Các tiêu chí đánh giá phát triển BHYT toàn dân

8. Kết cấu dự kiến của luận văn

1.3 Các tiêu chí đánh giá phát triển BHYT toàn dân

1.3.1 Mức độ bao phủ về dân số tham gia BHYT

Theo Đề án của Chính phủ đề ra mục tiêu đến năm 2020 có trên 90% dân số tham gia BHYT, và tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính

20

ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, phát triển. Đồng thời nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và tiến tới từng bước đổi mới cơ chế tài chính, phấn đấu đến năm 2020 giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của người dân dưới 30%.

Qua sáu năm triển khai thực hiện, uật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã có sự chuyển biến tích cực và đạt được nhiều kết quả đáng ghi nhận, kh ng định tính đúng đắn, phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT một trong những chính sách an sinh xã hội, rất nhân đạo, ưu việt của Đảng và Nhà nước ta. Công tác quản lý Nhà nước về BHYT ngày càng được tăng cường, công tác tuyên truyền về BHYT đã đi vào chiều sâu, đổi mới về hình thức và đã huy động được sự tham gia của cả hệ thống chính trị.

Phát triển số lượng cơ sở y tế khám, chữa bệnh BHYT là quá trình đưa các cơ sở y tế tư nhân đủ điều kiện hiện có vào hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đồng thời đầu tư xây dựng mới cơ sở khám chữa bệnh BHYT bao gồm cả cơ sở nhà nước và tư nhân từ tuyến khám bệnh, chữa bệnh ở Trung ương đến tuyến xã, phường, thị trấn. Theo đó tạo ra một mạng lưới cơ sở khám, chữa bệnh BHYT hoàn chỉnh, phân cấp, phân hạng theo yêu cầu tuyến chuyên môn - kỹ thuật của mạng lưới cơ sở khám, chữa bệnh.

1.3.2 Mức độ bao phủ về gói dịch vụ y tế và quyền lợi bảo hiểm y tế

Cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Tiêu chí này phản ánh độ bao phủ của mạng lưới cơ sở khám, chữa bệnh BHYT và mức độ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh theo phân hạng bệnh viện và phân tuyến phù hợp. Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới khám, chữa bệnh. Các cơ sở y tế thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở y tế nhà nước, tư nhân có ký hợp đồng KCB BHYT ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương. Đến năm 2019 cả nước có trên 13.568 cơ sở khám chữa bệnh, trong đó 1.462 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh, 145 bệnh viện, 669 bệnh viện huyện, 354 phòng khám đa khoa khu vực,

21

11.083 trạm y tế xã, tất cả cơ sở y tế đều khám chữa bệnh BHYT. Tỷ lệ kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT trên toàn quốc đã đạt 100%.

Khám chữa bệnh BHYT và tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT: Tiêu chí này phản ánh phạm vi dịch vụ y tế, tuyến khám và điều trị mà người tham gia BHYT được hưởng bao gồm danh mục bệnh được khám và điều trị, danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc và vật tư y tế…. Hiện nay, quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, kể cả bệnh bẩm sinh, khám và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục Bộ Y tế quy định (Đặt Stent, mổ tim…) cũng được BHYT chi trả tối đa 45 tháng lương cơ sở cho 1 lần sử dụng dịch vụ. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại các bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả từ quỹ BHYT.

Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến. Tỷ lệ tiếp cận tại các tuyến khá ổn định. Trong năm 2019 có trên 176 triệu lượt người khám chữa bệnh, tổng chi phí trên 96 ngàn tỷ đồng (153,5 triệu lượt điều trị ngoại trú và 22,5 triệu lượt điều trị nội trú). Tần suất khám chữa bệnh bình quân 2,5 lần/người/năm. Số lượt người KCB tuyến tỉnh, huyện chiếm 70-80% tổng số lượt KCB BHYT.

