3.4.1. Phẫu thuật
Bảng 3.12: Kiểu phẫu thuật
Kiểu phẫu thuật n %
Sinh thiết tối thiểu 1 1,5
Sinh thiết rộng rói (sinh thiết cắt bỏ) 3 4,5
Lấy khối u rộng rói 60 94
Tổng 64 mắt 100
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều được phẫu thuật để lấy được u làm xột nghiệm giải phẫu mụ bệnh học, kết hợp với loại bỏ u tối đa khỏi tổ chức lành xung quanh. Do vậy, 60 bệnh nhõn chiếm 94% được phẫu thuật cắt bỏ u rộng rói. Cú 3 bệnh nhõn được phẫu thuật sinh thiết rộng rói và 1 bệnh nhõn được sinh thiết tối thiểu do vị trớ của u khú tiếp cận, khụng thể lấy rộng hơn vỡ chảy mỏu và liờn quan đến thị thần kinh.
Bảng 3.13: Phương phỏp phẫu thuật
Phương phỏp n %
Dựng đường vào hốc mắt qua da mi, lấy u 53 83 Dựng đường vào hốc mắt qua kết mạc, lấy u 9 14
Mở thành xương hốc mắt, lấy u 2 3
Tổng 64 mắt 100
Cỏch thức tiếp cận khối u phổ biến là dựng đường rạch qua da, là đường gần nhất với khối u trờn thực tế lõm sàng, chiếm 83%. Đường mở kết mạc để lấy u dựng để mổ những khối u ở gần kết mạc, ưu tiờn cải thiện thẩm mỹ sau mổ chiếm tỷ lệ 14%. Với khối u trong chúp cơ, gần với thành ngoài hốc mắt chỳng tụi bắt buộc phải dựng đường mở thành xương hốc mắt phớa ngoài để tiếp cận và lấy u với 2 trường hợp(3%).
Bảng 3.14: Biến chứng của phẫu thuật
Biến chứng Tần suất gặp
Chảy mỏu, tụ mỏu 1
Tổn hại cơ vận nhón 1
Tổn hại thần kinh vận nhón 0
Tổn hại thị thần kinh 1
Nhiễm trựng 0
Mặc dự cú 61 bệnh nhõn được phẫu thuật an toàn nhưng vẫn cú 3 bệnh nhõn cú biến chứng do phẫu thuật như tụ mỏu hốc mắt, chấn thương cơ vận nhón, chấn thương thị thần kinh. Trong đú 2 bệnh nhõn bị di chứng lõu dài cho tới thời điểm thăm khỏm cuối cựng.
3.4.2. Xạ trị
Mặc dự xạ trị về lý thuyết vẫn được chỉ định điều trị cỏc u khu trỳ ở phần nụng của mi, hốc mắt hay dưới kết mạc nhưng cõn nhắc thiệt hơn thỡ phương phỏp này khụng được cỏc bỏc sĩ chuyờn ngành ung thư lẫn bỏc sĩ nhón khoa chỉ định cho bệnh nhõn u do bệnh tăng sinh lympho PPNC.
Trong 64 bệnh nhõn của chỳng tụi khụng bệnh nhõn nào được điều trị bằng xạ trị.
3.4.3. Húa trị
Bảng 3.15: Cụng thức điều trị của bệnh nhõn và kết quả
Đỏp ứng Điều trị
Thoỏi biến Khụng thay đổi Tỏi phỏt
Phẫu thuật 64 0 5
Phẫu thuật+ Húa chất 5 0 0
Phẫu thuật+ Húa chất+ Tia xạ 0 0 0
Cú 5 bệnh nhõn đó được điều trị cụng thức CHOP của viện K và viện Huyết học truyền mỏu T.Ư 6 thỏng khỏm lại mắt một lần. Hiện chưa thấy biến chứng gỡ của khối u gõy nờn. Cỏc bệnh nhõn đều dung nạp điều trị tốt, tự sinh hoạt đi lại được. Cỏc bệnh nhõn đều cú độ ỏc tớnh mức trung bỡnh theo phõn loại WF là WF 4-6, 1 bệnh nhõn cú u lympho tế bào B lớn, lan tỏa, u tỏi phỏt sớm và nhanh. Việc ỏp dụng húa trị là phự hợp với y văn hiện tại cũng như của giới chuyờn gia đầu ngành tại Việt Nam [1], [50]. Cụng thức kết hợp húa chất và xạ trị sau phẫu thuật được ỏp dụng cho những trường hợp u lan tràn toàn thõn, thể bệnh nặng hoặc tỏi phỏt nhiều lần. Tuy nhiờn bệnh nhõn của chỳng tụi khụng cú ai phải kết hợp húa trị và xạ trị.
