Tiếp cận chẩn đoán với cơn đau thắt ngực

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC THS BS LÊ THANH BÌNH VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI Cơn đau ngực cấp Những tình trạng nặng đe doạ tính mạng: • Hội chứng vành cấp • Hội chứng ĐMC cấp • Nhồi máu phổi • Tràn khí màng phổi • TDMT có ép tim • Bệnh lý trung thất Cơn đau ngực cấp Những tình trạng không nguy kịch: • Nguyên nhân từ tim - màng tim • Nguyên nhân từ phổi - màng phổi • Nguyên nhân từ thành ngực • Bệnh lý đường tiêu hoá • Các nguyên nhân khác: herpes zoster, bệnh hệ thống, cận ung thư … Khai thác • Đặc điểm xuất đau (đột ngột hay từ từ) • Yếu tố khởi phát/kích thích (hoạt động thể lực, tư thế…) • Vị trí đau (sau xương ức, thành ngực, lan tỏa vùng hay điểm) • Mức độ, tính chất đau (thắt/bóp nghẹt, dao đâm, rát bỏng, theo nhịp thở…) • Hướng lan (vai, cằm, tay, bụng, sau lưng…) • Thời gian (thành cơn; đau nhói, đau liên tục… • Các triệu chứng kèm YẾU TỐ KHỞI PHÁT • Đau thắt ngực bệnh mạch vành thường xảy sau gắng sức, đỡ nghỉ dùng ntrat • Đau ngực bệnh màng tim phổi thường bị ảnh hưởng tư nhịp thở • Đau chạm ấn vào thành ngực: viêm khớp ức sườn, hội chứng thần kinh liên sườn, virus herpes • Đau nguyên nhân tiêu hóa thường liên quan đến bữa ăn, không đỡ nghỉ dùng nitrat … ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU NGỰC • Đau thắt, bóp nghẹt đè nặng sau xương ức đặc điểm điển hình nguyên nhân bệnh động mạch vành • Đau rát bỏng từ bụng lên nghĩ đến bệnh trào ngược thực quản • Đau rát theo nhịp thở nguyên nhân bệnh màng tim màng phổi • Đau nhấm nhói dùi đâm điểm thường nguyên nhân thần kinh, tâm lý học chỗ VỊ TRÍ – HƢỚNG LAN • Đau thắt ngực bệnh động mạch vành thường ngực trái sau xương ức, lan lên cằm, vai trái sau xuống mặt cánh tay trái • Đau ngực nhiều, sâu lan phía sau lưng cần nghĩ tới tách thành mạch chủ • Đau vị trí cố định liên tục cần tìm nguyên nhân viêm nhiễm chỗ bệnh lý thần kinh - cơ… • Đau có liên quan đến vùng thượng vị lan đến thượng vị cần ý đến bệnh lý hệ tiêu hóa THỜI GIAN ĐAU • Đau thắt ngực bệnh động mạch vành điển hình: đau kéo dài vài phút Đau thường tái phát có yếu tố ảnh hưởng gắng sức, lo lắng… • Nếu đau có tính chất kéo dài 20 phút không đỡ nghỉ phải nghĩ tới bệnh nhân bị nhồi máu tim đau thắt ngực không ổn định • Những đau ngực thời gian ngắn (vài giây) kéo dài liên tục thường nguyên nhân khác bệnh lý động mạch vành TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM • Đau thắt ngực bệnh động mạch vành thường kèm theo khó thở, hoảng sợ, vã mồ hôi • Đau ngực bệnh lý tiêu hóa thường kèm theo nôn buồn nôn, khó nuốt • Đau ngực nhồi máu phổi thường kèm theo khó thở ho máu • Bệnh nhân có sốt cần tìm hiểu nguyên nhân viêm nhiễm (viêm phế quản, herpes, viêm màng tim, màng phổi) Khai thác • Các bệnh lý kèm: THA, ĐTĐ, bệnh mạch ngoại vi, bệnh ác tính… • Các biến cố xảy ra: chấn thương, thủ thuật/phẫu thuật mới, bất động lâu ngày… • Một số yếu tố khác: dùng cocaine chất gây nghiện, thuốc lá… • Tiền sử gia đình Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây đau ngực cấp thƣờng gặp tim mạch • Hội chứng mạch vành cấp • Hội chứng động mạch chủ cấp • Nhồi máu phổi Hội chứng mạch vành cấp • Đau thắt ngực kiểu ĐMV (bóp nghẹt sau xương ức, kéo dài > 20 phút, có tăng giảm (cơn), lan cổ, vai, tay trái… • ĐTĐ: có giá trị: ST chênh lên; ST chênh xuống (cần làm nhắc lại)… • TnT (CK-MB): tăng (làm nhắc lại sau giờ) • Siêu âm tim cấp • Chụp ĐMV có định (để can thiệp) HỘI CHỨNG ĐMV CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN ST CHÊNH LÊN NMCT không ST chênh NMCT có Q ĐTNKOĐ NMCT không Q Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên CK- MB Troponin tăng Hội chứng ĐMV cấp đoạn ST chênh lên Troponin tăng không Adapted from Michael Davies KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC KIỂU ĐMV HCMV cấp XÉT NGHIỆM ECG Cardiac Biomarker CHẨN ĐOÁN KHÔNG ST CHÊNH ĐTNKÔĐ ĐTNKÔĐ ST CHÊNH LÊN NSTEMI NMCT CẤP Không Q Có Q ECG: ST chênh xuống ECG: ST chênh lên Hội chứng động mạch chủ cấp • Đau dội, cảm giác đâm/xé, đau đột ngột, lan sau lưng, đau kéo dài liên tục, kèm dấu hiệu mạch, thần kinh (liệt) • Khám: mạch ngoại vi bất thường, THA, liệt… dấu