1.3.3 Bao phủ về chi phí khám, chữa bệnh và cân đối quỹ BHYT

Tiêu chí này phản ánh tỷ lệ chi phí được chi trả từ quỹ BHYT/tổng chi phí khám, chữa bệnh trên cơ sở cân đối thu chi của tổng quỹ BHYT. Tiêu chí này được đánh giá theo tỷ lệ bình quân đối với toàn bộ người tham gia BHYT và được phân tích theo từng nhóm đối tượng để so sánh, làm cơ sở ban hành cơ chế BHYT phù hợp.

Ví dụ: Hiện nay - Trẻ em dưới 6 tuổi và người có công được cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhà nước và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Gần 75% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được Ngân sách nhà nước bảo đảm, hỗ trợ mức đóng, chiếm 45% tổng quỹ BHYT. Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình tuy đã giảm nhưng vẫn ở mức 38,5% năm 2019. Điều này cho thấy vai trò của Chính phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đồng thời số

22

liệu sử dụng dịch vụ y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT. Năm 2019, chi phí khám, chữa bệnh tuy có vượt quỹ nhưng theo báo cáo của BHXH Việt Nam quỹ BHYT vẫn đảm bảo nguồn chi cho khám chữa bệnh trên toàn quốc.

1.4 Các nhân tố ảnh hƣởng bảo hiểm y tế toàn dân 1.4.1 Điều kiện tự nhiên 1.4.1 Điều kiện tự nhiên

Yếu tố địa lý: Việt Nam có khí hậu nhiệt đới gió mùa, thời tiết biến động

thường xuyên. Miền Nam có hai mùa (mùa mưa từ giữa tháng 5 đến giữa tháng 9 và mùa khô, từ giữa tháng 10 đến giữa tháng 4) và khí hậu cận nhiệt đới ẩm, ở miền Bắc với bốn mùa rõ rệt, còn miền trung có đặc điểm của khí hậu nhiệt đới gió mùa. Do nằm dọc theo bờ biển, khí hậu Việt Nam được điều hòa một phần bởi các dòng biển và mang nhiều yếu tố khí hậu biển. Độ ẩm tương đối trung bình là 84% suốt năm. Hằng năm, lượng mưa từ 1.200 đến 3.000 mm, số giờ nắng khoảng 1.500 đến 3.000 giờ/năm và nhiệt độ từ 25°C đến 39°C. Với khí hậu nhiệt đới nóng/ẩm tương đối khắc nghiệt làm cho thể chất và sức khỏe của cộng đồng dân cư không được tốt, tình trạng mang các bệnh nhiệt đới phổ biến do đó hầu hết người dân đều có nhu cầu KCB thường xuyên rất lớn, đây là nhân tố thúc đẩy phát triển BHYT toàn dân.

Thiên tai, dịch bệnh hàng năm: Việt Nam luôn phải phòng chống bão và lụt

lội với 5 đến 10 cơn bảo/năm, với khí hậu nhiệt đới nóng/ẩm các dịch bệnh thường bị lan truyền, đây là nhân tố tạo áp lực tăng chi phí quản lý và chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Môi trường sinh thái: Môi trường sống của các cộng đồng dân cư trực tiếp ảnh

hưởng đế sức khỏe của người dân, tình trạng ô nhiễm môi trường hiện nay đã có những tác động không nhỏ đến phát triển BHYT toàn dân.

1.4.2 Điều kiện văn hóa – xã hội

Phân bố dân cư: Dân cư phân bố tập trung sẽ là điều kiện thuận lợi cho phát

triển mạng lưới BHXH, cơ sở khám chữa bệnh, truyền thông và huy động nguồn tài chính.... thúc đẩy phát triển BHYT toàn dân, ngược lại dân cư phân bố rải rác, địa bàn khó khăn sẽ là lực cản rất lớn cho sự phát triển của BHYT toàn dân. Theo điều tra của Tổng cục thống kê (Việt Nam) tính đến ngày 1 tháng 4 năm 2019, dân số