Bảng 3.16: Liờn quan giữa tuýp mụ bệnh học và đỏp ứng điều trị Độ ỏc tớnh theo WF Đỏp ứng tốt % - n Khụng đỏp ứng % - n Tổng số n Thấp (1-4) 16(24%) 0 16 Trung bỡnh (5-7) 8(12%) 0 8
Với 24 bệnh nhõn được phõn loại theo cụng thức thực hành lõm sàng – WF: tất cả cỏc bệnh nhõn đều đỏp ứng tốt với điều trị phẫu thuật và điều trị nhón khoa bổ xung sau mổ. Khụng cú bệnh nhõn nào khụng đỏp ứng.
3.5. ĐIỀU TRỊ CHUYấN KHOA BỔ SUNG
Tất cả 64 bệnh nhõn nghiờn cứu sau khi phẫu thuật được tiếp tục điều trị nội khoa bổ sung như tổng kết sau đõy:
Bảng 3.17: Điều trị sau phẫu thuật
Điều trị hậu phẫu
Số bệnh nhõn n=64
%
Maxitrol nước và mỡ 64 100
Caricine 250mg hoặc Orokin 250 mg 62 96
Medrol 16 mg uống 63 98
Cụng thức điều trị chung cho cỏc bệnh nhõn như sau:
Khỏng sinh đường uống nhúm Macrolid hoặc Oxytetracycline. Do tỡnh hỡnh cung cấp thuốc tại bệnh viện nhúm nghiờn cứu chọn dựng Caricine (azythromycine) 250 mg/ 2 viờn ngày trong 3 tuần.
Thuốc chống viờm, giảm phự cú corticosteroide: Medrol 16mg 2 viờn/ ngày trong 10 ngày, 1 viờn/16mg trong 10 ngày tiếp theo.
Thay băng hàng ngày, tra nhỏ tại chỗ bằng Maxitrol và mỡ khỏng sinh.
Điều trị nhón khoa bổ xung làm giảm sưng nề nhanh chúng, thẩm mỹ và độ mở của khe mi cải thiện từng ngày, vết mổ và sẹo mổ đều ở mức đẹp hoặc chấp nhận được. Cỏc dạng phẫu thuật hỗ trợ như cũ mi, phẫu thuật lỏc, phẫu thuật lỗ dũ… khụng phải tiến hành trờn bất kỳ bệnh nhõn nào.
3.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được theo dừi trong 2 năm (24 thỏng). Tại thời điểm thăm khỏm cuối cựng của nghiờn cứu chỳng tụi cú tổng kết sau đõy
3.6.1 Kết quả về chức năng mắt
Chỳng tụi cú 2 trường hợp đặc biệt là bệnh nhõn số 5 (65 tuổi) và 29 (45 tuổi) cú đục thể thủy tinh nhẹ, u lan tỏa phần trước hốc mắt kốm theo tăng nhón ỏp (>30 mmHg). Thị lực hai bệnh nhõn đều nhỏ hơn 20/200, gai thị khụng phự nhưng hệ tĩnh mạch vừng mạc cương tụ nhiều. Nguyờn nhõn của giảm thị lực được cho là phự nề cỏc mụi trường trong suốt do nhón ỏp cao, bắt đầu cú chốn ộp thị thần kinh. Sau mổ 30 ngày thị lực trở về mức >20/40. Một bệnh nhõn khỏc của chỳng tụi bị biến chứng teo thị thần kinh cú do tai biến phẫu thuật mặc dự đó được điều trị bằng corticosteroid đường toàn thõn và tại chỗ nhưng khụng thể vón hồi thị lực, tại thời điểm thăm khỏm cuối cựng thị lực của mắt phẫu thuật là DNT 1m.
Hai bệnh nhõn cú triệu chứng nhỡn đụi trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật 1 thỏng: 1 trường hợp cải thiện nhiều, 1 trường hợp hết hẳn.
