Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc nikoran ở bệnh nhân đau thắt ngực tại viện tim mạch việt nam bệnh viện bạch mai
Trang 1
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HĂ NỘI
NGUYÍN MẠNH HÙNG
KHẢO SÂT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUÓC NIKORAN Ở BỆNH NHĐN
ĐAU THÂT NGỰC TẠI VIỆN TIM MẠCH
VIET NAM BENH VIEN BACH MAI
KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HĂ NỘI - 2011
Trang 2
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HĂ NỘI
NGUYEN MANH HUNG
KHAO SAT TINH HINH SU DUNG THUOC NIKORAN O BENH NHAN
DAU THAT NGUC TAI VIEN TIM MACH VIET NAM BENH VIEN BACH MAI
KHOA LUAN TOT NGHIEP DUOC SI
Người hướng dẫn:
1 PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn
2 ThS Lí Phan Tuần
Nơi thực hiện:
1 Viĩn Tim Mach Việt Nam — Bệnh viện Bạch Mai 2 Bộ môn Dược Lực trường Đại học Dược Hă Nội
HĂ NỘI - 2011
Trang 4LOI CAM ON
Để hoăn thănh được khóa luận tốt nghiệp năy tôi xin gửi lời câm ơn
chđn thănh tới hai thầy hướng dẫn lă: PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn vă ThS Lí Phan Tuấn đê tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong suốt quâ trình
thực hiện đề tăi
Ngoăi ra, tôi cũng gửi lời cảm ơn tới câc giảng viín bộ mơn Dược lực
nói riíng cũng như câc thầy cô trường đại học Dược Hă Nội nói chung đê
cung cấp cho tôi một nền tảng kiến thức vững văng đề có thể vận dụng trong
q trình lăm khóa luận tốt nghiệp
Tôi muốn gửi lời cảm ơn tới đội ngũ cân bộ nhđn viín phịng lưu trữ
bệnh ân vă toăn thể câc cân bộ y tế của bệnh viện Bạch Mai đê tạo điều kiện
giúp tôi thu thập số liệu vă thông tin cần thiết cho mục đích nghiín cứu
Nhđn đđy, tơi cũng xin gửi lời cảm ơn tới anh Lđm vă chị Điệp ở
trường Đại học Y Hă Nội đê hưỡng dẫn tôi sử dụng phần mềm SPSS — một
công cụ cần thiết cho mục đích khảo sât của nghiín cứu
Cuỗi cùng, tôi xin gửi lời câm ơn cha mẹ tôi, những người thđn, bạn bẻ
đê tạo điều kiện cả về vật chất lẫn tinh thần, động viín giúp đỡ tơi hoăn thănh khóa luận tốt nghiệp
Hă Nội, thang 5 nam 2011
Sinh viĩn
Trang 57.0002.086) 0110707 1
PHAN 1: TONG QUAN .Ặò că 3 A DAU THAT NGUC cc ca 3 TL Định nghĩA e nee e ee eee eens nee Eee EEN EEE EEE S EE EERE EEE SEES 3 VAY 0S ne 3 3 Nguyín nhđn vă câc yếu tô nguy cơ gầy đau thất ngực 12
4 Triệu chứng lđm săng vă cận lĐT SÔNG co cv se: 13 5 Phđn loại đau thất 7472017777 16
6 ĐiỂM Hrị Q on HH kg 17 B THUÓC NIKORAN .ĂẶẶQSS Săn, 20 PHẢN 2: THỰC NGHIỆM VĂ KẾT QUÂ 26
2.1 ĐÔI TƯỢNG VĂ PHƯƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU 26
2.1.1 Đối tượng nghiÍn CỨM cĂ Son nh cha 26 2.1.2 Phương phâp HghiÍH CỨU co HH HH ví: 26 2.1.3 Câc chỉ tiíu nghiÏÍH CỨM co on HS HH HH nk va 27 2.2 KẾT QUÂ NGHIÍN CỨU 29
2.2.1 Đặc điểm bệnh nhđn đau thắt ngực trong mẫu nghiín cứu 29
2.2.2 Đặc điểm sử dụng Nikoran (nicorandiÌ) 40
2.2.3 Đânh giả kết quả diĩu trị trước khi ra VIỆN 43
Trang 6DANH MUC CAC KY HIEU, CAC CHU VIET TAT
ADR: Tac dung phu do thuốc BMYV: Bệnh mạch vănh Clc,: Độ thanh thải Creatinin
HDL: Lipoprotein ty trọng cao
DMV: Dong mach vanh
DTD: Dai thao duong
DTN: Dau that nguc
DTNOD: Đau thắt ngực ổn định
ĐTNKÔĐ: Đau thắt ngực không ổn định HA: Huyết âp
GPT: Glutamat pyruvat transferase GOT: Glutamat oxaloacetat transferase
LAD: Động mạch liín thất trước LCx: Động mạch mũ
LD50: Liều lượng gđy chết trung bình
LDDTT: Loĩt da day ta trang LDL: Lipoprotein ty trong thap
NMCT: Nhỏi mâu cơ tim
RCA: Động mạch vănh phải
RLCH: Rỗi loạn chun hóa
TĐH: Tăng đường huyết
TMCB: Thiếu mâu cục bộ
VLDL: Lipoprotein tỷ trọng rất thấp
Trang 7Bang 1: Bang 2: Bang 3: Bang 4: Bang 5: Bang 6: Bang 7: Bang 8: Bang 9: Bang 10: Bang 11: Bang 12: Bang 13: Bang 14: Bang 15: Bang 16: Bang 17: Bang 18:
DANH MUC CAC BANG
Nguyín nhđn gđy thiếu mâu cục bộ cơ tim Yếu tố nguy cơ trong xơ vữa động mạch vănh
Tóm tắt câch dùng nhóm thuốc Nitrat vă dẫn chất
Trình băy vă đóng gói NiIkoran
Phđn bố bệnh nhđn theo tuổi vă giới tính
Phđn loại đau thắt ngực Số yếu tô nguy cơ
Tỷ lệ câc yếu tố nguy cơ Câc triệu chứng lđm săng
Thời gian cơn đau thắt ngực
Số động mạch vănh tốn thương vă động mạch thủ phạm
Mức độ tốn thương mạch vănh
Số thuốc trung bình trong một đợt điều trị
Câc thuốc phối hợp trong quâ trình điều trị
ADE trong quâ trình điều trị
Sự thuyín giảm câc triệu chứng lđm sảng
Hiệu quả điều trị
Trang 8DANH MỤC CÂC HÌNH VẼ, ĐỊ THỊ
Hình 1: Cân cđn cung cầu O, & co tim
Hinh 2: Nhitng yĩu t6 gay anh hudng dĩn cung cap oxy cho co tim trong bệnh
tim TMCB
Hình 3: Câc yếu tô ảnh hưởng tới lượng mâu phđn bố tới khu vực cơ tim
Hình 4: Cơng thức cđu tạo của Nicorandil
Hình 5: Phđn bô bệnh nhđn theo nhóm tuỗi vă giới tính
Hình 6: Phđn bỗ bệnh nhđn theo giới
Hình 7: Phđn bố bệnh nhđn theo câc thể ĐTN
Hình 8: Tỷ lệ câc yếu tố nguy cơ
Hình 9: Đặc điểm câc triệu chứng lđm sang
Hình 10: Phđn bố bệnh nhđn theo EF% Hình 11: Tỷ lệ câc bệnh mắc kỉm
Trang 9DAT VAN DE
Con dau that ngực (ĐTN) lă một bệnh được đặc trưng bởi những cơn
đau có nguồn gốc từ tim do mảng xơ vữa gđy hẹp động mạch vănh dẫn đến
tỉnh trạng thiĩu mâu cục bộ cơ tim [9]
