Chỳng tụi theo dừi 64 bệnh nhõn qua 24 thỏng thấy 4 trường hợp đặc biệt sau đõy:
Hai bệnh nhõn bị di chứng sau tai biến phẫu thuật: một bệnh nhõn bị sụp mi độ IV, điều trị nội khoa khụng lui giảm phải phẫu thuật treo cơ trỏn bổ sung. Một bệnh nhõn bị chấn thương thị thần kinh do phẫu thuật chỉ cũn thị lực đếm ngún tay.
Hai bệnh nhõn chết sau phẫu thuật 13 và 15 thỏng. Một bệnh nhõn cú biểu hiện hạch cổ nổi nhiều, biểu hiện như K vũm di căn nóo và chốn ộp đường thở. Trong y văn u lympho PPNC đi kốm với bệnh lý xoang và hệ bạch huyết của Tai-Mũi-Họng gặp với tỷ lệ 3-5% [68], [82], [99]. Phản ứng tràn dịch tại xoang, chết do K vũm là bệnh lý Tai-Mũi-Họng đó gặp trong 64 bệnh nhõn nghiờn cứu. Bệnh nhõn cũn lại bị tai nạn sinh hoạt, góy xương, chết do tuổi già và suy kiệt. Hai bệnh nhõn này đều ở độ tuổi trờn 75, thể bệnh cú độ ỏc tớnh trung bỡnh, khụng phải là thể u tế bào B lan tỏa. Đỏng tiếc là chỳng tụi khụng
cú đủ dữ liệu để phõn loại vào nhúm cú tiờn lượng xấu theo Chỉ số tiờn lượng Quốc tế( IPI) nhưng thiết nghĩ tiờn lượng sinh mạng khụng chỉ phụ thuộc vào thể giải phẫu bệnh, tổn thương tại thời điểm thăm khỏm mà cũn cả tuổi tỏc, yếu tố tiờn thiờn…
Jenkin C. [69] với nghiờn cứu cỡ mẫu lớn 326 bệnh nhõn, trong 5 năm đó tập hợp lại cỏc yếu tố cú thể tiờn lượng về u lympho PPNC liờn quan đến triệu chứng, biểu hiện, vị trớ hiện tại của u, tiến triển ra toàn thõn, khả năng tử vong như sau:
-Nếu bệnh diễn biến dưới 1 năm thỡ ớt khả năng lan ra toàn thõn, OR=0,70.
-Tại thời điểm khỏm, bệnh biểu hiện cả 2 bờn, khả năng lan tràn ra toàn thõn cao, OR=5,8.
-Nếu u ở tuyến lệ, mi thỡ bệnh cũng dễ lan ra ngoài hốc mắt, tỷ lệ OR tương ứng là 1,90 và 2,40.
-Nếu bệnh nhõn đang bị u lympho toàn thõn hoặc đó bị trước đú thỡ tiờn lượng sinh mạng xấu, OR=6,8.
Mặc dự đó chỳ ý đến dựng cỏc bảng số liệu và cỏc thuật toỏn để cú thể tớnh được chỉ số OR nhưng chỳng tụi khụng đưa được ra kết luận nào mang tớnh nhõn- quả kiểu như trờn. Đú là hạn chế của nghiờn cứu can thiệp lõm sàng, chỉ trong một bệnh viện và thời gian cũn hạn hẹp.
KẾT LUẬN
Trờn 79 mắt của 64 bệnh nhõn, tiến hành trong một bệnh viện chuyờn khoa, trong thời gian ngắn, nghiờn cứu của chỳng tụi hy vọng gúp thờm hiểu biết về một bệnh lý khối u khỏ phổ biến trong nhón khoa và cũng là nhúm ung thư phổ biến thứ 6 tại Việt Nam với cỏc thụng tin chớnh sau đõy:
1. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của cỏc bệnh tăng sinh lympho PPNC
Đặc điểm lõm sàng:
Tiền sử bệnh khụng cú tỏc dụng định hướng cho chẩn đoỏn và điều trị. Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn là 56,6%, nam giới chiếm ưu thế (65,6%). Thị lực bệnh nhõn đa phần cũn tốt khi nhập viện 76%, cú 7 bệnh nhõn cú tăng nhón ỏp do bị khối u chốn ộp.
Chỳng tụi gặp tổn thương ở mắt trỏi nhiều hơn mắt phải với tỷ lệ tương ứng là 42,2% và 34,4%. Tỷ lệ tổn thương ở cả hai mắt là 15 bệnh nhõn (23,4%).