Cỏc bệnh nhõn cú tăng nhón ỏp đều cú mức nhón ỏp an toàn sau phẫu thuật, 7 bệnh nhõn điều chỉnh được nhón ỏp. Một bệnh nhõn vẫn phải duy trỡ dựng thuốc hạ nhón ỏp mặc dự đó được phẫu thuật cắt bỏ u. Xem lại tiền sử bệnh nhõn này chỳng tụi ghi nhận: trước khi điều trị khối u đó bệnh nhõn đó được phẫu thuật lỗ dũ điều trị glụcụm nhưng nhón ỏp khụng điều chỉnh, phải dựng thuốc bổ sung để hạ nhón ỏp. Như vậy, mục đớch hạ nhón ỏp của việc cắt bỏ u đó khụng đạt được.
Bảng 3.18. Kết quả về chức năng mắt
Thị lực Nhón ỏp Song thị
Tăng Giảm Giữ nguyờn Điều chỉnh Bỏn điều chỉnh Khụng điều chỉnh Khụng cú song thị Cú nhưng cải thiện sau điều trị Hết hẳn do điều trị 2 1 76 72 6 1 77 1 1 3.6.2. Kết quả về thẩm mỹ Cú 63/64 bệnh nhõn hài lũng về thẩm mỹ và chức năng mắt. Một bệnh nhõn do chỉ can thiệp tối thiểu bằng sinh thiết nờn hiệu quả thẩm mỹ khụng đạt được sau phẫu thuật.
Một bệnh nhõn bị sụp mi nặng độ IV trờn bệnh nhõn được mổ u lympho tuyến lệ, thõm nhiễm ra xung quanh rộng. Quỏ trỡnh phẫu thuật bắt buộc phải mở septum và cắt ngang cơ nõng mi phớa ngoài. Mặc dự cú khõu lại đoạn cơ bị đứt nhưng sau mổ bệnh nhõn bị sụp mi nặng, điều trị nội khoa khụng đỡ nờn đó phải treo cơ trỏn phục hồi thẩm mỹ cho bệnh nhõn.
3.6.3. Kết quả toàn thõn
Đỏnh giỏ tổng quỏt về toàn trạng của bệnh nhõn ở điềm cuối của nghiờn cứu chỳng tụi cú 60 bệnh nhõn (93%) sống thoải mỏi với tỡnh trạng khụng cú u. Hai bệnh nhõn ở tỡnh trạng tự phục vụ được sinh hoạt của bản thõn mà nguyờn nhõn chớnh là do tuổi tỏc chứ khụng phải do bệnh lý khối u. Hai bệnh nhõn tử vong trong quỏ trỡnh theo dừi.
Bảng 3.19: Đỏnh giỏ hoạt động thường ngày (khuyến cỏo của WHO)
Mức độ hoạt động n %
0: Hoạt động bỡnh thường, khụng hạn chế 60 93 1: Hạn chế hoạt động nặng nhưng đi lại được,
làm được việc nhẹ 1 1,5
2: Đi lại được nhưng khụng làm được việc nhẹ 1 1,5
3: Sinh hoạt tại giường 0 0
3.7. THEO DếI DI CHỨNG, TÁI PHÁT VÀ TỬ VONG
Bảng 3.20: Di chứng
Tổn thương n Tỷ lệ % Cỏch thức xử trớ
Teo thị thần kinh 1 1,56 Điều trị nội khoa
Tăng nhón ỏp 1 1,56 Điều trị nội khoa
Sụp mi 1 1,56 Treo cơ trỏn
Cú 2 bệnh nhõn chết sau phẫu thuật 13 và 15 thỏng. Cỏc bệnh nhõn tỏi phỏt phải xột nghiệm chọc dũ tủy xương bao gồm: 2 bệnh nhõn cú u tỏi phỏt tại chỗ, 5 bệnh nhõn cú u tỏi phỏt sớm và lan rộng kốm theo hạch cổ to nhưng khụng định lượng được men LDH (khụng cú húa chất). Hai bệnh nhõn chọc tủy cú kết quả an toàn, u tỏi phỏt nhưng vẫn khu trỳ ở vị trớ cũ được tiếp tục điều trị tại chỗ 20 ngày khỏng sinh Caricine hoặc Orokin, lặp lại cụng thức dựng Medrol u khụng to thờm.
Năm bệnh nhõn cú u tỏi phỏt sớm, hạch cổ to được chuyển viện để điều trị húa chất.
