TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC THS. BS LÊ THANH BÌNH VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC THS BS LÊ THANH BÌNH VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI Cơn đau ngực cấp Những tình trạng nặng đe doạ tính mạng: • Hội chứng vành cấp • Hội chứng ĐMC cấp • Nhồi máu phổi • Tràn khí màng phổi • TDMT có ép tim • Bệnh lý trung thất Cơn đau ngực cấp Những tình trạng khơng nguy kịch: • Ngun nhân từ tim - màng tim • Nguyên nhân từ phổi - màng phổi • Nguyên nhân từ thành ngực • Bệnh lý đường tiêu hố • Các ngun nhân khác: herpes zoster, bệnh hệ thống, cận ung thư … Khai thác • Đặc điểm xuất đau (đột ngột hay từ từ) • Yếu tố khởi phát/kích thích (hoạt động thể lực, tư thế…) • Vị trí đau (sau xương ức, thành ngực, lan tỏa vùng hay điểm) • Mức độ, tính chất đau (thắt/bóp nghẹt, dao đâm, rát bỏng, theo nhịp thở…) • Hướng lan (vai, cằm, tay, bụng, sau lưng…) • Thời gian (thành cơn; đau nhói, đau liên tục… • Các triệu chứng kèm YẾU TỐ KHỞI PHÁT • Đau thắt ngực bệnh mạch vành thường xảy sau gắng sức, đỡ nghỉ dùng ntrat • Đau ngực bệnh màng tim phổi thường bị ảnh hưởng tư nhịp thở • Đau chạm ấn vào thành ngực: viêm khớp ức sườn, hội chứng thần kinh liên sườn, virus herpes • Đau nguyên nhân tiêu hóa thường liên quan đến bữa ăn, khơng đỡ nghỉ dùng nitrat … ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU NGỰC • Đau thắt, bóp nghẹt đè nặng sau xương ức đặc điểm điển hình ngun nhân bệnh động mạch vành • Đau rát bỏng từ bụng lên nghĩ đến bệnh trào ngược thực quản • Đau rát theo nhịp thở nguyên nhân bệnh màng tim màng phổi • Đau nhấm nhói dùi đâm điểm thường nguyên nhân thần kinh, tâm lý học chỗ VỊ TRÍ – HƢỚNG LAN • Đau thắt ngực bệnh động mạch vành thường ngực trái sau xương ức, lan lên cằm, vai trái sau xuống mặt cánh tay trái • Đau ngực nhiều, sâu lan phía sau lưng cần nghĩ tới tách thành mạch chủ • Đau vị trí cố định liên tục cần tìm nguyên nhân viêm nhiễm chỗ bệnh lý thần kinh - cơ… • Đau có liên quan đến vùng thượng vị lan đến thượng vị cần ý đến bệnh lý hệ tiêu hóa THỜI GIAN ĐAU • Đau thắt ngực bệnh động mạch vành điển hình: đau kéo dài vài phút Đau thường tái phát có yếu tố ảnh hưởng gắng sức, lo lắng… • Nếu đau có tính chất kéo dài 20 phút khơng đỡ nghỉ phải nghĩ tới bệnh nhân bị nhồi máu tim đau thắt ngực khơng ổn định • Những đau ngực thời gian ngắn (vài giây) kéo dài liên tục thường nguyên nhân khác bệnh lý động mạch vành TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM • Đau thắt ngực bệnh động mạch vành thường kèm theo khó thở, hoảng sợ, vã mồ • Đau ngực bệnh lý tiêu hóa thường kèm theo nơn buồn nơn, khó nuốt • Đau ngực nhồi máu phổi thường kèm theo khó thở ho máu • Bệnh nhân có sốt cần tìm hiểu nguyên nhân viêm nhiễm (viêm phế quản, herpes, viêm màng