Nguyờn nhõn đi khỏm hay gặp là sờ thấy u với tỷ lệ 81%, sau đú phự nề mi trờn chiếm tỷ lệ 73%. Lồi mắt khụng phải là triệu chứng thường gặp- 44%, khối u thường khụng gõy đau nhức 83%.
Khối u thường ở phần trước hốc mắt 90%, phớa trờn ngoài hốc mắt 73%, ngoài chúp cơ. Tuyến lệ hay bị tổn thương 63%.
Cỏc triệu chứng lõm sàng cơ bản: lồi mắt nhẹ và trung bỡnh chiếm 44%, 81% sờ được khối u với tớnh chất như sau: mật độ chắc (71%), khú xỏc định ranh giới (51%).
Đặc điểm cận lõm sàng:
Hỡnh ảnh X-quang thường là những khối tăng giảm tỷ trọng hỗn hợp 66%, xu hướng lan tỏa và khú xỏc định ranh giới 89%, ngấm thuốc cản quang mạnh 94% và khụng cú tổn hại thành xương hốc mắt 96%.
Bệnh tăng sinh lympho gồm u lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin PPNC (u lympho PPNC) chiếm 87% và cũn lại là tăng sản lành tớnh (17%), chỉ phõn định được nhờ phõn tớch kết quả xột nghiệm giải phẫu mụ bệnh học. Trong 24 bệnh
nhõn được phõn loại theo cụng thức thực hành (WF) cú 17 bệnh nhõn cú độ ỏc tớnh thấp (70%) và cũn lại là độ ỏc tớnh trung bỡnh 7 bệnh nhõn (30%).
Tất cả cỏc khối u là tiờn phỏt cú bản chất là u của lympho B, 40% thuộc vào cấp độ ỏc tớnh thấp và trung bỡnh theo phõn loại của W.H.O. Hỡnh thỏi u lympho ngoại hạch vựng rỡa (EMZL) chiếm đa số 86%. Thể bệnh nặng, tiờn lượng xấu gặp trờn 4 bệnh nhõn/ 64 bệnh nhõn (3 bệnh nhõn u thể ỏo nang 11% và 1 bệnh nhõn (3%) u thể tế bào B lớn- lan tỏa)
Biểu hiện lõm sàng, hỡnh thỏi mụ bệnh học, húa mụ miễn dịch, sinh học phõn tử là cơ sở để phõn loại dưới nhúm cỏc tổn thương tăng sinh lympho PPNC theo phõn loại WHO. Cỏc dấu ấn húa mụ miễn dịch như CD20 (+), CD79, cyclinD1, CD 43(-), MIB-1, p53 rất quan trọng để tiờn lượng kết quả điều trị và giai đoạn bệnh.
3. Nhận xột về kết quả điều trị bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhón cầu
Tất cả cả bệnh nhõn đều được phẫu thuật cắt khối u với tỷ lệ thành cụng cao >90% với cỏc mục đớch: xỏc định chẩn đoỏn, định hướng điều trị cũng như tiờn lượng, loại bỏ khối u đa phần hoặc toàn bộ, cải thiện thẩm mỹ và chức năng thị giỏc.
Kết quả điều trị: bệnh nhõn tăng và giữ nguyờn thị lực 95%, hạ nhón ỏp về mức bỡnh thường 98%, hài lũng về thẩm mỹ 95%, hoạt động toàn thõn thoải mỏi và bỡnh thường 93%.
Sau 24 thỏng theo dừi cỏc di chứng gặp phải là: chấn thương thị thần kinh khụng hồi phục 1 bệnh nhõn, sụp mi 1 bệnh nhõn, song thị do tổn hại cơ vận nhón-1 bệnh nhõn. Cú 5 bệnh nhõn cú u tỏi phỏt, xõm lấn vào hạch cổ đó được điều trị húa chất cụng thức CHOP, vẫn sống khỏe mạnh đến thời điểm cuối của nghiờn cứu. Hai bệnh nhõn tử vong, một do tuổi tỏc và một do u lan tràn vào TMH và sọ nóo.
Cỏc yếu tố để tiờn lượng bệnh nhõn là tuổi, tổn thương cả hai mắt, thể bệnh theo xột nghiệm giải phẫu mụ bệnh học, định lượng men LDH, cú tổn thương hạch hay cơ quan tạo mỏu hay khụng.
