thiệp lõm sàng 2.2.1. Cỡ mẫu n = Z21 /2 2 d ) p 1 ( p
- Lấy độ tin cậy là 95% Z(1-/2) = 1,96 - p là tỉ lệ chẩn đoỏn sai, ước tớnh p = 5% - d là độ chớnh xỏc tuyệt đối (9% - 21%) = 13%
n = 64 bệnh nhõn.
Nhúm nghiờn cứu
trước can thiệp
Nhúm nghiờn cứu sau can thiệp Can thiệp
2.2.2. Phương phỏp chọn bệnh nhõn
Những bệnh nhõn bị bệnh tăng sinh lympho hội đủ cỏc tiờu chuẩn chọn mẫu, khụng cú cỏc điều kiện loại trừ, được chỉ định phẫu thuật: sinh thiết tối thiểu, sinh thiết rộng rói hoặc cắt bỏ khối u.
Cỏc trường hợp khú phõn định, phải làm xột nghiệm húa mụ miễn dịch Cỏc bệnh nhõn này được đỏnh giỏ đặc điểm lõm sàng trước và sau phẫu thuật, đỏnh giỏ kết quả điều trị và cỏc yếu tố liờn quan...
Bệnh nhõn được theo dừi hậu phẫu trong 2 năm (24 thỏng).
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứu
- Bệnh ỏn mẫu (xem phần phụ lục).
- Dụng cụ khỏm bệnh: bảng thị lực chữ Snellen, nhón ỏp kế Maclakov, thước Hertel, thuốc gõy tờ tại chỗ, thuốc gión đồng tử, sinh hiển vi khỏm bệnh, mỏy soi đỏy mắt cầm tay, mỏy ảnh kỹ thuật số, mỏy chụp ảnh đỏy mắt, thị trường kế Humphrey.
- Sinh hiển vi phẫu thuật độ phúng đại từ 0,4 đến 1,0. - Kớnh phẫu thuật đeo trỏn độ phúng đại X4.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật hốc mắt theo qui chuẩn, dụng khoan cắt xương hàm mặt.
- Chụp CT-Scanner cú tiờm thuốc cản quang
- Xột nghiệm giải phẫu-mụ bệnh học thường qui và cú nhuộm HMMD. - Phần mềm Epi-Info 6.4 và Stata 8.0 để nạp và xử lý số liệu.
- Phiếu thăm dừi, thư mời khỏm.
2.2.4. Cỏch thức nghiờn cứu
2.2.4.1. Khỏm lõm sàng (theo bệnh ỏn nghiờn cứu) 2.2.4.2. Cỏc khỏm nghiệm cận lõm sàng
- Siờu õm B hốc mắt.
- Chụp ảnh đỏy mắt: nếu cú tổn thương đỏy mắt do u xõm lấn hoặc chốn ộp.
- Đo thị trường: nếu u chốn ộp gai thị. - Sắc giỏc nếu cú teo gai thị.
Phim CT scanner
- Tư thế chụp: tư thế nhón khoa- thần kinh (đường PNO). - Lỏt chụp 2mm.
- Cú bơm thuốc cản quang.
Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng hỗ trợ khỏc: xột nghiệm thường qui cho mổ gõy mờ, xột nghiệm cụng thức mỏu ngoại vi, xột nghiệm men LDH nếu cần.
2.2.4.3. Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ: tất cả bệnh nhõn được phẫu thuật, trước đú được giải thớch để bệnh nhõn hiểu và hợp tỏc, chuẩn bị mổ gõy mờ nếu tiến hành cắt bỏ u, chuẩn bị mổ tờ tại chỗ cú theo dừi nếu là phẫu thuật sinh thiết, chuẩn bị truyền mỏu nếu tiờn lượng mất mỏu nhiều.
2.2.4.4. Tiến hành phẫu thuật
Phẫu thuật sinh thiết u
Chỉ định:
- Phục vụ cho chẩn đoỏn xỏc định, lần đầu.
- U ở vị trớ nguy hiểm: gần thị thần kinh, trong chúp cơ.
- U thứ phỏt (do lan tràn từ hệ thống hạch vào hốc mắt, đó được chẩn đoỏn bằng chọc hạch).
- Toàn thõn quỏ nặng hoặc quỏ già yếu.