23

Việt Nam có 96.208.984 người, đứng thứ 15 trên thế giới và thứ 3 Đông Nam Á. Sự phân bố dân cư giữa các vùng kinh tế - xã hội cũng có sự khác biệt đáng kể. Theo đó, vùng đồng bằng Sông Hồng nơi tập trung dân cư lớn nhất với 22,5 triệu dân chiếm 23,4% dân số cả nước, kế tiếp là vùng Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung với 20,3 triệu người chiếm 21%, thứ ba là vùng đồng bằng sông Cửu Long với 17,3 triệu người chiếm 17,9%. Vùng ít dân nhất là Tây Nguyên với 5,8 triệu người chiếm 6,1% dân số cả nước. Với 47,8 triệu nam giới và 48,2 triệu nữ giới, chỉ số giới tính trung bình cả nước là 99,1 nam/100 nữ. Dân số ở khu vực thành thị là 33 triệu người, tương ứng với 34,4% và khoảng 63,1 triệu người cư trú ở khu vực nông thôn chiếm 65,6%.

Cấu trúc tuổi dân số và lao động: Đối với cấu trúc dân số có tỷ trọng phụ thuộc và chỉ số già hóa càng cao hoặc biến động theo chiều hướng tăng sẽ khó khăn cho phát triển BHYT toàn dân, do người trong độ tuổi lao động có thu nhập, sức khỏe tốt hơn chiếm tỷ trọng thấp phải gánh chi phí BHYT cho người ngoài độ tuổi lao động chưa có thu nhập hoặc thu nhập thấp với chi phí khám, chữa bệnh cao hơn. Ngược lại cấu trúc dân số có tỷ trọng phụ thuộc và chỉ số già hóa thấp, biến động theo chiều hướng giảm sẽ tạo thuận lợi cho phát triển BHYT toàn dân.

Tập quán, thói quen của cộng đồng: Tập quán về chăm sóc sức khỏe của cộng

đồng dân cư có ảnh hưởng không nhỏ đến lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, một số cộng đồng dân cư ở vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc ít người... nhận thức của các đối tượng về lợi ích của chính sách BHYT còn hạn chế, chưa có thói quan sử dụng dịch vụ BHYT, dân cư khu vực nông thôn có thu nhập thấp không sẵn sàng trích từ nguồn thu nhập cá nhân để đóng BHYT...

1.4.3 Điều kiện kinh tế

Tốc độ tăng trưởng kinh tế, cơ cấu nền kinh tế và sự biến động về cơ cấu kinh tế là nhân tố trọng yếu thúc đẩy mục tiêu phát triển BHYT toàn dân. Kinh tế tăng trưởng nhanh, ổn định sẽ làm chỉ tiêu thu nhập bình quân của dân cư tăng lên, chất lượng cuộc sống ngày càng cao người dân có nguồn tài chính để tham gia đóng BHYT. Bên cạnh đó, kinh tế tăng trưởng ổn định, Chính phủ sẽ có nguồn ngân sách dồi dào hơn, đầu tư của Chính phủ cho lĩnh vực y tế tăng lên góp phần nâng cao

24

chất lượng cơ sở hạ tầng và công tác khám chữa bệnh, thúc đẩy người dân lựa chọn chăm sóc sức khỏe thông qua dịch vụ BHYT.

Chuyển dịch cơ cấu kinh tế theo hướng tỷ trọng lao động trong ngành nông nghiệp giảm, tỷ trọng lao động trong các ngành công nghiệp và dịch vụ tăng lên, số lượng tỷ trọng lao động qua đào tạo tăng lên, lao động tự do giảm tạo thuận lợi cho quản lý và gia tăng đối tượng tham gia BHYT từ đó sẽ tăng nhanh tỷ lệ bao phủ về dân số tham gia BHYT. Ngược lại, kinh tế suy thoái, dân cư, doanh nghiệp và chính phủ sẽ khó khăn hơn, lao động qua đào tạo trong doanh nghiệp giảm, đây sẽ là một thách thức không nhỏ trong việc mở rộng bao phủ về dân số tham gia BHYT.

