3.3.1. Đặc trưng X quang
Bảng 3.7: Đặc điểm trờn phim CT Scanner 64 bệnh nhõn/79 mắt
Đặc điểm n % Độ lồi mắt Độ I: 65 Độ II: 2 Độ III: 2 95 2,5 2,5 Kớch thước u phổ biến 26x22x11 mm Đậm độ quang Khụng mụ tả: 5 Tăng: 21 Giảm: 1 Hỗn hợp: 52 6 26 1,27 66 Ranh giới Khụng rừ: 70 Rừ: 9 89 11 Tổn hại xương Khụng: 76 Cú: 3 96 4 Ngấm thuốc Ngấm thuốc trung bỡnh: 5
Ngấm thuốc mạnh: 74
6 94
Trờn phim CT cú 65 bệnh nhõn (95%) lồi mắt ở cấp độ I. Kớch thước u phổ biến tớnh theo chiều dài-rộng-sõu là 26x22x11mm. Đậm độ quang của khối u do bệnh tăng sinh lympho PPNC cú dạng tăng- giảm tỷ trọng hỗn hợp là chủ yếu (66%), sau đú là tăng tỷ trọng (26%), chỉ cú một bệnh nhõn biểu hiện giảm tỷ trọng. Ranh giới khối phần lớn khú xỏc định (89%), ranh giới rừ tương ứng với cú vỏ trờn lõm sàng là 11%. U ngấm thuốc mạnh (94%). Thành xương gần như khụng tổn hại (96%), chỉ cú 4% cú mũn xương hoặc rộng xương.
Biểu đồ 3.6: Đặc tớnh X quang
Kết hợp trờn lõm sàng và khảo sỏt bằng chiếu chụp chỳng tụi nhận định cỏc khối u do bệnh tăng sinh lympho PPNC là cỏc tổn thương cú xu hướng lan tỏa- 51% tuy nhiờn vẫn cú ranh giới giữa vựng lành và vựng bệnh-40%. Khối u thường đụi khi cú vỏ mỏng- 7,6%, mật độ chắc-73%, dạng bao bọc xung quanh nhón cầu- 18%. U ngấm thuốc mạnh- 93,6% và thường khụng gõy tổn hại thành xương.
3.3.2. Đặc điểm giải phẫu mụ bệnh học
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều cú u bản chất là tế bào B.Cỏc loại u hiếm gặp như u lympho tương bào, u lympho dạng nang, u lympho Burkit và u lympho T [59],[60],[61] chỳng tụi khụng bắt gặp trong nghiờn cứu này.
3.3.2.1. Đọc kết quả lần I tại khoa Xột nghiệm, bệnh viện Mắt T.Ư
Tăng sản lympho PPNC
Biểu đồ 3.7: Đọc kết quả lần I tại khoa Xột nghiệm, bệnh viện Mắt T.Ư
Với phương tiện hiện cú, kỹ thuật nhuộm HE thụng thường, kết quả đọc lần một cú 8 bệnh nhõn là tăng sản lympho, 24 bệnh nhõn là u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin.
32 trường hợp nghi ngờ u lympho được đề nghị hội chẩn tiờu bản hoặc làm xột nghiệm húa mụ miễn dịch tại bệnh viện K hoặc Bộ mụn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Hà Nội.
U lympho phần phụ nhón cầu (AOL)
Bảng 3.8: Phõn loại theo WF (working formulation) cho u lympho khụng Hodgkin
Phõn loại mụ bệnh học theo WF n % Cấp độ thấp
1. tế bào nhỏ-WF1
2. dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ, nhõn khớa- WF2
3. dạng nang, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ, nhõn khớa- WF3
12 3 2 18 5 3 Cấp độ trung bỡnh
4. Dạng nang, ưu thế tế bào lớn- WF4 5. Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhõn khớa- WF5
6. Lan tỏa, tế bào lớn và nhỏ, nhõn khớa- WF6 7. Lan tỏa tế bào to, nhõn khớa và khụng khớa- WF7
2 5 0 0 3 6 0 0
Trong 24 bệnh nhõn được phõn loại theo cụng thức thực hành (WF) cú 17 bệnh nhõn cú độ ỏc tớnh thấp (70%) và cũn lại là độ ỏc tớnh trung bỡnh 7 bệnh nhõn (30%). Khụng cú bệnh nhõn nào thuộc cấp độ ỏc tớnh cao.