Kỹ thuật:
- Cú thể định hướng bằng siờu õm hoặc trờn màn hỡnh X-quang. - Gõy tờ tại chỗ hoặc gõy mờ, thuốc tờ cú pha Adrenaline 1:1000. - Sử dụng đường rạch tối thiểu và gần nhất đến trung tõm của khối u. - Lấy mảnh tổ chức u khỏang 1cm3, cầm mỏu.
Phẫu thuật cắt bỏ u
Chỉ định:
- Cỏc khối u thuộc phần nụng: từ xớch đạo nhón cầu trở ra. - U dưới kết mạc dạng tảng thịt cỏ hồi.
- U cú vỏ, ranh giới rừ: tuyến lệ. - U ngoài chúp cơ.
- U trong chúp cơ: nếu cú biểu hiện chốn ộp, gõy biến chứng: tăng nhón ỏp, phự gai thị, giảm thị lực, teo gai.
Kỹ thuật cắt bỏ u dựng đường vào hốc mắt qua da mi:
- Gõy mờ, cú theo dừi, kiểm súat đường thở.
- Rạch da qua vào hốc mắt qua cỏc nếp tự nhiờn: nếp mớ, nếp mi- hốc mắt. - Mở rộng phẫu trường: dựng bồ cào, chỉ kộo.
- Phẫu tớch bằng kộo đầu tự qua tổ chức dưới da, cơ vũng, mở septum. - Vộn tổ chức mỡ hốc mắt, cú thể cắt bỏ+ cầm mỏu kỹ.
- Tiếp cận khối u, thăm dũ khối u bằng mắt và tay: đỏnh giỏ mật độ, ranh giới, dạng nang hay cú vỏ bọc, liờn quan với tổ chức xung quanh.
- Cắt bỏ khối u toàn bộ hoặc cố gắng lấy toàn bộ: dựng chỉ kộo, pince cú răng hoặc đầu lạnh đụng nhấc khối u lờn, dựng kộo đầu tự dài cắt vũng quanh u, cố gắng sỏt đỏy.
- Cầm mỏu bằng đốt điện 2 cực (bipolar).
- Dẫn lưu hốc mắt nếu u ở sõu, cầm mỏu khú khăn.
- Khõu 3 lớp: septum, cơ vũng bằng chỉ Vycryl 6-0, khõu da bằng chỉ Nylon 6-0.
Hỡnh 2.1: Đường vào hốc mắt qua da Nguồn: Rootman J. [7]
Phẫu thuật cải biờn của Kersten and Kulwin: được coi là dạng tương tự của phẫu thuật lấy u qua da nhưng cho phẫu trường thoỏng rộng hơn, giỳp phẫu thuật viờn lấy u trực tiếp và dễ dàng hơn.
Hỡnh 2.2: Phẫu thuật cải biờn của Kersten and Kulwin, cắt mi đứng dọc Nguồn: Mclab A. [41]
Kỹ thuật cắt bỏ khối u dựng đường vào hốc mắt qua kết mạc cựng đồ
- Chủ yếu ỏp dụng cho cỏc khối u ở phớa dưới trong, phớa dưới hốc mắt. - Gõy mờ, cú theo dừi, kiểm súat đường thở.
- Gõy tờ bổ sung dưới kết mạc bằng Lidocaine cú pha Adrenaline.
- Phẫu tớch kết mạc cựng đồ dưới, kết mạc gúc trong sỏt cục lệ (đường Lynch), mở rộng mộp mổ về hai phớa.
- Cắt dõy chằng mi ngoài nếu thấy cần mở rộng phẫu trường.
- Phẫu tớch bằng kộo đầu tự qua cơ vũng, septum, vào tổ chức hốc mắt. - Cỏc thỡ tiếp theo giống như trờn.
- Khụng cần khõu kết mạc.
- Khõu lại dõy chằng mi ngoài nếu cú cắt đứt.