Trước kia, người ta cho răng đau thắt ngực chỉ xuđt hiện ở câc nước phât triển vă có đời sống cao Tuy nhiín, ngăy nay quan niệm năy đê thay đổi khi đau thắt ngực đang có xu hướng gia tăng ở câc nước đang phât triển, thậm chí cả ở những nước chậm phât triển Nguy hiểm hơn nữa lă đau thắt ngực không chỉ thấy ở người cao tuổi mă còn xuất hiện ngăy căng nhiều ở người trẻ ti Theo ước tính ở Mỹ hăng năm có khoảng 9,8 triệu người có tiền sử đau
thắt ngực vă mỗi năm có thím 500.000 trường hợp mới bị đau thắt ngực [21]
Đau thắt ngực thực sự đang trở thănh vấn đề thời sự của thế ØIớI nói chung vă
với Việt Nam nói riíng
Trong điều trị đau thắt ngực, việc lựa chọn câc biện phâp điều trị phụ
thuộc rất nhiều văo tuôi, giới, tiền sử vă đặc biệt tình trạng sức khỏe của bệnh
nhđn Câc kỹ thuật hiện đại như chụp động mạch vănh, nong động mạch vănh
vă đặt stent đang lă những phương ân tỗi ưu cho hiệu quả cao trong điều trị
đau thắt ngực Tuy nhiín, việc điều trị hỗ trợ bằng thuốc trước, trong vă sau
khi tiến hănh thủ thuật đóng vai trị quan trọng vă khơng thí thiếu Hiện nay,
ngoăi việc điều trị bằng câc nhóm thuốc kinh điển như: Nitrat, chẹn beta vă
chen kính Ca” thì đê có sự ra đời của những nhóm thuốc mới Nikoran lă
một trong số đó với cơ chế mở kính KỶ lăm tăng rõ rệt lưu lượng mâu mạch
vănh mă ít tắc động tới cung lượng tim, âp lực động mạch vă nhịp tim [20]
Viện Tim mạch Việt Nam bệnh viện Bạch Mai hiện lă nơi điều trị nội
trủ của nhiều bệnh nhđn đau thắt ngực Ngoăi ra Nikoran (nicorandil) cũng lă
Trang 10Xuất phât từ thực tế níu trín, chúng tôi tiến hănh thực hiện đề tăi:
“Khảo sât tình hình sử dụng thuốc Nikoran ở bệnh nhđn đau thắt ngực
tại Viện Tỉm mạch Việt Nam bệnh viện Bach Mai” với mục tiíu:
1 Khảo sât một số đặc điểm của bệnh nhđn bị đau thắt ngực được điều trị
nội trú tại viện Tim mạch Việt Nam bệnh viện Bach Mai
2 Khảo sât tình hình sử dụng thuốc Nikoran vă sự phối hợp với câc nhóm thuốc khâc trong điều trị đau thắt ngực
Trang 11PHAN I - TONG QUAN
A DAU THAT NGUC
1 Dinh nghia:
Đau thắt ngực lă kết quả của thiếu mâu cục bộ cơ tim gđy ra do sự mất cđn băng giữa cung cấp mâu cơ tim vă nhu cầu oxy mạch vănh Đau thắt ngực
lă một triệu chứng thường gặp trong số câc bệnh nhđn bị bệnh động mạch
vănh [3] [2] 2 Sinh lý bệnh:
Gặp hoăn cảnh bệnh lý cạn kiệt oxy, tế băo cơ tim muốn có năng lượng
sống đê phải xảy ra sự phđn hủy adenonucleotid để tạo năng lượng
Adenonucleotid | » Năng lượng
Adenosine
Trong quâ trình năy có giải phóng ra adenosine, chất năy có vai trị trong cơ chế tạo ra cảm giâc đau, một yếu tô nôi bật trong phức hệ yếu tố gộp thănh hội chứng mang tín đau thắt ngực [13] Adenosin được giải phóng văo gian ngoại băo, gđy giên câc tiểu động mạch vă gđy ra đau Adenosin gđy ra đau trong cơn đau thắt ngực chủ yếu băng câch kích thích thụ thể Al ở dđy
thần kinh hướng tđm tại tim [21]
Vậy nguồn gốc sinh lý bệnh của đau thắt ngực lă sự “cạn kiệt oxy” ở
mô cơ tim xảy ra do sự mđt cần băng cân cđn:
Cung Cầu oxy cho co tim | oxy 0 co tim
Ngả về phía cầu nghĩa lă cung O; < cầu O¿ (hình 7) do cung giảm hoặc
Trang 12
Cân cần năng lượng
(tức O;) & co tim (Bình thường) Cung Cầu —————S (Bệnh mạch vănh)
Hình 1: Cân cđn cung cầu Q; ở cơ tim
Sự thiếu hụt oxy đó ở cơ tim so với câc mô khâc trong cơ thể lă cấp
bâch hơn Vì đối với câc mơ khâc (ví dụ cơ bắp) muốn có năng lượng có thí
dĩ dăng phđn hủy glycogen dĩ tao câc photphat năng lượng cao, kế cả khi thiếu oxy cũng như khi đủ oxy Cịn mơ cơ tim thì ngược lại không đủ khả năng phđn hủy glycogen mă chủ yếu chỉ qua chu trình Krebs mới tạo ra năng
lượng được [13]
2.1 Dự trữ vănh:
Khả năng của câc động mạch vănh để tăng lưu lượng mâu để đâp ứng sự gia tăng nhu cầu oxy của tim được gọi lă dự trữ vănh (CRF)
Ở những người khỏe mạnh, lưu lượng mâu động mạch vănh tối đa sau
khi giên gấp 4-6 lần lưu lượng mâu động mạch vănh khi nghỉ ngơi
Lưu lượng vănh phụ thuộc văo:
- Âp lực tưới mâu
- Sức cản vănh do khả năng giên mạch dưới ngoại tđm mạc [21 |
2.2 Bệnh tìm thiếu mấu cục bộ :
Xuất hiện khi có sự mất thăng bằng giữa cung cấp oxy vă nhu cầu oxy
Trang 13hoăn thănh tôt chức năng tưới mâu của mình mă gọi đúng tín lă thiíu năng vănh hoặc suy vănh
* Những vễu tố sau đđy gđy ảnh hưởng đến cung cấp oxy cho cơ tim trong
bĩnh tim TMCB:
Luong mau phđn bô tới
khu vực cơ tim
Hiệu số O; động — tĩnh mạch >,
| Cung O; S Cầu Oz—— Công cua co’
tim ⁄ Co bóp cơ tim Tan so tim Sức căng thănh tđm thđt
Hình 2: Những u tố gđy ảnh hưởng đến cung câp oxy cho cơ tin trong bệnh tìm TÌMCB Hiệu sơ oxy động - tĩnh mạch vănh lă u tơ ít ảnh hưởng đôi với mức cung cấp oxy cho cơ tim (hình 2)
Yếu tố ảnh hưởng cơ bản vă duy nhất chính lă yếu tố lượng mâu phđn bố tới vùng cơ tim tương ứng (hình 2)
Trang 14Huyết âp ở gốc động mạch chủ
-Ca(Dilt),N ——®' bộ thơng suốt lòng động mạch vănh lớn
| , wm sw gtk an ` Lưu lượng nhânh động
CaN Mức dự trữ giên tiíu động mạch vănh mạch vănh tương ứng
Sức cản “ngoại vi” của hệ mạch vănh N-z Băng hệ pe Luong (-Ca) N_,] sức căng thănh mâu phđn
tđm thđt cuôi tđm bô tới