tim, màng phổi) Khai thác • Các bệnh lý kèm: THA, ĐTĐ, bệnh mạch ngoại vi, bệnh ác tính… • Các biến cố xảy ra: chấn thương, thủ thuật/phẫu thuật mới, bất động lâu ngày… • Một số yếu tố khác: dùng cocaine chất gây nghiện, thuốc lá… • Tiền sử gia đình Chẩn đốn phân biệt ngun nhân gây đau ngực cấp thƣờng gặp tim mạch • Hội chứng mạch vành cấp • Hội chứng động mạch chủ cấp • Nhồi máu phổi Hội chứng mạch vành cấp • Đau thắt ngực kiểu ĐMV (bóp nghẹt sau xương ức, kéo dài > 20 phút, có tăng giảm (cơn), lan cổ, vai, tay trái… • ĐTĐ: có giá trị: ST chênh lên; ST chênh xuống (cần làm nhắc lại)… • TnT (CK-MB): tăng (làm nhắc lại sau giờ) • Siêu âm tim cấp • Chụp ĐMV có định (để can thiệp) HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN ST CHÊNH LÊN NMCT khơng ST chênh NMCT có Q ĐTNKOĐ NMCT khơng Q Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên CK- MB Troponin tăng Hội chứng ĐMV cấp khơng có đoạn ST chênh lên Troponin tăng không Adapted from Michael Davies KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC KIỂU ĐMV HCMV cấp XÉT NGHIỆM ECG Cardiac Biomarker CHẨN ĐỐN KHƠNG ST CHÊNH ĐTNKƠĐ ĐTNKƠĐ ST CHÊNH LÊN NSTEMI NMCT CẤP Khơng Q Có Q ECG: ST chênh xuống ECG: ST chênh lên Hội chứng động mạch chủ cấp • Đau dội, cảm giác đâm/xé, đau đột ngột, lan sau lưng, đau kéo dài liên tục, kèm dấu hiệu mạch, thần kinh (liệt) • Khám: mạch ngoại vi bất thường, THA, liệt… dấu hiệu bệnh Marfan • Các xét nghiệm ĐTĐ, TnT, D-Dimer bình thường • Cần chụp CT (MSCT ĐMC) cấp X quang: trung thất rộng Lóc tách ĐMC Loét ĐMC Nhồi máu phổi • Đau ngực kiểu màng phổi, đau dội, khu trú, theo nhịp thở, kèm thở gấp, ho máu tình trạng trụy tim mạch, có tiền sử bất động, rối loạn đơng máu… • Khám: tim nhanh, thở nhanh nơng, tím tái, T2 mạnh, cọ màng phổi… • X/N: D-Dimer tăng, thay đổi khí máu, chụp CT (MSCT ĐMP) Nhồi máu phổi 28 Nhồi máu phổi 29 Một số nguyên nhân cần ý khác • Viêm màng tim cấp: đau rát, theo tư thế, nhịp thở…; tiếng cọ màng tim; ĐTĐ thay đổi ST chênh lên đồng hướng kiểu yên ngựa tất chuyển đạo; siêu âm tim • Hội chứng trào ngược dày thực quản: thường liên quan ăn uống; đêm; nhầm với bệnh ĐMV (liên quan gắng sức, đỡ dùng nitrates…) 31/38 ... BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định Điện tâm đồ nghi ngờ bệnh mạch vành CĨ KHƠNG Điều trị theo phác đồ điều trị HCMVC Hội chẩn BS chuyên khoa Tim mạch, BS. .. Thời gian (thành cơn; đau nhói, đau liên tục… • Các triệu chứng kèm YẾU TỐ KHỞI PHÁT • Đau thắt ngực bệnh mạch vành thường xảy sau gắng sức, đỡ nghỉ dùng ntrat • Đau ngực bệnh màng tim phổi thường... ý bệnh cảnh Phình tách ĐMC > Điều trị nội khoa: Khống chế huyết áp nhịp tim Làm thêm XN CLS khác để chẩn đoán chắn (Siêu âm tim, chụp MSCT ĐMC) CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC BN đau ngực