Hỡnh 2.3: Đường vào hốc mắt qua kết mạc Nguồn: Rootman J. [7]
Hỡnh 2.4: Đường mổ của Lynch cải biờn Nguồn: Mclab A. [41]
Phẫu thuật cú mở thành xương hoặc mở màng xương phớa thỏi dương:
- Gõy mờ, cú theo dừi, kiểm soỏt đường thở
- Rạch da theo đường chữ S cỏch gúc ngoài của mắt 2,5cm
- Phẫu tớch qua da, tổ chức dưới da, khối cơ thỏi dương nụng và sõu - Gạt bỏ khối cơ thỏi dương sõu ra sau, tiếp cận cung xương thỏi dương -gũ mỏ.
- Rạch qua màng xương, phẫu tớch màng xương ra khỏi xương. - Cắt một đoạn xương dài 03 cm bằng khoan cắt.
- Dựng chỉ luồn qua thõn cơ trực ngoài, nõng cơ này lờn.
- Tiếp cận dễ dàng khối u phớa ngũai và trờn ngoài của hốc mắt, thăm dũ được cả trong hoặc ngoài chúp cơ.
- Xử lý u như phần 4.5.1.
- Đặt lại xương vào vị trớ cũ, khõu màng xương, cõn cơ và da.
Hỡnh 2.5: Phẫu thuật mở thành xương hốc mắt, lấy u hốc mắt thuộc thành ngoài và thành trờn của hốc mắt
Hỡnh 2.6: Kỹ thuật mở màng xương phớa trờn ngoài cú phẫu tớch cơ trực ngoài
Nguồn: Mclab A. [41]
Thuốc và chăm súc sau mổ:
-Dựng khỏng sinh toàn thõn: nhúm Macrolid hoặc Oxytetracycline, hiện tại đang dựng Caricine (azythromycine) 250 mg/ 2 viờn ngày trong 3 tuần.
-Dựng chống viờm, giảm phự nhúm steroide: Medrol 16 mg 2 viờn/ ngày trong 10 ngày, 1 viờn/16mg trong 10 ngày tiếp theo.
-Thay băng hàng ngày, tra nhỏ tại chỗ bằng Maxitrol và mỡ khỏng sinh. -Uống tam thất 20 gam một ngày.
-Rỳt ống dẫn lưu nếu cú, sau 5 ngày. Cắt chỉ da mi sau 7 ngày.
Cỏc biến chứng và cỏch xử lý:
Trong mổ:
- Tai biến gõy tờ, gõy mờ: bỏc sĩ gõy mờ xử lý.
- Chảy mỏu: tiờm vitamin K hoặc Transamine nếu thấy cú bất thường về đụng mỏu. Dựng kẹp cầm mỏu, sau đú tiến hành khõu cầm mỏu nếu là mạch lớn, đốt cầm mỏu nếu là mạch nhỏ, truyền mỏu nếu cần thiết.
Sau mổ:
- Tụ mỏu hốc mắt gõy lồi mắt, sụp mi hoặc chốn ộp: thỏo mỏu tụ, cú thể nhờ chuyờn khoa TMH dẫn lưu qua xoang- mũi.
- Tụ mỏu mi, xuất huyết dưới kết mạc: uống nước, dựng tam thất.
- Song thị, liệt vận nhón: do cơ hoặc dõy thần kinh bị chấn thương khi mổ, điều trị nội khoa trước, phẫu thuật sau.
- Nhiễm trựng: ớt xảy ra.
- Tổn hại thị thần kinh: giảm thị lực hoặc mự khú cứu vón, nờn tiờn lượng phẫu thuật và giải thớch cho bệnh nhõn kỹ càng về nguy cơ này.
Cỏc phẫu thuật điều trị di chứng: cũ mi, khõu phủ kết mạc, mỳc nội nhón, phẫu thuật sụp mi, phẫu thuật lỏc... được chỉ định trờn những trường hợp cụ thể, tiến hành như thường qui.
2.2.4.5. Theo dừi và đỏnh giỏ kết quả điều trị
- Cỏc tiờu chớ theo dừi: kết quả chức năng, hiệu quả thẩm mỹ và toàn trạng. - Khỏm lại sau mổ thỏng đầu tiờn: sau 1 tuần, 1 thỏng.
- Lịch theo dừi: năm đầu tiờn 3 thỏng/1 lần, năm thứ 2: 6 thỏng /1 lần.
