2.3.1.1.Dịch tễ lâm sàng:
thời gian từ 7/2008-2013 -Phân bố theo các nhĩm tuổi -Giới
-Số bệnh nhân bỏ điều trị 2.3.1.2.Lâm sàng:
-Các triệu chứng được phát hiện: khối u, đau bụng, nước tiểu cĩ máu... -Vị trí khối u 2.3.1.3.Các xét nghiệm cận lâm sàng: -Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: +X-quang ổ bụng, phổi +Siêu âm bụng
+CT ổ bụng và phổi (nếu nghi cĩ tổn thương phổi)
- Tính thể tích khối u trước và sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật theo cơng thức
V= a x b x c x 0,523
Trong đĩ V là thể tích khối u và a,b, c là kích thước lớn nhất của khối u theo 3 chiều: thẳng đứng, dọc và ngang tính theo đơn vị đo là cm trên phim CT hoặc khi siêu âm khối u.
-Mơ bệnh học: qua sinh thiết hoặc phẫu thuật u - Xét nghiệm máu:
+Cơng thức máu
+Ure ,creatinine, SGOT,SGPT - Xét nghiệm nước tiểu
+Tế bào
+Đường, protein 2.3.1.4. Phân giai đoạn
2.3.1.5. Phân nhĩm nguy cơ mơ bệnh học
Kết quả điều trị của bệnh nhân được đánh giá bằng cách phân các nhĩm sau:
2.3.2.1. Sống khoẻ mạnh, khơng bệnh Tìm hiểu:
-Tỉ lệ bệnh nhân sống khoẻ mạnh khơng bệnh/tổng số điều trị
-Tỉ lệ bệnh nhân sống khoẻ mạnh khơng cĩ dấu hiệu của bệnh, cĩ hoặc khơng cĩ các biến chứng do điều trị: suy gan, thận, tim và ức chế tuỷ xương.
2.3.2.2. Tái phát: Tìm hiểu: Tìm hiểu: Tìm hiểu:
-Tỉ lệ bệnh nhân tái phát/tổng số bệnh nhân điều trị đầy đủ theo phác đồ lựa chọn
-Thời gian tái phát kể từ khi bắt đầu điều trị 2.3.2.3. Sống thêm tồn bộ
Tìm hiểu
- Tỉ lệ bệnh nhân tái phát đang sống
- Tỉ lệ bệnh nhân khơng cĩ biểu hiện bệnh ung thư nhưng bị tai biến, biến chứng nặng do điều trị
2.3.2.4.Tử vong: Tìm hiểu
-Tỉ lệ bệnh nhân tử vong/tổng số bệnh nhân điều trị đầy đủ theo phác đồ lựa chọn
-Thời gian tử vong kể từ khi bắt đầu điều trị -Nguyên nhân tử vong
2.3.2.5. Các tai biến, tác dụng khơng mong muốn:
- Phân loại mức độ độc tính do điều trị theo các hệ cơ quan theo tiêu chuẩn áp dụng trong phác đồ sIOP 2001
- Huyết học- tạo máu
- Sốt khơng do nhiễm khuẩn
- Tổn thương da (phản ứng với thuốc)
- Hệ tiêu hĩa
- Tim (suy tim)
- Thận- tiết niệu
- Thần kinh (tri giác, cảm giác, táo bĩn do nguyên nhân thần kinh, vận động)
- Các tai biến, tác dụng khơng mong muốn khác trong quá trình điều trị - Tử vong liên quan đến điều trị
Tính tỉ lệ bệnh nhân cĩ các tác dụng khơng mong muốn trên.
