Như vậy, theo chúng tơi, việc lựa chọn phác đồ nào để điều trị cho u nguyên bào thận cần được các bác sĩ cân nhắc dựa vào khả năng thực hiện của cơ sở mình và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân. Khả năng của cơ sở y tế bao gồm chất lượng cơng việc của tất cả các chuyên khoa liên quan đến việc điều trị cho bệnh nhân: chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật, giải phẫu bệnh, điều trị và chăm sĩc nội khoa, xạ trị. Trong đĩ cũng cần cân nhắc thêm khả năng hợp tác quốc tế: nếu cĩ các trung tâm lớn hỗ trợ về chuyên mơn thì sẽ thuận lợi hơn. Tất cả các chuyên khoa tham gia vào quá trình điều trị đều cĩ những trường hợp khĩ khăn cần ý kiến hội chẩn của các chuyên gia cĩ kinh nghiệm. Tình trạng của bệnh nhân ở thời điểm bắt đầu điều trị cũng rất quan trọng: cả SIOP và NWTS đều khuyến cáo điều trị hĩa chất trước phẫu thuật cho những bệnh nhân cĩ di căn xa (giai đoạn IV) hoặc u ở 2 bên thận. Với các bệnh nhân cĩ khối u khu trú, chưa di căn, cĩ thể phẫu thuật ngay. Giáo sư Julio G. D’Angio, là một bác sĩ người Mỹ và đã cĩ hơn 10 năm làm chủ tịch của SIOP, người tham gia vào các nghiên cứu của cả SIOP và NWTS, trong 1 bài viết tổng quan về điều trị u nguyên bào thận từ năm 2003 [13], đã nêu quan điểm của mình: nếu cĩ thể phẫu thuật cắt hết khối u ngay, hãy phẫu thuật; nếu khơng thể, hãy điều trị hĩa chất trước phẫu thuật. Hiện tại NWTS đang áp dụng điều trị u nguyên bào thận theo hướng này. Chúng tơi cho rằng đây là cách tiếp cận điều trị phù hợp với hồn cảnh của nước ta.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 60 bệnh nhân u nguyên bào thận được điều trị đầy đủ theo phác đồ SIOP 2001, trong đĩ 58 bệnh nhân được theo dõi đến khi kết thúc nghiên cứu, tại khoa Ung bướu, Bệnh viện Nhi trung ương, chúng tơi rút ra các kết luận sau:
1. Kết quảđiều trị
Kết quả điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 tương đối tốt, tỉ lệ bệnh nhân sống khỏe mạnh, khơng bệnh là 75,9%; tỉ lệ bệnh nhân sống thêm tồn bộ là 84,5%. Tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh và sống thêm tồn bộ sau 5 năm theo ước tính Kaplan-Meier là 71,5% và 80,9%.
Tỉ lệ tái phát là 22,4%, thời gian tái phát trung bình là 9,7 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị, hầu hết là tái phát tại chỗ.
Tỉ lệ tử vong là 15,5% ,chủ yếu là bỏ điều trị sau tái phát. Thời gian trung bình kể từ khi tái phát đến lúc tử vong là 6,4 tháng (2-8 tháng). Trừ một trường hợp tử vong do suy gan, thận cĩ thể liên quan đến điều trị; tác dụng phụ do điều trị nặng nhất là giảm bạch cầu hạt (11,7%), các biểu hiện tác dụng phụ khác nhẹ; tất cả đều hồi phục sau điều trị.
2. Các yếu tố tiên lượng và các yếu tốảnh hưởng đến kết quảđiều trị
Hai yếu tố quan trọng cĩ giá trị tiên lượng điều trị là giai đoạn bệnh và nhĩm nguy cơ mơ bệnh học.
Giai đoạn bệnh càng thấp tiên lượng điều trị càng tốt hơn; tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh tương ứng với giai đoạn I,II và III là 94,1%; 66,7% và 50%; tỉ lệ sống thêm tồn bộ tương ứng với giai đoạn I, II và III là 100%, 83% và 50%.
Nhĩm nguy cơ thấp tiên lượng điều trị tốt hơn; tỉ lệ sống khỏe mạnh khơng bệnh tương ứng với nhĩm nguy cơ thấp, trung bình và cao là
100%, 79% và 33,3%; tỉ lệ sống thêm tồn bộ tương ứng với nhĩm nguy cơ thấp, trung bình và cao là 100%, 89,5% và 33,3%.
Kết quả điều trị giữa nhĩm điều trị hĩa chất trước và phẫu thuật trước khác nhau chưa cĩ ý nghĩa thống kê.
Điều trị hĩa chất trước phẫu thuật làm khối u nhỏ đi (86,5% trường hợp) với mức độ giảm thể tích trung bình là 47,7%, song mức độ giảm thể tích khối u khơng cĩ giá trị tiên lượng kết quả điều trị.
Tuổi của bệnh nhân khi được chẩn đốn và điều trị cũng khơng cĩ giá trị tiên lượng kết quả điều trị.
Hai yếu tố dễ ảnh hưởng đến chất lượng điều trị là chẩn đốn hình ảnh và chẩn đốn mơ bệnh học khi áp dụng phác đồ SIOP 2001.
NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI
1. Lần đầu tiên cĩ 1 nghiên cứu áp dụng phác đồ của SIOP, cụ thể là SIOP 2001, để chẩn đốn và điều trị u nguyên bào thận ở trẻ em tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cho thấy khơng cĩ sự liên quan giữa mức độ đáp ứng của khối u với điều trị hĩa chất trước phẫu thuật và giai đoạn bệnh, nhĩm nguy cơ mơ bệnh học sau phẫu thuật, kết quả điều trị.
2. Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ u nguyên bào thận/ ung thư thận tại Bệnh viện Nhi trung ương thấp hơn nhiều so với số liệu của SIOP. Đây là yếu tố khách quan cĩ ảnh hưởng đến chất lượng chẩn đốn hình ảnh cũng như việc áp dụng phác đồ SIOP tại Việt nam.
3. Kết quả điều trị theo phác đồ SIOP 2001 tương đối khả quan. Mặc dù cĩ nhiều khĩ khăn nhưng đã áp dụng khá thành cơng tại Bệnh viện Nhi trung ương. Tuy vậy những khĩ khăn về chẩn đốn hình ảnh, giải phẫu bệnh sẽ là thách thức lớn nếu áp dụng mở rộng ở các tỉnh, thành phố khác. Kết quả và kinh nghiệm khi áp dụng phác đồ SIOP 2001 sẽ giúp lựa chọn phác đồ phù hợp để điều trị u nguyên bào thận trong hồn cảnh thực tế của Bệnh viện Nhi trung ương cũng như các cơ sở khác.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu kết quả điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 tại bệnh viện Nhi trung ương, chúng tơi cĩ một số kiến nghị sau:
1. Khi áp dụng phác đồ SIOP 2001 cần nâng cao chất lượng chẩn đốn hình ảnh và chẩn đốn giải phẫu bệnh. Để nâng cao kết quả điều trị, các gia đình bệnh nhân cần được hỗ trợ điều trị tiếp sau tái phát. Ở thời điểm hiện tại, tỉ lệ bệnh nhân bỏ điều trị sau tái phát rất cao.
2. Các phác đồ của SIOP và NWTS đều cĩ những ưu nhược điểm riêng khi áp dụng ở các nước phát triển cũng như ở các nước đang phát triển như nước ta. Việc lựa chọn phác đồ điều trị cần dựa trên khả năng của từng cơ sở trong việc thực hiện phác đồ và tình trạng bệnh cụ thể của bệnh nhân. Cĩ thể linh hoạt sử dụng cả phác đồ của SIOP và NWTS.
3. Nên cĩ phác đồ điều trị thống nhất trong tồn quốc để cĩ số lượng bệnh nhân đủ lớn, thời gian theo dõi lâu dài và như vậy các kết quả nghiên cứu sẽ cĩ giá trị tin cậy lớn trong việc định hướng điều trị, nghiên cứu tiếp và cơng bố ở các hội thảo quốc tế. Để cĩ phác đồ phù hợp với hồn cảnh Việt Nam, cần cĩ thêm các nghiên cứu về điều trị với phác đồ SIOP 2001 cũng như phác đồ NWTS.
1. Kaatsch P. Epidemiology of childhood cancer. Cancer treatment reviews 2010. Jun;36(4): p. 277-285.
2. Nguyễn Cơng Khanh, Bùi Ngọc Lan, Trần Đức Hậu (1996), "Bệnh ung thư vào điều trị tại Viện Nhi trong 5 năm 1991-1995", Nhi khoa, Tập 5, Số 4: 156-161.
3. Nguyễn Hữu Đương, Trần thị Thu Lành, Đinh thị Phương Minh (2004). Gĩp phần tìm hiểu tình hình ung thư trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện trung ương Huế. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, phụ bản của số 4, trang 532-540.
4. Trần Chánh Khương, Phạm Xuân Dũng, Nguyễn Chấn Hùng (1998). Tình hình ung bướu trẻ em tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong 2 năm 1996-1997. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Phụ bản chuyên đề ung bướu học, tập 2, số 3, trang 27-31.
5. Davidoff AM. (2009) Wilms' tumor. Current opinion in pediatrics Jun;21(3):357-364.
6. Grundy P, Perlman E, Rosen NS et al (2005) Current issues in Wilms tumor management. Current problem in cancer Sep-Oct;29(5):221-60. 7. Nakamura L, Ritchey M (2010) Current management of wilms' tumor.
Current Urology reports Feb;11(1):58-65.
8. Pritchard-Jones K, Pritchard J.(2004) Success of clinical trials in childhood Wilms' tumour around the world. Lancet Oct 23- 29;364(9444):1468-1470.
9. Trần Đức Hậu (2005) Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị u nguyên bào thận tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 1998-2005. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà nội.
10. Trần Đức Hậu, Nguyễn Cơng Khanh (2006). Kết quả bước đầu điều trị u nguyên bào thận tại bệnh viện Nhi trung ương. Tạp chí Nhi khoa, số đặc biệt, trang 293-296.
11. Trần Tấn Quang, Cung thị Tuyết Anh, Trần Chánh Khương (2005). Bướu nguyên bào thận trẻ em lâm sàng và điều trị. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản của số 4, trang 651-659.
12. Bhatnagar S.(2009) Management of Wilms' tumor: NWTS vs SIOP. Journal of Indian Association of Pediatric surgeons Jan;14(1):6-14. 13. D'Angio GJ. (2003) Pre- or post-operative treatment for Wilms tumor?
Who, what, when, where, how, why and which. Medical and pediatric oncology Dec;41(6):545-549.
14. Graf N, Tournade MF, de Kraker J (2000) The role of preoperative chemotherapy in the management of Wilms' tumor. The SIOP studies. International Society of Pediatric Oncology. The urologic clinic of North America Aug;27(3):443-454.
15. Green DM.(2007) Controversies in the management of Wilms tumour - immediate nephrectomy or delayed nephrectomy? European Journal of Cancer Nov;43(17):2453-2456. Epub 2007 Sep 6.
16. Pritchard-Jones K. (2002) Controversies and advances in the management of Wilms' tumour. Archives of diseases in childhood Sep;87(3):241-244.
17. Đỗ văn Đơ, Nguyễn Cơng Khanh. (2002 )”Phân loại u nguyên bào thận tại Viện Nhi khoa”. Nhi khoa, tập 10: 461-466.
18. Đỗ văn Đơ, Nguyễn Cơng Khanh. (2002) “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn u nguyên bào thận tại Viện Nhi khoa”. Nhi khoa, tập 10: 467-475.
chemotherapy ease the surgical procedure for Wilms tumor? The journal of urology Oct;182(4 Suppl):1869-1874. Epub 2009 Aug 18. 20. Vujanic GM, Sandstedt B, Harm D et al (2002) Revised International
Society of Pediatric Oncology (SIOP) working classification of renal tumors of childhood. Medical and Pediatric Oncology 38:79-82.
21. Hamilton TE, Shamberger RC (2012) Wilms tumor: recent advances in clinical care and biology.Seminars in pediatric surgery. Feb;21(1):15- 20.
22. D'Angio GJ.(2007) The National Wilms Tumor Study: a 40 year perspective. Lifetime data analysis Dec;13(4):463-470. Epub 2007 Nov 20.
23. Dome JS, Fernandez CV, Mullen EA et al (2012) Review: Children's Oncology Group 2013 Blueprint for Research: Renal tumors. Wiley Periodicals,Inc. DOI 10.1002/pbc.24419. Published online in Wiley Online Library.
24. Green DM.(2004) The treatment of stages I-IV favorable histology Wilms' tumor. Journal of clinical oncology Apr 15;22(8):1366-1372. 25. Reinhard H, Semler O, Bürger D et al (2004) Results of the SIOP 93-
01/GPOH trial and study for the treatment of patients with unilateral nonmetastatic Wilms Tumor. Klinische padiatrie May-Jun;216(3):132- 140.
26. Tucci S Jr, Cologna AJ, Suaid HJ et al (2007) Results of novel strategies for treatment of Wilms' tumor. International Brazilian Journal of Urology Mar-Apr;33(2):195-201
treated according to the trial and study SIOP-9/GPOH with respect to relapse and morbidity. Annals of oncology May;15(5):808-820.
28. Ekenze SO, Agugua-Obianyo NE, Odetunde OA (2006) The challenge of nephroblastoma in a developing country. Annals of oncology Oct;17(10):1598-1600. Epub 2006 Jul 27.
29. Wilde JC, Lameris W, van Hasselt EH (2010) Challenges and outcome of Wilms' tumour management in a resource-constrained setting. African Journal of Pediatric Surgery Sep-Dec;7(3):159-162.
30. Dome JS, Perlman EJ, Ritchey ML, Coppes MJ, Kalapurakal J, Grundy PE (2006) Renal tumors. Principles and practice of Pediatric Oncology,fifth edition. Lippincott William and Wilkins publisher. Pp 905-932.
31. Breslow NE, Beckwith JB, Perlman EJ, Reeve AE. (2006) Age distributions, birth weights, nephrogenic rests, and heterogeneity in the pathogenesis of Wilms tumor. Pediatric blood and cancer Sep;47(3):260-267.
32. Glick RD, Hicks MJ, Nuchtern JG et al (2004) Renal tumors in infants less than 6 months of age. Journal of Pediatric surgery Apr;39(4):522- 525.
33. Popov SD, Sebire NJ, Pritchard-Jones K, Vujanić GM.(2011) Renal tumors in children aged 10-16 Years: a report from the United Kingdom Children's Cancer and Leukaemia Group. Pediatric and developmental Pathology May-Jun;14(3):189-193.
34. van den Heuvel-Eibrink MM, Grundy P, Graf N et al (2008) Characteristics and survival of 750 children diagnosed with a renal tumor in the first seven months of life: A collaborative study by the
groups. Pediatric blood and cancer Jun;50(6):1130-1134.
35. Trần Văn Thuấn. U nguyên bào thận (u Wilms) (2006). Bệnh ung thư ở trẻ em. Chủ biên: Nguyễn Bá Đức. Nhà xuất bản y học, Hà nội. trang 172-178
36. Chu A, Heck JE, Ribeiro KB et al (2010) Wilms' tumour: a systematic review of risk factors and meta-analysis. Pediatric and perinatal epidemiology Sep;24(5):449-469.
37. Dome JS, Copper MJ.(2002) Recent advances in Wilms tumor genetics. Current Opinion in Pediatrics, Feb; 14(1) p. 5-11.
38. Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ, Malogolowkin M, Haase GM, Grundy P, Coppes MJ.(2004) Management of Wilms' tumour: current practice and future goals. Lancet Oncology, Jan;5(1): p. 37-46.
39. Ng A, Griffiths A, Cole T et al (2007) Congenital abnormalities and clinical features associated with Wilms' tumour: a comprehensive study from a centre serving a large population. European journal of cancer Jun; 43(9):1422-1429.
40. Ruteshouser EC, Huff V.(2004) Familial Wilms tumor. American journal of medical genetics Aug 15;129C(1):29-34.
41. Suita S, Kinoshita Y, Tajiri T et al (2006) Clinical characteristics and outcome of Wilms tumors with a favorable histology in Japan: a report from the Study Group for Pediatric Solid Malignant Tumors in the Kyushu Area, Japan. Journal of pediatric surgery Sep;41(9):1501-1505. 42. Ritchey M, Daley S, Shamberger RC et al (2008) Ureteral extension in
Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group (NWTSG). Journal of pediatric surgery Sep;43(9):1625-1629.
intracardiac extension of Wilms' tumor. The influence of preoperative chemotherapy on surgical morbidity. International Brazilian Journal of Urolology, Sep-Oct;33(5): p. 683-689.
44. Neville H, Ritchey ML, Shamberger RC et al (2002) The occurrence of Wilms tumor in horseshoe kidneys: a report from the National Wilms Tumor Study Group (NWTSG). Journal of Pediatric surgery Aug;37(8): p. 1134-1137.
45. Schenk JP, Graf N, Günther P et al (2008) Role of MRI in the management of patients with nephroblastoma. European Radiology Apr;18(4): p. 683-691.
46. Brisse HJ, Smets AM, Kaste SC, Owens CM.(2008) Imaging in unilateral Wilms tumour Pediatric radiology Jan;38(1): p. 18-29.
47. Miniati D, Gay AN, Parks KV et al (2008) Imaging accuracy and incidence of Wilms' and non-Wilms' renal tumors in children. Journal of pediatric surgery. Jul;43(7): p. 1301-1307.
48. Smets AM, de Kraker J (2010) Malignant tumors of the kidney: imaging strategy. . Pediatrics radiology. 40: p. 1010-1018.
49. Dickson PV, Sims TL, Streck CJ et al (2008) Avoiding misdiagnosing neuroblastoma as Wilms tumor. Journal of pediatric surgery. Jun;43(6): p. 1159-1163.
50. McHugh K (2007) Renal and adrenal tumours in children. Cancer imaging. Mar 5;7: p. 41-51.
51. Grundy PE, Green DM, Dirks AC et al (2012) Clinical significance of pulmonary nodules detected by CT and Not CXR in patients treated for favorable histology Wilms tumor on national Wilms tumor studies-4
and Cancer. Oct;59(4): p. 631-635.
52. Smets AM, van Tinteren H, Bergeron C et al (2012) The contribution of chest CT-scan at diagnosis in children with unilateral Wilms' tumour. Results of the SIOP 2001 study. European Journal of Cancer. May;48(7): p. 1060-1065.
53. Vujanić GM, Kelsey A, Mitchell C et al (2003) The role of biopsy in the diagnosis of renal tumors of childhood: Results of the UKCCSG Wilms tumor study 3. Medical and pediatric oncology. Jan;40(1): p. 18- 22.
54. Weirich A, Rieden K, Trưger J et al (1991) Diagnostic value of imaging procedures in nephroblastoma before preoperative chemotherapy: initial results. Klinische Padiatrie. Jul-Aug;203(4): p. 251-256.
55. Vujanić GM, Sandstedt B. (2010) The pathology of Wilms' tumour (nephroblastoma): the International Society of Paediatric Oncology approach. Journal of Clinical Pathology. Feb;63(2): p. 102-109.
56. Fernández-Pineda I, Cabello R, García-Cantĩn JA et al (2011) Fine- needle aspiration cytopathology in the diagnosis of Wilms tumor. Clinical and translational oncology. Nov;13(11): p. 809-811.
57. Vujanić GM, Harms D, Bohoslavsky R et al (2009) Nonviable tumor tissue should not upstage Wilms' tumor from stage I to stage II: a report from the SIOP 93-01 nephroblastoma trial and study. Pediatric and developmental pathology. Mar-Apr;12(2): p. 111-115.
58. Dome JS, Cotton CA, Perlman EJ et al (2006) Treatment of anaplastic histology Wilms' tumor: results from the fifth National Wilms' Tumor Study. Journal of clinical oncology. May 20;24(15): p. 2352-2358.
epithelial predominant Wilms tumours have an excellent outcome: the