GIÁ TRỊ CỦA ĐỀ TÀI
VÀ NHỮNG DỰ KIẾN NGHIấN CỨU TIẾP THEO
Đề tài là nghiờn cứu đầu tiờn của nhón khoa Việt Nam về một bệnh lý khối u khỏ phổ biến của phần phụ nhón cầu, cú liờn quan đến ung thư, vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng nhất là tại cỏc nước chõu Á. Những kiến thức tổng quan và những hiểu biết mới về nhúm bệnh lý này đó được nhắc lại, được soi sỏng một lần nữa trờn thực tế bệnh nhõn Việt Nam. Với điều trị chuyờn khoa thụng thường bằng phẫu thuật, cú xột nghiệm giải phẫu mụ bệnh học dẫn đường, điều trị nội khoa bổ sung khối u phần lớn tiờu biến hoặc ổn định, ớt ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Cỏc yếu tố tiờn lượng lại một lần nữa được khẳng định.
Hướng nghiờn cứu tiếp là một cụng thức điều trị hữu hiệu nhất cho bệnh nhõn sau phẫu thuật, khụng phải dựng húa chất hoặc chỉ đơn húa chất, khụng tốn kộm, giảm bớt thời gian đi lại và chờ đợi kết quả xột nghiệm cho bệnh nhõn. Đường mổ cải biờn hoặc mổ phối hợp cũng là một hướng đi nữa. Điều trị u lympho dưới kết mạc hoặc khu trỳ bỏn phần trước bằng tiờm interferone cũng nờn được thử nghiệm trờn bệnh nhõn Việt Nam. U lympho nội nhón, màng bồ đào vốn bị bỏ rơi từ lõu do xảy ra trờn những bệnh nhõn toàn thõn nặng nề hay bị AIDS cũng nờn được điều trị đỳng qui chuẩn quốc tế trong mụi trường nhón khoa. U lympho của tỳi lệ tuy hiếm gặp nhưng lại dễ nhầm lẫn với viờm tỳi lệ mủ. Do vậy nghiờn cứu u lympho nội nhón và của tỳi lệ cũng là hướng nghiờn cứu khả quan trong tương lai.
KIẾN NGHỊ
Bệnh tăng sinh lympho PPNC là bệnh lý gõy khối u ở phần phụ nhón cầu, ngày càng gặp nhiều trong khỏm chữa bệnh hàng ngày cần được phỏt hiện sớm, chẩn đoỏn chớnh xỏc và điều trị thớch hợp vỡ liờn quan đến sinh mạng cũng như chức năng nhỡn của bệnh nhõn.
Cỏc nghiờn cứu tiếp theo cần sự phối hợp của nhiều chuyờn khoa, đa trung tõm để cú được hỡnh ảnh sõu sắc hơn về nhúm bệnh lý này cũng như cỏc phương phỏp điều trị xỏc đỏng.
CÁC CễNG TRèNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CễNG BỐ LIấN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Hoàng Cương, Nguyễn Thị Thu Yờn (2014), Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng của rối loạn tăng sinh lympho vựng tuyến lệ, Tạp chớ y học thực
hành, 3(909), 120-123.
2. Hoàng Cương, Nguyễn Thị Thu Yờn (2014), Đặc điểm lõm sàng và hỡnh thỏi mụ bệnh học của loạt trường hợp rối loạn tăng sinh lympho phần phụ nhón cầu khú chẩn đoỏn, Tạp chớ y học Việt Nam, 2, 43-48.
3. Hoàng Cương, Nguyễn Tuyết Nga (2013), Nhõn một trường hợp viờm tổ chức hốc mắt do giun trũn, Kỷ yếu hội nghị Nhón khoa toàn quốc 2013
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Bỏ Đức, U lympho ỏc t ớnh khụng Hodgkin, in Hướng dẫn điều trị ung thư1999, N hà xuất bản Y họ c,. p. 373-387.
2. Bardenstein DS, Ocular Adnexal Lymphoma: classif ication, Clinical, Molecular Biology. Ophthalmo Clin N Am 2005. 18.(Elsevier Saunders): p. 187-197. 3. Esmaeli B, Clinical presentation and treatment of secondary orbital lym phoma Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 2002. 18(4): p. 247-253. 4. Coupland SE, Lymphoproliferative lesions of the ocular adnexa, Analysis of 112 cases. Ophthalmology, 1998. 105(8): p. 1430-1441. 5. Adenis J, D.A., ed. Pathologie orbito-palpebral. 2004, Masson: Paris.
6. Jakobiec FA, Ocular Adnexal Lymphoid Tumors: progress in need of clarification. Am J Ophthalmol, 2008. 145(6): p. 941-950. 7. Rootman J, ed. O rbital Surgery, a conceptual approach. 1995, Lippincott Raven.