trương khu vực
cơ tim
P Độ dăi thì tđm trương
Hình 3: Câc yếu tơ ảnh hưởng tới lượng mâu phđn bố tới khu vực cơ tim Lượng mâu phđn bồ tới tưới mâu cho từng vùng cơ tim chủ yếu phụ
thuộc văo 3 yếu tơ (hình 3):
e_ Huyết âp ở động mạch chủ
e Độ thông suốt của động mạch vănh lớn (bề mặt)
e Trương lực của hệ tiểu động mạch vănh “ngoại vi” của hệ mạch vănh
Mỗi tương tâc giữa 3 yếu tố đó tạo ra “âp lực tưới mâu” cần thiết Nếu do lý do bệnh lý (xơ vữa động mạch vănh chẳng hạn) lăm chít hẹp một động
mạch vănh lớn thì hệ tiểu động mạch vănh tương ứng sẽ phải giên ra để đảm
bảo hút kĩo mâu tới tưới mâu cho cơ tim Nhưng tới khi lòng động mạch lớn bị
hẹp tới 50-80% thì hệ tiíu động mạch vănh coi như đê cạn hết dự trữ giên mạch vốn có, khi đó khơng đảm bảo được lưu lượng tối thiểu cho nhu cầu cơ tim
Trang 15Ngoăi ra nó cịn tỷ lệ nghịch với sức căng thănh tđm thất cuối kì tđm trương vă tỷ lệ thuận với độ dăi thì tđm trương (hình 3) [13]
*Những yếu tô ảnh hưởng đến nhu cầu oxy của cơ tim
Sự tiĩu thu oxy co tim phụ thuộc văo:
- Tần số tim
- Sức co bóp cơ tim
- Sức căng thănh tđm thất, sức căng năy phụ thuộc văo âp lực trong
bng thất vă thể tích tđm thất
Sự gia tăng một trong câc yếu tô trín sẽ lăm gia tăng sự tiíu thụ oxy cơ
tim Nói câch khâc sự tiíu thụ năy tỷ lệ theo: - Tđn số tim X âp lực động mạch tđm thu
Trang 16* Nguyín nhđn gđy thiểu mâu cục bộ cơ tim: [13]
Bảng 1 Nguyín nhđn gđy thiếu mâu cục bộ cơ tim
Giảm cung cấp O; cho cơ tim do: Tăng cầu O; của cơ tỉm đo:
1 Bit hep động mạch vănh (mảng| A Gang strc thĩ luc
xơ vữa, huyết khơi, viím )
2 Ngưng kết tiểu cầu B Stress tđm lý (xúc cảm) 3 Co thắt động mạch vănh C Cơn nhịp nhanh
4 Hạ huyết âp (kế cả hạ huyết âp| D Cơn cao huyết âp
tđm trương)
5 Thiíu mẫu (giảm hơng cđu; cĨ E_ Câc tình trạng tăng chuyến cacboxy- Hb) hóa (ví dụ cơn cường giâp)
6 Giảm oxy mộ F Thiếu mâu
Gia tăng nhu cầu oxy (thiểu mâu thứ phât): Khi gắng sức sự gia tăng tần số tim, HA tđm thu vă sự co bóp cơ tim Trong trường hợp hẹp ĐMV có ý nghĩa lă trín 70% đường kính ĐMV, lưu lượng vănh không thể gia tăng thích Ứng vă song song với sự gia tăng nhu cầu oxy nín dẫn đến TMCB [16]
Sự giảm đột ngột lưu lượng vănh (thiếu mâu nguyín phât) tương ứng
với sự co thắt mạch vănh mă khơng có sự tốn thương mạch mâu, tuy vậy cũng
có thể xảy ra trín ĐMV đê bị hẹp từ trước [13]
Kết quả của câc yếu tố ảnh hưởng đến thănh phan trong mau Chang hạn khả năng mang oxy trong mâu giảm như trong trường hợp thiếu mâu nặng (Hb< 8 d/dL) hay hít phải lượng lớn khí CO [21]
Cơn đau thắt ngực xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quâ khả
Trang 17mâu cục bộ cơ tim vă sự tích lũy của câc chất chun hóa do thiếu oxy Một
khi cơ tim thiếu mâu cục bộ pH giảm trong xoang vănh, mat kali tế băo, tăng
sản xuất lactate, xuất hiện câc bất thường ECG, chức năng thất xđu đi Câc yếu tố ảnh hưởng đến tiíu thụ oxy cơ tim lă nhip tim, sự co bóp cơ tim, âp lực
tđm thu Khi có tăng một hoặc lă nhiều yếu tổ nói trín cộng với tình trạng dịng mâu vănh giảm thì sẽ tạo ra cơn đau thắt ngực
2.3 Vira xo dOng mach vănh
Quâ trình hình thănh mảng xơ vữa có nguồn gốc từ hai quâ trình:
* Q trình tơn thương biểu mô nội mạc động mạch
* Quâ trình rỗi loạn chuyển hóa lipid (chủ yếu lă cholesterol nội sinh) [13]
Động mạch năo cũng có thể bị xơ vữa, nhưng sớm nhất lă động mạch chủ bụng, rồi đến động mạch vănh, rồi đến động mạch nêo Tiếp đó đến câc động mạch chi, ở chđn nhiều hơn ở tay
Đối với động mạch vănh, vữa xơ thường thấy ở nhiều nhânh cùng một
lúc Cuống động mạch vănh, nơi vừa tâch khỏi động mạch chủ, bị nhiều hơn
câc nhânh nhỏ ở xa Khi những mảng xơ vữa đê lớn đến mức lấp 60-70% lòng
Trang 18* Yếu tổ nguy cơ: [16] [13]
Bảng 2 Yếu tô nguy cơ trong xơ vữa động mạch vănh
Phđn loại yếu tố nguy cơ | TT Yếu tô nguy cơ
1 | Hút thuốc lâ
2_ | Cao huyết âp
Thay đổi được 3 | Bĩo phì
4A |itvan dong
5 | Tap quan dung nhiều mỡ, rượu, că phí
6 | Tang lipid huyĩt — ting cholesterol huyĩt va/hoac tang triglyceride huyĩt
C , ti Ầ v
z
6 tiĩm nang 7 | Tang duong huyĩt va dai thao duong
thay đổi một phần
g | Giam lipoprotein ty trong cao (HDL)
9g | Típ nhđn câch vă/hoặc stress xuc cam
10 | Tuổi cao (>30)
11 | Nam giới (do hormone nam, hoặc do không
Không thay đôi được có tâc dụng bảo vệ của hormone nữ trước
mên kinh)
¡2_ | Đặc điềm di truyền (tiền sử gia đình)
- Tuổi tâc: Theo Peel trín 865 bệnh nhđn suy mạch vănh thì tỷ lệ cao nhất lă ở
lửa tuổi từ 55-59
- Tăng huyết âp: Theo điều tra ở Framingham nguy cơ bị bệnh động mạch vănh tăng lín gấp 3 lần ở người tăng huyết âp so với người huyết âp bình
Trang 19- Tăng cholesterol mâu: Ngay ở người trẻ ti có nồng độ cholesterol trín 260mg%, nguy cơ động mạch vănh cũng nhiều gấp 6 lần người chỉ có cholesterol mâu dưới 220mg% (Framingham) Không phải loại cholesterol năo cũng nguy hại như nhau Loại lipoprotein tỷ trọng thấp vă rất thấp (LDL
vă VLDL) lă nguy hiểm hơn cả, trâi lại loại có tỷ trọng cao (HDL) lại tốt