3.3.2.2. Đọc kết quả lần 2 tại Bộ mụn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Hà Nội cú tham khảo ý kiến của GS Antoine de Mascarel, chuyờn gia u lympho, đại học Tổng hợp Bordeaux- CH Phỏp
Tăng sản lympho PPNC
32 trường hợp bệnh được bỏc sĩ đọc lần một yờu cầu gửi tiờu bản hội chẩn và làm xột nghiệm HMMD nếu cần. Bỏc sĩ đọc kết quả lần hai khụng được tham khảo kết quả đọc lần I.
Cú 3/32 mẫu bệnh phẩm được người đọc lần hai chẩn đoỏn là tăng sản lympho lành tớnh. Tập hợp kết quả qua 2 lần đọc thỡ tăng sản lympho lành tớnh PPNC là 11 bệnh nhõn tương ứng với tỷ lệ: 17%.
Cỏc dấu hiệu quan trọng để chẩn đoỏn tăng sản lympho là:
Hiện tượng thõm nhiễm dày đặc cỏc lympho bào nhỏ kốm rải rỏc một số mụ bào và tương bào, cấu trỳc tõm mầm điển hỡnh.
Quần thể tế bào rất đa dạng bao gồm cỏc tế bào lympho biệt húa cao cựng cỏc tế bào lympho chuyển dạng khỏc.
Về kiểu hỡnh miễn dịch: cỏc tế bào lympho thuộc loại đa dũng.
Ngoài ra cấu trỳc xơ lan tỏa xen lẫn cấu trỳc lành dạng tuyến, xuất hiện dịch phự viờm cũng được hai người đọc nhấn mạnh.
U lympho phần phụ nhón cầu (AOL)
Bảng 3.9: Phõn loại dưới nhúm theo phõn loại của W.H.O
Phần loại dưới nhúm Tần xuất
n=29
U lympho ngoại hạch vựng rỡa 25(86%)
U lympho tế bào B lan tỏa 1(3%)
U lympho tế bào ỏo nang 3(11%)
Tổng 29(100%)
Tại Bộ mụn Giải phẫu bệnh- Đại học Y Hà Nội với phương tiện sẵn cú đề cú thể thực hiện được xột nghiệm húa mụ miễn dịch, bỏc sĩ đọc lần hai dựng thang phõn loại của W.H.O để phõn loại u lympho. Cú 29 tiờu bản được chẩn đoỏn là u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin với phõn loại dưới nhúm như bảng trờn. Hỡnh thỏi u lympho ngoại hạch vựng rỡa (EMZL) chiếm đa số 86%. Hai hỡnh thỏi cũn lại là u lympho tế bào vỏ hạch và u tế bào B lan tỏa là thiểu số với tỷ lệ 11% và 3%.
64 tiờu bản
của bệnh tăng sinh lympho PPNC
Nhuộm HE Đọc kết quả lần một Phõn loại theo cụng thức thực hành WF Phõn loại theo cụng thức thực hành (WF): - 8 tăng sản lym-phụ - 24 u lym-phụ - 32 trường hợp nghi ngờ
Đọc kết quả lần hai cho 32 trường hợp nghi ngờ
Làm xột nghiệm HMMD khi cần thiết
Phõn loại theo cụng thức của WHO
Bảng 3.10: Tập hợp kết quả giải phẫu mụ bệnh học của BN nghiờn cứu Tuýp mụ bệnh học n % Tăng sản lành tớnh 11 17 Phõn loại theo cụng thức thực hành của 24 trường hợp lympho khụng Hodgkin WF1 12 18 WF2 3 5 WF3 2 3 WF4 2 3 WF5 5 6
Phõn loại theo WHO của 29 trường hợp u lympho
khụng Hodgkin
U lympho ngoại hạch vựng rỡa 25 86
U lympho ỏo nang 3 11
U lympho tế bào B lan tỏa 1 3
3.3.3. Đặc điểm húa mụ miễn dịch
Cú 6 bệnh nhõn được bỏc sĩ đọc lần hai yờu cầu mượn block nến để làm HMMD để cú kết luận sau cựng, kết quả như sau:
Bảng 3.11: Liệt kờ cỏc chỉ thị miễn dịch của bệnh nhõn khú chẩn đoỏn
Mó tiểu bản/ chẩn đoỏn Cỏc markers miễn dịch
21464
U lympho tế bào ỏo nang
CD 20(+), CD79a(+), CD5(-), CD43(-), cyclin D1 (+), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(-), Lambda(-)
21786
U lympho ngoại hạch vựng rỡa
CD 20(+), CD79a(+), CD3(-), CD5(-), CD43(-), cyclin D1(yếu), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(-), Lambda(-)
21678
U lympho tế bào ỏo nang
CD 20(+), CD79a(+), CD5(-), CD43(-), cyclin D1 (+), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(-), Lambda(-)
21872
U lympho tế bào B lan tỏa
CD 20(+), CD79a(+), CD5(+), CD43(-), cyclin D1(-), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(+), Lambda(-)
21790
U lympho tế bào ỏo nang
CD 20(+), CD79a(+), CD5(-), CD43(-), cyclin D1 (+), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(-), Lambda(-)
21476
U lympho ngoại hạch vựng rỡa
CD 20(+), CD79a(+), CD3(-), CD5(-), CD30(-),CD10(- EMA(-), Bcl2(-), Kappa(-), Lambda(-)
CyclinD1 là dấu ấn quan trọng giỳp phõn định bản chất vựng ỏo nang (mantle) của tế bào u lympho B.