1.4.4 Vai trò của hệ thống chính trị

Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trò định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế - xã hội, trong đó có chính sách BHYT. Để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân, trước hết các văn bản quy phạm pháp luật và cơ chế chính sách ban hành về BHYT phải hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân. Chính phủ và cơ quan trực thuộc phải có lộ trình và giải pháp tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân. Đối với UBND các cấp phải thực hiện tốt vai trò quản lý nhà nước trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, đảm bảo chính sách pháp luật về BHYT phải được thực hiện nghiêm chỉnh đầy đủ trong toàn xã hội, các giải pháp của Chính phủ phải được thực thi đến tận các đơn vị cơ sở đảm bảo lộ trình mục tiêu BHYT toàn dân.

1.4.5 Công tác truyền thông

Công tác truyền thông, phổ biến pháp luật về BHYT có ảnh hưởng quan trọng, nhiều mặt đối với phát triển BHYT toàn dân. Trước hết truyền thông thực hiện chức năng truyền tải thông tin từ Chính phủ đến người dân về chính sách, cơ chế BHYT và ngược lại từ người dân đến Chính phủ về các vấn đề thực thi cơ chế chính sách, người dân nhận thức đầy đủ hơn về lợi ích đối với họ khi tham gia BHYT. Bên cạnh đó, truyền thông hiệu quả sẽ giúp người dân kiểm soát được các cơ quan của Chính phủ trong quá trình thực thi chính sách BHYT toàn dân gắn với lợi ích mà người tham gia BHYT được hưởng. Đồng thời, truyền thông cũng sẽ làm cho các cơ quan

25

quản lý nhà nước về BHYT hoạt động hiệu quả hơn, quan tâm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT. Như vậy, nếu công tác truyền thông thực hiện thường xuyên, đồng bộ, thông tin đầy đủ và có định hướng mục tiêu rõ ràng sẽ hỗ trợ đắc lực cho Chính phủ đạt được mục tiêu BHYT toàn dân.

1.4.6 Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT

Việc chỉ đạo đồng bộ, thống nhất giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam trong thực hiện.

Sự phối hợp giữa các Sở, Ban, ngành của địa phương phải chặt chẽ trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT và giải quyết vướng mắc kịp thời.

Đào tạo, nâng cao nghiệp vụ cho nguồn nhân lực của cả Sở Y tế và BHXH để tổ chức thực hiện và tham mưu chính sách BHYT.

Công tác thống kê, quản lý dữ liệu và thu thập thông tin về BHYT phục vụ cho quản lý, xây dựng chính sách, giảm sát kịp thời.

Cơ quan BHXH không chỉ quan tâm kiểm soát đầu vào và quỹ mà còn phải quan tâm nhiều đến chất lượng và quyền lợi của người tham gia BHYT.

Số lượng cán bộ làm công tác giám định của BHXH phải đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ và sự gia tăng đối tượng tham gia BHYT, nhất là năng lực trong việc theo dõi, giám sát chất lượng KCB, thanh toán chi phí điều trị cho người bệnh.

1.5 Kinh nghiệm phát triển bảo hiểm y tế của một số nƣớc trên thế giới

Trên thế giới, BHYT là một vấn đề không mới nhưng rất được các nhà khoa học pháp lý quan tâm nghiên cứu vì BHYT luôn mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. BHYT toàn dân là mục tiêu hướng tới của tất cả các quốc gia khi thực hiện chính sách BHYT.

Nhiều quốc gia khu vực châu Á đã thực hiện BHYT toàn dân từ vài năm đến vài chục năm nay với độ phủ 80-90% dân số như Nhật Bản, Thái an, Trung Quốc, Hàn Quốc...

Nhật Bản: Năm 1938 Nhật Bản ban hành uật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành uật BHYT cho người lao động, uật BHYT cho ngư dân và đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân. Đối tượng tham gia BHYT theo quy

26

định của pháp luật Nhật Bản rất rộng, bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp. Tuy nhiên, pháp luật BHYT có những quy định phù hợp dành riêng cho từng đối tượng và thực hiện theo nơi làm việc hoặc theo vị trí địa lý. Nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và tài trợ của Nhà nước.

Trách nhiệm đóng BHYT được thực hiện theo nguyên tắc mức phí đóng BHYT được chia đều, người lao động đóng 50%, chủ sử dụng lao động đóng 50%.