- Tăng đường mâu: Nhiều thỗng kí cho thấy, nếu ở người bình thường tỷ lệ mặc bệnh động mạch vănh lă 0,8% thì ở người có nghiệm phâp tăng đường huyết dương tính tỷ lệ đó lă 1,5% Theo Friedberg trong gia đình những người đâi thâo đường xơ vữa động mạch vănh nhiều hơn vă sớm hơn câc gia đình khâc
- Núi thuốc lâ: Hút trín 30 điều một ngăy lăm bệnh tăng lín gấp 3,8 lần so với
người không hút Điều tra ở Framingham trín 4.120 nam hút thuốc lâ, thấy
bệnh động mạch vănh nhiều gấp 3 vă số tử vong cũng cao hơn nhiều so với số
không hút
- It vận động thể lực: một thỗng kí ở Mỹ cho thấy, trín cơng nhđn viín chức ngănh đường sắt từ 40-59 tuổi, tý lệ chết do suy mạch vănh lă 1,2% đối với công nhđn lăm việc nặng: 3,9% đối với công nhđn viín băn giấy ít vận động thĩ luc - Bĩo bệu: Người bĩo bệu chết vì suy mạch vănh nhiều hơn 40% so với người
có cđn nặng bình thường Điều tra ở Framingham cho thấy người nặng quâ
30% trọng lượng lý thuyết có nguy cơ suy mạch vănh nhiều gấp đôi
- Giới: Điều tra ở Framingham cho thấy suy mạch vănh ở nam giới nhiều gấp 13 lần so với nữ giới thuộc nhóm tuổi 30-44 Ở lứa tuổi 45-52 số nam chỉ gấp đôi số nữ
- Yếu tô di truyền: Theo điều tra của Thomas vă Bohen người bị suy mạch vănh
có tính chất gia đình nhiều gấp 4 lần số người không có tính chất gia đình [12]
Trang 203 Nguyín nhđn vă câc yếu tô nguy cơ gđy đau thắt ngực
3.1 Nguyín nhđn cơn đau thắt ngực
Nguyín nhđn của cơn đau thắt ngực lă do cơ tim bị thiếu mâu oxy đột ngột vì mất thăng bằng giữa nhu cầu oxy của cơ tim vă sự cung cấp không đủ oxy của mạch vănh Mạch vănh không cung cấp đủ oxy cho cơ tim trong câc trường hợp:
- Câc bệnh của mạch vănh: Xơ vữa động mạch lăm tắc hẹp lòng mạch, co
thắt mạch vănh do nhiều nguyín nhđn như chấn thương, huyết khối, đê lăm giảm lưu lượng mạch vănh nín giảm cung cấp oxy cho cơ tim
- Khi lăm việc tăng, gắng sức, stress gđy kích thích giao cảm, lăm tăng nhịp tim, tăng nhu cầu oxy cho cơ tim trong khi mạch vănh không cung cấp đủ
- Nhiễm độc oxyd carbon, thiểu mâu nặng, lăm giảm oxy trong mau nín
thiểu mâu văo tim qua mạch vănh [3] [21] [23] 3.2 Vếu tô nguy co: [21] [16] [1] [12]
> Nam giới
> Tăng đường huyết vă đâi thâo đường: Khi bệnh nhđn có tiền sử đâi thâo
đường hoặc đường huyết lúc đói > 126mg/dL hay > 200mg/dL hai giờ
sau ăn [15]
> Tuổi cao (>50) [12]
> Tiền sử gia đình: Được cho lă đương tính nếu có người thđn thuộc thế
hệ thứ nhất bị bệnh ĐMV trước tuổi 60 [1]
> Tăng huyết âp: Nếu tiền sử có tăng huyết âp hoặc nếu huyết âp được đo
hai lần tại bệnh viện trín 140mmHg voi huyĩt ap tam thu hoac trĩn
90mmHg với huyết âp tđm trương [15]
Trang 21> Bĩo phì
> Hút thuốc lâ: có hút ít nhất 1 điễu/ngăy [1]
> Ít vận động thể lực
4 Triệu chứng lầm săng vă cận lđm săng 4.1 Triệu chứng lầm săng
a) Đặc tính điển hình của đau trong đau thắt ngực:
- _ Hoăn cảnh xuất hiện: Cơn đau khởi phât chủ yếu do gắng sức, khi thời tiết
lạnh hoặc sau ăn no
- Tỉnh chất đau: Cảm giâc như thắt chặt lại, ĩp lại, nóng bỏng, siết chặt,
nghẹt thở, đau nhức cũng hay kỉm cảm giâc lo lắng hoặc sợ hêi Đau thắt
ngực không bao giờ khu trú tại một điểm vă không phải lă co thắt
- Vi tri vă hướng lan: Sự phđn bơ của đau có thể thay đổi rộng rêi ở câc bệnh
nhđn khâc nhau nhưng thường giống nhau ở cùng một bệnh nhđn trừ khi đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi mâu cơ tim xảy ra đột ngột Trong 80-90% câc trường hợp thấy đau tức ở phía sau hoặc hơi lệch sang bín trâi xương ức Khi nó khởi phât ở bín trâi hoặc ít gặp hơn lă bín phải, thì nó sẽ di chuyển
dần về giữa xương ức Đau thắt ngực có thể di chuyín tới bất kỳ vùng da năo
từ đốt sông C8 tới bả vai trâi vă cânh tay, thường chuyển xuống mặt trong
cânh tay tới khuýu, căng tay, cơ tay hoặc ngón thứ tư vă thứ năm, ít khi đau
lan tới vùng bả vai phải hoặc vùng xa hơn Đôi khi đau lan tới vùng xương hăm đưới, phía sau cổ, vùng gian bả vai, vùng trín của phía bín trâi hoặc mặt
trong cô tay
- Thời gian kĩo dăi cơn dau: Con đau thắt ngực thường ngắn vă có thể hết
hoăn toăn mă không để lại cảm giâc khó chịu năo Nếu như gắng sức lăm khởi phât cơn đau vă bệnh nhđn phải nhanh chóng dừng lại để nghỉ ngơi, nó thường kĩo đăi dưới 3 phút Những cơn đau xảy ra sau bữa ăn no hoặc tức
Trang 22giận gđy ra thường kĩo dăi 15-20 phút Ít cơn kĩo dăi 30 phút vă nếu có thường gợi ý sự phât triển của đau thắt ngực không ồn định, nhi mâu cơ tim
hoặc một chđn đoân khâc
- Tâc dụng của nitroglycerin: Chđn đoân đau thắt ngực được ủng hộ mạnh mẽ
nếu như nitroglycerin ngậm dưới lưỡi lăm cơn đau ngăn di [13] [18] [14] b) Câc triệu chứng đi kỉm với cơn đau: [18]
« Khó thở nhanh, nơng
Y Đânh trông ngực, hồi hộp
*' Bn nơn, chóng mặt, vê mơ hơi
` Có trường hợp xuất hiện đâi nhiễu 4.2 Triệu chứng cận lđm săng
4) Huyết âp
Khâm xĩt trong cơn đau tự phât hoặc cơn đau gđy ra thường cho thay tăng rõ rệt huyết âp tđm thu vă huyết âp tđm trương, mặc dù đôi khi hạ huyết
âp cũng có thĩ xay ra [14] b) Cac rồi loạn nhịp thất
Chúng lă những biến đổi khâ đặc trưng cho thiếu mâu cơ tim trong lúc
đau thắt ngực (ngoại tđm thu, cơn đau nhịp nhanh thất, thậm chí rung thất) [13] [14]
c) Diĩn tam đô [13] [12]
se _ Điện tim ngoăi cơn đau:
- Điện tim có thí bình thường nhưng cũng không loại trừ chđn đoân cơn đau
Trang 23- Điện tim ngoăi cơn có thể có câc dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu mâu cơ tim:
w Đoạn ST chính xuống trín >lmm ở ít nhất 2 chuyín đạo 3 nhịp liín tiếp
` Sóng T đm, nhọn vă đối xứng gợi ý thiếu mâu cục bộ đưới nội tđm mạc
` Ngoăi ra, có thể tìm thấy hình ảnh sóng Q lă bằng chứng của một nhồi mđu cơ tim cũ
e_ Điện tim trong cơn đau thắt ngực
- Hay gặp nhất lă có đoạn ST chính xuống hoặc sóng T đảo ngược
(thiếu mâu dưới nội tđm mạc)
- Điện tim trong lúc có cơn đau thắt ngực còn giúp xâc định vị trí vùng
cơ tim bị thiíu mâu cục bộ đ) Siíu đm fm [10] [14]
- Có thể cho thấy hình ảnh của thất trâi, những bất thường có thể chứng
tỏ thiếu mâu cơ tim cục bộ hoặc nhồi mâu trước đó
- Dựa văo phđn số tổng mâu thất trâi EF% để đânh giâ chức năng tđm thu thất trâi
e) Chụp động mạch vănh [14] [12]
- Đđy lă phương phâp rất có gia tri trong chđn đoân bệnh động mạch
vănh Kỹ thuật năy giúp đânh giâ tiín lượng vă nguy cơ của thiếu mâu cơ tim, giúp chỉ định điều trị bằng ngoại khoa hay tiễn hănh nong động mạch vănh
Nó có thí được thực hiện với tỷ lệ tử vong thấp (khoảng 0,1%) vă biến chứng thấp (1-1,5%)
- Kết quả chụp động mạch vanh con cho thay đặc tính của chỗ hẹp: Hẹp
một chỗ hay nhiều chỗ; hẹp một, hai, hay ba thđn động mạch vănh; độ dăi của chỗ hẹp; chỗ hẹp có gấp khúc hay khơng; có vơi hóa hay khơng vă có thể phât hiện những trường hợp co thắt mạch vănh phối hợp
Trang 24- Hẹp lớn hơn 50% đường kính lịng mạch được xem lă đâng kể về mặt
lđm săng mặc dù hđu hết câc tốn thương gđy ra thiếu mâu có độ hẹp trín 70%
J) Xĩt nghiệm hóa sinh [6] [9]
Lă những dấu hiệu rất quan trọng trong việc đânh giâ câc yếu tỗ nguy cơ Trong đó quan trọng lă theo dõi: Cholesterol huyết, đường mâu, CK, CK- MB, SGOT, Ch-HDL, Ch-LDL
5 Phđn loại đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực lă tất cả những cơn đau tạm thời ở vùng ngực do cung cấp không đủ oxy cho cơ tim Gồm những thể sau:
Y Pau thất ngực ồn định: Hay gặp do stress, do găng sức Chủ yíu do hẹp động mạch vănh vì xơ vữa Câc triệu chứng giảm khi nghỉ ngơi hoặc
dùng nitroglycerin hoặc cả 2 (nghỉ ngơi vă dùng thuốc) Câc thuốc điều
trị thể năy nhằm mục tiíu: tăng lưu lượng tim, giảm nhịp tim, giảm
trương lực thất trâi, giảm co cơ tim
Y Dau that ngực không ổn định: Tăng cường độ, thời gian vă tần số đau
thắt ngực Câc cơn xảy ra cả lúc nghỉ Giảm đâp ứng với sự nghỉ ngơi
hoặc dùng nitroglycerin Thuốc điều trị thể năy lă thuốc trânh huyết
khối mạch vănh lă quan trọng nhất
v_ Đau thất ngực thể năm (đau về đím): Cơn đau thắt ngực xảy ra lúc năm khi không có một găng sức năo cả
Y Dau thắt ngực Prinzmetal (dau do co that): Dong mach vănh co thắt nín giảm lưu lượng mạch vănh Thường xảy ra cả lúc nghỉ ngơi Thuốc điều trị loại năy lă ngăn co thắt mạch vănh
\ Nhôi mâu cơ tim: Lă trường hợp đau thắt ngực đặc biệt, khi cơ tim bị
Trang 25thiếu mâu cục bộ, tốn thương vă hoại tử mô Câc cơn nhồi mâu cơ tim dai (đ 30 phút) vă thường không hồi phục được [3] [23]
6 Điều trị [2] [6] [19] [3] - Giai đoạn cấp tính:
Tốt nhất lă nitroglycerin 0,5mg x 1-2 ngậm dưới lưỡi, cắt cơn đau ngay sau 20-30 giđy, có thể dùng nhiều lần trong ngăy khi có cơn đau (20-30 viín/ngăy)
- Giai đoạn mạn tính:
Giảm hoạt động của tim
w Loại bỏ câc yếu tô xđu: thuốc lâ, sang chấn tđm lý, điều trị rỗi loạn
chuyền hóa lipid, đâi đường, tăng huyết âp,
* Dùng câc thuốc giên động mạch vănh: Được chia thănh 3 nhóm: + Nhóm nitrat vă dẫn chất
+ Nhom chen beta giao cam
+ Nhom chen kĩnh canxi
+ Câc thuốc khâc
Giai đoạn đầu lựa chon 1 trong 3 nhóm, về sau vă nhất lă đau ngực
nặng, thì phối hợp 2 nhóm hoặc cả 3 nhóm [2]
Trang 26a) Nhóm nitrat vă dẫn chất:
Bảng 3 Tóm tắt câch dùng nhóm thuốc Nitrat vă dẫn chất
Tín thuốc Liều Số lần dùng thuốc trong ngăy
1) Nitroglycerm dưới lưỡi | 0,15-0,5 mg Phụ thuộc văo cơn đau
2) Isosorbide Dinitrate 2,5-10 mg Câch nhau 1-3h
- Viín uống 5-30 mg Câch 2-4h
- Viín tâc dụng kĩo dăi 40 mg Câch 6-12h
3) Pentaerythritol tetranitrat
- Viĩn udng 10-40 mg Câch 2-4h
- Viín tâc dụng kĩo dăi S0 mg Câch 8-12h
4) Nitroglycerin uống tâc| 2,5-6,5 mg Câch 6-12h
dụng kĩo dăi
5) Nitroglycerin ointmemt 1-2 mg Câch 6-12h
b) Nhóm chẹn bíta giao cảm
- Có 4 tâc dụng chủ yếu khi điều trị cơn đau thắt ngực do thiểu năng động
mạch vănh:
` Chậm nhịp tim (không dùng khi nhịp tim < 50-60ck/một phút)
` Hạ huyết âp (không dùng khi HA tđm thu <100mmHg) v' Chống co thắt động mạch vănh
v Ngăn ngừa đột tử do bệnh động mạch vănh
- Dựa văo nhịp tim vă huyết âp phối hợp Nitroglycerin với chẹn bíta giúp khắc phục được những nhược điểm của chẹn bíta lăm triệu chứng lđm săng
Trang 27c) Nhóm thuốc chẹn kính canxi: [3]
- Tốt cho điều trị đau ngực mă có nhịp nhanh trín thất, phải dùng thuốc kĩo
dăi, liều phụ thuộc văo thể bệnh, huyết âp, sức co bóp cơ tim, vì thuốc gđy ra:
*' Giảm tốc độ dẫn truyền: gđy nhịp chậm
' Giảm sức bóp cơ tim nhất lă khi đê có suy tim * Giảm huyết âp động mach
- Thuốc được chỉ định điều trị trị tốt với đau thắt ngực thĩ Prizmental