Kappa (+), Lambda (-): thể hiện tớnh đơn dũng của cỏc tế bào dạng lympho, qua đú chứng minh bản chất u của chỳng.
Bcl2: cấu trỳc nang cú bcl2 (+) sẽ được chẩn đoỏn là u lympho nang. Một trường hợp, tiờu bản số 21872, chẩn đoỏn là u tế baũ B lớn lan tỏa vỡ: - Trờn lỏt cắt nhuộm HE thường qui: tế bào dạng lympho cú kớch thước lớn, hơn 3-4 lần kớch thước lympho bào hoặc lớn hơn nhõn mụ bào phản ứng, nhõn khụng điển hỡnh, mất cấu trỳc mụ học bỡnh thường của hạch, cỏc tế bào u lan tỏa trong hạch.
- Tế bào u cú dấu ấn B dương tớnh: CD20 (+), CD79a (+), õm tớnh với dấu ấn chứng minh vựng mantle: cyclinD1 (-), õm tớnh với dấu ấn tế bào T: CD 43(-), CD10(-): khụng tỡm được nguồn gốc tõm mầm của tế bào u.
3.4. PHƯƠNG PHÁPĐIỀU TRỊ 3.4.1. Phẫu thuật3.4.1. Phẫu thuật 3.4.1. Phẫu thuật
Bảng 3.12: Kiểu phẫu thuật
Kiểu phẫu thuật n %
Sinh thiết tối thiểu 1 1,5
Sinh thiết rộng rói (sinh thiết cắt bỏ) 3 4,5
Lấy khối u rộng rói 60 94
Tổng 64 mắt 100
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều được phẫu thuật để lấy được u làm xột nghiệm giải phẫu mụ bệnh học, kết hợp với loại bỏ u tối đa khỏi tổ chức lành xung quanh. Do vậy, 60 bệnh nhõn chiếm 94% được phẫu thuật cắt bỏ u rộng rói. Cú 3 bệnh nhõn được phẫu thuật sinh thiết rộng rói và 1 bệnh nhõn được sinh thiết tối thiểu do vị trớ của u khú tiếp cận, khụng thể lấy rộng hơn vỡ chảy mỏu và liờn quan đến thị thần kinh.
Bảng 3.13: Phương phỏp phẫu thuật
Phương phỏp n %
Dựng đường vào hốc mắt qua da mi, lấy u 53 83 Dựng đường vào hốc mắt qua kết mạc, lấy u 9 14
Mở thành xương hốc mắt, lấy u 2 3
Tổng 64 mắt 100
Cỏch thức tiếp cận khối u phổ biến là dựng đường rạch qua da, là đường gần nhất với khối u trờn thực tế lõm sàng, chiếm 83%. Đường mở kết mạc để lấy u dựng để mổ những khối u ở gần kết mạc, ưu tiờn cải thiện thẩm mỹ sau mổ chiếm tỷ lệ 14%. Với khối u trong chúp cơ, gần với thành ngoài hốc mắt chỳng tụi bắt buộc phải dựng đường mở thành xương hốc mắt phớa ngoài để tiếp cận và lấy u với 2 trường hợp(3%).
Bảng 3.14: Biến chứng của phẫu thuật
Biến chứng Tần suất gặp
Chảy mỏu, tụ mỏu 1
Tổn hại cơ vận nhón 1
Tổn hại thần kinh vận nhón 0
Tổn hại thị thần kinh 1
Nhiễm trựng 0
Mặc dự cú 61 bệnh nhõn được phẫu thuật an toàn nhưng vẫn cú 3 bệnh nhõn cú biến chứng do phẫu thuật như tụ mỏu hốc mắt, chấn thương cơ vận nhón, chấn thương thị thần kinh. Trong đú 2 bệnh nhõn bị di chứng lõu dài cho tới thời điểm thăm khỏm cuối cựng.
