Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ung thư đại trực tràng tại khoa a6

[23]- Xác định rõ mục đích điều trị; Điều trị triệt căn hay tạm thời [6] • Trong ƯT ĐTT phương pháp được sử dụng phổ biến nhất là phẫu thuật và hóa trị với các mục đích như: - Hóa chất b

PHẠM THANH HƯƠNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRựC TRÀNG TẠI KHOA A6 BỆNH VIỆN TRUNG ƯỚNG QUÂN Đ ộ i 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP • • Dược sĩ •

thầy đáng kính, không chỉ đã giúp đỡ tôi trong suốt quá ữình làm khóa luận và trong cả những khó khăn trong cuộc sống.

ThS Phạm Thị Thúy Vân, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi

thực hiện ước mơ của mình, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận, truyền cho tôi sự đam mê trong công việc

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến:

Các anh chị trong khoa Dược, phòng lưu trữ bệnh án, các bác s ĩ tại khoa A6,

Bệnh viện TW Quân Đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian làm ỉdióa luận

Ban giảm hiệu, phòng đào tạo và các thầy cô giảng viên trong bộ môn Dược lâm

thức và kỹ năng quý báu, không chỉ trong những năm tháng tôi ngồi trên ghế nhà trường mà sẽ theo tôi trong suốt quãng đường đời sau này

Xin dành lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và những người bạn của tôỉ,

những người đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có thể thực hiện được ước mơ của mình

Cuối cùng, tôi xin được dành tặng ỉíhóa luận này cho hai người Bác đã mất vì ung thư của tôi

ĩĩà Nội, tháng 5/2011

Sinh viên,Phạm Thanh Hưong

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, Đ ồ THỊ

ĐẶT VẤN Đ È 1

C hương 1 TỎ NG Q U A N 2

1.1 Bệnh ư n g thư đại trực trà n g 2

1.1.1 Dịch tễ 2

1.1.2 Các yếu tố liên quan đến cơ chể bệnh sinh 2

1.2.2.1 Các yếu tố di truyền 2

1.2.2.2 Các yếu tố môi trư ò n g 3

1.1.3 Chẩn đ o á n 4

1.1.3.1 Triệu chứng lâm s à n g 4

1.1.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 4

1.1.4 x ế p loại giai đoạn 5

1.2 Điều trị Ung thư đại trực trà n g 7

1.2.1 Nguyên tắc c h u n g 7

1.2.2 Hướng dẫn diều trị ung thư đại trực tràng theo N C C N 10

1.2.3 Các nhóm thuốc dùng trong điều t r ị 17

1.2.3.1.5-F lurouracil 17

1.2.3.2 C apecitabine 17

1.2.3.3 O xaliplatin 17

1.2.3.4 Calcium Polinate 18

2.1 Đổi tượng nghiên c ứ u 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Cách lấy m ẫ u 19

2.2 Phương pháp nghiên c ứ u 19

2.2.1 Thiết kế nghiên c ứ u 19

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 19

2.2.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên c ứ u 19

2.2.2.2 Đặc điểm sử dụng th u ố c 20

2.2.2.3 Theo dõi kết quả điều trị 20

C hương 3: KÉT QUẢ N G H IÊN cứu 22

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 22

3.1.1.Đặc điểm về độ tuổi, giới tín h 22

3.1.2 Tiền sử gia đ ìn h 22

3.1.3 Vị trí ung thư nguyên ph át 23

3.1.4 Tình trạng ung thư trong đợt điều trị đầu tiê n 24

3.1.5 Kết quả giải phẫu b ệ n h 25

3.1.6 Kết quả chẩn đoán giai đoạn bệnh (dựa theo phân loại giai đoạn TNM ) 26

3.2 Đặc điểm sử dụng th u ố c 28

3.2.1 Vai trò của phác đồ điều trị hóa c h ất 28

3.2.2 Các phác đồ điều trị hóa chất và sự thay đổi phác đồ 28

3.2.3 Liều d ù n g 30

3.2.6 ADE trong điều trị hóa chất 35

3.3 Theo dõi kết quả điều tr ị 37

C hương 4: BÀN L U Ậ N 39

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân 39

4.2 v ề đặc điểm về sử dụng thuốc điều t r ị 43

4.2.1 Bàn luận về các phương pháp điều trị phối h ợ p 43

4.2.2 v ề lựa chọn phác đồ hóa chất 45

4.2.2 Liều dùng, cách dùng 49

4.2.3 ADE và cách xử t r í 5]

4.2.4 Theo dõi kết quả điều trị 53

KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XU Ấ T 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 : Phiếu thu thập thông tin bệnlì nhân

Phụ lục 2: Phiếu xử lý thông tin bệnh nhân

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

Phụ lục 4: Một số phác đồ hóa chất điều trị ung thư

Phụ lục 5: Bảng phân độ độc tính

Phụ lục 6: Bảng hiệu chỉnh liều của các thuốc theo độc tính

5-FU 5- Florouracil

5-FU/LV 5 - Florouracil/leucovorin

CA 19-9 Cancer Antigen 19-9

CEA Carcino Embryonic Antigen

CT Computed Tomography: chụp cat lớp vi tính

HMNT Hậu môn nhân tạo

lORT Xạ trị trong phâu thuật

1 Bảng 1.1: Các loại ung thư phổ biến ở Việt Nam năm 2008 2

2 Bảng 1.2: Triệu chứng lâm sàng theo vị trí khối u đại trực tràng 4

3 Bảng 1.3: Phân loại TNM của ung thư đại trực tràng 6

4 Bảng 1.4; Chẩn đoán giai đoạn theo các phân loại 7

5 Bảng 1.5; Hướng dẫn điều trị UT ĐTT theo NCCN 10

6 Bảng 2 ỉ ; Cách tính liều lý thuyết cho bệnh nhân 21

7 Bảng 3.1: số lượng và tỷ lệ bệnh nhân theo khoảng tuổi và giới

12 Bảng 3.6: Đặc điểm về giai đoạn bệnh 27

13 Bảng 3.7: Mục đích của điều trị hóa chất 28

14 Bảng 3.8: Đặc điểm lựa chọn phác đồ điều trị 29

15 Bảng 3.9: Đặc điểm về liều dùng 31

17 Bảng 3.11: Đặc điểm dung môi pha chế 33

18 Bảng 3.12: Các nhóm thuốc dùng kèm 34

19 Bảng 3.13:Các ADE trong điều trị 35

20 Bảng 3.14: Đặc điểm về cách xử trí ADE 37

21 Bảng 3.15: Các phương pháp dùng trong việc theo dõi điều trị 38

22 Bảng 3.16: Kết quả theo dõi sau điều trị 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

1 Hình 1.1: Đánh giá giai đoạn UT ĐTT 6

2 Hình 3.1; Phân bố vị trí khối u trong UT ĐTT tại Mỹ (1996) 40

mới m ắc.[38] Bên cạnh việc tăng tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ chét do ung thư cũng chiếm tới 12% trong số các nguyên nhân gây tử vong ở người [38] Ung thư đại trực tràng

là loại ung thư phổ biến thứ 4 ở hai giới, chiếm 6,6 % trong các ca ung thư mới mắc

và 5% trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư [3 9]