- Trong những trường hợp cần thiết mới phối hợp với nhóm Chẹn bíta hoặc Nitrat
d) Câc thuốc khâc:
*ˆ Thuốc hoạt hóa kính Kali (Nicorandil)
*x Amiodarone tâc dụng chống loạn nhịp vă chống thiếu mâu cục bộ * Thuốc chống đông vă chống ngưng kết tiểu cầu: aspirin, thuốc tiíu
fibrin,
Y Thuĩc tc chĩ men chuyĩn Angiotensin chĩng lai cdc biĩn dĩi cau tric
thănh động mạch vănh vă tô chức cơ tim
Y Trimetazidin (Vastarel) dùng điều trị dăi ngăy [3] [2] [6] - Điểu trị ngoại khoa:
* Nong vă đặt stent (giâ đỡ): dựa văo kết quả chụp mạch vănh vă được
chứng minh có sự thiếu mâu bang nghiệm phâp gắng sức thallium Chỗng
chỉ định không nhiều ngoại trừ hẹp thần chung động mạch vănh hóa
* Bắc cầu nỗi động mạch chủ - vănh: Khi bệnh nhđn có triệu chứng lđm
sảng, nong vănh thất bại kỉm hẹp tâi phât, tổn thương nhiều nhânh nhất lă thđn chung vănh trải kỉm suy chức năng cơ tim nặng [6| [12]
Trang 28B THUOC NIKORAN [24] [22] [20]
1 Nha san xuat: Torrent Pharmaceuticals Ltd
2 Phđn nhóm: Tìm mach - thuĩc chĩng dau that nguc 3 Trinh băy - đóng gói:
Bang 4 Trinh bay va dong goi Nikoran
Dang Dong goi
Nikoran 5mg x lo 20 viĩn x hdp 4 lọ
Viĩn nĩn
Nikoran 10mg x lo 20 viĩn x hĩp 4 lọ
Nikoran IV 2mg x 1 lo Truyền tĩnh mạch (IV) Nikoran IV 12mg x 1 lọ
Nikoran IV 48mg x 1 lọ
4, Thanh phan: Nicorandil (hinh 4)
N a ae a 0 0d 0 NH <~ It | Ö
Hình 4: Cơng thức cấu tạo của Nicorandil
5 Dược động hoc (DDH):
Trang 29theo con duong nicotinamide, khoang 20% liều được đăo thải qua nước tiểu
Mặc dù, nicorandil đăo thải nhanh ra khỏi huyết tương, T;„; lă 50 phút nhưng
thời gian thuốc có tâc dụng lă 12 giờ, do đó 1 ngăy chỉ cần dùng 2 lđn
Nicorandil liín kết yếu với protein huyết tương Khơng có sự thay đổi về lđm săng liín quan đến DĐH khi sử dụng nicorandil ở người cao tuổi, người có
bệnh gan hoặc suy thận mên tính
- IV: Nicorandil khi truyĩn tĩnh mạch với tốc độ 2,4 hoặc 6 mg/kg/1h
trong 6h, nồng độ thuốc ổn định trong huyết tương trong khoảng 3-6h sau
khi truyền lần đầu với T¡„; tương ứng lă 1,56h; 1,98§h vă 1,32h Khi một
liều đơn nicorandil IV 2mg được dùng cho 5 tình nguyện viín khỏe mạnh
thì T:;= 0,11h ; AUC = 16,2 ng.h.Lˆ ; Cl = 126L⁄h
6 Túc dụng dược lý vă cơ chế:
- Nicorandil lă một loại thuốc chống đau thắt ngực mới có khả năng lăm giên mạch vă chống co thắt chọn lọc trín ĐMV Nicorandil lăm mở kính
KỶ gđy phđn cực ở măng tế băo mạch mâu, gđy đóng kính Ca”” lăm giảm nồng độ Ca” tự do nội bảo dẫn đến lăm giảm trương lực vận mạch
Nicorandil cũng gđy giên cơ trơn mạch mâu bằng câch giải phóng NO lăm tang guanosine monophosphatase vong ndi bao Nicorandil lam tang rõ rệt lưu
lượng mâu mạch vănh mă it tâc động tới cung lượng tìm, âp lực động mạch
vă nhịp tim Như vậy, nicorandil lam gian DMV thong qua giai phong NO (giỗng nitroglycerin) vă giảm trương lực mạch vănh thông qua mở kính K”
Đối với cơ tim không thiếu mâu cục bộ, nicorandil ở liều điều trị khơng
những khơng có tâc động co cơ tiíu cực mă cịn khơng bất cứ ảnh hưởng năo
tới dẫn truyền nhĩ thất Nó giúp cải thiện lưu lượng mâu tới vùng sau khi đặt
stent vă cđn bằng oxy ở cơ tim Hơn nữa, nhiều bằng chứng lđm săng cho thấy
hoạt hóa kính KT có thí tạo ra một ảnh hưởng giúp bảo vệ chống lại sự thiếu
mâu cục bộ ở tim gđn giông với tâc động của adenosIne [20]
Trang 30- Nicorandil IV (4-12mg) đê được chứng minh lăm tăng 8-27% đường
kính trong của ĐMV lớn vă giam 9-53% sức cản mạch vănh ở bệnh nhđn bị
bệnh mạch vănh Ở liễu phụ thuộc vă cao hơn thì nicorandil IV có hiệu quả
với ĐMV của bệnh nhđn đau thắt ngực biến thể Nghiín cứu cho thấy
nicorandil IV lăm tăng lưu lượng mâu qua xoang mạch vănh từ 6-81% trâi ngược với nmitroglycerine vă 1sosorbide nmitrate lăm giảm lưu lượng mâu Nicorandil được nhđn thấy lăm giảm tần suất cơn ĐTN vă ức chế hoăn toăn
cơn đau ngực ở 75% bệnh nhđn điều trị bằng nicorandil
- Liều đơn nicorandil IV 4-12mg lăm giảm đâng kí âp lực động mạch
trung bình (55-15%), âp lực mao mạch phổi (15-41%), va ap suất tđm thất trâi cuối thì tđm trương (8-1§%) ở bệnh nhđn bị bệnh ĐMV, NMCT, hoặc suy tim
xung huyết cũng như ở đối tượng khỏe mạnh Câc chỉ số về tim vă số cơn đột qụy không thay đổi sau khi sử dụng nicorandil
- Một nghiín cứu lđm săng mù đôi ở bệnh nhđn ĐTN không ồn định đê chứng minh tính hữu dụng quan trọng của tiím nicorandHl Ty lệ cải thiện lđm
săng lă 68,4-75% trong tổng số 434 bệnh nhđn ĐTN không ồn định trong thử
nghiệm mủ đôi [20] 7 Chi định:
Y Nikoran viín nĩn: Kiểm sôt dăi hạn bệnh mạch vănh
* Nikoran IV: Kiểm soât ĐTN khơng ơn định
§ Liíu dùng:
v Viín nĩn: Người lớn: 10mg x 2 lần/ngăy, nếu dễ bị nhức đầu: 5mg x 2 lần/ngăy, tăng liều theo đâp ứng, tối đa 40mg x 2 lần/ngăy, không khuyến câo
dùng cho trẻ em [22]
Bột pha tiím: Liễu khởi đầu thông thường: 2mg/h truyền dịch, liều năy
Trang 316mg/h Pha lo trong NaCl 0,9% hay Glucose 5% để tạo dung dịch tiím có nơng độ 0,01-0,03% sử dụng trong 24h
vNgười cao tuổi: Không có u cầu đặc biệt để điều chỉnh liều ở bệnh
nhđn cao tuổi Như với tất cả câc loại thuốc, liều thấp nhất có hiệu quả nín