3.4.2. Xạ trị
Mặc dự xạ trị về lý thuyết vẫn được chỉ định điều trị cỏc u khu trỳ ở phần nụng của mi, hốc mắt hay dưới kết mạc nhưng cõn nhắc thiệt hơn thỡ phương phỏp này khụng được cỏc bỏc sĩ chuyờn ngành ung thư lẫn bỏc sĩ nhón khoa chỉ định cho bệnh nhõn u do bệnh tăng sinh lympho PPNC.
Trong 64 bệnh nhõn của chỳng tụi khụng bệnh nhõn nào được điều trị bằng xạ trị.
3.4.3. Húa trị
Bảng 3.15: Cụng thức điều trị của bệnh nhõn và kết quả
Đỏp ứng Điều trị
Thoỏi biến Khụng thay đổi Tỏi phỏt
Phẫu thuật 64 0 5
Phẫu thuật+ Húa chất 5 0 0
Phẫu thuật+ Húa chất+ Tia xạ 0 0 0
Cú 5 bệnh nhõn đó được điều trị cụng thức CHOP của viện K và viện Huyết học truyền mỏu T.Ư 6 thỏng khỏm lại mắt một lần. Hiện chưa thấy biến chứng gỡ của khối u gõy nờn. Cỏc bệnh nhõn đều dung nạp điều trị tốt, tự sinh hoạt đi lại được. Cỏc bệnh nhõn đều cú độ ỏc tớnh mức trung bỡnh theo phõn loại WF là WF 4-6, 1 bệnh nhõn cú u lympho tế bào B lớn, lan tỏa, u tỏi phỏt sớm và nhanh. Việc ỏp dụng húa trị là phự hợp với y văn hiện tại cũng như của giới chuyờn gia đầu ngành tại Việt Nam [1], [50]. Cụng thức kết hợp húa chất và xạ trị sau phẫu thuật được ỏp dụng cho những trường hợp u lan tràn toàn thõn, thể bệnh nặng hoặc tỏi phỏt nhiều lần. Tuy nhiờn bệnh nhõn của chỳng tụi khụng cú ai phải kết hợp húa trị và xạ trị.
Bảng 3.16: Liờn quan giữa tuýp mụ bệnh học và đỏp ứng điều trị Độ ỏc tớnh theo WF Đỏp ứng tốt % - n Khụng đỏp ứng % - n Tổng số n Thấp (1-4) 16(24%) 0 16 Trung bỡnh (5-7) 8(12%) 0 8
Với 24 bệnh nhõn được phõn loại theo cụng thức thực hành lõm sàng – WF: tất cả cỏc bệnh nhõn đều đỏp ứng tốt với điều trị phẫu thuật và điều trị nhón khoa bổ xung sau mổ. Khụng cú bệnh nhõn nào khụng đỏp ứng.
3.5. ĐIỀU TRỊ CHUYấN KHOA BỔ SUNG
Tất cả 64 bệnh nhõn nghiờn cứu sau khi phẫu thuật được tiếp tục điều trị nội khoa bổ sung như tổng kết sau đõy:
Bảng 3.17: Điều trị sau phẫu thuật
Điều trị hậu phẫu
Số bệnh nhõn n=64
%
Maxitrol nước và mỡ 64 100
Caricine 250mg hoặc Orokin 250 mg 62 96
Medrol 16 mg uống 63 98
Cụng thức điều trị chung cho cỏc bệnh nhõn như sau:
Khỏng sinh đường uống nhúm Macrolid hoặc Oxytetracycline. Do tỡnh hỡnh cung cấp thuốc tại bệnh viện nhúm nghiờn cứu chọn dựng Caricine (azythromycine) 250 mg/ 2 viờn ngày trong 3 tuần.
Thuốc chống viờm, giảm phự cú corticosteroide: Medrol 16mg 2 viờn/ ngày trong 10 ngày, 1 viờn/16mg trong 10 ngày tiếp theo.
Thay băng hàng ngày, tra nhỏ tại chỗ bằng Maxitrol và mỡ khỏng sinh.
Điều trị nhón khoa bổ xung làm giảm sưng nề nhanh chúng, thẩm mỹ và độ mở của khe mi cải thiện từng ngày, vết mổ và sẹo mổ đều ở mức đẹp hoặc chấp nhận được. Cỏc dạng phẫu thuật hỗ trợ như cũ mi, phẫu thuật lỏc, phẫu thuật lỗ dũ… khụng phải tiến hành trờn bất kỳ bệnh nhõn nào.