Trong ung thư đại trực tràng, lựa chọn điều trị đầu tiên trong đa số các trường hợp là phẫu thuật, nhưng hóa trị vẫn có vai trò vô cùng quan trọng việc ngăn chặn tái phát, di căn hay trong những trưòng hợp khối u đại trực tràng không thích họp để phẫu thuật Hóa trị ung thư chủ yếu thuộc nhóm thuốc gây độc tế bào, khoảng điều trị hẹp và độc tính cao, việc dùng thuốc phối hợp trong các phác đồ cũng rất phức tạp, cần được theo dõi và giám sát chặt chẽ về liều dùng, cách dùng trong suốt quá trình điều trị

Bệnh viện trung ưong quân đội 108 là bệnh viện đầu ngành của Quân đội, nơi có trách nhiệm điều trị cho cán bộ, sĩ quan quân đội cũng như nhân dân Trong những năm gần đây, việc điều trị ung thư đang được bệnh viện rất quan tâm, tỷ lệ ung thư đại trực tràng được điều trị ở đây cũng rất cao và khoa A6 chính là khoa có trách nhiệm điều trị hóa chất cho toàn bệnh viện Tuy nhiên, cho đến nay, mới có một số đề tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh lý ung thư đại trực tràng được thực hiện tại bệnh viện mà chưa có nghiên cứu khảo sát về tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị bệnh lý này Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài ;

“Khảo sải tình hình sử dụng thuốc điều trị Ung thư đại trực trỉing tại khoa A6, bệnh viện Trưng ương Quân Đội 108” với mục tiêu: Khảo sát việc điều trị

Theo thống kê trên toàn thế giới, ung thư đại trực tràng (ƯT ĐTT) là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới (663000 trưòng hợp, chiếm 10,0%) và thứ hai ở phụ

nữ (570000 trường hợp, chiếm 9,4%), trong đó gần 60% xảy ra ở các nước phát triển Hàng năm, ước tính có khoảng 608000 ca tử vong do ƯT ĐTT (chiếm 8%) và đây cũng là nguyên nhân đứng thứ 4 trong các nguyên nhân tử vong vì ung thư [3 9] Tại Việt Nam, ƯT ĐTT cũng là loại ung thư phổ biển thứ 4 ở nam, thứ 6 ở nữ

và thứ 4 ở cả 2 gi(ýi, chiếm 6,6 % trong các ca ung thư mới mắc và 5% trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư, [39] Bảng 1.1 cho thấy UT ĐTT là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam hiện nay

Bảng 1.1: Các loại ung thư phổ biến ở Việt Nam năm 2008 [39]

Dân số ( nghìn n g ư ờ i) 42973 44122 87095

Sô ca mới măc UT ( nghìn n g ư ờ i) 55,0 56,5 111,6

Sô ca tử vong do ƯT ( nghìn n g ư ờ i) 43,7 38,3 82,0

5 loại ƯT phổ biển nhất

Vòm họng Cô tử cung Vú

1 .

1.1.2 Các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh:

ƯT ĐTT là hậu quả của sự tác động qua lại giữa hai yếu tố môi trưÒTig và đi truyền [4]

1.1.2.1: Yếu tố di truyền:

Khởi đầu của quá trình sinh ung thư là sự đột biến hoạt hóa các gen sinh ung thư (oncologenes) và sự đột biến bất hoạt các gen kháng ung thư (tumor suppressor

Gen K-ras là một trong những gen sinh ung thư được tìm thấy trong gần 60%

ƯT ĐTT tái phát Sự hoạt hóa gen K-ras được coi là một trong những nguyên nhân thường xuyên nhất, sớm nhất và có thể rất quan trọng trong UT ĐTT [23] Các gen kháng UT ĐTT gồm : gen APC, íỊen DCC, gen P53 [4]

Trên 10% ung thư đại trực tràng có liên quan đến yếu tố di truyền gồm các loại:

• Đa polyp có tính gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis): liên quan đến sự đột biến gen APC Tỷ lệ UT ĐTT là 100% khi đến độ tuổi 40 Dự phòng bằng cách cắt đại tràng toàn bộ trước giai đoạn ung thư hóa [2]

• ƯT ĐTT không do polyp (HNPCC: Hereditary Nonpohposis Colorectal)

• Ngoài ra, còn có các hội chửng đa polyp ở người trẻ (FJP), Lynch, Gardner, Turcot, Peutz-Jegber [12], Bệnh Cowden, Hội chứng Ruvalcaba-Myhre-Sm ith

[1]

1.1.2.2: Yếu tố môi trường;

• Chế độ ăn uống mất cân đối: giàu chất béo, thịt động vật, ít chất xơ, vitamin,các vi chất dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ UT ĐTT, do tăng tiết acid mật, các chất làm

ức chế quá trình biệt hóa tế bào niêm mạc ruột, đồng thời làm giảm tác dụng của chất xơ trong việc gắn, cố định, bài tiết các chất gây ung thư ra ngoài theo phân [6]

• Thuốc lá: hút thuốc lá tăng nguy cơ u tuyến 2,5 lần [12]

• Canxi và những sản phẩm tương tự vitamin A,C,D, E, có trong khẩu phần ăn hàng ngày có tác dụng giảm nguy cơ ƯTĐTT [4]

• Tăng cường vận động cũng giảm nguy cơ ƯTĐTT

• Theo các nghiên cứu gần đây, sử dụng các thuốc NSAIDs, đặc biệt là aspirinlàm giảm nguy cơ ung thư trực tràng, giảm khả năng tái phát khối u ác tính và giảm 40% tỷ lệ tử vong ở những sử dụng thường xuyên [23] Các chất ức chể

cycIooxygenase-2 như celecoxib đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị hỗ trợ bệnh đa polip có tính gia đình (FAP) [ 12]

• Yếu tố nguy cơ khác: Bệnh viêm đường ruột, bệnh Crohn, tiền sử gia đình [12]

1.1.3 Chẩn đoán:

1.1.3.1 Triệu chứĩtg lâm sàng:

Triệu chứng của UT ĐTT thay đổi phụ thuộc vào vị trí của khối u [23], như trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2: Triệu chứng lâm sàng theo vị trí khối u đại trực tràng [1]

UT đại tràng phải UT đại tràng trái UT trực tràng

• Thiếu máu thiếu sắt • Đau bụng • Thiếu máu (60%)(do chảy máu từ khối u) • Táo bón • Thay đổi thói quen

• Sụt cân • Thay đổi thói quen đại tiện đại tiện (43%).

