Tất cả bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán UT ĐTT bằng tất cả các phương pháp, được chỉ định và chấp nhận điều trị bằng hóa chất, bao gồm:
- Bệnh nhân bắt đầu điều Irị ung thư đại trực tràng lần đầu tiên.
- Bệnh nhân bắt đầu điều trị lại ung thư đại trực tràng sau một thời gian bệnh đã ổn định.
2.1.2. C ách lấy m ẫu:
- Lấy toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân UT ĐTT ở ỉdioa A6 bệnh viện Trung u ’ơng Quân đội 108 theo liêu chuẩn lựa chọn, sắp xếp các bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian, chúng tôi lấy được 203 bệnh án của 34 bệnh nhân.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang trên hồ sơ bệnh án lưu. Sau khi lấy mẫu, chúng tôi tiến hành:
- Điền các thông tin thu thập trên bệnh án vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân theo mẫu ở phụ lục 1.
- Tổng hợp thông tin trên các phiếu thu thập thông tin bệnh nhân vào phiếu xử lý thông tin bệnh nhân, theo từng bệnh nhân theo mẫu ở phụ lục 2.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu:
2.2.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
Độ tuổi, Giới tính. Tiền sử gia (íình.
Tình trạng UT trong đợt điều trị đầu tiên Giải phẫu bệnh
Giai đoạn bệnh (dựa theo phân loại giai đoạn TNM) Các phương pháp điều trị
2.2.2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc:
Vai trò của phác đồ điều trị hóa chất
Các phác đồ điều trị hóa chất và sự thay đổi phác đồ Liều dùng
Cách dùng Thuốc dùng kèm
ADE trong điều trị hóa chất và cách xử trí.
2.2.23. Theo dõi kết quả điều trị:
Các biện pháp theo dõi kết quả điều trị. Kết quả theo dõi điều trị của bệnh nhân
❖ Một số phưímg pháp áp dụng trong nghiên cứu:
Độ thanh thải creatinin được tính theo công thức Cockcroữ-Gault trong phần mềm Archimedes Medical Calculator;
Clcr = [(140-tuổi) X cân nặng (kg)] / [72 X creatinin máu (mg %)] Nếu là nữ thi lẩy trị sổ trên nhân với 0,85
Tính diện tích bề mặt cơ thể tính theo công thức Dubois trong phần mềm Archimedes Medical Calculator:
BSA (m^) = 0,20247 X Chiều cao (m) X lYọng lưọng (kg)
Đánh giá cách dùng, liều dìing theo liều chuẩn trong các phác đồ theo hưóng dẫn của NCCN và hướng dẫn điều trị của Mayo Clinic, phụ lục 4. Cácb tính ra liều lý thuyết cho từng bệnh nhân.
Bảng 2.1: Cách tính liều lỷ thuyết cho bệnh nhân
Tính lại BSA theo công thức Dubois -> so sánh với giá trị ghi trên bệnh án
2 giá trị chênh lệch nhau < 5 %
-ỳ lấy giá trị BSA ghi trên bệnh án (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2 giá trị chênh lệch nhau > 5 % lấy giá trị BSA tính lại
ỉ}
Từ giá trị BSA và liều mg/m^ trong phác đồ ghi trên biên bản dự trù hóa chất tính ra iiều lý thuyết cho bệnh nhân
Ghi chủ: riêng với capecitabine, cách tính ra liều lý thuyết cho bệnh nhân dựa vào cách hiệu chỉnh liều theo diện tích bền mặt cơ thể được trình bày trong bảng 4.2 của phần phụ lục 6
Sự chênh lệc liều dùng giữa đợt điều trị thứ n so với liều của đợt điều trị đầu tiên được tính bằng công thức:
Mức chênh lệch liều (%) = (liều đợt thứ n-liều đợtl)*100/liều dùng đợt 1 Các ADE được được đánh giá sau từng đợt điều trị, thông qua các triệu chửng lâm sàng và xét nghiêm sinh hóa máu, huyết học của đợt điều trị đó hoặc đợt điều trị ngay sau đó (nếu sau khi điều trị hóa chất bệnh nhân không được chỉ định làm xét nghiệm lại). Sau đó được xếp loại mức độ độc lính theo đánh giá CTC (Common Toxicity Criteria), phụ lục 5.