2.3.3. Các yếu tố tiên lượng và ảnh hưởng đến kết quảđiều trị
Để đánh giá các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị, chúng tơi so sánh kết quả điều trị theo
- Giai đoạn bệnh
- Nhĩm nguy cơ mơ bệnh học
- Đáp ứng của khối u với điều trị trước phẫu thuật, trong đĩ tìm hiểu sự liên quan giữa mức độ giảm thể tích khối u với giai đoạn và phân loại nhĩm mơ bệnh học sau phẫu thuật, kết quả điều trị
- Can thiệp điều trị đầu tiên: điều trị hĩa chất hoặc phẫu thuật - Tuổi của bệnh nhân
Để đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, chúng tơi phân tích - Chất lượng chẩn đốn hình ảnh
- Chất lượng chẩn đốn giải phẫu bệnh
- Khả năng áp dụng chuẩn mực phác đồ SIOP 2001 tại Bệnh viện Nhi trung ương
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU:
Xử lý số liệu thu được theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm STATA 10.
trị bằng logrank test, đánh giá mức độ giảm thể tích khối u sau điều trị hĩa chất trước phẫu thuật sử dụng so sánh thể tích khối u theo cặp trước sau (trên mỗi bệnh nhân) bằng Wilcoxon paired rank test và so sánh 2 giá trị trung bình thể tích các khối u bằng paired t-test.
Ước lượng tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh, sống thêm tồn bộ ở thời điểm 5 năm kể từ khi điều trị theo Kaplan-Meier.
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI:
-Nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và chăm sĩc bệnh nhân -Gia đình bệnh nhân (bố, mẹ) được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, tiên lượng, cách tiến hành điều trị và các tác dụng khơng mong muốn cĩ thể xảy ra khi điều trị.
-Cĩ sự đồng ý cho nghiên cứu của gia đình bệnh nhân (bố, mẹ), bệnh nhân chỉ được điều trị sau khi gia đình bệnh nhân chấp nhận.
- Phác đồ điều trị SIOP 2001 đã được bệnh viện thơng qua để áp dụng trong điều trị. Phác đồ SIOP 2001 đã được áp dụng ở các nước thành viên của SIOP từ năm 2001 và cho kết quả tốt theo các thơng báo của SIOP.
Tĩm tắt sơ đồ nghiên cứu
Các bệnh nhân nghi ngờ cĩ u thận
Chẩn đốn hình ảnh
Khơng phải u nguyên bào thận : 9 Bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi : 1 Khối u ở thận vỡ : 2
Khối u ở ngồi thận : 1
U nguyên bào thận :67
Phẫu thuật : 13 Điều trị hĩa chất trước phẫu thuật : 67
Phẫu thuật : 60
Chẩn đốn giải phẫu bệnh là u nguyên bào thận : 60 Phân giai đoạn, nhĩm nguy cơ mơ bệnh học
Điều trị đầy đủ sau phẫu thuật: 60
Tử vong, bỏ điều trị :7
Loại bỏ u khơng phải nguyên bào thận : 13 (điều trị hĩa chất trước phẫu thuật) Theo dõi, đánh giá kết
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1.1. SỐ BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Với cách lựa chọn bệnh nhân như phương pháp nghiên cứu trình bày, chúng tơi đã lựa chọn được 60 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đốn để nghiên cứu. Trong đĩ cĩ
- 47 bệnh nhân được điều trị 1 đợt hĩa chất trước phẫu thuật, chẩn đốn mơ bệnh học
- 13 bệnh nhân được phẫu thuật, chẩn đốn mơ bệnh học trước khi điều trị hĩa chất.
Cĩ 2 bệnh nhân sau khi kết thúc điều trị, cĩ đến khám lại định kỳ và tình trạng sức khỏe ổn định ở lần khám cuối nhưng sau đĩ bỏ khám lại và chúng tơi khơng thể liên lạc được để biết tình hình sức khỏe.
Như vậy trong nghiên cứu này cĩ 60 bệnh nhân cĩ chẩn đốn xác định là u nguyên bào thận, tất cả được sử dụng để nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng; trong số này cĩ 58 bệnh nhân được điều trị và theo dõi đến khi kết thúc nghiên cứu được đánh giá về điều trị.
3.1.2. DỊCH TỄ LÂM SÀNG
3.1.2.1. Tuổi, giới tính:
Trong số 60 bệnh nhân của chúng tơi cĩ 31 trẻ trai và 29 trẻ gái, tỉ lệ trẻ trai/trẻ gái = 1,07.