• Khối u bụng • Thiếu máu.

Bệnh nhân bị ƯT ĐI T có thế nhập viện vì các bệnh cảnh lâm sàng như: khôi

u bụng, hội chứng thiểu máu kèm sụt cân, rối loạn tiêu hoá dưới, xuất huyết tiêu hoá, tắc ruột, viêm phúc mạc, di căn thứ phát ở gan, phổi được phát hiện tình cờ [1]

1.1.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng:flj

• Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết:

Đây là “tiêu chuẩn vàng" trong chẩn đoán và tầm soát các bệnh lý ác tính của đại trực tràng Nội soi bàng ống soi cứng trong tổn thương trực tràng và ống soi mềm ở khung đại tràng là chỉ định đầu tiên và có tính cách bắt buộc, giúp chẩn đoán xác định về hình ảnh cũng như về giải phẫu bệnh, vì đây là phương tiện duy nhất có thể tiến hành sinh thiết khối u Đối với bệnh nhân bị ung thư trực tràng, ngay cả sau khi đã 1 rợc nội soi ổng soi cứng, bệnh nhân cũng cần được nội soi toàn bộ khung đại tràng với ống soi mềm để phát hiện các tổn thương ác tính đồng phối hợp

• CEA: ( Carciiioembryoiiic antigen )

tái phát.

CEA < 2,5ng/rnl thì 80% trường hợp sống thêm 2 năm

CEA > 5ng/ml thì chỉ 25% tmÒTig hợp sống thêm 2 năm

CEA < 25ng/ml thì còn khả năng phẫu thuật

CEA > lOOng/ml thì hết khả năng phẫu thuật chứng tỏ đã di căn nhiều nơi.Nếu mổ xong mà CEA không giảm hoặc lại tăng lên chứng tỏ khối u tái phát hoặc đã di căn [4], Tuy nhiên, CEA cũng tăng trong một số trường hợp khác (bệnh

lý gan mật tuỵ, hút thuốc lá ) Nhưng ngay cả khi ít có giá trị chẩn đoán, CEA cũng nên được xét nghiệm cho tất cả các bệnh nhân bị UT ĐTT, để làm cơ sở cho việc theo dõi và đánh giá tiên lượng sau này.[l]

• CA 19-9: ( Cancer antigen 19-9)

Là chất chỉ điểm khổi u thuộc nhóm các kháng nguyên nhóm máu CA 19-9 là chất chỉ điểm nguyên phát, có giá trị hữu ích trong gợi ý chẩn đoán ung thư tụy và ung thư đường mật và là chất chi' điểm thứ phát trong ung thư đại tràng [2]

• Ngoài ra, còn các phương pháp xét nghiệm cận lâm sàng khác như: X-quang đại trực tràng với barium, CT (hoặc MRI), siêu âm qua ngã trực tràng, PET- scan, CEA sc an [l]

• Để tìm kiếm các di căn xa, các xét nghiệm có thể được chỉ định:X-quang ngực thẳng, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm chức năng gan, PET, CEA scan, xạ hình xương,

CT sọ n ã o [l]

1.1.4 xếp loại giai đoạn:

ư n g thư là một bệnh mạn tính với sự phát triển qua từng giai đoạn, hay tái phát

và di căn xa [6] Trên lâm sàng, thường dùng chẩn đoán giai đoạn để đánh giá sự xâm lấn và lan tràn của ung thư, bao gồm đánh giá tình trạng tại chỗ, tại vùng và di căn xa, từ đó đánh giá tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trị [6] Có nhiều cách

phân loại UT ĐTT c ổ điển nhất là phân loại của Dnkes^ phổ biến trong những năm

hay được dùng hơn cả;

Bảng 1.3: Phân loại TNM của UT ĐTT

T : u nguyên p h á t N: H ạch vùng M: Di căn

• To; Chưa có dấu hiệu u nguyên phát • NO; Không có di căn hạch • MO: Chưa

• Tx: Chưa đánh giá được u nguyên vùng di căn xa.phát • Nx; Chưa đánh giá được • M la; Di

• Tis; ƯT tại chỗ, trong biểu mô hoặc hạch vùng căn 1 cơ

có sự xâm lấn màng đáy • N Ia: Di căn 1 hạch vùng quan hoặc 1

• T I : Khối u xâm lấn tới lớp dưới • N lb: Di căn 2-3 hạch vị trí (gan.

• T2: Khối u xâm lấn tới lớp áo cơ • N lc: Khối u dính vào lớp trứng, hạch

• T3 ; Khối u xâm lấn qua lớp áo cơ dưới thanh mạc, mạch treo vùng)

vào lớp dưới thanh mạc hoặc vùng hoặc không giới hạn trong • M lb; Diquanh ĐT không có phúc mạc bao mô mềm ĐT hoặc 1 r mà căn nhiềuphủ hoặc vào tổ chức quanh ĐTT không di căn hạch vùng hcm 1 cơ

• T4a: Khối u xâm lấn qua bề mặt các • N2a: Di căn 4-6 hạch quan/vỊ trí

-(*) Dukes: Phân loại theo Cuthbert Dukes

(**) MAC: Cải biên của phân loại theo Astler-Coller

1.2 Điều trị ung thư Đại trực tràng:

1.2.1 Nguyên tắc chung:

Có nhiều phương pháp điều trị ung thư nhưng tuân theo 2 nguyên tắc cơ bản:

- Phối hợp trong điều trị

Ung thư là bệnh lý của tế bào và tổ chức, sự đáp ứng với các phương pháp điều trị khác nhau là khác nhau, mỗi phưong pháp thường chỉ giải quyết được một vấn

đề trong một giai đoạn nhất định Hoti nữa, bệnh nhân thưòmg đến viện khi ung thư

đã ở gian đoạn muộn, sử dụng một phương pháp điều trị thường không hiệu quả, vì

được chia thành bổn loại chính: phẫu thuật, xạ trị, liệu pháp sinh học (bao gồm điều trị miễn dịch và liệu pháp gen), và hóa trị liệu (bao gồm nhóm thuốc gây độc tế bào, điều trị nội tiết và điều trị đích điểm) [23]

- Xác định rõ mục đích điều trị; Điều trị triệt căn hay tạm thời [6]

• Trong ƯT ĐTT phương pháp được sử dụng phổ biến nhất là phẫu thuật và hóa trị với các mục đích như:

- Hóa chất bổ trợ (Adjuvant): Một phác đồ ngắn liều cao, thưòng là liệu pháp kết hợp đưa ra sau khi đã xạ trị hoặc phẫu thuật để tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại

- Tân bỗ trợ {Neoadjuvant): hóa trị liệu bổ trợ được sử dụing trong thời gian trước khi phẫu thuật

- Hóa trị củng cổ {Maintenance)-. phác đồ đơn hóa trị hoặc hóa trị kết hợp với liều thấp trong thòi gian dài ở những bệnh nhân trong thời kỳ thuyên giảm hoàn toàn, để trì hoãn sự phát triển lại của các tế bào ung thư còn sót lại

- Hóa trị giảm nhẹ (Palliative): Hóa trị được đưa ra để kiểm soát các triệu chứng, tạo ra sự thoải mái, và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân nếu việc chữa trị ỉà không thể

- Hóa trị cứu hộ (Saỉvage): Một phác đồ liều cao có kbả năng chữa bệnh cung cấp cho các bệnh nhân có triệu chứng tái phát hoặc không thành công với các chế

Neu khối u nhỏ, chưa di căn nên sử dụng các biện pháp điều trị tại chỗ như phẫu thuật, hóa trị có thể được sử dụng sau khi các biện pháp này thất bại hoặc dùng như một phần của phương pháp điều trị phối hợp.[23]

Trước khi áp dụng bất cứ pliương pháp điều trị nào cũng cần có những chẩn đoán cụ thể, chính xác về giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh, tình trạng sức khỏe của bệnh n h â n [2]

2.2, Hướng dẫn điều trị ƯT ĐTT của NCCN:

Hiện nay có rất nhiều hưóng dẫn điều trị ung thư nói chung và UT ĐTT nói

riêng, nhưng hướng dẫn điều trị của tổ chức ư n g thư Hoa Kỳ N C C N (National

Comprehensive Cancer Network) được các bệnh viện ưu tiên sử dụng nhiều hon

cả, vì vậy trong khuôn khổ khóa luận này chúng tôi chỉ đưa ra hướng dẫn điều trị của NCCN trong bảng 1.5 trang 10

• Ghi chú:

Tất cả các khuyến cáo đều ở mức độ 2A: (dựa trên những bằng chứng và được

sự đồng thuận của NCCN) trừ khi có ghi chú khác

(2B) : khuyển cáo mức độ 2B: dựa trên bằng chứng thấp hơn mức 2A, không được sự thống nhất của tất cả các thành viên NCCN nhưng không có bất đồng lớn.(*) Có nguy cơ dễ tái phát: giai đoạn 3-4, xuất hiện các hạch di căn, khối u gây tắc đại tràng, số lượng hạch lympho < 12 hạch

(**) Nguy cơ cao: bờ dưoTíg tính, xâm lấn hạch và khối u kém biệt hóa

(***) cetuximab hoặc panitumumab ; khi có gen KRAS WT

Phác đồ* : Cetuximab (khi có gen KRAS WT) + irinotecan, nếu bệnh nhân không dung nạp phác đồ phối hợp, cân nhắc dùng đơn tác nhân cetuximab hoặc panitumumab (khi có gen KRAS WT)

Các phác đồ hóa chất khác xem thêm ở phụ lục 4 [20]

Bảng 1.5: Hướng dẫn điều trị ung thư đại trực tràng theo NCCN

Ung thư đại tràng

Polyp có cuông hoặc bán cuông

có xuất hiện UT

UT có chỉ định phẫu thuật (chưa có di căn) UT nghi ngờ hoặc chắc chắn có di

căn đồng thời sang cơ quan khác

Tôn thưofng UT Tôn thương UT Khôi u Khối u đã gây bít Không phẫu Di căn gan hoặc phôi Di căn ồ

có ranh giới rõ không có ranh chưa bị tắc ĐT thuật được hoặc cả hai bụngràng, chỉ xuất giới rõ ràng chít hẹp ỉy hoặc chỉ điều hoặchiện ở polyp hoặc đã xâm • cắt bỏ khối u ừị bảo tôn Còn khả Không còn phúc mạc

stent ĐT hoặc chống tắc)

phần 1 (tr.l2)

(ír.l2)

ỉỉr

Mô bệnh học và điều trị hóa chất hỗ trợ ung thư đại tràng (tiếp bảng 1.5)

• FOLFIRI hoặc FOLFOX ±

cetuximad hoặc panitumumab***

• 5-FU ± leucovorin

• FOLFOX

• Capecitabine ± oxaliplatin

Hoá trị 3 (tr.16)

Ung thư đại tràng nghi ngờ hoặc chắc chắn có di căn (tiếp bảng 1.5)

• Chỉ cắt kliối u di căn-> hóa trị 1 (tr 11) • Hóa trị 3 (tr 16) bổ trợ toàn thân Không Gây chit hẹp

• Cắt khối u ĐT và u di căn-^ hóa trị 3 (2B) • Cân nhắc cắt ĐT chỉ khi có nguy cơ gây gày hoàn toàn

• Hóa trị 1 tân bổ trợ 2-3 tìiáng ^ c ắ t đồng thời bít tắc ĐT hoặc có tình trạng chảy máu chít hoặc 1 phần

u di căn và u Đ T ^ th e o dõi tiếp hoặc cân nhắc 1 -> Đánh giá lại sau 2 tháng điều trị hóa hẹp ^ ■0đợt hóa chất ngắn nếu dung nạp tốt ^ x e m phần 4 chất để xét phẫu thuật -O- xem • Cắt u ĐT(tr.l5) • Phẫu ứiuật đồng thời u ĐT • Không phân 4 • Làm

• Cắt khối u ĐT-^hóa trị 1 bổ trợ 2-3 tháng và u di càn-^hóa trị phẫu thuật (tr.l5) HMNT

^ c ắ t u di căn->theo dõi tiếp hoặc cân nhắc 1 đợt 3(tr.l6) được • Đặt stenthóa chất ngắn nếu đung nạp tốt ->xem phần 4 • Tiếp tục theo dõi hoặc điều hóa trị 3 hóa trị 3(tr.l5) trị 1 đợt hóa chất ngắn nểu

dung nạp tốt-> xem phần 4

(tr.l6) (ư.i6)

Ung thư trực tràng Polỵp có cuống hoặc không cuống có sự xâm lấn của ung thư

Polyp đơn, căt bỏ hoàn toàn được với đặc tính mô học thuận lợi và mép

cắt rõ rang (chỉ T l)

-O-Không căt bỏ hoàn toàn được hoặc đặc tính

mô học bất lợi hoặc mép cắt không rõ ràngPolyp không cuống theo dõi Polyp có cuống theo dõi hoặc '0'

bụng -O' • T4 và/hoặc tại chỗ không cắt bỏ được

T l, • T l, NX, MO có pT l • cắt qua đường bụng 'ũ'

NX, nguy cơ cao** -2, T3, • 5-FU/RT liên tục trước phẫu ữiuật pT l-2, • pT3,

Ung thư trực tràng di căn : T bất kỳ, N bất kỳ, M I di căn đồng thời ( tiếp bảng 1.5)

