Bảng 3.20: Di chứng
Tổn thương n Tỷ lệ % Cỏch thức xử trớ
Teo thị thần kinh 1 1,56 Điều trị nội khoa
Tăng nhón ỏp 1 1,56 Điều trị nội khoa
Sụp mi 1 1,56 Treo cơ trỏn
Cú 2 bệnh nhõn chết sau phẫu thuật 13 và 15 thỏng. Cỏc bệnh nhõn tỏi phỏt phải xột nghiệm chọc dũ tủy xương bao gồm: 2 bệnh nhõn cú u tỏi phỏt tại chỗ, 5 bệnh nhõn cú u tỏi phỏt sớm và lan rộng kốm theo hạch cổ to nhưng khụng định lượng được men LDH (khụng cú húa chất). Hai bệnh nhõn chọc tủy cú kết quả an toàn, u tỏi phỏt nhưng vẫn khu trỳ ở vị trớ cũ được tiếp tục điều trị tại chỗ 20 ngày khỏng sinh Caricine hoặc Orokin, lặp lại cụng thức dựng Medrol u khụng to thờm.
Năm bệnh nhõn cú u tỏi phỏt sớm, hạch cổ to được chuyển viện để điều trị húa chất.
Bảng 3.21: Tỏi phỏt và tử vong
Tổn thương n Tỷ lệ % Cỏch thức xử trớ
U tỏi phỏt tại chỗ 2 3,2 Điều trị nội khoa U xõm lấn rộng, cú hạch cổ 5 7,8 Chuyển bệnh viện K
Tử vong 2 3,2
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
4.1.1. Về tuổi và giới
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn là 56,6
tuổi, trẻ nhất là 24 tuổi, già nhất là 88 tuổi. Nam giới cú 42 bệnh nhõn (65,6%),
nữ giới cú 22 bệnh nhõn (34,4%), khụng thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống
kờ về giới. Kết quả này đồng nhất với nghiờn cứu của Shield C.L và cộng sự [34] với tuổi trung bỡnh là 66 tuổi (trung vị 69, khoảng 2- 93 tuổi). Bệnh nhõn là nam giới chiếm 61%, cũn lại- 39% là nữ.
Cỏc nghiờn cứu cú cỡ mẫu khỏc nhau cho kết quả đầu ra khỏc nhau về tuổi, giới. Ferry JA và cộng sự [60] cụng bố kết quả nghiờn cứu trờn cỡ mẫu 353 bệnh nhõn cú 153 nam (43%), 200 nữ (57%). Tuổi trung bỡnh là 64. Cú 5 bệnh nhõn trẻ hơn 21 tuổi. Nhỡn chung, tuổi của bệnh nhõn là trờn 50 tuổi, nam giới chiếm ưu thế. Nghiờn cứu của chỳng tụi đồng nhất với kết quả cỏc cỏc tỏc giả khỏc về độ tuổi mắc bệnh. Lứa tuổi sống đủ lõu để phơi nhiễm với cỏc yếu tố sinh u, dễ hỡnh thành cỏc khối tõn sản, phự hợp với hiểu biết của y học lõu nay. Hai nghiờn cứu cú cỡ mẫu lớn trờn đõy đó cho thấy sự khỏc biệt về tỷ lệ nam/ nữ.
Nhúm u cú độ ỏc tớnh cao cú vẻ hay xảy ra ở nhúm bệnh nhõn > 60 tuổi, ưu thế về nam giới như trong thể u tế bào B lớn, lan tỏa hay u lympho T [59]. Nghiờn cứu tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn trẻ cao nhất với giỏ trị trung vị là 46 tuổi [12]. Nhúm của Ferry J.A [71] phỏt hiện được bệnh nhõn rất trẻ, 7 tuổi, vốn rất hiếm gặp trờn y văn. Ferry J.A cú 5 bệnh nhõn trẻ hơn 21 tuổi cũn chỳng tụi chỉ cú 1 bệnh nhõn 24 tuổi. Như vậy khụng hẳn yếu tố phơi nhiễm hay đột biến gõy nờn hiệu ứng sinh u mà cũn phải là những yếu tố khỏc nữa như di truyền chẳng hạn.