Bệnh nhân nhỏ nhất khi được đưa vào nghiên cứu là 4 tháng và lớn nhất là 12 tuổi. Dưới 1 tuổi cĩ 10 bệnh nhân nhưng chỉ cĩ 1 là dưới 6 tháng. Trên 5 tuổi cĩ 8 bệnh nhân, trên 10 tuổi chỉ cĩ 1 bệnh nhân.
Tuổi trung bình của các bệnh nhân khi được phát hiện bệnh là 34,45 tháng
0 2 4 6 8 10 12 14 16 0- 6 tháng 6-12 tháng 1-2 tuổi 2-3 tuổi 3-4 tuổi 4-5 tuổi 5-6 tuổi 6-7 tuổi 7-8 tuổi 8-9 tuổi 9-10 tuổi 10-11 tuổi 11-12 tuổi S ố b ệ n h n h â n Nữ Nam Biểu đồ 3.1: số bệnh nhân theo tuổi và giới
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được chẩn đốn ở tuổi dưới 5 tuổi. Dưới 6 tháng tuổi và trên 10 tuổi rất ít gặp. Tỉ lệ nam/nữ là 31/29 = 1,07.
3.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng được phát hiện khi bệnh nhân đến viện theo bảng sau.
Bảng 3.1. Các triệu chứng lâm sàng khi đến viện.
Nhĩm triệu chứng Triệu chứng Số bệnh nhân
Sốt 8 (13,3%) Triệu chứng tồn thân Ăn kém 5 (8,3%) 13 (21,6%) Khối u bụng 51 (85,0%)
Triệu chứng của khối u
Đau bụng 19 (31,7%)
56 (93,3%) Đái máu (đại thể) 15(25,0%)
Triệu chứng thận tiết niệu
Đái rắt 1(1,7%) 16 (26,7%) Thiếu máu 6 (10,0%) Huyết áp tăng 11(18,3 %) Triệu chứng khác Dị tật kèm theo 1( 1,7%) 16 (26,7%) Chú thích: bệnh nhân cĩ thể cĩ > 1 triệu chứng ở một nhĩm triệu chứng Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng chính là cĩ khối u bụng (85%), đây cũng là triệu chứng chính làm bệnh nhi được đi đến viện. Sau đĩ là triệu chứng thận-tiết niệu (đái máu 25%, đái rắt 1,7%). Triệu chứng khác liên quan
đến khối u là thiếu máu, tăng huyết áp ít (18,3%). Triệu chứng tồn thân ít.
Cĩ 1 bệnh nhân cĩ đầy đủ các triệu chứng của hội chứng WARG bao gồm: u nguyên bào thận, khơng cĩ mống mắt, chậm phát triển tinh thần và dị tật đường sinh dục (lỗ đái lệch thấp và ẩn tinh hồn 1 bên).
3.1.2.3. Vị trí khối u
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 3 trường hợp khối u ở 2 bên thận, 1 trường hợp khối u nằm ngồi thận ở trong khung chậu, 1 trường hợp khối u ở thận hình mĩng ngựa, 28 trường hợp ở thận bên phải và 27 trường hợp ở thận bên trái. Vị trí khối u thận trái thận phải 2 bên ngồi thận thận hình mĩng ngựa Biểu đồ 3.2. Vị trí khối u
Nhận xét: tỉ lệ gặp khối u ở thận phải và trái là tương đương nhau. Cĩ 2 trường hợp ít gặp là u ở thận hình mĩng ngựa và u ngồi thận.
