3.2.1. Lý do đến khỏm
Nguyờn nhõn đi khỏm phổ biến là phự mi và sờ thõy u. Cú tới 84% bệnh nhõn đến khỏm vỡ thấy mi sưng nề bất thường, cú thể tự phỏt hiện hoặc do người thõn mỏch bảo. Sau đú là tự sờ thấy u của mỡnh nếu nhắm mắt và sờ nắn qua da-78%. Nếu u khu trỳ trờn bề mặt nhón cầu hoặc ở vị trớ khuất như cựng đồ hay cục lệ thỡ bệnh nhõn phải soi gương mới phỏt hiện được hoặc do người khỏc mỏch bảo. Đau nhức hay đỏ mi cũng gặp nhưng khụng nhiều khoảng 10%. Cỏc khú chịu khỏc đều rất hiếm như lồi mắt, nhỡn mờ hoặc nhỡn đụi < 5%.
3.2.2. Tổn thương theo mắt
Biểu đồ 3.4: Tổn thương theo mắt
Chỳng tụi gặp tổn thương ở mắt trỏi nhiều hơn mắt phải với tỷ lệ tương ứng là 42,2% và 34,4% cho dự khụng cú ý nghĩa thống kờ (p=0,05). Tỷ lệ tổn thương ở cả hai mắt là 15 bệnh nhõn (23,4%), khụng hiếm trờn lõm sàng.
3.2.3. Khỏm lõm sàng
3.2.3.1. Cỏc khỏm nghiệm chức năng
Bảng 3.3: Đỏnh giỏ chức năng thị lực (sau chỉnh kớnh- bảng Snellen)
Chức năng thị lực n % 20/20 đến 20/40 40 51 20/50 đến 20/200 19 24 20/200 đến 20/400 12 15 <20/400 8 10 Tổng 79 100 Bảng thống kờ cho thấy 51% bệnh nhõn cũn thị lực tốt, 24% đủ cũn thị lực để đi lại và tự phục vụ sinh hoạt. Thị lực giảm nhiều và mự lũa cú tỷ lệ tương ứng là 15% và 10%. Cần lưu ý là u do bệnh tăng sinh lympho luụn đi kốm với cỏc bệnh lý liờn quan đến tuổi tỏc khỏc như đục thể thủy tinh, glụcụm, sẹo giỏc mạc… Đõy mới là nguyờn nhõn chớnh gõy giảm thị lực. Chỳng tụi khụng thấy bệnh nhõn nào bị giảm thị lực do phự gai hoặc teo gai thị, hậu quả của khối u chốn ộp thị thần kinh.
Bảng 3.4: Nhón ỏp khi nhập viện Nhón ỏp vào viện n % < 24 mmHg 71 89 24-30 mmHg 7 9 >30 mmHg 1 2 Tổng 79 100
Cú 71/79 mắt nghiờn cứu thuộc giới hạn nhón ỏp bỡnh thường chiếm 89%. Nhón ỏp cao trung bỡnh chiếm tỷ lệ 9% (7 mắt), gặp trờn những bệnh nhõn cú u khỏ to đẩy lệch nhón cầu về phớa đối diện, khe mi hẹp. Nhón ỏp rất cao chỉ xuất hiện ở 1 bệnh nhõn tương ứng với thể lõm sàng khỏ đặc biệt, thể u lan tỏa phần trước hốc mắt. Trong hỡnh thỏi lõm sàng này u chốn ộp nhón cầu từ nhiều hướng.
3.2.3.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể Tần xuất tổn thương 64 bệnh nhõn/79 mắt Hạn chế vận nhón nhẹ 9 (11%) Hạn chế vận nhón trung bỡnh 0 Hạn chế vận nhón nặng 0 Phự mi trờn 58 (73%) Phự mi dưới 11 (14%) Phự cả hai mi 4 (5%) Sờ được u 64 (81%) Lồi mắt 35 (44%) Kiểu lồi mắt +Thẳng trục + Lệch trục 8 (10%) 27 (34%) Định lượng lồi mắt: TB Trung vị Khoảng 14 ± 2,3 mm 14 mm 12-22 mm Phự nề kết mạc 11(14%) Nếp hắc mạc 0 Gión mạch vừng mạc 0 Phự gai thị 0
Trờn 64 bệnh nhõn nghiờn cứu, khối u khụng làm ảnh hưởng đến vận nhón nhiều. Tuy chỉ là khỏm vận nhón sơ bộ chỉ cú 11% cú hạn chế vận nhón nhẹ, tương hợp với tỷ lệ bệnh nhõn cú nhỡn đụi cũng rất thấp (3%). Sờ được u là bằng chứng khỏ thuyết phục với tỷ lệ 81%, sau đú phự nề mi trờn chiếm tỷ lệ 73%.