được sử dụng Nhưng người cao tuổi chức năng câc cơ quan giảm, có thể lăm tăng nguy cơ của phản ứng bất lợi, do đó nikoran IV nín được quản lý chặt chẽ, HA vă sự xung huyết của bệnh nhđn cao tuổi nín được theo dõi thường
xuyín vă liều dùng nín được điều chỉnh, bắt đẫu từ 2mg/h bằng câch truyền
dịch nhỏ giọt IV Liều nín được điều chỉnh dđn theo tình trạng huyết học vă
câc triệu chứng của bệnh nhđn
9 Quâ liều:
Quâ liều cấp tính có thí dẫn tới giên mạch ngoại vi, hạ HA vă nhỊp tim nhanh phản xạ Khi đó chức năng tim mạch nín được theo dõi vă câc biện
phâp hỗ trợ nín được sử dụng Nếu cần thiết phải bố sung thí tích huyết
tương Trong những tình huống đe dọa tính mạng, việc điều trị bằng thuốc
huyết âp sẽ được cđn nhắc Không có thử nghiệm về quâ liều ở người mặc đủ LD50 ở chó lă trong khoảng 65,5- 125mg/kg vă ở động vật gặm nhắm văo khoảng I200mg/kg
10 Câch dùng: Có thể đùng khi ăn hoặc lúc đói
11 Chống chỉ định:
Y Quĩ man vĩi nicorandil va din chat cua nitrat
* Sốc tim, suy chức năng thất trâi với âp lực đồ đầy thấp, hạ HA
* Suy gan, rỗi loạn chức năng thận, nêo
Hội chứng Eisenmenger, cao âp phổi tiín phât, mất nước, suy nhược
thần kinh, glaucom góc đóng [24]
Trang 3212 Cảnh bâo: Viĩc sit dung nicorandil can tranh ở những bệnh nhđn suy giảm thí tích mâu, HA tđm thu thấp, phù phối cấp tính hoặc NMCT cấp tính
có suy thất trâi vă âp lực đỗ đđy thấp [24]
13 Thận trọng:
- Trong khi tiến hănh tiím nicorandil, HA vă sự xung huyết nín được theo dõi
thường xuyín Điều chỉnh liều nín được thực hiện từng bước theo tình trạng
huyết học vă triệu chứng của bệnh nhđn
- Ở bệnh nhđn nếu thấy hạ HA, điều chỉnh bằng câch giảm liều hoặc ngưng
tiím nicorandil hoặc sử dụng tâc thuốc tăng huyết âp
- Ảnh hưởng tới khả năng lâi xe vă vận hănh mây móc: Khơng nín điều khiến xe hay vận hănh mây cho đến khi xâc định được khả năng lăm những việc năy không bị suy giảm
- Phụ nữ mang thai vă cho con bú:
* Câc nghiín cứu trín động vật khơng cho thấy bất kỳ tâc dụng có hại
của nicorandil đến thai nhi mặc dù không có thử nghiệm ở người Nicorandil khơng nín được sử dụng ở bệnh nhđn mang thai trừ khi
khơng có giải phâp thay thế an toăn hơn
v An toăn khi st dung nicorandil chưa được nghiín cứu ở phụ nữ mang thai Vi vậy khơng nín sử dụng nicorandil cho phụ nữ mang thai hoặc phu nt co kha nang dang mang thai
Y Do chua biĩt duoc nicorandil cd dugc bai tiĩt trong sữa mẹ hay khơng
nín cần trânh cho con bú trong khi người mẹ điều tri [20]
- Sử dụng ở trẻ em: An toăn của nicorandil ở trẻ em chưa được công bố (không có thử nghiệm lđm săng) vì vậy khơng được khuyến câo sử dụng cho
Trang 3314 Phản ứng bất lợi: [24]
- Viín nĩn:
Thường gặp nhất lă đau đầu (khi mới điều trị), có thể khắc phục bằng
câch bắt đầu bằng liều thấp hơn
Giên mạch dưới đa xảy ra ít hơn
* Bn nơn, nơn, chóng mặt, cảm giâc mệt đôi khi xảy ra
- Nikoran IV:
v Tim mạch: Hạ HA, tăng nhịp tim
Thần kinh: Nhức đầu, chóng mặt, tí chđn tay
w' Tiíu hóa: Buồn nơn, nơn mửa, khó chịu vùng bụng
Y Gan: Tang SGOT, SGPT, va Bilirubin toan phan
Y Huyĩt hoc: Thiĩu mau
15 Tương tâc thuốc:
- Khơng có tương tâc dược lý vă dược động học của nicorandil ở người
vă động vật với thuốc chẹn bíta, digoxin, rifampicin, cimetidine, acenocoumarol, chen kĩnh Ca”*, hoặc sự kết hop cua digoxin va furosemide
- Tuy nhiĩn nicorandil lam tang tac dung ha HA cua thuĩc gian mach khâc, thuốc chống trầm cảm 3 vịng, rượu
- Nicorandil khơng nín được sử dụng cùng với chất ức chế 5- phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil, vardenafil) do lam tang tac dung ha
huyết âp lín đâng kí [22] [24]
ló Lưu trữ:
` Bảo quản ở 2-§8”C, trong tủ lạnh
Y Han su dung: 18 thang [20]
Trang 34PHAN 2: THUC NGHIEM VA KET QUA
2.1 ĐÓI TƯỢNG VĂ PHƯƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiín cứu
Đối tượng nghiín cứu lă bệnh ân của 110 bệnh nhđn điều trị nội trú tại
Viện Tim mạch Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai, được lưu trữ tại Phòng lưu
trữ hồ sơ — phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai từ ngăy 01/03/2010 đến ngăy 29/10/2010
Tiíu chuẩn lựa chọn:
$ Bệnh ân có đđy đủ thông tin, không bị râch, mờ
e Bệnh nhđn khi nhập viện bị đau thắt ngực vă có điều trị bằng
Nikoran (nicorandil)
2.1.2 Phương phâp nghiín cứu
2.1.2.1 Thiết kế nghiín cứu
Nghiín cứu hồi cứu, dựa trín những đữ liệu được ghi trong những bệnh
ân đạt tiíu chuẩn lựa chọn Quy trình như sau:
Lựa chọn những bệnh ân có điều trị bằng Nikoran )
Vv
Thu thập số liệu theo mẫu phiếu thu thập bệnh ân )
Vv
Xử lý số liệu vă băn luận )
2.1.2.2 Phương phâp thu thập số liệu
Mỗi bệnh ân trong mẫu nghiín cứu đều được ghi lại câc thông tin cần
Trang 352.1.2.3 Phương phâp xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kí SPSS 13.0 vă
Microsoft Exel
So sânh số trung bình thực nghiệm bằng t- test Student Kết luận ở mức có ý nghĩa p = 0,05
Nếu t> 1,96 (p < 0,05): Hai trung bình khâc nhau có ý nghĩa thống kí
Nếu t < 1,96 (p > 0,05): Hai trung bình khâc biệt khơng có ý nghĩa
thống kí
2.1.3 Câc chỉ tiíu nghiín cứu:
% Đặc điểm bệnh nhđn đau thắt ngực trong mẫu nghiín cứu
— Đặc điểm tuôi vă giới tính
—_ Phđn loại đau thắt ngực
— Câc yếu tố nguy cơ: Tiền sử gia đình, tiền sử bệnh mạch vănh trước đó,
tăng huyết âp, đâi thâo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, quâ cđn, hút thuốc
lâ, giới tính, tuổi cao
— Triệu chứng lđm săng khi nhập viện:
+ Con dau that nguc: Dau nguc, dau lan, thoi gian dau
+_ Triệu chứng kỉm theo: Khó thở, vê mồ hôi, trống ngực + Huyết âp vă nhịp tim
— Câc xĩt nghiệm cận lđm săng: Chúng tôi sử dụng câc kết quả xĩt nghiệm cận lđm săng thu được ở xĩt nghiệm lần đầu khi bệnh nhđn văo khoa
+ Đặc điểm về siíu đm tim: dựa văo phđn số tông mâu thất trâi EF%
để đânh giâ chức năng tđm thu thất trâi [8]
* Chức năng tđm thu thất trâi bình thường: EF >60%
Trang 36Giam nhẹ: 50% < EF < 60% Giảm vura: 40% < EF < 50% Giam nang: 30% < EF < 40% ` ` ` Giảm rất nặng: EF < 30%
+ Đặc điểm về chụp động mạch vănh: sĩ lugng nhanh DMV ton
thương, động mạch thủ phạm chính, mức độ tổn thương mạch
vănh, tiín sử can thiệp mạch vănh, tỉ lệ can thiệp mạch vănh — Câc bệnh mặc kỉm vă mức độ điều trị thường xuyín câc bệnh năy “* Dac diĩm sw dung Nikoran (nicorandil)
Đường dùng vă liều dùng
Thời điểm dùng
Thoi gian nam viĩn va thoi gian diĩu tri bang Nikoran (nicorandil)
Thuốc dùng kỉm với NIkoran trong một đợt điều trị
+ Số thuốc trung bình mă một bệnh nhđn dùng trong một đợt điều trỊ + Số thuốc tim mạch trung bình mă một bệnh nhđn dùng trong một đợt
điều trị
+ Sự phối hợp của câc thuốc điều trị tìm mạch với Nikoran Tỉ lệ câc
thuốc hay nhóm thuốc được đùng cùng với Nikoran trong điều trị đau
thắt ngực
—_ Tỉ lệ gặp tương tâc thuốc - thuốc của Nikoran
— ADR trong qua trinh điều trị: Khảo sât số bệnh ân ghi nhận ADR vă tỉ lệ câc loại ADR được ghi nhận
*%% Đânh giâ kết quả điều trị trước khi ra viện:
Trang 37— Đânh giâ chung hiệu quả điều trị: Được đânh giâ dựa trín tình trạng sức khỏe vă câc triệu chứng cơ năng của bệnh nhđn theo đânh giâ của bâc sĩ
> Tốt Nếu bệnh nhđn không đau ngực, khó thở, huyết âp vă nhịp tim ổn
định, bệnh ổn định vă tiễn triển tốt
> Trung bình: Nếu bệnh nhđn còn đau ngực nhẹ, huyết ap va nhip tim
ĩn định, bệnh cải thiện vă tiến triển chậm
> Xin ra viện trước: Bệnh nhần xin được ra viện trước khi hoăn thănh
quâ trình điều trị tại khoa do những lý do câ nhđn
2.2 KẾT QUÂ NGHIÍN CỨU
2.2.1 Đặc điểm bệnh nhđn đau thắt ngực trong mẫu nghiín cứu
2.2.1.1 Đặc điểm về giới tính vă tuổi
Trong nghiín cứu, câc đối tượng nghiín cứu được chia thănh 5 nhóm tuổi vă thu được kết quả trong bảng 6
Bảng 5.Phđn bố bệnh nhđn theo tuổi vă giới tỉnh
Trang 38- TẾ nhe nh nh hư |
35 4 nnn eee ee 31 4 | TPIT
30 4 - sen eeeeộ ——† | | | -} † - :
25 Fort rrr rrr fp Prrrr | { ' 0.7:
20 4.- - .-P | ‡- | | † _: |Llnam
15 - "ad CUCU ee .kLA Nam
10-|- 89 | | | 1 † " Lnữ <40 40-49 50-59 60-69 > 70
Hình 5: Phđn bố bệnh nhđn theo nhóm tuổi vă giới tinh
26% .—— 14% Oo nam OO nt
Hình 6: Phđn bố bệnh nhđn theo giới
Nhận xĩt:
- Trong số 110 bệnh nhđn trong mẫu nghiín cứu có 81 nam (73,6%) vă
29 nữ (26,4%); tỷ lệ nam/nữ lă 2,79
- Bệnh nhđn từ 50-59 tuổi, từ 60-69 tuôi vă trín 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao
nhất, lần lượt lă (30,0%), (34,5%) vă (30,0%) Nhóm tuôi đưới 40 tuổi chiếm
tỉ lệ thấp nhất (0,9%), trong đó khơng có bệnh nhđn nam năo vă chỉ có l bệnh
nhđn nữ Như vậy, bệnh nhđn chủ yếu trín 50 tuổi (94,5%)
Trang 39- Ngoại trừ tại nhóm tuổi đưới 40 ti tỷ lệ nam nhỏ hơn tỷ lệ nữ (0
nam vă 1 nữ) thì ở tất cả câc nhóm ti cịn lại tỷ lệ nam đều nhiều hơn nữ
- Tuổi trung bình lă 62,87 + 9,340 tuổi (cao nhất lă 87, thấp nhất lă 36
tuổi) Tuổi trung bình của bệnh nhđn nam lă 63,35 + 8,866 ; tuổi trung bình
của bệnh nhđn nữ lă 61,55 + 10,609 ; sự khâc biệt năy khơng có ý nghĩa thơng kí (p > 0,05)
2.2.1.2 Phđn loại đau thắt ngực
Phđn loại đau thắt ngực dựa trín chđn đôn của bâc sĩ Trong nghiín cứu, nhóm bệnh nhđn chỉ được phđn thănh 2 loại: ĐTN ôn dinh va DTN
không ồn định Kết quả cụ thể trong bảng 7
Bảng 6: Phân loại dau that ngục
Phđn loại N TỶ lệ (3%) On dinh 14 12,7 Khong 6n dinh 96 87,3 Tong 110 100 13% DTN 6n dinh EIĐTN không ỗn định 87%
Hình 7: Phđn bố bệnh nhđn theo câc thĩ DTN
Nhân xĩt:
Bệnh nhđn ĐTN không ốn định chiếm tỷ lệ lớn (87,3%), ngược lại
bệnh nhđn ĐTN ổn định chiếm tỷ lệ thấp (12,7%)
Trang 402.2.1.3 Đặc điểm cúc yễu fỔ nguy cơ
Chúng tơi nghiín cứu 2 chỉ tiíu: Số yếu tố nguy cơ trín câc bệnh nhđn vă tỷ lệ câc yếu tỗ nguy cơ, kết quả thu được trình băy ở bảng 9 vă bảng 10
Bảng 7 Số yếu tổ nguy cơ
Số yếu tố nguy cơ n TỶ lệ (%)
Khơng có yếu tơ nguy cơ 1 0,9
Có 1 yếu tố nguy cơ 3 2,7
Có 2 yếu tố nguy cơ 17 15,5
Có 3 yếu tơ ngwy cơ 31 28,2
Co 4 yĩu t6 nguy co 49 44,5
Có 5 yếu tơ nguy cơ 7 6,4
Có 6 yếu tố nguy cơ 2 1,8
Tổng 110 100
Nhận xĩi:
- Số yếu tô nguy cơ trung bình trín một bệnh nhđn lă: 3,39 + 1,03
- Chúng tôi nhận thấy chỉ có 1 bệnh nhđn (0,9%) khơng có yếu tố nguy
cơ năo, còn lại hầu hết câc bệnh nhđn đều có ít nhất một yếu tô nguy cơ Tỷ lệ
bệnh nhđn có từ 3-4 yếu tố nguy cơ lă cao nhất (72,7%), vă có 2 trường hợp