong việc chẩn đốn u nguyên bào thận, trong một số trường hợp cĩ thể gợi ý bệnh ác tính khác nhưng khơng đặc hiệu.
4.1.3. Phân giai đoạn:
Chúng tơi cĩ một số nhận xét dựa trên kết quả nghiên cứu như sau:
Chúng tơi chỉ cĩ 13 bệnh nhân được phẫu thuật ngay, đảm bảo xác định rõ giai đoạn ban đầu của bệnh. Ngồi ra các trường hợp ở giai đoạn IV, V khơng được phẫu thuật ngay cũng được coi là xác định đúng giai đoạn dựa trên chẩn đốn hình ảnh. Trong số bệnh nhân được phẫu thuật ngay, tỉ lệ bệnh nhân ở các giai đoạn sớm (I và II) của chúng tơi (61,5%) tương đương với số liệu ở các nước phát triển [22, 30, 120], khác biệt ở chỗ giai đoạn I cĩ tỉ lệ thấp (23%) và giai đoạn II cao hơn (38,5%). Tuy vậy khĩ cĩ thể khẳng định rằng, bệnh nhân của chúng tơi đến viện với tỉ lệ giai đoạn sớm (I và II) và muộn (III và IV) tương đương như ở các nước phát triển vì số bệnh nhân được phẫu thuật ngay quá nhỏ.
Do khơng biết chính xác tình trạng giai đoạn ban đầu của khối u trước điều trị hĩa chất nên chúng tơi cũng khơng thể đánh giá được hiệu quả làm “giảm giai đoạn” của đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật. SIOP đánh giá mức độ giảm giai đoạn bằng cách so sánh với kết quả dịch tễ
của NWTS (Nghiên cứu u nguyên bào thận quốc gia: Mỹ) khi cho rằng bệnh nhân của họ và NWTS cũng như ở các nước phát triển, đến viện ở các giai đoạn tương đương nhau. Nếu như dựa theo tỉ lệ giai đoạn I ở những bệnh nhân được phẫu thuật ngay (23%) thì cũng cĩ thể đánh giá là chúng tơi đạt được mức tăng tỉ lệ giai đoạn I lên khoảng 15% như của SIOP nhưng như đã trình bày ở trên, chúng tơi khơng thể đưa ra kết luận như vậy dựa trên mẫu bệnh nhân phẫu thuật ngay quá nhỏ.
Tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn I sau điều trị hĩa chất của chúng tơi thấp hơn nhiều so với của SIOP đã cơng bố: 38% so với 54-62% . Tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn II của chúng tơi cao hơn và giai đoạn III tương đương với kết quả của SIOP [14, 120].
Tuy tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn I của chúng tơi thấp nhưng tỉ lệ ở giai đoạn II sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật của chúng tơi cao hơn nên tổng tỉ lệ ở giai đoạn I và II của chúng tơi trong nghiên cứu này là 78,7%, tương đương với SIOP (Graf và cộng sự)[14]. Như vậy tuy tỉ lệ ở giai đoạn II cao hơn, nghĩa là việc điều trị kéo dài hơn, dùng tổng liều tích lũy Vincristine và Actinomycin D cao hơn nhưng tỉ lệ bệnh nhân cần dùng Doxorubicin của chúng tơi trong nghiên cứu này tương đương với SIOP do từ khi bắt đầu nghiên cứu, chúng tơi đã quyết định sẽ khơng phân nhĩm ngẫu nhiên và khơng dùng Doxorubicin cho các bệnh nhân ở giai đoạn II mà chỉ dùng cho giai đoạn III (chương 2: Phương pháp). Điều này rất quan trọng vì cho đến 2011, SIOP vẫn cịn sử dụng Doxorubicin cho bệnh nhân ở giai đoạn II, III mơ bệnh học nguy cơ trung bình (trong phác đồ 2011 là phân nhĩm ngẫu nhiên cĩ và khơng cĩ Doxorubicin) và đến cuối năm 2011, SIOP (Pritchard-Jones và cộng sự) mới thơng báo là các trường hợp giai đoạn II,III nguy cơ trung bình sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật cĩ thể bỏ khơng dùng Doxorubicin [64]. Sau đĩ chúng tơi đã áp dụng cho 1 trường hợp ở giai đoạn III, nguy cơ trung bình từ khi SIOP cơng bố kết quả này.
Chúng tơi nhận thấy việc phân giai đoạn theo SIOP khá phức tạp do cĩ 2 nhĩm bệnh nhân: phẫu thuật ngay và điều trị hĩa chất trước phẫu thuật. Chỉ cĩ các trường hợp ỏ giai đoạn IV, V hoặc được phẫu thuật ngay cĩ chẩn đốn giai đoạn chính xác dựa trên kết quả chẩn đốn hình ảnh và giải phẫu bệnh. Tuy cùng áp dụng một tiêu chuẩn nhưng cĩ những tiêu chí khác nhau để đánh giá mức độ phát triển, di căn của khối u ở mẫu bệnh phẩm sau điều trị hĩa chất với mẫu bệnh phẩm chưa cĩ tác động của hĩa chất [20, 55]. Ngồi ra, các bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật cũng cĩ 2 lần được phân giai đoạn: trước và sau đợt điều trị này. Nếu bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, khơng thể xác định rõ ban đầu khối u ở giai đoạn nào trong các giai đoạn từ I-III. Như vậy sẽ khơng thể so sánh và đánh giá kết quả điều trị với những nghiên cứu mà giai đoạn ban đầu của khối u được xác định rõ ràng, ví dụ như với NWTS hoặc ngay với các trường hợp điều trị theo phác đồ SIOP 2001 nhưng được phẫu thuật ngay. SIOP cĩ tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật ngay rất thấp, do đĩ việc đánh giá kết quả hầu như chỉ tính theo giai đoạn của khối u sau điều trị hĩa chất chứ khơng phải giai đoạn ban đầu của khối u. Khi tỉ lệ bệnh nhân được phẫu thuật ngay khá cao như trong nghiên cứu của chúng tơi, sẽ khĩ đánh giá vì khơng thể đồng nhất các bệnh nhân cĩ cùng giai đoạn nhưng lại khác về tiếp cận ban đầu. Nghĩa là cùng giai đoạn I,II hoặc III nhưng bệnh nhân được phẫu thuật ngay và điều trị hĩa chất trước phẫu thuật khơng thể được coi như nhau về giai đoạn ban đầu của khối u. Trên thực tế thì cùng 1 giai đoạn sau phẫu thuật nhưng 2 nhĩm bệnh nhân cĩ phác đồ điều trị sau phẫu thuật khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tơi, việc tổng kết và đánh giá kết quả điều trị theo giai đoạn là khá phức tạp và tương đối khĩ để cĩ thể trình bày đơn giản và dễ hiểu.
Chúng tơi cĩ 47 bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật và 13 bệnh nhân được phẫu thuật ngay, 2 nhĩm này được phân nhĩm nguy cơ mơ bệnh học theo các tiêu chí khác nhau.
Với các trường hợp được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật:
Chúng tơi chỉ cĩ 1 trường hợp được xếp loại mơ bệnh học nguy cơ thấp và là u nguyên bào thận dạng nang biệt hĩa một phần. Trường hợp này nếu cĩ thể chẩn đốn được bằng chẩn đốn hình ảnh thì khơng cần điều trị hĩa chất trước mà chỉ cần phẫu thuật (trích dẫn phác đồ SIOP 2001). Chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào hoại tử hồn tồn.
Bảng 4.1. So sánh kết quả phân loại nhĩm nguy cơ mơ bệnh học sau điều trị hĩa chất của chúng tơi với SIOP
Trung bình Thấp Thối triển Hỗn hợp Mơ đệm Biểu mơ Bất sản khu trú Cao SIOP [55] 6,6% 37,6% 29,4% 14% 3,1% 9,3% Chúng tơi 2,1% 14,9% 38,3% 21,3% 4,2% 6,4% 12,8%
So sánh với kết quả của SIOP (Vujanic) [55], chúng tơi cĩ tỉ lệ nhĩm nguy cơ trung bình tương đương (85,1% và 84,1%) nhưng tỉ lệ nhĩm nguy cơ cao của chúng tơi cao hơn và nhĩm nguy cơ thấp của chúng tơi thấp hơn. Đặc biệt là SIOP cĩ 6,6% trường hợp hoại tử hồn tồn trong khi chúng tơi khơng cĩ. Đây cũng là điểm cần quan tâm vì nếu ở giai đoạn I, các trường hợp này cũng khơng cần điều trị sau phẫu thuật mà chúng tơi lại khơng cĩ trường hợp nào. Chúng tơi cĩ tỉ lệ dịng tế bào đệm và biểu mơ (25,6%), cĩ tiên lượng kết quả điều trị tốt hơn các dịng khác cùng loại trung bình [59], cao hơn so với của SIOP (17,1%). Nhĩm thối triển thường gặp nhất với SIOP (37,6%) nhưng ít gặp hơn nhiều và
chỉ đứng thứ 3 trong nghiên cứu của chúng tơi (14,9%). Cĩ thể thấy là mặc dù cĩ tỉ lệ giảm thể tích tương đương sau đợt điều trị hĩa chất như của SIOP, chúng tơi cĩ tỉ lệ các trường hợp hoại tử hồn tồn và hoại tử trên 2/3 (thối triển), thể hiện mức độ đáp ứng với điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, ít hơn nhiều so với số liệu của SIOP(Vujanic) [55].
Như vậy, sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, chúng tơi cĩ sự phân bố các nhĩm nguy cơ, các dưới nhĩm của nhĩm nguy cơ trung bình khác với tỉ lệ của SIOP với xu hướng là nhĩm bệnh nhân của chúng tơi ít thuận lợi hơn: tỉ lệ nguy cơ thấp của chúng tơi thấp hơn, tỉ lệ nguy cơ cao lại cao hơn. Mặc dù khơng thể làm phép so sánh thống kê nhưng chúng tơi cho rằng sự khác biệt này khơng lớn.
Với các trường hợp được phẫu thuật ngay:
Bảng 4.2. So sánh kết quả phân loại mơ bệnh học các trường hợp phẫu thuật ngay của chúng tơi với SIOP
Hỗn hợp Mầm Biểu mơ Mơ đệm Bất sản