Cắt bỏ được -!> Không thể cắt bỏ hoặc phẫu ứiuật được

Cách 1: Hỏa Cách 2: Căt bỏ theo tìmg Cách 3: Có triệu chứng 'ữ Không triệu

(2-3 tháng) thòi di căn và tổn thương tục/RT vùng chậu • 5-FU/RT hoặc capecitabine trị 3 (2B)

Cách Cách p T l- • pT3-4, N bất leucovorin/ RT vùng • Cắt bỏ phần 11 liên quan đánh giá lại

2 -> 3 2, NO, kỳ, MI chậu • Mở lại lòng ruột bằng laser kết quả đểcân cách 2 M I • T bất kỳ, N I -2, • Capecitabine/RT • Mổ đưa TT ra ngoài xem xét khả

cách 3 (2 B ) hóa trị 2 ( t t.l l ) Bước 2 hóa trị 3 Hóa trị 3 (tr.l6) thuật

Bệnh nhân không thích hựp để điầu tri hóa chất

• Truyền 5-FU + leucovorin ± bevacizumab Thể trạng cải thiện-^C ân nhắc điều trị hóa chất

• Cetuximab (khi có gen KRAS WT)

• Panitumumab (khi có gen KRAS WT) \ Thể trạng không cải th iện ^C h ăm sóc hỗ trợ tốt nhất

Phần 4: UT Đ TT tái p h á t ( tiếp bảng 1.5 )Định lượng CEA, CT, cân nhắc PET '0' Đánh giá di căn không đồng thời bằng CT, MRI và/hoặc sinh thiêt '0'

Cân nhăc PET-CT scan -O'

->nếu không còn khả năng phẫu thuật (xem

phần bên) ->nếu còn khả năng phẫu thuật

íl-Không điều tri hóa

chất trước đó

• Cắt bỏ hóa trị 3 (tr.l6)

• Hóa trị 3 (ữ l6 ) tân bổ trợ 2-3 tháng

-ỳ cắt bỏ

Có điều tì-ị hóa chất trước đó -O'

• Cắt bỏ-> hóa trị 3 Hoặc theo dõi tiêp

• Hóa trị 3 (tr 16) tân bổ trợ 2-3 tháng cắt bỏ

Neu đa dùngFOLFOX trong 12 tháng gần đây Dùng:

• FOLFIRI ±bevacizumab

• FOLFIRI ±bevacizumab

(khi có gen KRAS WT)

Xét sau 2 tháng điều trị

• FOLFOX trên 12 tháng

• 5FU/LV

• Capecitabi ne

• Không sử dụng hóa chất-> Dùng hóa trị 3 (tr.16)

RT ừướcphẫu thuật(nếu chưa

có chỉđịnh trướcđó) -ỳ cắt

^ th a y đổi có thể phẫu thuật cắt bỏ -ỳ hóa trị 3 (tr.16) hoặc theo dõi

-> vẫn không phẫu thuật được -> hóa trị 3 (tr.l6)

lORT

Hóa trị 3: Điều trị UT ĐTT tiến triến, di căn và giai đoạn muộn ( tiếp bảng 1.5)

• FOLFOX ± bevacizumab

® CapeOX ± bevacizumab

• FOLFOX ± cetuximab hoặc

panitumumab ***

• FOLFIRI hoặc Irinotecan • Phác đ ồ *

• FOLFIRI ± panitumumab hoặc cetuximab***

• Cetuximab*** ± irinotecan (2B)

• TNLS

• chăm sóc hỗ trợ tốt nhất

1.2.3.1 5- Fluroui'acil (5-FU): {Biệt dược : Efudex, Fluoroplex, 5-Jliioroumcỉỉ )

Cơ chế: Thuộc nhóm kháng chuyển hóa, ức chế enzyme thymidylate synthetase -^ức chế chuyển pyrimidine sang dạng hoạt động->ngăn chặn sự tổng hợp DNA[34]

Liều dùng: phác đồ FOLFOX 6 và FOLFIRI: Ngày 1: 400 mg/m^ truyền tĩnh mạch nhanh -> 1200 mg/m^ tmyền tĩnh mạch liên tục -> Ngày 2: 1200 mg/m^ truyền tĩnh mạch liên tục Phác đồ FOLFOX 4: Ngày 1, 2: 400 mglrcĩ truyền tĩnh mạch nhanh 600 mg/m^ truvền tĩnh mạch liên tục trong 22 giờ Phác đồ FUFA: ngày 1-5: 425 mg/m^ truyền tĩnh mạch [20]

Cách dùng: Pha loãng trong 300 - 500ml glucose 5% hoặc NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch trên 4 giờ hoặc truyền tĩnh mạch liên tục trên 24 giờ Lặp lại hàng ngày cho đến khi có dấu hiệu độc tính hoặc đạt liều tổng cộng 12 - 15g.[40]

1.2.3.2 Capecitafciine; (Biệt dược: Xeỉoda)

Cơ chế: Là tiẻn thuốc khi vào cơ thể sẽ chuyển hóa nhờ enzyme thymidine phosphorvlase thành 5- FU, tăng 3 lần nồng độ 5-FU ở khối u và 1,4 lần 5-FU ở gan [34] Capecitabine có hiệu quả íưong tự như 5-FU và dùng đường uống nên thuận tiện cho bệnh nhân hơn [26]

Cách dùng; Phác đồ capecitabine: Ngày 1-14: 200Ü-2500 mg/m^/ngày, chia 2 lần Phác đồ CapeOx: Ngày 1-14; Capecitabine 850-1000 mg/m“ hai lần một ngày.1.2.3.3 Oxaliplatiiỉi: {Biệt dược : Eloxatỉn, Oxaỉiplatín )

Cơ chế: Tưcmg tự như các tác nhân alkvl hóa, oxaliplatin tương tác với ADN

để tạo thành các liên kết chéo trong và giữa các sợi xoắn -> ức chế quá trình sao chép và phiên mã ADN -> gây độc tế bào và chống khối u [12]

Liều đùng: phác đồ FOLFOX 6 và FOLFOX 4:Ngày 1: 85 mg/m^ truyền tĩnh mạch trên 2 giờ

Cách dùng: Pha trong 250 - 500 ml Glucose 5% để đạt nồng độ từ 0,2 - 0,7 mg/ml, truyền tĩnh mạch trong 2-6 giờ 0,7 mg/ml là nồng độ cao nhất trong các thử nghiệm lâm sàng của liều oxaliplatin 85 mg/m“

1.2.3 Các nhóm tlliuốc hay dùng trong điều trị:

" 0 “ i y r V Ì Ệ Ì S I

Ngày tháng c^.'nam 20 '.ụ.

SỔĐị<ch: M L ú C L ^ 6 ị ^

1.2.3.4 C acium Folinate: {Biệt dĩĩợc: Leucovorin, calcium folinate)

Cơ chế: Là muối calci của acid 5-formyl tetrahydrofolic Được sử dụng cùng 5-FU tạo phức hợp với 5- FU và enzyme thymilidat synthetase (TS) ổn định phức hợp 5FU-TS -> tăng cường sự ức chế enzyme TS của 5- F ư tăng cưòng hoạt động độc tế bào [40] giảm tích lũy folates nội bào trước khi 5-FU phát huy tác dụng.[34]

Liều dùng: phác đồ FOLFOX 6 và FOLFIRI: Ngày 1: 400mg/m^ truyền tĩnh mạch trên 2 giờ Phác đồ FOLFOX 4: 200mg/m^ truyền tĩnh mạch trong ngày 1 và

2 Phác đồ FUFA; 20mg/m^ truyẻn tĩnh mạch trong naày 1-5 [20]

Cách dùng: Luôn truyền tĩnh mạch trước 5-FU (pha loãng với dung dịch NaCl 0,9% hay glucose 5%), không truyền quá 160mg một phút hoặc tiêm bắp [40]

• Hiệu chỉnh liều của các thuốc ở phụ lục 6

1.2.4 Theo dõi sau điều tri: •

• Điều trị bệnh sử và khám lâm sàng: mồi 3-6 tháng/llần trong 2 năm, sau đó mỗi 6 tháng trong vòng 5 năm

• Xét nghiệm CEA mồi 3-6 tháng/ 1 lần trong 2 năm, sau đó mỗi 6 tháng trong vòng 5 năm với giai đoạn T2 hoặc trôn T2

® CT ngực, ổ bụng, vùng xương chậu 3 năm/ lần cho những bệnh nhân có nguy

cơ tái phát UT ĐTT cao: khối u xâm nhập hạch bạch huyết hoặc tĩnh mạch hoặc khối u kém biệt hóa

• Nội soi đại tràng: 1 năm/ 1 ỉần, trừ trưòng hợp không nội soi trước phẫu thuật

do tổn thương gây chít hẹp thì nội soi 3-6 tháng/1 lần, với ung thư biểu mô tuyến tiến triển, nội soi lại sau 1 năm, với ung thư biểu mô tuyến không tiến triển, nội soi lại sau 3 năm, sau đó sau mỗi 5 năm Cân nhắc nội soi trực tràng sau mỗi 6 tháng trong 5 năm cho những bệnh nhân sau phẫu thuật vùng bụng trước-thấp, bệnh nhân

UT ĐTT cũng nên được kiểm tra nội soi tại đường nối trực tràng để phát hiện tái phát cục bộ

• PET-CT scan không khuyến cáo sử dụng thường xuyên, cần cân nhắc về chỉ định này [30] [31]

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TU ỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đối tưọng ngliiên cứu

Đổi tượng nghiên cứii là hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại khoa A6 bệnh viện Trung ư ơ iig Quân Đội 108 trong thời gian từ ngày 01/01/2010 đến 31/12/2010 và các đơn pha chế thuốc ung thư đại trực tràng được lưu ở khoa Dược, bệnh viện Trung ư ơ n g Quân Đội 108

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán UT ĐTT bằng tất cả các phương pháp, được chỉ định và chấp nhận điều trị bằng hóa chất, bao gồm:

- Bệnh nhân bắt đầu điều Irị ung thư đại trực tràng lần đầu tiên

- Bệnh nhân bắt đầu điều trị lại ung thư đại trực tràng sau một thời gian bệnh

đã ổn định

2.1.2 C ách lấy m ẫu:

- Lấy toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân UT ĐTT ở ỉdioa A6 bệnh viện Trung u ’ơng Quân đội 108 theo liêu chuẩn lựa chọn, sắp xếp các bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian, chúng tôi lấy được 203 bệnh án của 34 bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang trên

hồ sơ bệnh án lưu Sau khi lấy mẫu, chúng tôi tiến hành:

- Điền các thông tin thu thập trên bệnh án vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân theo mẫu ở phụ lục 1

- Tổng hợp thông tin trên các phiếu thu thập thông tin bệnh nhân vào phiếu

xử lý thông tin bệnh nhân, theo từng bệnh nhân theo mẫu ở phụ lục 2

2.2.2 Nội dung nghiên cứu:

2.2.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

Độ tuổi, Giới tính

Tiền sử gia (íình

VỊ trí ung thư nguyên phát

Tình trạng UT trong đợt điều trị đầu tiên

Giải phẫu bệnh

Giai đoạn bệnh (dựa theo phân loại giai đoạn TNM)

Các phương pháp điều trị

2.2.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc:

Vai trò của phác đồ điều trị hóa chất

Các phác đồ điều trị hóa chất và sự thay đổi phác đồ

Liều dùng

Cách dùng

Thuốc dùng kèm

ADE trong điều trị hóa chất và cách xử trí

2.2.23 Theo dõi kết quả điều trị:

Các biện pháp theo dõi kết quả điều trị

Kết quả theo dõi điều trị của bệnh nhân

❖ Một số phưímg pháp áp dụng trong nghiên cứu:

Độ thanh thải creatinin được tính theo công thức Cockcroữ-Gault trong phần mềm Archimedes Medical Calculator;

Clcr = [(140-tuổi) X cân nặng (kg)] / [72 X creatinin máu (mg %)]

Nếu là nữ thi lẩy trị sổ trên nhân với 0,85

Tính diện tích bề mặt cơ thể tính theo công thức Dubois trong phần mềm Archimedes Medical Calculator:

Đánh giá cách dùng, liều dìing theo liều chuẩn trong các phác đồ theo hưóng dẫn của NCCN và hướng dẫn điều trị của Mayo Clinic, phụ lục 4 Cácb tính ra liều

lý thuyết cho từng bệnh nhân

Bảng 2.1: Cách tính liều lỷ thuyết cho bệnh nhân

Tính lại BSA theo công thức Dubois -> so sánh với giá trị ghi trên bệnh án

2 giá trị chênh lệch nhau < 5 %

-ỳ lấy giá trị BSA ghi trên bệnh án

2 giá trị chênh lệch nhau > 5 % lấy giá trị BSA tính lại

ỉ}

Từ giá trị BSA và liều mg/m^ trong phác đồ ghi trên biên bản dự trù hóa chất tính ra

iiều lý thuyết cho bệnh nhân

Ghi chủ: riêng với capecitabine, cách tính ra liều lý thuyết cho bệnh nhân dựa vào cách hiệu chỉnh liều theo diện tích bền mặt cơ thể được trình bày trong bảng 4.2 của phần phụ lục 6

Sự chênh lệc liều dùng giữa đợt điều trị thứ n so với liều của đợt điều trị đầu tiên được tính bằng công thức:

Mức chênh lệch liều (%) = (liều đợt thứ n-liều đợtl)*100/liều dùng đợt 1 Các ADE được được đánh giá sau từng đợt điều trị, thông qua các triệu chửng lâm sàng và xét nghiêm sinh hóa máu, huyết học của đợt điều trị đó hoặc đợt điều trị ngay sau đó (nếu sau khi điều trị hóa chất bệnh nhân không được chỉ định làm xét nghiệm lại) Sau đó được xếp loại mức độ độc lính theo đánh giá CTC (Common Toxicity Criteria), phụ lục 5

2.2.3 Xử lý số liệu:

Số liệu được xử lý và thống kê trên máy vi tính bằng phần mềm Excel 2007

C H Ư Ơ N G 3 : K Ế T Q U Ả N G H IÊ N cứu

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân:

3.1.1 Đặc điểm về độ tuổi, giới tính:

Những thông tin chung yề độ tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1: số iượng và tỷ lệ bệnh nhân theo khoảng tuổi và giới tính

Khoảng tuồi và giới tính BN T ỷ lệ %

Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 58,7 ± 11,2 (59,0 ± 10,7 với nam

và 58,3 ± 12,6 với nữ), không có bệnh nhân nào dưới 40 tuổi, có đến 82,3 % bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi trên 50 và bệnh nhân ở độ tuổi 50-60 cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (38,2%)

Trong mẫu nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số (64,5%), điều này có thể giải thích một phần vì đặc tm ng của bệnh viện trung ưong quân đội 108

ỉà điều trị chủ yếu cho cán bộ và sĩ quan quân đội nên tỷ lệ bệnh nhân nam cũng nhiều hơn

3.1.2 Tiền sử gia đình và bệnh tật

Qua việc thu thập thông tin của 34 bệnh nhân về tiền sử gia đinh (có người thân trong gia đình mắc bệnh ƯT ĐTT) và tiền sử về bệnh lý đường tiêu hóa (viêm

loét đại trực tràng, dạ dày, gan, m ật ), chúng tôi thu được kết quả như trình bày ở bảng 3.2

Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử gia đình và bệnh lý của bệnh nhân

là một trong những yếu tổ xếp bệnh nhân vào nhóm có nguv cơ cao

Có 5 bệnh nhân (chiếm 14,7 %) có tiền sử là các bệnh lý đường tiêu hóa như: viêm đại tràng mạn, trĩ, tắc ruột, sỏi túi mật

3.1.3 Vị trí ung thir nguyên phát:

Vị trí khối II nguyên phát là một yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh, ung thư trực tràng thường có tỷ lệ tái phát cao hơn ung thư trực tràng [31] Bảng 3.3 ghi nhận khảo sát vị trị khối u nguyên phát của chúng theo thông tin ghi trên bệnh án

cả ung thư manh tràng), đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng xích ma.

Ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ thấp hơn (29,4%) và vị trí khối u nguyên phát phổ biển là ở 1/3 đoạn trực tràng dưới

3.1.4 Tình trạng ung thư trong đọt điều trị đầu tiên:

Tình trạng Iing thư (phát hiện lần đầu, tái phát, di căn) trong lần nhập viện đầu tiên cũng ảnh hưởng rất lớn đến việc lựa chọn điều trị hóa chất cũng như các phác đồ điều trị Bảng 3.4 tổng hợp kết quả về tình trạng ung thư của 34 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chủng tôi trong lần nhập viện đầu tiên

Bảng 3.4: Tình trạng ung thư trong lần nhập viện đầu tiên

bệnh nhân tái phát sau 12 năm

Có 7 bệnh nhân ( 20,6 %) đã phát hiện di căn ngay từ lần đầu tiên nhập viện, trong đó có 3 bệnh nhân tái phát và di căn đồng thời Di căn gan có tỷ lệ cao nhất (11,8%) và gan cũng là vị trí di căn phổ biến nhất trong UT ĐTT [26]

3.1.5 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh:

Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh của 34 bệnh nhân được ghi trong Bảng3.5, đây cũng là một yếu tổ quan trọng để có chỉ định điều trị hóa chất hay không,đặc biệt là với nhữiig bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm

Hình 3.5: Đặc điểm mô bệnh học

Loại UT Giải phâii bệnh Số BN Tỷ lệ %

UT biểu mô tuyến

20 trường họp (chiếm 58,8%) không thu được thông tin là do bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó và ra viện, xét nghiệm mô bệnh học không được luu trong lần vào viện tiếp theo

3.1.6 Kết quả chẩn đoán giai đoạn bệnh (dựa theo phân loại giai đoạn TNM)

Việc chẩn đoán đúng giai đoạn UT ĐTT rất quan trọng vì nó quyết định việc lựa chọn phưong pháp điều trị ban đầu, trong đó có việc quyết định phẫu thuật (triệt

để hay không?), và các phương pháp tiếp cận khác như lựa chọn các phác đồ hóa chất, mục đích sử dụng (tân bổ trợ, bổ trợ ) [31] Bảng 3.6 tổng kết kết quả chẩn đoán giai đoạn của 34 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, kết quả chẩn đoán này được ghi trên bệnh án theo kết quả giải phẫu vi thể trong chẩn đoán mô bệnh học hoặc theo kết quả giải phẫu đại thể của phẫu thuật viên (nếu kết quả nàv được lưu lại)

Bảng 3.6: Đặc điểm về giai đoạn bệnh

Phân loại Sô BN Tỷ lệ % T ô n g (%)

TNM

27 (79,4)TbấtkỳN|.2M() 3 8,8

Theo phân loại giai đoạn, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn II là cao nhất với 14 bệnh nhân (chiếm 41,2 %), đây cũng là giai đoạn bắt đầu có chỉ định điều trị hóa chất nếu có nguy cơ cao [30-31]

7 bệnh nhân chiếm 20,6% đã có di căn - một đặc trưng của ung thư ở giai đoạn muộn, đây cũng là tỷ lệ cao thứ 2 sau tỷ lệ bệnh nhân phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm, điều này cũng cho thấv bệnh nhân chưa có thói quen đi khám để sàng lọc, phát hiện sớm ung thư

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc

3.2.1 Vai trò của phác đồ điều trị hóa chất

Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật trong thời gian trên 1 tháng trước khi điều trị tại khoa A6, sau đó đi khám lại để cân nhắc chỉ định truyền hóa chất

Bảng 3.7 được tổng kết theo số lượng bộnli án trong từiig lần vào viện của 34 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, trong đó có 8 bệnh án không truyền hóa chất là các bệnh án của những bệnh nhân sau khi đã hoàn thành 1 đợt điều trị đầy đủ và quay lại kiểm tra định kỳ.