2.3. THU THẬP SỐ LIỆU2.3.1. Đặc điểm bệnh nhõn2.3.1. Đặc điểm bệnh nhõn 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhõn
- Tuổi: nhúm dưới 19 tuổi, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, >60 - Giới: nam/ nữ
- Khai thỏc tiền sử: thời gian xuất hiện khối u < 12 thỏng, 13- 24 thỏng, >24 thỏng. Diễn tiến của u, đó điều trị gỡ, kết quả.
- Khai thỏc tiền sử bệnh: chỳ ý tiền sử viờm lúet dạ dày tỏ tràng, bệnh lý rối loạn miễn dịch, AIDS, ghộp tạng
- Nguyờn nhõn đi khỏm: triệu chứng cơ năng chớnh khiến bệnh nhõn đi khỏm: song thị, nhỡn mờ, sụp mi, đỏ mắt, chảy nước mắt.... ghi vào phần lý do nhập viện.
2.3.2. Đặc điểm lõm sàng Khỏm chức năngKhỏm chức năng Khỏm chức năng
Thị lực: theo bảng Snellen, cú chỉnh kớnh, sau khi đó loại trừ cỏc nguyờn nhõn gõy giảm thị lực khỏc, chỳng tụi đỏnh giỏ.
- Giảm nhẹ nếu thị lực trong khoảng 20/20-20/40 - Giảm nhiều nếu thị lực trong khoảng 20/50-20/200 - Gần mự nếu thị lực trong khoảng 20/200-20/400 - Mự lõm sàng nếu thị lực <20/400
Nhón ỏp: đo nhón ỏp, phương phỏp Maclakob, nhón ỏp bỡnh thường nếu < 24mm Hg, hai mắt chờnh nhau khụng quỏ 5 mmHg, cao nếu trong khoảng 24-30 mmHg, rất cao nếu > 30 mmHg.
Đo độ lồi bằng thước Hertel: bỡnh thường nếu kết quả < 12 mm và 2 mắt
chờnh nhau khụng quỏ 02 mm. Kết quả thu được tớnh theo mm.
Hỡnh 2.7: Đo độ lồi nhón cầu bằng thước Hertel khi nghiờn cứu
Khỏm vận nhón: hạn chế vận nhón ớt tổn thương ứng với mức +1, hạn chế vừa- mức +2, hạn chế nhiều- mức +3.
- Khỏm thường qui theo cỏc phần mục của bệnh ỏn tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
- Khỏm phần phụ nhón cầu:
Mụ tả đặc tớnh khối u: ranh giới, mật độ, liờn quan với tổ chức liền kề Cỏc triệu chứng chốn ộp của khối u biểu hiện ở đỏy mắt: phự gai
Khỏm vận nhón: phỏt hiện cú hạn chế vận nhón hoặc liệt thần kinh vận nhón.
Đo độ lồi mắt bằng thước Hertel, tớnh chất của lồi mắt. - Đỏnh giỏ vị trớ giải phẫu của khối u theo 3 bỡnh diện:
Theo mặt phẳng trỏn: hướng thỏi dương- mũi, hướng trờn- dưới, cỏc hướng trung gian thỏi dương trờn-dưới, mũi trờn- dưới, vị trớ trung tõm (giữa).
Theo độ nụng-sõu:
Nụng: trước septum.
Giữa: ngang với xớch đạo nhón cầu. Sõu: hậu nhón cầu.
So với chúp cơ: u ở trong hay ngoài chúp cơ hay cả 2.
2.3.3. Đặc điểm cận lõm sàng
- Đỏnh giỏ độ lồi mắt bằng phộp đo sinh học trờn phim CT, dựa vào tỷ số trục nhón cầu/ trục hốc mắt xếp loại lồi mắt độ I-II-III.
-Sau cựng cỏc tiờu chớ đỏnh sẽ được thể hiện bằng bảng sau:
Bảng 2.1: Cỏc tiờu chớ đỏnh giỏ trờn phim CT
Độ lồi mắt I/II/III Kớch thước u mm
Đậm độ quang Tăng, giảm Ranh giới Rừ/khụng rừ
Tổn hại xương Mũn xương hoặc rỗ xương/khụng cú Ngấm thuốc Tăng/giảm/bỡnh thường
-Thử sắc giỏc: nếu cú tổn hại thị thần kinh.
-Đo thị trường bằng mỏy Humphrey, mode SITA FAST:
Tổn hại nhẹ: ỏm điểm Bjerrum.