2.2.3. Xử lý số liệu:
C H Ư Ơ N G 3 : K Ế T Q U Ả N G H IÊ N cứu
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân: 3.1.1. Đặc điểm về độ tuổi, giới tính:
Những thông tin chung yề độ tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1
Bảng 3.1: số iượng và tỷ lệ bệnh nhân theo khoảng tuổi và giới tính Khoảng tuồi và giới tính BN T ỷ lệ %
41-50 6 17,6 51-60 13 38,2 61-70 9 26,5 > 7 0 6 17,6 Tông 34 100,0 Nam 22 64,7 Nữ 12 35,3 Tỏng 34 100,0 • Nhận xét:
Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 58,7 ± 11,2 (59,0 ± 10,7 với nam và 58,3 ± 12,6 với nữ), không có bệnh nhân nào dưới 40 tuổi, có đến 82,3 % bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi trên 50 và bệnh nhân ở độ tuổi 50-60 cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (38,2%).
Trong mẫu nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số (64,5%), điều này có thể giải thích một phần vì đặc tm ng của bệnh viện trung ưong quân đội 108 ỉà điều trị chủ yếu cho cán bộ và sĩ quan quân đội nên tỷ lệ bệnh nhân nam cũng nhiều hơn.
3.1.2. Tiền sử gia đình và bệnh tật
Qua việc thu thập thông tin của 34 bệnh nhân về tiền sử gia đinh (có người thân trong gia đình mắc bệnh ƯT ĐTT) và tiền sử về bệnh lý đường tiêu hóa (viêm
loét đại trực tràng, dạ dày, gan, m ật...), chúng tôi thu được kết quả như trình bày ở bảng 3.2
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử gia đình và bệnh lý của bệnh nhân Tiên sử Sô BN (N=34)
Gia đình 1 3,0
Bệnh lý đưòmg tiêu hóa 5 14,7
• Nhận xét;
Có 1 bệnh nhân (chiếm 3,0%) có tiền sử trong gia đình có 4 trên tổng số 6 anh chị em bị ung thư đại tràng, tiền sử gia đình liên qua dến bệnh lý ƯT ĐTT cũng là một trong những yếu tổ xếp bệnh nhân vào nhóm có nguv cơ cao.
Có 5 bệnh nhân (chiếm 14,7 %) có tiền sử là các bệnh lý đường tiêu hóa như: viêm đại tràng mạn, trĩ, tắc ruột, sỏi túi mật.
3.1.3 Vị trí ung thir nguyên phát:
Vị trí khối II nguyên phát là một yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh, ung thư trực tràng thường có tỷ lệ tái phát cao hơn ung thư trực tràng [31]. Bảng 3.3 ghi nhận khảo sát vị trị khối u nguyên phát của chúng theo thông tin ghi trên bệnh án
_ r Bảng 3.3: Vị trí khôi u nguyên phát: UT Vị trí Số BN Tỷ lệ T ô n g (%) Đại tràng Lên (phải) 7 20,6 24 (70,6) Ngang 5 14,7 Xuông (trái) 5 14,7 Xích ma 6 17,6 Không rõ 1 2,9 Trực tràng 1/3 trên 0 0 10(29,4) 1/3 giữa 0 0 1/3 dưới 8 23,5 Không rõ 2 5,9 1'ông 34 100 • Nhận xét:
Ung thư đại tràng chiếm lỷ lệ cao hơn (70,6%), gấp 2,38 lần so với ung thư trực tràng, vị trí khối u nguyên phát phân bố khá đều tại các vị trí đại tràng lên (gồm cả ung thư manh tràng), đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng xích ma.
Ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ thấp hơn (29,4%) và vị trí khối u nguyên phát phổ biển là ở 1/3 đoạn trực tràng dưới.
3.1.4. Tình trạng ung thư trong đọt điều trị đầu tiên:
Tình trạng Iing thư (phát hiện lần đầu, tái phát, di căn) trong lần nhập viện đầu tiên cũng ảnh hưởng rất lớn đến việc lựa chọn điều trị hóa chất cũng như các phác đồ điều trị. Bảng 3.4 tổng hợp kết quả về tình trạng ung thư của 34 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chủng tôi trong lần nhập viện đầu tiên. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.4: Tình trạng ung thư trong lần nhập viện đầu tiên
Đ ặc đỉêm Sô BN T ỷ iệ %
Tình trạng tái phát Phát hiện UT lần đầu 29 85,3 Tái phát Tại chô 3 8,8 Vị trí khác 2 5,9 Tông 34 100,0 Tình trạng di căn Chưa có di căn 27 79,4 Di căn Gan 4 11,8 Phôi 1 2,9 Nhiêu vị trí 2 5,9 1’ông 34 100,0 • Nhận xét:
Các bệnh nhân phát hiện ung thư trong lần đầu tiên chiém đa số (29 bệnh nhân chiếm 85,3 %), chỉ có 5 bệrứĩ nhân chiếm 14,71% là ƯT ĐTT tái phát sau một thời gian đã điều trị ổn định, trong đỏ có 4 bệnh nhân tái phát trong khoảng từ 2-4 năm, 1
bệnh nhân tái phát sau 12 năm..
Có 7 bệnh nhân ( 20,6 %) đã phát hiện di căn ngay từ lần đầu tiên nhập viện, trong đó có 3 bệnh nhân tái phát và di căn đồng thời. Di căn gan có tỷ lệ cao nhất (11,8%) và gan cũng là vị trí di căn phổ biến nhất trong UT ĐTT [26]
3.1.5. Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh:
Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh của 34 bệnh nhân được ghi trong Bảng 3.5, đây cũng là một yếu tổ quan trọng để có chỉ định điều trị hóa chất hay không, đặc biệt là với nhữiig bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm.
Hình 3.5: Đặc điểm mô bệnh học
Loại UT Giải phâii bệnh Số BN Tỷ lệ %
UT biểu mô tuyến
Biệt hóa cao 6 17,6
Biệt hóa vừa 4 11,8
Kém biệt hóa 1 2,9
Không rõ 3 8,8
Tông 14 41,1
Không có kêt quả 20 58,8
Tông 34 100
• Nhận xét;
Tất cả các bệnh nhân thu được thông tin về giải phẫu bệnh đều có kết quả là ung thư biểu mô tuyến, trong đó tế bào tuyển biệt hóa cao chiếm tỷ lệ cao nhất (17,6%). Mức độ biệt hóa của tế bào thể hiện mức độ ác tính của khối u, theo đó, tế bào biệt hóa cao nhất thì mức độ ác tính sẽ ít nhất, ngược lại, tế bào kém biệt hóa thì mức độ ác tính cao nhất và đây là một trong những yểu tố nguy cơ cao của ƯT ĐTT giai đoạn TI để cân nhắc chỉ định điều trị hóa chẩt. [31]
20 trường họp (chiếm 58,8%) không thu được thông tin là do bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó và ra viện, xét nghiệm mô bệnh học không được luu trong lần vào viện tiếp theo.
3.1.6. Kết quả chẩn đoán giai đoạn bệnh (dựa theo phân loại giai đoạn TNM)
Việc chẩn đoán đúng giai đoạn UT ĐTT rất quan trọng vì nó quyết định việc lựa chọn phưong pháp điều trị ban đầu, trong đó có việc quyết định phẫu thuật (triệt để hay không?), và các phương pháp tiếp cận khác như lựa chọn các phác đồ hóa chất, mục đích sử dụng (tân bổ trợ, bổ trợ ...) [31]. Bảng 3.6 tổng kết kết quả chẩn đoán giai đoạn của 34 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, kết quả chẩn đoán này được ghi trên bệnh án theo kết quả giải phẫu vi thể trong chẩn đoán mô bệnh học hoặc theo kết quả giải phẫu đại thể của phẫu thuật viên (nếu kết quả nàv được lưu lại).
Bảng 3.6: Đặc điểm về giai đoạn bệnh
Phân loại Sô BN Tỷ lệ % T ô n g (%)
TNM
T ,.4 NoMo 17 50,0
27 (79,4) TbấtkỳN|.2M() 3 8,8
Tbất kỳNbất kỳ M ị.2 7 20,6
Không có kêt quả 7 20,6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
rT' ^ Tông 34 100,0 Giai đoan I 3 8,8 27 (79,4) II 14 41,2 III 3 8,8 IV 7 20,6
Không có kêt quả 7 20,6
rip Ä
Tông 34 100,0
• Nhận xét:
Theo phân loại TNM, có 17 bệnh nhân ( chiếm 50%) phát hiện ung thư khi khối u còn giới hạn, chưa có hạch dương tính, đây là giai đoạn sớm, tiên lượng tương đối tốt, nếu ở giai đoạn I có thể cân nhắc điều trị hóa chất hoặc Idiông.
Theo phân loại giai đoạn, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn II là cao nhất với 14 bệnh nhân (chiếm 41,2 %), đây cũng là giai đoạn bắt đầu có chỉ định điều trị hóa chất nếu có nguy cơ cao [30-31].
7 bệnh nhân chiếm 20,6% đã có di căn - một đặc trưng của ung thư ở giai đoạn muộn, đây cũng là tỷ lệ cao thứ 2 sau tỷ lệ bệnh nhân phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm, điều này cũng cho thấv bệnh nhân chưa có thói quen đi khám để sàng lọc, phát hiện sớm ung thư.
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc
3.2.1. Vai trò của phác đồ điều trị hóa chất
Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật trong thời gian trên 1 tháng trước khi điều trị tại khoa A6, sau đó đi khám lại để cân nhắc chỉ định truyền hóa chất.
Bảng 3.7 được tổng kết theo số lượng bộnli án trong từiig lần vào viện của 34 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, trong đó có 8 bệnh án không truyền hóa chất là các bệnh án của những bệnh nhân sau khi đã hoàn thành 1 đợt điều trị đầy đủ và quay lại kiểm tra định kỳ.
Bảng 3.7: Mục đích của điều trị hóa chất
Vai trò Sô bệnh án T ỷ lệ %
Bô trợ sau mô 195 96,5
Không điều trị 8 3,5
Tông 203 100,0
....-... . .... ....-...1
• Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được làm phẫu thuật với 2 biện pháp chính là phẫu thuật nội soi cắt u và mổ cắt u, cắt đoạn đại tràng hoặc trực tràng, nối tận-tận, làm hậu môn nhân tạo. Sau đó tất cả các bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa chất vói mục đích bổ trợ sau mổ, không có bệnh nhân nào được chỉ định hóa chất tân bổ trợ hoặc xạ trị kết hợp để điều trị.
3.2.2. Các phác đồ điều trị hóa chất và sự thay đỗi phác đồ:
Bảng 3.8 tổng kết theo lirợt lựa chọn phác đồ của bệnh nhân, trong đó có 1/34 bệnh nhân thay đổi phác đồ sau sự lựa chọn phác đồ đầu tiên nên có tổng số 35 lượt phác đồ được sử dụng.
Bảng 3.8: Đặc điểm iựa chọn phác đồ điều trị
Giai đoạn
Số BN
FOLFOX4 FUFA Capecitabine XP
T2N0M0 3 3 0 0 0 T3N0M0 11 8 3 0 0 T4N0M0 3 1 2 0 0 TbkNl-2M 0 3 2 1 0 0 TbkNbkM l-2 7 5 0 2 1 Không rõ 7 5 1 1 0 Tổng 35 24 7 3 1 Tỷ lệ % 100 68,6 20,0 8,6 2,9
Ghi chú: Tbk; giai đoạn T 1- T4, Nbk; giai đoạn N1-N4. • Nhận xét:
Phác đồ FO L F O X 4 dùng nhiều nhất với tỷ lệ áp đảo 68,6% , chủ yếu là với giai đoạn T3N0M0. Trong khuyến cáo của NCCN, hướng dẫn sử dụng phác đồ FOLFOX 6 với liều của 5-FƯ thấp hơn một chút (phụ lục 4), nhưng không có nhiều khác biệt.
Sau FOLFOX, phác đồ FUFA theo hướng dẫn của Mayo Clinic là phác đồ được sử dụng nhiều thứ 2, với tỷ lệ 20%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phác đồ thứ 3 được dùng là Capecitabine đơn trị liệu, nhưng với một tỷ lệ khiêm tốn, chỉ có 3 bệnh nhân (8,6 %) điều trị ung thư đại tràng, và tất cả đều là những bệnh nhân già yếu, có thể trạng gầy, không thích họp để truyền hóa chất, trong đó có 2/3 bệnh nhân đã có di căn.
Có duy nhấl 1 bệnh nhân chuyển phác đồ điều trị sau lựa chọn đầu tiên, đó là bệnh nhân có chẩn đoán giai đoạn 1"4N3M1 đã được phẫu thuật cắt u và điều trị 1 liệu trình điều trị 12 chu kỳ FOLFOX 4, sau đó bệnh ổn định và đi khám định kỳ sau 2 tháng phát hiện tái phát tại chỗ và di căn gan đồng thời, được phẫu thuật lại, cẳt rộng tổn thương và được chