8. Kết cấu dự kiến của luận văn
1.2.3 Phát triển về quỹ BHYT
Nguồn hình thành quỹ BHYT: Nội dung này được quy định tại điều 33 của Luật BHYT 2008[4], bao gồm: Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật này; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước; các nguồn thu hợp pháp khác.
Quản lý quỹ BHYT: Được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT, Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam theo quy định của Luật BHXH chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT; hàng năm Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý quỹ BHYT[4]
Phân bổ và sữ dụng quỹ BHYT: Nội dung này được quy định tại điều 23 Luật 2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008[20]. Quỹ BHYT được phân bổ sử dụng như sau: Trích 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám chữa bệnh; 10% dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng; số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được đầu tư theo hình thức quy định của Luật BHXH. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam.
17
Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có số thu BHYT dành cho khám chữa bệnh lớn hơn số chi phí khám chữa bệnh trong năm, sau khi được BHXH Việt Nam thẩm định quyết toán thì phần kinh phí chưa sử dụng hết được phân bổ theo lộ trình như sau:
Từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương sử dụng, theo thứ tự ưu tiên: Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với trình độ, năng lực cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện. Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày BHXH Việt Nam thẩm định quyết toán, BHXH Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết về cho địa phương; trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày BHXH Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng. Từ ngày ngày 01/01/2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung. Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có số thu BHYT dành cho khám chữa bệnh nhỏ hơn số chi phí khám chữa bệnh trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, BHXH Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng.
1.2.4 Phát triển về chất lƣợng BHYT
Chất lượng BHYT được hiểu là chất lượng của quá trình cung cấp dịch vụ BHYT của các tổ chức liên quan (cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh ...) cho người thụ hưởng là người tham gia BHYT. Theo đó quá trình này được thực hiện từ việc xác lập các thủ tục để cam kết cung cấp dịch vụ, quản lý thu chi quỹ, tổ chức hoạt động khám chữa bệnh... và nó được đo lường bằng mức độ thỏa mãn của người tham gia BHYT.
Chất lượng BHYT được xem xét trên các mặt sau: Chất lượng công tác tổ chức quản lý cung ứng dịch vụ, tổ chức hệ thống KCB BHYT, công tác quản lý chuyên môn trong khám chữa bệnh, được thể hiện trong việc làm thủ tục tham gia BHYT, thủ tục khám chữa bệnh, thủ tục chuyển tuyến thanh toán viện phí,... các thủ tục r ràng, đơn giản, minh bạch, nhanh chóng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người
18
dân dễ dàng tiếp cận, sử dụng và kiểm soát được quyền lợi của minh khi tham gia BHYT. Chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế phục vụ khám chữa bệnh. Chất lượng khám chữa bệnh gồm: trình độ chuyên môn, kinh nghiệm và trách nhiệm của đội ngũ y bác sỹ, danh mục thuốc và vật tư y tế, thái độ chăm sóc, phục vụ người bệnh và các dịch vụ đi kèm như cung cấp thực phẩm nước uống, vệ sinh...Gói quyền lợi vật chất và tinh thần của người tham gia BHYT được hưởng đó là tỷ lệ chi phí được BHYT chi trả/tổng chi phí khám chữa bệnh.
Như vậy chất lượng BHYT được kết hợp từ nhiều yếu tố như trên nhưng cuối cùng phải được đo lường bằng mức độ cải thiện sức khỏe sau khi được khám chữa bệnh và sự hài lòng của người tham gia BHYT.
Chính phủ chú trọng huy động các nguồn lực ưu tiên cho đầu tư trong lĩnh vực y tế, đặc biệt là đầu tư công của chính phủ phải đóng vai trò chủ đạo đồng thời khuyến khích xã hội hóa đầu tư trong lĩnh vực này đi đôi với cơ chế huy động nguồn vốn cho đầu tư vào lĩnh vực khám chữa bệnh: Hệ thống đào tạo và chính sách thu hút, ưu tiên làm việc trong lĩnh vực khám, chữa bệnh đảm bảo nguồn nhân lực đáp ứng nhu cầu về số lượng và chất lượng khám chữa bệnh đi đôi với cơ chế trách nhiệm rõ ràng. Có cơ chế huy động và sử dụng nguồn quỹ BHYT hiệu quả đảm bảo đáp ứng nhu cầu chi trả cho khám chữa bệnh BHYT với danh mục thuốc và vật tư y tế chất lượng cao, nguồn nhân lực có chuyên môn giỏi.
Nâng cao chất lượng BHYT được thực hiện cụ thể: Gia tăng quyền lợi BHYT: Gói quyền lợi về BHYT bao gồm danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao và vật tư thay thế phải cập nhật thường xuyên đề người bệnh được thụ hưởng đầy đủ. Quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện, đáp ứng ngày càng tốt hơn với như cầu khám chữa bệnh đang ngày càng gia tăng. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các bệnh viện điều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT. Để bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT cần có sự cải tiến trong cơ chế thu viện phí như: Giá thu viện phí phải binh bạch, phải có cơ sở pháp lý đầy đủ đề người có thẻ BHYT yên tâm điều trị. Phương thức thanh toán mới phải được áp dụng triển khai đầy đủ, tính
19
thực tiễn và khoa học khi ác định công thức chính ác tạo cho hoạt hoạt động của bệnh viện để đảm bảo quyền lợi của người bệnh.
Quy định cùng chi trả không có giới hạn (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo nhóm đối tượng), người tham gia BHYT 5 năm liên tục có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, được miễn cùng chi trả trong năm, có tác động đáng kể đến người bệnh, người mắc các bệnh mạn tính.
Gia tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế: Thông qua việc quy định về thủ tục, thanh toán khám chữa bệnh. Thông qua những quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT góp phần giúp người có thẻ BHYT tiếp cận dịch vụ y tế.
Gia tăng chất lượng khám chữa bệnh BHYT: Chất lượng khám chữa bệnh BHYT cần phải đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở. Hiện tại hệ thống y tế cơ sở một số nơi nhất là tuyến cơ cở chưa đáp ứng đủ điều kiện KCB, nên người bệnh thường có xu hướng chuyển đổi nơi đăng ký ban đầu, hoặc chuyển KCB không đúng tuyến. Điều đó đòi hỏi phải có sự đầu tư từ cơ sở vật chất trang thiết bị, đội ngũ y bác sỹ cho khám chữa bệnh BHYT tăng lên; đồng thời cần gia tăng chất lượng dịch vụ cung ứng cho người bệnh.
Tóm lại: Phát triển nâng cao chất lượng BHYT là yếu tố cốt lõi, tạo niềm tin, thúc đẩy người dân lựa chọn giải pháp chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh thông qua dịch vụ BHYT, từ đó sẽ đạt được mục tiêu phát triển BHYT toàn dân.
1.2.5 Chính sách của Chính phủ về BHYT toàn dân.
Chính phủ quyết tâm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân là tổng hợp các hệ thống chính sách, pháp luật về phát triển Y tế, đồng thời ban hành cơ chế chính sách đồng bộ để cho các tổ chức bộ máy từ Trung ương đến xã, phường, thị trấn thực thi các chính sách phát triển BHYT, từng bước mở rộng đối tượng tham gia BHYT và nâng tỷ lệ người tham gia BHYT, tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân.
1.3 Các tiêu chí đánh giá phát triển BHYT toàn dân 1.3.1 Mức độ bao phủ về dân số tham gia BHYT 1.3.1 Mức độ bao phủ về dân số tham gia BHYT
Theo Đề án của Chính phủ đề ra mục tiêu đến năm 2020 có trên 90% dân số tham gia BHYT, và tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính
20
ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, phát triển. Đồng thời nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và tiến tới từng bước đổi mới cơ chế tài chính, phấn đấu đến năm 2020 giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của người dân dưới 30%.
Qua sáu năm triển khai thực hiện, uật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã có sự chuyển biến tích cực và đạt được nhiều kết quả đáng ghi nhận, kh ng định tính đúng đắn, phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT một trong những chính sách an sinh xã hội, rất nhân đạo, ưu việt của Đảng và Nhà nước ta. Công tác quản lý Nhà nước về BHYT ngày càng được tăng cường, công tác tuyên truyền về BHYT đã đi vào chiều sâu, đổi mới về hình thức và đã huy động được sự tham gia của cả hệ thống chính trị.
Phát triển số lượng cơ sở y tế khám, chữa bệnh BHYT là quá trình đưa các cơ sở y tế tư nhân đủ điều kiện hiện có vào hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đồng thời đầu tư xây dựng mới cơ sở khám chữa bệnh BHYT bao gồm cả cơ sở nhà nước và tư nhân từ tuyến khám bệnh, chữa bệnh ở Trung ương đến tuyến xã, phường, thị trấn. Theo đó tạo ra một mạng lưới cơ sở khám, chữa bệnh BHYT hoàn chỉnh, phân cấp, phân hạng theo yêu cầu tuyến chuyên môn - kỹ thuật của mạng lưới cơ sở khám, chữa bệnh.
1.3.2 Mức độ bao phủ về gói dịch vụ y tế và quyền lợi bảo hiểm y tế
Cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Tiêu chí này phản ánh độ bao phủ của mạng lưới cơ sở khám, chữa bệnh BHYT và mức độ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh theo phân hạng bệnh viện và phân tuyến phù hợp. Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới khám, chữa bệnh. Các cơ sở y tế thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở y tế nhà nước, tư nhân có ký hợp đồng KCB BHYT ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương. Đến năm 2019 cả nước có trên 13.568 cơ sở khám chữa bệnh, trong đó 1.462 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh, 145 bệnh viện, 669 bệnh viện huyện, 354 phòng khám đa khoa khu vực,
21
11.083 trạm y tế xã, tất cả cơ sở y tế đều khám chữa bệnh BHYT. Tỷ lệ kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT trên toàn quốc đã đạt 100%.
Khám chữa bệnh BHYT và tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT: Tiêu chí này phản ánh phạm vi dịch vụ y tế, tuyến khám và điều trị mà người tham gia BHYT được hưởng bao gồm danh mục bệnh được khám và điều trị, danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc và vật tư y tế…. Hiện nay, quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, kể cả bệnh bẩm sinh, khám và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục Bộ Y tế quy định (Đặt Stent, mổ tim…) cũng được BHYT chi trả tối đa 45 tháng lương cơ sở cho 1 lần sử dụng dịch vụ. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại các bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT.
Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến. Tỷ lệ tiếp cận tại các tuyến khá ổn định. Trong năm 2019 có trên 176 triệu lượt người khám chữa bệnh, tổng chi phí trên 96 ngàn tỷ đồng (153,5 triệu lượt điều trị ngoại trú và 22,5 triệu lượt điều trị nội trú). Tần suất khám chữa bệnh bình quân 2,5 lần/người/năm. Số lượt người KCB tuyến tỉnh, huyện chiếm 70-80% tổng số lượt KCB BHYT.
1.3.3 Bao phủ về chi phí khám, chữa bệnh và cân đối quỹ BHYT
Tiêu chí này phản ánh tỷ lệ chi phí được chi trả từ quỹ BHYT/tổng chi phí khám, chữa bệnh trên cơ sở cân đối thu chi của tổng quỹ BHYT. Tiêu chí này được đánh giá theo tỷ lệ bình quân đối với toàn bộ người tham gia BHYT và được phân tích theo từng nhóm đối tượng để so sánh, làm cơ sở ban hành cơ chế BHYT phù hợp.
Ví dụ: Hiện nay - Trẻ em dưới 6 tuổi và người có công được cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhà nước và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Gần 75% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được Ngân sách nhà nước bảo đảm, hỗ trợ mức đóng, chiếm 45% tổng quỹ BHYT. Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình tuy đã giảm nhưng vẫn ở mức 38,5% năm 2019. Điều này cho thấy vai trò của Chính phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đồng thời số
22
liệu sử dụng dịch vụ y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT. Năm 2019, chi phí khám, chữa bệnh tuy có vượt quỹ nhưng theo báo cáo của BHXH Việt Nam quỹ BHYT vẫn đảm bảo nguồn chi cho khám chữa bệnh trên toàn quốc.
1.4 Các nhân tố ảnh hƣởng bảo hiểm y tế toàn dân 1.4.1 Điều kiện tự nhiên 1.4.1 Điều kiện tự nhiên
Yếu tố địa lý: Việt Nam có khí hậu nhiệt đới gió mùa, thời tiết biến động
thường xuyên. Miền Nam có hai mùa (mùa mưa từ giữa tháng 5 đến giữa tháng 9 và mùa khô, từ giữa tháng 10 đến giữa tháng 4) và khí hậu cận nhiệt đới ẩm, ở miền Bắc với bốn mùa rõ rệt, còn miền trung có đặc điểm của khí hậu nhiệt đới gió mùa. Do nằm dọc theo bờ biển, khí hậu Việt Nam được điều hòa một phần bởi các dòng biển và mang nhiều yếu tố khí hậu biển. Độ ẩm tương đối trung bình là 84% suốt năm. Hằng năm, lượng mưa từ 1.200 đến 3.000 mm, số giờ nắng khoảng 1.500 đến 3.000 giờ/năm và nhiệt độ từ 25°C đến 39°C. Với khí hậu nhiệt đới nóng/ẩm tương đối khắc nghiệt làm cho thể chất và sức khỏe của cộng đồng dân cư không được tốt, tình trạng mang các bệnh nhiệt đới phổ biến do đó hầu hết người dân đều có nhu cầu KCB thường xuyên rất lớn, đây là nhân tố thúc đẩy phát triển BHYT toàn dân.
Thiên tai, dịch bệnh hàng năm: Việt Nam luôn phải phòng chống bão và lụt
lội với 5 đến 10 cơn bảo/năm, với khí hậu nhiệt đới nóng/ẩm các dịch bệnh thường bị lan truyền, đây là nhân tố tạo áp lực tăng chi phí quản lý và chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Môi trường sinh thái: Môi trường sống của các cộng đồng dân cư trực tiếp ảnh