3.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được theo dừi trong 2 năm (24 thỏng). Tại thời điểm thăm khỏm cuối cựng của nghiờn cứu chỳng tụi cú tổng kết sau đõy
3.6.1 Kết quả về chức năng mắt
Chỳng tụi cú 2 trường hợp đặc biệt là bệnh nhõn số 5 (65 tuổi) và 29 (45 tuổi) cú đục thể thủy tinh nhẹ, u lan tỏa phần trước hốc mắt kốm theo tăng nhón ỏp (>30 mmHg). Thị lực hai bệnh nhõn đều nhỏ hơn 20/200, gai thị khụng phự nhưng hệ tĩnh mạch vừng mạc cương tụ nhiều. Nguyờn nhõn của giảm thị lực được cho là phự nề cỏc mụi trường trong suốt do nhón ỏp cao, bắt đầu cú chốn ộp thị thần kinh. Sau mổ 30 ngày thị lực trở về mức >20/40. Một bệnh nhõn khỏc của chỳng tụi bị biến chứng teo thị thần kinh cú do tai biến phẫu thuật mặc dự đó được điều trị bằng corticosteroid đường toàn thõn và tại chỗ nhưng khụng thể vón hồi thị lực, tại thời điểm thăm khỏm cuối cựng thị lực của mắt phẫu thuật là DNT 1m.
Hai bệnh nhõn cú triệu chứng nhỡn đụi trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật 1 thỏng: 1 trường hợp cải thiện nhiều, 1 trường hợp hết hẳn.
Cỏc bệnh nhõn cú tăng nhón ỏp đều cú mức nhón ỏp an toàn sau phẫu thuật, 7 bệnh nhõn điều chỉnh được nhón ỏp. Một bệnh nhõn vẫn phải duy trỡ dựng thuốc hạ nhón ỏp mặc dự đó được phẫu thuật cắt bỏ u. Xem lại tiền sử bệnh nhõn này chỳng tụi ghi nhận: trước khi điều trị khối u đó bệnh nhõn đó được phẫu thuật lỗ dũ điều trị glụcụm nhưng nhón ỏp khụng điều chỉnh, phải dựng thuốc bổ sung để hạ nhón ỏp. Như vậy, mục đớch hạ nhón ỏp của việc cắt bỏ u đó khụng đạt được.
Bảng 3.18. Kết quả về chức năng mắt
Thị lực Nhón ỏp Song thị
Tăng Giảm Giữ nguyờn Điều chỉnh Bỏn điều chỉnh Khụng điều chỉnh Khụng cú song thị Cú nhưng cải thiện sau điều trị Hết hẳn do điều trị 2 1 76 72 6 1 77 1 1 3.6.2. Kết quả về thẩm mỹ Cú 63/64 bệnh nhõn hài lũng về thẩm mỹ và chức năng mắt. Một bệnh nhõn do chỉ can thiệp tối thiểu bằng sinh thiết nờn hiệu quả thẩm mỹ khụng đạt được sau phẫu thuật.
Một bệnh nhõn bị sụp mi nặng độ IV trờn bệnh nhõn được mổ u lympho tuyến lệ, thõm nhiễm ra xung quanh rộng. Quỏ trỡnh phẫu thuật bắt buộc phải mở septum và cắt ngang cơ nõng mi phớa ngoài. Mặc dự cú khõu lại đoạn cơ bị đứt nhưng sau mổ bệnh nhõn bị sụp mi nặng, điều trị nội khoa khụng đỡ nờn đó phải treo cơ trỏn phục hồi thẩm mỹ cho bệnh nhõn.
3.6.3. Kết quả toàn thõn
Đỏnh giỏ tổng quỏt về toàn trạng của bệnh nhõn ở điềm cuối của nghiờn cứu chỳng tụi cú 60 bệnh nhõn (93%) sống thoải mỏi với tỡnh trạng khụng cú u. Hai bệnh nhõn ở tỡnh trạng tự phục vụ được sinh hoạt của bản thõn mà nguyờn nhõn chớnh là do tuổi tỏc chứ khụng phải do bệnh lý khối u. Hai bệnh nhõn tử vong trong quỏ trỡnh theo dừi.
Bảng 3.19: Đỏnh giỏ hoạt động thường ngày (khuyến cỏo của WHO)