Bảng 3.7: Mục đích của điều trị hóa chất Vai trò Sô bệnh án T ỷ lệ %

3.2.2 Các phác đồ điều trị hóa chất và sự thay đỗi phác đồ:

Bảng 3.8 tổng kết theo lirợt lựa chọn phác đồ của bệnh nhân, trong đó có 1/34 bệnh nhân thay đổi phác đồ sau sự lựa chọn phác đồ đầu tiên nên có tổng số 35 lượt phác đồ được sử dụng

Bảng 3.8: Đặc điểm iựa chọn phác đồ điều trị

Giai đoạn

SốBN

FOLFOX4 FUFA Capecitabine XP

Sau FOLFOX, phác đồ FUFA theo hướng dẫn của Mayo Clinic là phác đồ được sử dụng nhiều thứ 2, với tỷ lệ 20%

Phác đồ thứ 3 được dùng là Capecitabine đơn trị liệu, nhưng với một tỷ lệ khiêm tốn, chỉ có 3 bệnh nhân (8,6 %) điều trị ung thư đại tràng, và tất cả đều là những bệnh nhân già yếu, có thể trạng gầy, không thích họp để truyền hóa chất, trong đó có 2/3 bệnh nhân đã có di căn

Có duy nhấl 1 bệnh nhân chuyển phác đồ điều trị sau lựa chọn đầu tiên, đó là bệnh nhân có chẩn đoán giai đoạn 1"4N3M1 đã được phẫu thuật cắt u và điều trị 1 liệu trình điều trị 12 chu kỳ FOLFOX 4, sau đó bệnh ổn định và đi khám định kỳ sau 2 tháng phát hiện tái phát tại chỗ và di căn gan đồng thời, được phẫu thuật lại, cẳt rộng tổn thương và được chỉ định hóa chất bổ trợ, phác đồ XP (cisplatin và capecitabine).

Không có bệnh nhân nào được chỉ định các kháng thể đơn dòng; cetuximab, panitumumab hay bavacizumab để kết họp điều trị

3.2.3 Liều dùng

Tất cả các bệnh nhân đều được tính liều theo diện tích bề mặt cơ thể trong từng đợt điều trị 1'rong biên bản dự trù hóa chất trong bệnh án có ghi diện tích bề mặt, phác đồ điều trị với liều dùng theo mg/m^ và liều dùng thực tế của bệnh nhân Chúng tôi tiến hành tính lại diện tích bề mặt theo công thức Dubois dựa trên chiều cao và cân nặng được ghi trên bệnh án Kết quả có 21 đợt điều trị của bệnh nhân (chiếm 10,8%) có diện tích bề mặt ghi trên bệnh án so với kết quả của chúng tôi sai khác trên 5% Cá biệt có 3 đọft sai khác trên 15% Sau đó chúng tôi tính ra liều dùng

lý thuyết cho bệnh nhân theo cách trình bày trong bảng 2.1 (trang 21) Liều dùng thực tế của bệnh nliân (được ghi nhận trong biên bản dự trù hóa chất) được so sánh với liều lý thuyết của bệnh nhân (tính theo tỷ lệ với liều lý thuyết ) Kết quả được trình bày trong bảng 3.9 Với liều dùng sai khác 5 % so với lý thuyết, tức là liều từ

95 %- 105% vẫn đảm bảo được hiệu quả điều trị và hạn chế độc tính, với liều giảm 10-15% ( liều từ 86-95%), độc tính giảm nhưng hiệu quả điều trị cũng giảm, và với liều dưới 85% sẽ ảnh hưỏng đến hiệu quả điều trị của thuốc Còn với liều tăng íừ 105-115%, độc tính sẽ tăng, đặc biệt tăng trên 115%, độc tính tăng cao mà hiệu quả điều trị không tăng

Bảng 3.9: Đặc điểm về liều dùng

Tên thuốc

l^iêu thưc tế •

<85 %

95%

86- 105%

95- 115%

2 (1,2)

134 17

(10,6)

0 (0,0)

62 (33,2)

^ 2

I Ì W I

11(5,9)

0(0,0)

187(100,0)Calcium

folinat

s ổ đ ợ t(%)

2(1,10)

78(41,7)

l l M l l i 13

(7,0)

3(1,6)

187(100,0)

Capecitabine

Sô đợt(%)

6

(85,7)

0(0,0) iliBiÌÌ

0(0,0)

0(0,0)

7(100,0)

(%)

0(0,0)

0(0,0)

i l Ì B I 0

(0)

0(0,0)

1(100,0)

Tổng

Sô đợt(%)

18(3,3)

142(26,1)

l ị ^ l l

iiili

41(7,6)

3(0,6)

543(100,0)

• Nhận xét;

Tỷ lệ bệnh nhân dùng liều trong khoảng 95-105% so với liều lý thuyết chiếm

đa số (62,4%), với oxaliplatin tỷ ỉệ dùng liều trong khoảng 95-105% là 83,2%

Tỷ lệ dùng liều giảm từ 5-15% xếp thứ 2, chiếm 26,1%, trong đó có 5-FU và calcium folinat chiếm đa số

Có 3,3 % số đợt dùng thuốc với liều giảm dưới 85%, trong đó chủ yếu là oxaliplatin và capecitabine, trong đó 85,7% bệnh nhân dùng capeciíabine được giảm liều dưới 85%

Có 7,6 % số đợt bệnh nhân dùng mức liều 105-115% liều lý thuyết, trong đó gần một nửa là oxaiiplatin

Tuy nhiên sự thay đổi liều dùng giữa các đợt điều trị không khác nhau nhiều, bảng 3.10 tổng kết: sự thay đổi về liều dùng giữa các đợt điều trị của 34 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tính theo độ lệch chuẩn về liều dùng giữa các đợt điều trị của từna; bệnh nhân

Bảng 3.10: Sự thay đôi vê liêu dùng giữa các đợt điêu trị

Tỷ lệ bệnh nhân có độ lệch chuẩn về liều giữa các đợt điều trị thay đổi dưới

5 chiếm đa số, còn lại là những bệnh nhân có độ lệch chuẩn về iiều dùng trong khoảng từ 5-10 chiếm 1 tỷ lệ thấp hơn Không có bệnh nhân nào có độ lệch chuẩn

về liều dùng trên 10 giữa các đợt điều trị hóa chất

3.2.4 Cách dùng

Thuốc ung thư là nhóm hóa trị độc tế bào, việc pha chế và sử dụng cũng có những đặc thù riêng và đa số các thuốc được dùng theo đường tĩnh mạch nên việc chọn dung môi pha chế cũng rất quan trọng để không làm ảnh hưởng đến độ ổn định của thuốc và không xảy ra tương kỵ Bảng 3.11 tổng kết việc lựa chọn dung môi để pha chế thuốc trong các đợt truyền hóa chất được ghi nhận trên bệnh án và

các đơn pha chế thuốc ung thư được lưu ở khoa dược