8. Rootman J, ed. O rbital Disease. 2005, Taylo r&Franchis.
9. Knowles DM, Lymphoid hyperplasia and malignant lymphoma occuring in the ocular adnexa: a prospective multiparametric analysis of 108 cases during 1977 to 1987. Humb Patho l 1990. 21(9): p. 959-973. 10. Moslehi R, S.S.D., et al,, Rapidly increasing incidence of ocular non-hodgkin lymphoma. J Natl Cancer Inst, 2006. 98(13): p. 936-939.
11. Singh, M.a., Epidemiololgy and clinical feature of intraocular lymphoma. Ocul Immunol Inflamm, 2009. 17(2): p. 69-72. 12. Oh D-E., K.Y.D., Lym phoproliferative diseases of the ocular adnexa in Korea. Arch Ophthalmol., 2007. 125(12): p. 1668 – 1673. 13. Singh AD, ed. Clinical Ophthalmic Oncology. 2007, Elsevier Saunders.
14. Lauer SA, " Ocular Adnexal Lymphoid Tumors.". Current Opinio n In Opthalmo l, 2000. 11:: p. 361-366.
15. Hoàng Anh Tuấn, Một số đặc điểm mụ bệnh học của u lympho ỏc tớnh khụng Hodgk in ở phần phụ nhón cầu, in Kỷ yếu hội nghị ung thư quốc gia.2006: Hano i, Vietnam. 16. Chan C. C, Helicobacter pylori molecular signature in conjunctival mucosa-associated lymphoid tissue(MALT) lymphoma. Histopatho lo gy, 2004. 19(4): p. 1219-1226. 17. Coupland SE, Molecular pathology of lym phoma. Eye (Lond), 2013. 27: p. 180-189.
18. Ferry JA, CD5+extranodal m arginal zone B cell (MALT) lymphoma. Am J C lin Pathol, 1996. 105(1): p. 31-37.
19. Wotherspoon AC, Helicobacter pylori associated gastritis and primaryB cel gastric lymphoma. Lancet, 1991. 338(8776): p. 1175-1176. 20. Isaacson PG, Mucosa associated lymphoid tissue lymphoma. Semin H ematol, 1999. 36(2): p. 139-147.
21. C.Strauss, E., Diagnosis of conjonctival B cell lymphoma by Polym erase Chain Reaction Heteroduplex Analysis. A m J Opthalmo 2003. 136: p. 207-209. 22. Coupland SE, The challenge of microenvironm ent in B cell lymphomas. Histopathology, 2011. 58(1): p. 69-80.
23. Vargas RL, Is there an association between ocular adnexal lymphoma and infection with Chlamydia psittaci.The university of Roschester experience
Leuk Res, 2006. 30(5): p. 547-551.
24. Shen, D., H. K . Yuen, et al., Det ection of Chlamydia pneumoniae in a bilateral orbital mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Am J O phthalmo l, 2006. 141: p. 1162-1163. 25. Benabid L, Les lymphom es malins non hodgkiniens conjonctivo-orbitaires, etudes retrospectiv e de 22 cas, in Communication du 109e congres de SFO.2003. 26. Ferri AJ, Ev idence for an association between Chlamydia psitaci and ocular adnexa lymphomas
J Natl Cancer Inst, 2004. 96(8): p. 586-594.
27. Yoo C, Chlamydia psittaci infection and clinicopathologic analysis of ocualr adnexal lym phoma in Korea. Am J H ematol, 2007. 82(9): p. 821-823. 28. Chanudet E, Chlam ydia Psittaci is variably associated with ocular adnexal MALT lymphoma. Histopatholo gy, 2006. 209(3): p. 1219-1226. 29. Abramson DH, Periocular Mucosa-associated lymphoid, low grade lymphoma treatment with antibiotics. Am J Ophthalmol, 2005. 140(4): p. 729-730.
30. Ferri AJ, Chlamydophila Psittaci eradication with Doxycycline as a fist line targeted therapy for ocular adnexal lymphoma: final result of international phase II trial. J Clin Oncol 2012. 96(8): p. 2988-2994. 31. Sharara N , Ocular Adnexal Lymphoid Proliferations, 2003, Elsevier
32. Jakobiec FA, Epstein Barr virus positiv e T cell lymhoma involving the lacrim al gland of adult. Arch O pthalmol 2012. 130: p. 523-525. 33. Blondel J, L.L., Lymphome des annexes oculaires JFO, 2002. 25(5).
34. Demirci H, Orbital lymphoproliferative tumors: analysis of clinical features and systemic involvement in 160 cases. Ophthalmolo gy 2008. 115(9): p. 1621-1623. 35. Fuller ML, Uv eal lymphom a: a variant of ocular adnexal lymphoma. Leuk Lymphoma, 2008. 49(12): p. 2393-2397.