Yếu tố chủng tộc cũn được ớt nghiờn cứu nhắc tới [11]. Ở nhúm u lympho T, vốn hay đi kốm với hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS),
sẽ cú tỷ lệ người da màu và gốc Phi cao hơn. Thống kờ của Hiệp hội Nghiờn cứu và Điều trị ung thư chõu Âu [10] cũng cho thấy tỷ lệ mắc cao gấp đụi trờn đỏm đụng da màu, lớn hơn 50 tuổi khi so sỏnh tương tự với đỏm đụng da trắng.
4.1.2. Đặc điểm về bệnh sử và tiền sử
Cỏc bệnh lý rối loạn miễn dịch, nhiễm trựng mạn tớnh, suy giảm miễn dịch, tiền sử dựng thuốc giảm miễn dịch và chống ghộp tạng được ngắm tới là thủ phạm của rối bệnh tăng sinh lympho đặc biệt là tăng sản lympho lành tớnh. Nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú những bệnh nhõn đơn lẻ thuộc cỏc nhúm bệnh lý nghi ngờ trờn, khụng thể núi lờn điều gỡ về quan hệ nhõn quả. Một bệnh nhõn cú xột nghiệm H.pylorie + nhưng lại khụng cú kết quả sinh thiết. Nếu cú kết quả K dạng MALT (ung thư dưới niờm mạc dạ dày) sẽ là một vớ dụ hay về u lympho niờm mạc. Một bệnh nhõn sau đú xuất hiện hạch cổ, K vũm cũng là trường hợp bệnh được y văn nhắc tới nhiều. Giải thớch về điều này cỏc tỏc giả cho rằng cỏc cơ quan của tai-mũi-họng cú tổ chức bạch huyết phong phỳ, đặc biệt là vũng bạch huyết Waldayer do vậy đặc biệt nhạy cảm với cỏc bệnh tăng sinh lympho [19], [72].
Tham khảo nghiờn cứu của Jakobiec F.A [6] chỳng tụi càng thấy rừ vai trũ của những viờm nhiễm mạn tớnh hay tỡnh trạng rối loạn miễn dịch trong cỏc bệnh tăng sinh lympho PPNC. Tỏc giả thấy cú 3% (10 bệnh nhõn) của thể u lympho vựng rỡa đi kốm với bệnh tự miễn như hội chứng Sjogren, viờm giỏp tự miễn Hashimoto, nhược cơ, viờm đa khớp dạng thấp, Lupus. U lympho vựng rỡa cú đi kốm với bệnh lý tuyến giỏp và tuyến mang tai. Trong 27 bệnh nhõn (8%) bị u lympho tế bào B tế bào to lan tỏa cú 19% cú tiền sử u lympho trước đú. Một vài bệnh nhõn thuộc nhúm này cú biểu hiện hủy cấu trỳc xương, mũn xương hay lan tới xoang và mũi.
Cũng trong nghiờn cứu này trong 15 bệnh nhõn cú tăng sản lympho phản ứng của PPNC tỏc giả thấy cú 7 bệnh nhõn (47%) cú tổn thương tuyến lệ đó cú bệnh lý về miễn dịch trước đú (4 bệnh nhõn cú hội chứng Sjogren, 1 bệnh nhõn hội chứng Graves, 1 bệnh nhõn Lupus, 1 bệnh nhõn pemphigoid).
Nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi chỉ cú tổn thương ở PPNC, thể bệnh nguyờn phỏt nờn khụng cú đối chứng với cỏc nghiờn cứu đa trung tõm và cỡ mẫu lớn.
Với bệnh nhõn cú u lympho PPNC thứ phỏt, giai đoạn lan tràn toàn thõn thỡ biểu hiện lõm sàng sẽ rất đa dạng và phức tạp theo nghiờn cứu của Ferry J.A và cộng sự [71]. U lympho vựng rỡa một khi khụng cú biểu hiện tại mắt thỡ cỏc vị trớ khỏc cú tổn thương thường là: phổi, dạ dày, ruột non, tuyến mang tai, khẩu cỏi cứng, nắp thanh quản, vỳ và ngực. Cỏc hỡnh thỏi mụ bệnh học u lympho thứ phỏt PPNC bao gồm: u lympho ỏo nang, u lympho tế bào nhỏ, u lympho dũng lympho tương bào. Trong đú dạng u lympho vựng rỡa thường đi kốm u mụ mềm hốc mắt, tuyến lệ là 112/182 bệnh nhõn, sau đú là kết mạc 60/182 bệnh nhõn. U lympho thể nang cú tổn thương hốc mắt là 50/80 bệnh nhõn và 24/80 bệnh nhõn cú tổn thương kết mạc.