Lồi mắt khụng phải là triệu chứng thường gặp, đặc biệt là kiểu lồi mắt thẳng trục do u trong chúp cơ gõy ra chỉ cú 10%. Nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi cú lồi mắt nhẹ và vừa phải là chủ yếu với giỏ trị trung bỡnh là 14 ± 2,3 mm. Lồi mắt nặng nhất là 22mm, cũng là giỏ trị chấp nhận được so với cỏc hỡnh thỏi lồi mắt ỏc tớnh khỏc.
Phự kết mạc chỉ gặp với u khu trỳ tại kết mạc chiếm 14%. Cỏc triệu chứng chốn ộp do khối u gõy ra như phự gai thị, nếp hắc mạc hay tỡnh trạng gión mạch vừng mạc nhúm nghiờn cứu khụng gặp một bệnh nhõn nào.
Bảng 3.6: Vị trớ giải phẫu của u Vị trớ Tần xuất tổn thương 64 bệnh nhõn/79 mắt Vị trớ theo mặt đồng hồ Trờn Dưới Thỏi dương Mũi Trung tõm 60(76%) 13(16%) 35(44%) 10(13%) 4(5%) Vị trớ của u theo bỡnh diện trước sau
Phần trước hốc mắt Phần giữa hốc mắt Phần sau hốc mắt Toàn bộ hốc mắt 73(92%) 1(1,27%) 4(5%) 1(1,27%) Vị trớ so với nún cơ Ngoài nún cơ Trong nún cơ Cả hai 71(90%) 4(5%) 4(5%) Cơ vận nhón bị ảnh hưởng Phớa trờn Phớa ngoài Phớa trong Phớa dưới 47(60%) 39(49%) 9(11,4%) 10(13%) Tổn thương cú bộ phận liền kề Tuyến lệ Kết mạc Xoang Nội sọ 50(63%) 20(25%) 6(7,6%) 0
Nếu tớnh theo mặt phẳng trỏn thỡ u ở phớa trờn và phớa ngoài chiếm tỷ lệ cao 76% và 44%. Cú tới 92% khối u xuất hiện ở bỡnh diện nụng của PPNC bao gồm mi, kết mạc, tuyến lệ và đường lệ, phần hốc mắt trước septum. Trong khi đú cỏc khối u ở sau nhón cầu và trong chúp cơ chỉ chiếm 5%.
Khối u cũn cú thể thõm nhiễm và hũa vào tổ chức cơ thẳng ngoài- 60% và thẳng trờn- 49%. Kết mạc và tuyến lệ cũng cú thể bị u xõm lấn vào. Trong đú tuyến lệ bị tổn thương khỏ nhiều tới 63%. Xoang cú phản ứng tràn dịch chỳng tụi gặp 6 bệnh nhõn nhưng khụng cú bệnh nhõn nào cú tổn thương nóo.
Biểu đồ 3.5: Vị trớ giải phẫu của u do bệnh tăng sinh lympho PPNC
Tập hợp lại trờn thăm khỏm lõm sàng và cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn hỡnh ảnh nhúm nghiờn cứu tổng kết được vị trớ hay gặp nhất của cỏc bệnh tăng sinh lympho PPNC là ở hốc mắt, tuyến lệ chiếm 63%, sau đú là kết mạc 26%, mi mắt 11%. Chỳng tụi khụng thấy tổn thương của vựng cục lệ và nếp bỏn nguyệt trờn bất kỳ bệnh nhõn nào.