3.1.3. CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
Trong số 67 bệnh nhân cĩ chẩn đốn hình ảnh là u nguyên bào thận và được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, chỉ cĩ 60 được phẫu thuật. Kết quả giải phẫu bệnh của 60 bệnh nhân này như sau: 47 u nguyên bào thận, 8 sarcoma tế bào sáng thận, 2 u thận dạng rhabdoid, 2 u nguyên bào thần kinh và 1 u trung bì thận. Như vậy tỉ lệ chẩn đốn hình ảnh đúng là u nguyên bào thận là 78,3%. Cĩ 13 bệnh nhân được phẫu thuật ngay do 10
bệnh nhân cĩ chẩn đốn hình ảnh khơng phải là u nguyên bào thận (trong đĩ 1 trường hợp u nguyên bào thận nằm ngồi thận), chỉ cĩ 3 trường hợp là cĩ chỉ định phẫu thuật ngay khơng liên quan đến chẩn đốn hình ảnh: 2 trường hợp là u thận vỡ và 1 được khám khi 4 tháng.
Biểu đồ 3.3. Chẩn đốn hình ảnh và chẩn đốn giải phẫu bệnh các ung thư thận trong nghiên cứu.
Nhận xét: Tỉ lệ chẩn đốn hình ảnh đúng u nguyên bào thận là 78,3%. Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu, 47 bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, 13 bệnh nhân được phẫu thuật ngay trước điều trị hĩa chất.
3.1.4. PHÂN GIAI ĐOẠN
Chúng tơi trình bày phân giai đoạn sau phẫu thuật.
Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu, 13 bệnh nhân được phẫu thuật ngay, 47 bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật. Kết quả phân giai đoạn sau phẫu thuật như sau:
Ung thư khác của thận được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật do chẩn đốn hình ảnh là u nguyên bào thận
U nguyên bào thận được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật
U nguyên bào thận được phẫu thuật ngay, điều trị hĩa chất sau phẫu thuật
Bảng 3.2. Phân giai đoạn của 60 bệnh nhâu sau phẫu thuật.
Số bệnh nhân
Giai đoạn Điều trị hĩa chất trước Phẫu thuật ngay Tính chung
I 18/47 = 38,3% 3/13 = 23,1% 21/60 = 35,0%
II 19/47 = 40,4% 5/13 = 38,5% 24/60 = 40,0%
III 10/47 = 21,3% 4/13 = 30,7% 14/60 = 23,3%
IV 1/13 = 7,7% 1/60 = 1,7%
Nhận xét: So với các trường hợp được phẫu thuật ngay, tỉ lệ bệnh nhân ở giai đoạn I của bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật cao hơn (38,3% với 23,1%), tỉ lệ ở giai đoạn III thấp hơn (21,3% với 30,7%).
3.1.5. PHÂN NHĨM NGUY CƠ MƠ BỆNH HỌC
47 bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật cĩ kết quả như sau
Bảng 3.3: phân nhĩm nguy cơ mơ bệnh học ở nhĩm điều trị hĩa chất trước phẫu thuật
Phân nhĩm Số bệnh nhân Tỉ lệ
Nguy cơ thấp Biệt hĩa khơng hồn tồn
1 2,1%
Nguy cơ trung bình Hỗn hợp Mơ đệm Thối triển Bất sản khu trú Biểu mơ 18 10 7 3 2 40 38,3% 21,3% 14,9% 6,4% 4,2% 85,1%
Nguy cơ cao Mầm
Bất sản lan tỏa 5 1 6 10,7% 2,1% 12,8%
Nhận xét: Hầu hết các trường hợp được phân loại nhĩm nguy cơ trung bình, thường gặp nhất là dạng hỗn hợp chiếm 38,3%. Nhĩm nguy cơ thấp chỉ cĩ 1 trường hợp chiếm 2,1%.
13 bệnh nhân được phẫu thuật ngay được phân nhĩm mơ bệnh học như sau Tế bào mầm :5/13 (38,5%) Hỗn hợp: 4/13 (30,8%) Biểu mơ: 1/13 (7,7%) Mơ đệm: 1/13 (7,7%)
Bất sản khơng lan tỏa:1/13 (7,7%)
Một trường hợp chỉ xác định được là u nguyên bào thận ngồi thận, nguy cơ trung bình, khơng phân loại được thuộc dạng nào (đã hội chẩn GS. Bengt Sandstedt).
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật ngay đều ở nhĩm nguy cơ mơ bệnh học trung bình.