4.1.3. Thể lõm sàng
Chỳng tụi khụng thấy vị trớ nào khỏc của u trờn cơ thể, đồng nghĩa với việc u biểu hiện trờn PPNC là u tiờn phỏt. Mặc dự khụng cú những điều kiện thờm chắc chắn cho kết luận trờn như làm PET CT hay chọc tủy nhưng trong 24 thỏng theo dừi u tiờu biến hoặc chỉ tỏi phỏt tại chỗ trờn đại đa số bệnh nhõn đú là bằng chứng lõm sàng xỏc thực.
Ferry JA cụng bố tỷ lệ u nguyờn phỏt là 78%, Jakobiec F.A [6] năm 2008 cụng bố nghiờn cứu trờn 1.269 tiờu bản u lympho hệ thống ụng thấy cú 0,24% bệnh nhõn đó được điều trị AOL. Cho đến khi bệnh nhõn tử vong vỡ những lý do toàn thõn thỡ cú 1,3% bệnh nhõn cú biểu hiện bệnh ở phần phụ nhón cầu. Với nhúm bệnh nhõn cú u lympho khụng Hodgkin dạng biểu hiện lan rộng toàn thõn thỡ cú 5% xuất hiện cỏc triệu chứng tại mắt. Cũn trờn nhúm bệnh nhõn u lympho ngoại hạch (extranodal) cú 8% bệnh nhõn cú triệu chứng khởi phỏt tại PPNC. Tỏc giả cũng nhận thấy AOL cú thể là thứ phỏt sau một u lympho tại hạch lan rộng hoặc là u tiờn phỏt. Nếu là AOL tiờn phỏt thỡ với điều trị thớch hợp u sẽ tiờu biến và chỉ tỏi phỏt tại chỗ. Để chắc chắn được điều này
thỡ tất cả cỏc thụng số về cấu trỳc, mụ bệnh học, tế bào học, vị trớ giải phẫu, tương quan tỷ lệ tế bào B/T, hỡnh thỏi miễn dịch, tỏi sắp xếp gene, chuyển vị nhiễm sắc thể, yếu tố phiờn mó, cỏc thụ thể khụng phải là globuline miễn dịch cũng cần được xem xột. Ferry J.A và cộng sự [71] cụng bố kết quả thu thập được trờn 353 bệnh nhõn là 78% cỏc OAL khụng cú tiền sử u lympho (u tiờn phỏt), cú 12% bị bệnh cả hai mắt.
Hai nghiờn cứu trờn chứng minh tỷ lệ u limpho thứ phỏt, biểu hiện trờn PPNC chỉ chiếm 1%-8% tựy theo thể bệnh. Điều này cũng đồng nhất với kết quả của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc là u lympho PPNC (AOL) đa phần là tiờn phỏt, lành tớnh, chủ yếu khu trỳ tại chỗ. Nếu sẵn cú những phương tiện chẩn đoỏn cao cấp và được bệnh nhõn đồng thuận, việc phỏt hiện được u thứ phỏt chắc chắn sẽ tăng lờn.
Nghiờn cứu của Demerci H, Shield CL và cộng sự cho thấy cú liờn quan rừ rệt giữa việc bị u lympho toàn thõn và việc xuất hiện u lympho tại PPNC. Cú 71 bệnh nhõn (44%) phỏt hiện được u lympho hệ thống. Trong đú 40 bệnh nhõn (25%) cú u lympho toàn thõn trước khi xuất hiện u lympho hốc mắt, 14 bệnh nhõn (9%) được phỏt hiện đồng thời với u lympho hốc mắt, 17 bệnh nhõn (11%) phỏt hiện sau khi chẩn đoỏn được u lympho hốc mắt. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7/64 (11%) bệnh nhõn cú u ở PPNC sau đú lan tràn ra toàn thõn sau 24 thỏng (2 năm theo rừi) cũng đồng nhất với tỏc giả này.