Bảng 3.21: Tỏi phỏt và tử vong
Tổn thương n Tỷ lệ % Cỏch thức xử trớ
U tỏi phỏt tại chỗ 2 3,2 Điều trị nội khoa U xõm lấn rộng, cú hạch cổ 5 7,8 Chuyển bệnh viện K
Tử vong 2 3,2
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
4.1.1. Về tuổi và giới
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn là 56,6
tuổi, trẻ nhất là 24 tuổi, già nhất là 88 tuổi. Nam giới cú 42 bệnh nhõn (65,6%),
nữ giới cú 22 bệnh nhõn (34,4%), khụng thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống
kờ về giới. Kết quả này đồng nhất với nghiờn cứu của Shield C.L và cộng sự [34] với tuổi trung bỡnh là 66 tuổi (trung vị 69, khoảng 2- 93 tuổi). Bệnh nhõn là nam giới chiếm 61%, cũn lại- 39% là nữ.
Cỏc nghiờn cứu cú cỡ mẫu khỏc nhau cho kết quả đầu ra khỏc nhau về tuổi, giới. Ferry JA và cộng sự [60] cụng bố kết quả nghiờn cứu trờn cỡ mẫu 353 bệnh nhõn cú 153 nam (43%), 200 nữ (57%). Tuổi trung bỡnh là 64. Cú 5 bệnh nhõn trẻ hơn 21 tuổi. Nhỡn chung, tuổi của bệnh nhõn là trờn 50 tuổi, nam giới chiếm ưu thế. Nghiờn cứu của chỳng tụi đồng nhất với kết quả cỏc cỏc tỏc giả khỏc về độ tuổi mắc bệnh. Lứa tuổi sống đủ lõu để phơi nhiễm với cỏc yếu tố sinh u, dễ hỡnh thành cỏc khối tõn sản, phự hợp với hiểu biết của y học lõu nay. Hai nghiờn cứu cú cỡ mẫu lớn trờn đõy đó cho thấy sự khỏc biệt về tỷ lệ nam/ nữ.
Nhúm u cú độ ỏc tớnh cao cú vẻ hay xảy ra ở nhúm bệnh nhõn > 60 tuổi, ưu thế về nam giới như trong thể u tế bào B lớn, lan tỏa hay u lympho T [59]. Nghiờn cứu tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn trẻ cao nhất với giỏ trị trung vị là 46 tuổi [12]. Nhúm của Ferry J.A [71] phỏt hiện được bệnh nhõn rất trẻ, 7 tuổi, vốn rất hiếm gặp trờn y văn. Ferry J.A cú 5 bệnh nhõn trẻ hơn 21 tuổi cũn chỳng tụi chỉ cú 1 bệnh nhõn 24 tuổi. Như vậy khụng hẳn yếu tố phơi nhiễm hay đột biến gõy nờn hiệu ứng sinh u mà cũn phải là những yếu tố khỏc nữa như di truyền chẳng hạn.
Yếu tố chủng tộc cũn được ớt nghiờn cứu nhắc tới [11]. Ở nhúm u lympho T, vốn hay đi kốm với hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS),
sẽ cú tỷ lệ người da màu và gốc Phi cao hơn. Thống kờ của Hiệp hội Nghiờn cứu và Điều trị ung thư chõu Âu [10] cũng cho thấy tỷ lệ mắc cao gấp đụi trờn đỏm đụng da màu, lớn hơn 50 tuổi khi so sỏnh tương tự với đỏm đụng da trắng.
4.1.2. Đặc điểm về bệnh sử và tiền sử
Cỏc bệnh lý rối loạn miễn dịch, nhiễm trựng mạn tớnh, suy giảm miễn dịch, tiền sử dựng thuốc giảm miễn dịch và chống ghộp tạng được ngắm tới là thủ phạm của rối bệnh tăng sinh lympho đặc biệt là tăng sản lympho lành tớnh. Nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú những bệnh nhõn đơn lẻ thuộc cỏc nhúm bệnh lý nghi ngờ trờn, khụng thể núi lờn điều gỡ về quan hệ nhõn quả. Một bệnh nhõn cú xột nghiệm H.pylorie + nhưng lại khụng cú kết quả sinh thiết. Nếu cú kết quả K dạng MALT (ung thư dưới niờm mạc dạ dày) sẽ là một vớ dụ hay về u lympho niờm mạc. Một bệnh nhõn sau đú xuất hiện hạch cổ, K vũm cũng là trường hợp bệnh được y văn nhắc tới nhiều. Giải thớch về điều này cỏc tỏc giả cho rằng cỏc cơ quan của tai-mũi-họng cú tổ chức bạch huyết phong phỳ, đặc biệt là vũng bạch huyết Waldayer do vậy đặc biệt nhạy cảm với cỏc bệnh tăng sinh lympho [19], [72].