Một số hình ảnh mơ bệnh học u nguyên bào thận trong nghiên cứu này:
Hình 3.1. U nguyên bào thận dạng bất sản (anaplasia) nhuộm HE x 200 Hình ảnh nhân tế bào to hơn bình thường (mũi tên xanh) và hình ảnh
nhân tế bào khơng phân chia được (mũi tên đỏ) Bệnh nhân: Lê thị T.
Hình 3.2. U nguyên bào thận dạng tế bào mầm. Nhuộm HE x 400 Bệnh nhân: Lê Bảo L.
Mã số 09263610, tiêu bản 5753 b/10
Hình 3.3. U nguyên bào thận dạng biểu mơ. Nhuộm HE x 200 Bệnh nhân Nguyễn Cơng T.
Hình 3.4. U nguyên bào thận dạng hỗn hợp. Nhuộm HE x 200 Cĩ hình ảnh mơ đệm (bên trái), tế bào mầm (bên phải) và hình ống của
dịng biểu mơ
Bệnh nhân Nguyễn Thảo N. Mã số 1100212, tiêu bản 1259b/11
Hình 3.5. U nguyên bào thận dạng thối triển. Nhuộm HE x 400 Hình ảnh phần lớn các tế bào u bị hoại tử
Bệnh nhân Vũ Minh Đ. Mã số 10001133, tiêu bản 3120b/10
Hình 3.6. U nguyên bào thận dạng mơ đệm. Nhuộm HE x 400 Hình ảnh của các tế bào đệm là chính, kèm theo các tế bào cơ (màu đỏ)
Bệnh nhân Nguyễn Mạnh K. Mã số 09894564, tiêu bản 4293b/09
Hình 3.7. U nguyên bào thận dạng nang biệt hĩa một phần. HE x 100 Phần lớn u được tạo bởi các nang, vách là tổ chức đặc của u.
Bệnh nhân Ngơ Huệ A
Hình 3.8. Tế bào u bị tiêu hủy bởi hĩa chất trước phẫu thuật (ghost cell): hầu như khơng thấy hình ảnh tế bào u. Nhuộm HE x 100
Bệnh nhân: Bùi Thị Phương N. Mã số 10162339, tiêu bản 4391b/12
Hình 3.9. Mảnh phơi sinh thận cịn sĩt lại (Intralobular nephrogenic rest) Nhuộm HE x 100
Bệnh nhân Lê Thị H.
Bệnh nhân Trịnh Minh T.
Mã số 10227984, tiêu bản 4980b/10
3.1.6. ĐÁP ỨNG CỦA KHỐI U VỚI ĐIỀU TRỊ HĨA CHẤT
TRƯỚC PHẪU THUẬT.
Chúng tơi đánh giá mức độ đáp ứng của khối u với điều trị hĩa chất trước phẫu thuật qua mức độ thay đổi thể tích trước và sau đợt điều trị này. Trong số 47 bệnh nhân được điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, chúng tơi chỉ đánh giá được thể tích của khối u cả trước và sau điều trị hĩa chất trong 37 trường hợp. Các trường hợp cịn lại, chúng tơi khơng cĩ số liệu kích thước 3 chiều của khối u cả trước và sau đợt điều trị này.
Bảng3.4 . Thể tích lớn nhất, nhỏ nhất và trung bình các khối u trước và sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật
Thể tích lớn nhất Thể tích nhỏ nhất Thể tích trung bình Trước điều trị hĩa chất 1227 cm3 22,7 cm3 318,8 ± 269,1 cm3
Sau điều trị hĩa chất
884,2 cm3 9,9 cm3 166,8 ± 174,5 cm3
Hình 3.10. Bề mặt vết cắt nhuộm mực khơng cĩ tế bào u.
Nhuộm HE x 100
Hình 3.11. Bề mặt vết cắt nhuộm mực cĩ tế bào u.
Nhận xét: Các khối u cĩ thể tích rất khác nhau ở cả 2 thời điểm trước và sau đợt điều trị hĩa chất. Sau đợt điều trị hĩa chất trước phẫu thuật, thể