3.3. CẬN LÂM SÀNG 3.3.1. Đặc trưng X quang3.3.1. Đặc trưng X quang 3.3.1. Đặc trưng X quang
Bảng 3.7: Đặc điểm trờn phim CT Scanner 64 bệnh nhõn/79 mắt
Đặc điểm n % Độ lồi mắt Độ I: 65 Độ II: 2 Độ III: 2 95 2,5 2,5 Kớch thước u phổ biến 26x22x11 mm Đậm độ quang Khụng mụ tả: 5 Tăng: 21 Giảm: 1 Hỗn hợp: 52 6 26 1,27 66 Ranh giới Khụng rừ: 70 Rừ: 9 89 11 Tổn hại xương Khụng: 76 Cú: 3 96 4 Ngấm thuốc Ngấm thuốc trung bỡnh: 5
Ngấm thuốc mạnh: 74
6 94
Trờn phim CT cú 65 bệnh nhõn (95%) lồi mắt ở cấp độ I. Kớch thước u phổ biến tớnh theo chiều dài-rộng-sõu là 26x22x11mm. Đậm độ quang của khối u do bệnh tăng sinh lympho PPNC cú dạng tăng- giảm tỷ trọng hỗn hợp là chủ yếu (66%), sau đú là tăng tỷ trọng (26%), chỉ cú một bệnh nhõn biểu hiện giảm tỷ trọng. Ranh giới khối phần lớn khú xỏc định (89%), ranh giới rừ tương ứng với cú vỏ trờn lõm sàng là 11%. U ngấm thuốc mạnh (94%). Thành xương gần như khụng tổn hại (96%), chỉ cú 4% cú mũn xương hoặc rộng xương.
Biểu đồ 3.6: Đặc tớnh X quang
Kết hợp trờn lõm sàng và khảo sỏt bằng chiếu chụp chỳng tụi nhận định cỏc khối u do bệnh tăng sinh lympho PPNC là cỏc tổn thương cú xu hướng lan tỏa- 51% tuy nhiờn vẫn cú ranh giới giữa vựng lành và vựng bệnh-40%. Khối u thường đụi khi cú vỏ mỏng- 7,6%, mật độ chắc-73%, dạng bao bọc xung quanh nhón cầu- 18%. U ngấm thuốc mạnh- 93,6% và thường khụng gõy tổn hại thành xương.
3.3.2. Đặc điểm giải phẫu mụ bệnh học
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều cú u bản chất là tế bào B.Cỏc loại u hiếm gặp như u lympho tương bào, u lympho dạng nang, u lympho Burkit và u lympho T [59],[60],[61] chỳng tụi khụng bắt gặp trong nghiờn cứu này.
3.3.2.1. Đọc kết quả lần I tại khoa Xột nghiệm, bệnh viện Mắt T.Ư
Tăng sản lympho PPNC
Biểu đồ 3.7: Đọc kết quả lần I tại khoa Xột nghiệm, bệnh viện Mắt T.Ư
Với phương tiện hiện cú, kỹ thuật nhuộm HE thụng thường, kết quả đọc lần một cú 8 bệnh nhõn là tăng sản lympho, 24 bệnh nhõn là u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin.
32 trường hợp nghi ngờ u lympho được đề nghị hội chẩn tiờu bản hoặc làm xột nghiệm húa mụ miễn dịch tại bệnh viện K hoặc Bộ mụn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Hà Nội.
U lympho phần phụ nhón cầu (AOL)
Bảng 3.8: Phõn loại theo WF (working formulation) cho u lympho khụng Hodgkin
Phõn loại mụ bệnh học theo WF n % Cấp độ thấp
1. tế bào nhỏ-WF1
2. dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ, nhõn khớa- WF2
3. dạng nang, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ, nhõn khớa- WF3
12 3 2 18 5 3 Cấp độ trung bỡnh
4. Dạng nang, ưu thế tế bào lớn- WF4 5. Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhõn khớa- WF5
6. Lan tỏa, tế bào lớn và nhỏ, nhõn khớa- WF6 7. Lan tỏa tế bào to, nhõn khớa và khụng khớa- WF7
2 5 0 0 3 6 0 0
Trong 24 bệnh nhõn được phõn loại theo cụng thức thực hành (WF) cú 17 bệnh nhõn cú độ ỏc tớnh thấp (70%) và cũn lại là độ ỏc tớnh trung bỡnh 7 bệnh nhõn (30%). Khụng cú bệnh nhõn nào thuộc cấp độ ỏc tớnh cao.
3.3.2.2. Đọc kết quả lần 2 tại Bộ mụn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Hà Nội cú tham khảo ý kiến của GS Antoine de Mascarel, chuyờn gia u lympho, đại học Tổng hợp Bordeaux- CH Phỏp
Tăng sản lympho PPNC
32 trường hợp bệnh được bỏc sĩ đọc lần một yờu cầu gửi tiờu bản hội chẩn và làm xột nghiệm HMMD nếu cần. Bỏc sĩ đọc kết quả lần hai khụng được tham khảo kết quả đọc lần I.
Cú 3/32 mẫu bệnh phẩm được người đọc lần hai chẩn đoỏn là tăng sản lympho lành tớnh. Tập hợp kết quả qua 2 lần đọc thỡ tăng sản lympho lành tớnh PPNC là 11 bệnh nhõn tương ứng với tỷ lệ: 17%.
Cỏc dấu hiệu quan trọng để chẩn đoỏn tăng sản lympho là:
Hiện tượng thõm nhiễm dày đặc cỏc lympho bào nhỏ kốm rải rỏc một số mụ bào và tương bào, cấu trỳc tõm mầm điển hỡnh.
Quần thể tế bào rất đa dạng bao gồm cỏc tế bào lympho biệt húa cao cựng cỏc tế bào lympho chuyển dạng khỏc.
Về kiểu hỡnh miễn dịch: cỏc tế bào lympho thuộc loại đa dũng.
Ngoài ra cấu trỳc xơ lan tỏa xen lẫn cấu trỳc lành dạng tuyến, xuất hiện dịch phự viờm cũng được hai người đọc nhấn mạnh.
U lympho phần phụ nhón cầu (AOL)
Bảng 3.9: Phõn loại dưới nhúm theo phõn loại của W.H.O
Phần loại dưới nhúm Tần xuất
n=29
U lympho ngoại hạch vựng rỡa 25(86%)
U lympho tế bào B lan tỏa 1(3%)
U lympho tế bào ỏo nang 3(11%)
Tổng 29(100%)
Tại Bộ mụn Giải phẫu bệnh- Đại học Y Hà Nội với phương tiện sẵn cú đề cú thể thực hiện được xột nghiệm húa mụ miễn dịch, bỏc sĩ đọc lần hai dựng thang phõn loại của W.H.O để phõn loại u lympho. Cú 29 tiờu bản được chẩn đoỏn là u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin với phõn loại dưới nhúm như bảng trờn. Hỡnh thỏi u lympho ngoại hạch vựng rỡa (EMZL) chiếm đa số 86%. Hai hỡnh thỏi cũn lại là u lympho tế bào vỏ hạch và u tế bào B lan tỏa là thiểu số với tỷ lệ 11% và 3%.
64 tiờu bản
của bệnh tăng sinh lympho PPNC
Nhuộm HE Đọc kết quả lần một Phõn loại theo cụng thức thực hành WF Phõn loại theo cụng thức thực hành (WF): - 8 tăng sản lym-phụ - 24 u lym-phụ - 32 trường hợp nghi ngờ
Đọc kết quả lần hai cho 32 trường hợp nghi ngờ
Làm xột nghiệm HMMD khi cần thiết
Phõn loại theo cụng thức của WHO
Bảng 3.10: Tập hợp kết quả giải phẫu mụ bệnh học của BN nghiờn cứu Tuýp mụ bệnh học n % Tăng sản lành tớnh 11 17 Phõn loại theo cụng thức thực hành của 24 trường hợp lympho khụng Hodgkin WF1 12 18 WF2 3 5 WF3 2 3 WF4 2 3 WF5 5 6
Phõn loại theo WHO của 29 trường hợp u lympho
khụng Hodgkin
U lympho ngoại hạch vựng rỡa 25 86
U lympho ỏo nang 3 11
U lympho tế bào B lan tỏa 1 3
3.3.3. Đặc điểm húa mụ miễn dịch
Cú 6 bệnh nhõn được bỏc sĩ đọc lần hai yờu cầu mượn block nến để làm HMMD để cú kết luận sau cựng, kết quả như sau:
Bảng 3.11: Liệt kờ cỏc chỉ thị miễn dịch của bệnh nhõn khú chẩn đoỏn
Mó tiểu bản/ chẩn đoỏn Cỏc markers miễn dịch
21464
U lympho tế bào ỏo nang
CD 20(+), CD79a(+), CD5(-), CD43(-), cyclin D1 (+), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(-), Lambda(-)
21786
U lympho ngoại hạch vựng rỡa
CD 20(+), CD79a(+), CD3(-), CD5(-), CD43(-), cyclin D1(yếu), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(-), Lambda(-)
21678
U lympho tế bào ỏo nang
CD 20(+), CD79a(+), CD5(-), CD43(-), cyclin D1 (+), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(-), Lambda(-)
21872
U lympho tế bào B lan tỏa
CD 20(+), CD79a(+), CD5(+), CD43(-), cyclin D1(-), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(+), Lambda(-)
21790
U lympho tế bào ỏo nang
CD 20(+), CD79a(+), CD5(-), CD43(-), cyclin D1 (+), Bcl2(+), CD10(-), Kappa(-), Lambda(-)
21476
U lympho ngoại hạch vựng rỡa
CD 20(+), CD79a(+), CD3(-), CD5(-), CD30(-),CD10(- EMA(-), Bcl2(-), Kappa(-), Lambda(-)
CyclinD1 là dấu ấn quan trọng giỳp phõn định bản chất vựng ỏo nang (mantle) của tế bào u lympho B.
Kappa (+), Lambda (-): thể hiện tớnh đơn dũng của cỏc tế bào dạng lympho, qua đú chứng minh bản chất u của chỳng.
Bcl2: cấu trỳc nang cú bcl2 (+) sẽ được chẩn đoỏn là u lympho nang. Một trường hợp, tiờu bản số 21872, chẩn đoỏn là u tế baũ B lớn lan tỏa vỡ: - Trờn lỏt cắt nhuộm HE thường qui: tế bào dạng lympho cú kớch thước lớn, hơn 3-4 lần kớch thước lympho bào hoặc lớn hơn nhõn mụ bào phản ứng, nhõn khụng điển hỡnh, mất cấu trỳc mụ học bỡnh thường của hạch, cỏc tế bào u lan tỏa trong hạch.
- Tế bào u cú dấu ấn B dương tớnh: CD20 (+), CD79a (+), õm tớnh với dấu ấn chứng minh vựng mantle: cyclinD1 (-), õm tớnh với dấu ấn tế bào T: CD 43(-), CD10(-): khụng tỡm được nguồn gốc tõm mầm của tế bào u.
3.4. PHƯƠNG PHÁPĐIỀU TRỊ 3.4.1. Phẫu thuật3.4.1. Phẫu thuật 3.4.1. Phẫu thuật
Bảng 3.12: Kiểu phẫu thuật
Kiểu phẫu thuật n %
Sinh thiết tối thiểu 1 1,5
Sinh thiết rộng rói (sinh thiết cắt bỏ) 3 4,5
Lấy khối u rộng rói 60 94
Tổng 64 mắt 100
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều được phẫu thuật để lấy được u làm xột nghiệm giải phẫu mụ bệnh học, kết hợp với loại bỏ u tối đa khỏi tổ chức lành xung quanh. Do vậy, 60 bệnh nhõn chiếm 94% được phẫu thuật cắt bỏ u rộng rói. Cú 3 bệnh nhõn được phẫu thuật sinh thiết rộng rói và 1 bệnh nhõn được sinh thiết tối thiểu do vị trớ của u khú tiếp cận, khụng thể lấy rộng hơn vỡ chảy mỏu và liờn quan đến thị thần kinh.
Bảng 3.13: Phương phỏp phẫu thuật
Phương phỏp n %
Dựng đường vào hốc mắt qua da mi, lấy u 53 83 Dựng đường vào hốc mắt qua kết mạc, lấy u 9 14
Mở thành xương hốc mắt, lấy u 2 3
Tổng 64 mắt 100
Cỏch thức tiếp cận khối u phổ biến là dựng đường rạch qua da, là đường gần nhất với khối u trờn thực tế lõm sàng, chiếm 83%. Đường mở kết mạc để lấy u dựng để mổ những khối u ở gần kết mạc, ưu tiờn cải thiện thẩm mỹ sau mổ chiếm tỷ lệ 14%. Với khối u trong chúp cơ, gần với thành ngoài hốc mắt chỳng tụi bắt buộc phải dựng đường mở thành xương hốc mắt phớa ngoài để tiếp cận và lấy u với 2 trường hợp(3%).
Bảng 3.14: Biến chứng của phẫu thuật
Biến chứng Tần suất gặp
Chảy mỏu, tụ mỏu 1
Tổn hại cơ vận nhón 1
Tổn hại thần kinh vận nhón 0
Tổn hại thị thần kinh 1
Nhiễm trựng 0
Mặc dự cú 61 bệnh nhõn được phẫu thuật an toàn nhưng vẫn cú 3 bệnh nhõn cú biến chứng do phẫu thuật như tụ mỏu hốc mắt, chấn thương cơ vận nhón, chấn thương thị thần kinh. Trong đú 2 bệnh nhõn bị di chứng lõu dài cho tới thời điểm thăm khỏm cuối cựng.
3.4.2. Xạ trị
Mặc dự xạ trị về lý thuyết vẫn được chỉ định điều trị cỏc u khu trỳ ở phần nụng của mi, hốc mắt hay dưới kết mạc nhưng cõn nhắc thiệt hơn thỡ