36. Frencesco, Lymphoprolifrativ e disease of the orbit. Curr. Opin O phthalmo l 2007. 18: p. 398-401. 37. Schabet M, Epidemiology of primary CNS lymphoma. J Neuro O ncol, 1999. 43(3): p. 199-201. 38. Levine AM, AIDS associated magligant lymphom a. Med Clin North Am, 1992. 76(1): p. 253-268. 39. Fine HA, Prim ary central nervous system lymphomas. Ann Intern Med, 1993. 119(11): p. 1094-1104.
40. Freeman AS, Biology and management of histologic transformation f indolent lym phoma. Heamato logy Am Soc Hematol Educ Program, 2005(314-320). 41. Mclab, A., Clinical and Imaging Features of Ocular Adnexal Lymphoma, S.F. All, Editor 2013, Royal V ictorian Eye and Ear Hospital Melbourne: Orbital Plastic and Lacrimal Clinic
42. MacKelvie S, M., O cular Adnexal Lymphoprofilerativ e Diseases. Clin Experiment Ophthalmo l, 2001. 29(6): p. 387-393. 43. Forell, W., Imaging of orbital and visual pathway pathology,, 2006, Springer.
44. Sullivan T, Imaging features of ocular adnexal lymphoproliferative disease. Eye (Lo nd), 2006. 20(10): p. 1189-1195. 45. B.Hammerschlag, S., Computer Tomography of the Eye and orbit, 1983, Appleton Century Crofts: Norwalk, Connecticut, USA. p. 71-92.
46. Valenzuela A, S.T.e.a., Positron emission tomography in the detection and staging of ocular adnexal lymphoproliferative disease. O phthalmo logy, 2006. 113(7): p. 2331-2337. 47. Lờ Đỡnh Hũe, Nghiờn cứu ỏp dụng phõn loại mụ bệnh học u lympho khụng hodgk in., in Bộ mụn GPB 1996, HMU: Hanoi.
48. Lờ Đỡnh Hũe, L.Đ.R., Nghiờn cứu mụ bệnh học và húa mụ miễn dịch u lym pho ỏc tớnh khụng Hodgkin tại Bệnh viện K Hà Nội.Đặc san Giải phẫu bệnh Y phỏp, 1998(Tổng Hội Y Dược học Việt nam): p. 28 – 33. 49. Lờ Đỡnh Roanh, N.P.H., U lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin: kiểu hỡnh miễn dịch và ỏp dụng phõn loại mụ học của WHO 2001. Tạp chớ Y học Thực hành., 2003. 489: p. 291 - 295.
50. Vũ Hồng Thăng, Đỏnh giỏ hiệu quả điềutrị u lym pho ỏc tớnh khụng Ho dgkin bằng phỏc đồ CHOP tại bệnh v iện K. 2004. 51. Benabid L, Nouv elle appoche therapeutique du lymphome malin non- hodgk inien orbitaire JFO 2005. 28:(7): p. 769-771.
52. Sharara N , Ocular adnexal lymphoid proliferations: clinical, histologic, flow cytometric, and molecular analysis of forty-three cases. Ophthalmo lo gy 2003. 110(6): p. 1245-1254. 53. Stafford SL, Orbital Lymphoma: radiotherapy outcome and com plications. Radiother O nco l, 2001. 59(2): p. 139-144.
54. Sullivan T, Monoclonal Antibody Treatment of Orbital Lymphoma. Ophthalmic Plastic and Reco nstructive Surgery, 2004. 20: p. 103-106.
55. Debraj J, Target monoclonal antibody therapy and radioimmunotherapy for lym phoproliferative disorders of the ocular adnexa. Current Opinion In Opthalmology 2008. 19: p. 414-421. 56. Horning SJ, R.S., The natural history of initially intreated low grade non Hodgkin lymphom as. N Engl J Med, 1984. 311(23): p. 1471-1475.
57. Chang YC, Spontaneous regression of large cell lym phoma on conjunctiva and orbit. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004. 6(461-463).
58. Hon, C., Vision threatening complications of nasal T/NK lymphoma
Am J O phthalmo l 2002. 134: p. 406-410.
59. Rasmussen P, Diffuse large B cell lymphoma of the ocular adnexal region: a nation base study. Acta Ophthalmol 2013. 91(2): p. 163-169. 60. Jenk ins C, R.G.e.a., Clinical features associated with surviv al of patients with lym phoma of the ocular adnexa. Eye 2003. 17: p. 809-820.