Tổn hại vừa: mất thị trường ngoại vi tiệm tiến.
Tổn hại nặng: thị trường cũn 20 độ quanh trung tõm, ngưỡng đỏp ứng <20 dB.
-Đỏnh giỏ phự gai qua chụp ảnh đỏy mắt:
Phự ớt: một phớa thỏi dương hoặc mũi.
Phự nhiều là phự toàn bộ gai thị.
Phự cao nếu soi đỏy mắt >3.
-Cỏc dấu hiệu tổn hại thị thần kinh do khối u chốn ộp:
Giảm thị lực.
Rối loạn sắc giỏc.
Tổn hại phản xạ đồng tử hướng tõm – RAPD.
Tổn hại thị trường.
Phự gai thị, bạc màu gai thị.
-Đỏnh giỏ teo gai thị: đỏnh giỏ độ dầy của lớp sợi thần kinh qua OCT gai thị.
Xột nghiệm mụ bệnh học:
-Tại Bệnh viện Mắt Trung ương: bệnh phẩm sau mổ được cố định bằng dung dịch Formol 10%, chuyển đỳc nến thụng thường, cắt dày 05 micromet, nhuộm Hematoxylin-Eosin, xỏc định u lympho hay giả u (tăng sản lympho lành tớnh), phõn loại theo theo cụng thức thực hành WF (Working Formulation).
Bảng 2.2: Phõn loại theo cụng thức thực hành (WF) cho u lympho khụng Hodgkin
Cấp độ thấp
Tế bào nhỏ-WF1
Dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ, nhõn khớa- WF2
Dạng nang, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ, nhõn khớa- WF3 Cấp độ trung bỡnh
Dạng nang, ưu thế tế bào lớn- WF4
Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhõn khớa- WF5
Lan tỏa, tế bào lớn và nhỏ, nhõn khớa- WF6
Lan tỏa tế bào to, nhõn khớa và khụng khớa- WF7 Cấp độ cao
U nguyờn bào miễn dịch, tế bào lớn-WF8
U nguyờn bào lympho, tế bào khớa và khụng khớa- WF9
U tế bào nhỏ, nhõn khụng khớa, kiểu Burkitt và khụng Burkitt -WF10 -Tại bộ mụn Giải phẫu mụ bệnh học- Đại học Y Hà Nội: đọc kết quả giải phẫu bệnh lần II cho cỏc trường hợp cũn nghi ngờ và khú phõn định.
-Nhuộm húa mụ miễn dịch (Immuno-histobiochemistry): xỏc định u lympho dũng tế bào B hay T. Truy tỡm cỏc marker miễn dịch: CD5, CD20, cyclin D1, Kappa và Lambda theo chỉ định của người đọc lần II để phõn loại dưới nhúm theo khuyến cỏo của W.H.O.
Phõn loại dưới nhúm theo W.H.O U lympho vựng rỡa
Khối tõn tạo
U lympho dạng nang U lympho lớp ỏo nang
U lympho tế bào nhỏ hoặc leucemie dũng lympho mạn tớnh U tế bào B lớn, kộm biệt húa, lan tỏa
2.3.4. Đỏnh giỏ kết quả điều trị
Đỏnh giỏ kết quả cải thiện chức năng mắt
Khỏm ở thời điểm 30 ngày sau phẫu thuật và điểm cuối của nghiờn cứu. Thị lực và nhón ỏp thay đổi do bệnh tăng sinh lympho mới được ghi nhận và dựng làm tiờu chớ đỏnh giỏ.
Tốt: thị lực tăng (hết chốn ộp mạch mỏu và thị thần kinh), nhón ỏp bỡnh thường (giải phúng được chốn ộp), khụng cú biến chứng do phẫu thuật, giải phẫu phục hồi hũan toàn.
Trung bỡnh: thị lực khụng tăng, nhón ỏp hạ nhưng cũn cao, cú biến chứng do phẫu thuật nhưng nhẹ và phục hồi được, cũn sự hiện diện của khối u hoặc giải phẫu chưa phục hồi.
Kộm: cú biến chứng của phẫu thuật gõy giảm thị lực, song thị do sang chấn cơ, cú di chứng do biến chứng, khối u cũn tồn tại rừ và gõy biến