Một chứng minh cho quan điểm bệnh lan tràn ra toàn thõn chỉ là vấn đề thời gian Jenkins C. [69] trong nghiờn cứu 326 bệnh nhõn, cú dựng phương phỏp phõn tớch của Kaplan Mayer cho thấy bệnh nhõn bị u lympho hệ thống sau 5 năm sẽ cú 25% cú biểu hiện tại mắt. Tỏc giả nhận định u hốc mắt cả hai bờn, u ở mi và tuyến lệ dễ dàng phỏt triển trờn bệnh nhõn cú u lympho hệ thống. Nhúm bị bệnh cả hai bờn cú tỷ lệ phỏt triển u lympho toàn thõn cao gấp 2.6 lần so với nhúm bị một mắt. Điều này gợi ý chỳng ta cú nờn làm PET CT hàng loạt hay sinh thiết một cỏch hệ thống để tỡm vị trớ lan tràn của u lympho hay khụng. Nếu cú nghiờn cứu dài hơi hơn, cỡ mẫu lớn hơn, đa trung tõm chỳng tụi sẽ cú số liệu để so sỏnh với nghiờn cứu của Jenkins C.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Thời gian và lý do đến khỏm
Biểu đồ 4.1: Thời gian bị bệnh
Khỏc biệt đầu tiờn giữa bệnh nhõn của chỳng tụi và bệnh nhõn nước ngoài là vẫn cũn 18,75% bệnh nhõn Việt Nam đến khỏm lần đầu sau 2 năm bị bệnh. Trong khi cỏc nghiờn cứu khỏc cho thấy bệnh nhõn đều cú được chẩn đoỏn chớnh xỏc sau 2 năm (24 thỏng) bị bệnh [4],[9]. Sở dĩ cú tỡnh trạng này là do biểu hiện lõm sàng của cỏc bệnh tăng sinh lympho PPNC khỏ phong phỳ và khụng đặc hiệu. Trước khi được chẩn đoỏn chớnh xỏc, bệnh tăng sinh lympho PPNC cú biểu hiện giống rất nhiều bệnh khỏc: viờm tuyến lệ, viờm kết mạc, sụp mi, viờm giả u, bệnh lý hốc mắt do rối loạn chức năng tuyến giỏp….
Biểu đồ 4.2: Lý do đến khỏm của bệnh nhõn
Cỏc triệu chứng khỏc như sưng nề, nhỡn đụi, sụp mi nếu cú thỡ xuất hiện rất từ từ, diễn biến chậm chạp. Biểu hiện bệnh thường cú xu hướng nặng dần, cỏc thuốc tra nhỏ tại chỗ khụng đỏp ứng hoặc đỏp ứng rất ớt. Tỡnh trạng tự tiờm, uống khỏng sinh vẫn rất phổ biến trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu.
Những dấu hiệu hay gặp là phự mi, sờ thấy u- 84%, sau đú là đau nhức-17%, nhỡn đụi hoặc nhỡn mờ-3%. Cỏc tỏc giả khỏc cũng cú chung một nhận định với chỳng tụi là cỏc bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhón cầu rất ớt ảnh hưởng đến thị lực.
4.2.2. Kiểm tra chức năng mắt
Thị lực
Trong 64 bệnh nhõn nghiờn cứu, thị lực tốt chiếm 51%, thị lực trung bỡnh chiếm tới 76%. Cỏc bệnh tăng sinh lympho PPNC thường khụng gõy giảm thị lực trừ khi u chốn ộp vào thị thần kinh gõy phự gai thị kộo dài sau đú là teo gai thị. Cỏc yếu tố nhiễu đú là song thị do thõm nhiễm tế bào lympho vào cơ vận nhón, sụp mi cỏc mức độ, đục thể thủy tinh do tuổi già đi kốm.
Demerci H., Shield C.L và cộng sự [34] tổng kết thấy cỏc triệu chứng xuất hiện trung bỡnh khoảng 6 thỏng trước khi bệnh nhõn đi khỏm. Thị lực bệnh nhõn của nhúm nghiờn cứu phổ biến ở mức 20/20-20/40 (82%), 20/50- 20/200 chiếm 14%, kộm hơn 20/400 là 9%. Tỏc giả khụng đề cập đến nhúm thị lực thấp do những nguyờn nhõn gỡ.