hiệu bệnh Marfan • Các xét nghiệm ĐTĐ, TnT, D-Dimer bình thường • Cần chụp CT (MSCT ĐMC) cấp X quang: trung thất rộng Lóc tách ĐMC Loét ĐMC Nhồi máu phổi • Đau ngực kiểu màng phổi, đau dội, khu trú, theo nhịp thở, kèm thở gấp, ho máu tình trạng trụy tim mạch, có tiền sử bất động, rối loạn đông máu… • Khám: tim nhanh, thở nhanh nông, tím tái, T2 mạnh, cọ màng phổi… • X/N: D-Dimer tăng, thay đổi khí máu, chụp CT (MSCT ĐMP) Nhồi máu phổi 28 Nhồi máu phổi 29 Một số nguyên nhân cần ý khác • Viêm màng tim cấp: đau rát, theo tư thế, nhịp thở…; tiếng cọ màng tim; ĐTĐ thay đổi ST chênh lên đồng hướng kiểu yên ngựa tất chuyển đạo; siêu âm tim • Hội chứng trào ngược dày thực quản: thường liên quan ăn uống; đêm; nhầm với bệnh ĐMV (liên quan gắng sức, đỡ dùng nitrates…) 31/38 [...]... nhân nguy hiểm như: NMCT, phình tách ĐMC, Tắc ĐMP, TDMT CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định Điện tâm đồ nghi ngờ bệnh mạch vành CÓ KHÔNG Điều trị theo phác đồ điều trị HCMVC Hội chẩn BS chuyên khoa Tim mạch, BS can thiệp Chụp phim XQ tim phổi thẳng CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định CHỤP XQ TIM PHỔI THẲNG Có hình... CLS khác để chẩn đoán chắc chắn (Siêu âm tim, chụp MSCT ĐMC) CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định Sử dụng các thang điểm đánh giá nguy cơ Tắc ĐMP cấp: • Nguy cơ thấp: làm thêm Ddimer • Nguy cơ cao: Chụp MSCT ĐMP để chẩn đoán chắc chắn Bệnh cảnh lâm sàng và điện tâm đồ gợi ý Viêm màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng tim > Làm thêm siêu âm tim chẩn đoán XN men... ): Nếu dương tính: điều trị theo hướng HCMVC Làm thêm Siêu âm tim chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt 3 nguyên nhân gây đau ngực cấp thƣờng gặp nhất trong tim mạch • Hội chứng mạch vành cấp • Hội chứng động mạch chủ cấp • Nhồi máu phổi Hội chứng mạch vành cấp • Đau thắt ngực kiểu ĐMV (bóp nghẹt sau xương ức, kéo dài > 20 phút, có tăng giảm (cơn) , lan cổ, vai, tay trái… • ĐTĐ: rất có giá trị: ST chênh lên;... tràn dịch màng phổi… • Các dấu hiệu bất thường thành ngực • Các dấu hiệu thần kinh: liệt khu trú (tách thành ĐMC….) CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG • Điện tâm đồ 12 chuyển đạo • X-quang tim phổi • Xét nghiệm máu: – Marker sinh học cơ tim (TnT, CK, CK-MB…) – D-Dimer – BNP • Siêu âm tim • Chụp CT ngực • Chụp động mạch vành CÁC BƢỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC • Đánh giá các dấu hiệu toàn trạng, thông số sinh... tăng hoặc không Adapted from Michael Davies KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC KIỂU ĐMV HCMV cấp XÉT NGHIỆM ECG Cardiac Biomarker CHẨN ĐOÁN KHÔNG ST CHÊNH ĐTNKÔĐ ĐTNKÔĐ ST CHÊNH LÊN NSTEMI NMCT CẤP Không Q Có Q ECG: ST chênh xuống ECG: ST chênh lên Hội chứng động mạch chủ cấp • Đau dữ dội, cảm giác như đâm/xé, đau đột ngột, lan sau lưng, đau kéo dài liên tục, có thể kèm dấu hiệu mạch, thần kinh (liệt) •... máu phổi • Đau ngực có thể kiểu màng phổi, có thể đau dữ dội, khu trú, theo nhịp thở, kèm thở gấp, ho máu hoặc tình trạng trụy tim mạch, có tiền sử bất động, rối loạn đông máu… • Khám: tim nhanh, thở nhanh nông, tím tái, T2 mạnh, cọ màng phổi… • X/N: D-Dimer tăng, thay đổi khí máu, chụp CT (MSCT ĐMP) Nhồi máu phổi 28 Nhồi máu phổi 29 Một số nguyên nhân cần chú ý khác • Viêm màng tim cấp: đau rát, theo... nhịp thở…; tiếng cọ màng tim; ĐTĐ thay đổi ST chênh lên đồng hướng kiểu yên ngựa tất cả các chuyển đạo; siêu âm tim • Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản: thường liên quan ăn uống; về đêm; có thể nhầm với bệnh ĐMV (liên quan gắng sức, đỡ khi dùng nitrates…) 31/38 ... Khống chế huyết áp nhịp tim Làm thêm XN CLS khác để chẩn đoán chắn (Siêu âm tim, chụp MSCT ĐMC) CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định Sử dụng thang điểm... tim chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây đau ngực cấp thƣờng gặp tim mạch • Hội chứng mạch vành cấp • Hội chứng động mạch chủ cấp • Nhồi máu phổi Hội chứng mạch vành cấp • Đau thắt ngực. .. ĐMP, TDMT CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định Điện tâm đồ nghi ngờ bệnh mạch vành CÓ KHÔNG Điều trị theo phác đồ điều trị HCMVC Hội chẩn BS chuyên khoa