Tham khảo nghiờn cứu của Jakobiec F.A [6] chỳng tụi càng thấy rừ vai trũ của những viờm nhiễm mạn tớnh hay tỡnh trạng rối loạn miễn dịch trong cỏc bệnh tăng sinh lympho PPNC. Tỏc giả thấy cú 3% (10 bệnh nhõn) của thể u lympho vựng rỡa đi kốm với bệnh tự miễn như hội chứng Sjogren, viờm giỏp tự miễn Hashimoto, nhược cơ, viờm đa khớp dạng thấp, Lupus. U lympho vựng rỡa cú đi kốm với bệnh lý tuyến giỏp và tuyến mang tai. Trong 27 bệnh nhõn (8%) bị u lympho tế bào B tế bào to lan tỏa cú 19% cú tiền sử u lympho trước đú. Một vài bệnh nhõn thuộc nhúm này cú biểu hiện hủy cấu trỳc xương, mũn xương hay lan tới xoang và mũi.
Cũng trong nghiờn cứu này trong 15 bệnh nhõn cú tăng sản lympho phản ứng của PPNC tỏc giả thấy cú 7 bệnh nhõn (47%) cú tổn thương tuyến lệ đó cú bệnh lý về miễn dịch trước đú (4 bệnh nhõn cú hội chứng Sjogren, 1 bệnh nhõn hội chứng Graves, 1 bệnh nhõn Lupus, 1 bệnh nhõn pemphigoid).
Nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi chỉ cú tổn thương ở PPNC, thể bệnh nguyờn phỏt nờn khụng cú đối chứng với cỏc nghiờn cứu đa trung tõm và cỡ mẫu lớn.
Với bệnh nhõn cú u lympho PPNC thứ phỏt, giai đoạn lan tràn toàn thõn thỡ biểu hiện lõm sàng sẽ rất đa dạng và phức tạp theo nghiờn cứu của Ferry J.A và cộng sự [71]. U lympho vựng rỡa một khi khụng cú biểu hiện tại mắt thỡ cỏc vị trớ khỏc cú tổn thương thường là: phổi, dạ dày, ruột non, tuyến mang tai, khẩu cỏi cứng, nắp thanh quản, vỳ và ngực. Cỏc hỡnh thỏi mụ bệnh học u lympho thứ phỏt PPNC bao gồm: u lympho ỏo nang, u lympho tế bào nhỏ, u lympho dũng lympho tương bào. Trong đú dạng u lympho vựng rỡa thường đi kốm u mụ mềm hốc mắt, tuyến lệ là 112/182 bệnh nhõn, sau đú là kết mạc 60/182 bệnh nhõn. U lympho thể nang cú tổn thương hốc mắt là 50/80 bệnh nhõn và 24/80 bệnh nhõn cú tổn thương kết mạc.
4.1.3. Thể lõm sàng
Chỳng tụi khụng thấy vị trớ nào khỏc của u trờn cơ thể, đồng nghĩa với việc u biểu hiện trờn PPNC là u tiờn phỏt. Mặc dự khụng cú những điều kiện thờm chắc chắn cho kết luận trờn như làm PET CT hay chọc tủy nhưng trong 24 thỏng theo dừi u tiờu biến hoặc chỉ tỏi phỏt tại chỗ trờn đại đa số bệnh nhõn đú là bằng chứng lõm sàng xỏc thực.
Ferry JA cụng bố tỷ lệ u nguyờn phỏt là 78%, Jakobiec F.A [6] năm 2008 cụng bố nghiờn cứu trờn 1.269 tiờu bản u lympho hệ thống ụng thấy cú 0,24% bệnh nhõn đó được điều trị AOL. Cho đến khi bệnh nhõn tử vong vỡ những lý do toàn thõn thỡ cú 1,3% bệnh nhõn cú biểu hiện bệnh ở phần phụ nhón cầu. Với nhúm bệnh nhõn cú u lympho khụng Hodgkin dạng biểu hiện lan rộng toàn thõn thỡ cú 5% xuất hiện cỏc triệu chứng tại mắt. Cũn trờn nhúm bệnh nhõn u lympho ngoại hạch (extranodal) cú 8% bệnh nhõn cú triệu chứng