Nhón ỏp
Trong 79 mắt nghiờn cứu cú 7 mắt nhón ỏp cao trung bỡnh và một mắt rất cao. Nếu u cú hỡnh dạng bọc quanh nhón cầu, chốn ộp nhón cầu theo nhiều hướng cộng với bệnh nhõn đến muộn thỡ nhón ỏp cao sẽ là hệ quả hiển nhiờn. Cỏc bệnh nhõn đều khụng cú cảm giỏc đau nhức hoặc chỉ cú cảm giỏc hơi căng tức do quỏ trỡnh chốn ộp từ từ. Nhón ỏp cao cú thể đoỏn trước khi thỏm sỏt khối u bằng tay, thấy u rắn chắc, thõm nhiễm rộng vào mi trờn, tuyến lệ, kết mạc cựng đồ.
4.2.3. Khỏm lõm sàng
Tỷ lệ tổn thương cả 2 mắt là 23% khỏc biệt với nghiờn cứu của Shield CL là 33%. Trong khi đú Ferry J.A [71] lại cho tỷ lệ bị bệnh cả hai bờn là 12%. Điều này chỉ cú thể giải thớch được do cỡ mẫu quỏ khỏc biệt.
Cỏc triệu chứng lõm sàng biểu hiện tựy thuộc vào vị trớ của tổn thương, hướng lan rộng của nú. Cỏc triệu chứng chung nhất vẫn là xuất hiện u, lồi mắt, đau, rối loạn thị lực: giảm thị lực hoặc song thị. Nếu u xõm nhiễm vào tuyến lệ sẽ gõy biến dạng mi, hội chứng khụ mắt trong giai đoạn muộn. Tổn thương ở kết mạc rất kinh điển là hỡnh ảnh thịt cỏ hồi. Trong hốc mắt u thường khu trỳ ở khu trỳ ở phần trước hốc mắt hoặc phần giữa, thõm nhiễm vào mi, tuyến lệ chớnh. Rắn chắc khi sờ nắn. Vận nhón sẽ bị ảnh hưởng phụ thuộc vào khối u cú liền kề cơ vận nhón hay khụng. Song thị chỉ xuất hiện khi u phỏt triển tương đối nhanh. Lồi mắt lệch trục khỏ hay gặp do u ở phần giữa hốc mắt và ngoài chúp cơ. Lồi mắt thẳng trục đi kốm với u hậu nhón cầu, cú nguy cơ chốn ộp thị thần kinh và gõy giảm thị lực. Bệnh nhõn Việt Nam thường đến muộn, ngoại trừ những u ở dưới kết mạc hay u ở phần trước hốc mắt, cỏc vị trớ cũn lại đều gõy lồi mắt ớt nhiều, tỷ lệ của chỳng tụi với lồi mắt cỏc loại là 52%. U lympho tuyến lệ tuy hiếm gặp nhưng được Hiệp hội nghiờn cứu và điều trị ung thư của chõu Âu khuyến cỏo là khỏ ỏc tớnh với 33% là u tế bào B lớn, lan tỏa. Cỏc triệu chứng rất giống một viờm tắc lệ đạo món tớnh hay viờm tỳi lệ mủ [73]. Chỳng tụi khụng gặp bệnh nhõn nào cú khối u ở tỳi lệ nhưng nếu nghiờn cứu loạt bệnh phẩm của tỳi lệ bị cắt bỏ một cỏch cú hệ thống, nhất định sẽ phỏt hiện được u lympho tại vị trớ giải phẫu này.
Trờn cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi, biểu hiện bệnh ở mi trờn, hốc mắt phớa trờn và tuyến lệ chiếm ưu thế thực tế và rừ ràng (71%). Trị số trung bỡnh khi đo độ lồi bằng thước Hertel là 14 ± 2,36mm. Hạn chế vận nhón được đỏnh giỏ bằng phương phỏp nào hay chỉ khỏm sơ bộ bằng vật tiờu hay nhỡn theo tay như của chỳng tụi… cũng cú thể giải thớch sự khỏc biệt về tỷ lệ hạn chế vận nhón.
4.2.4. Vị trớ tổn thương
Sơ đồ 4.1: Cỏc vị trớ tổn thương theo mặt phẳng trỏnvà chúp cơ
Theo mặt phẳng trỏn:
Nếu dựa theo mặt phẳng trỏn thỡ thứ tự ưu tiờn xuất hiện u do bệnh tăng sinh lympho sẽ là phớa trờn- phớa thỏi dương- phớa dưới- phớa mũi- phần trung tõm.
Nhỡn chung u ưu tiờn khu trỳ ở mi trờn-76% do bản chất mụ học ở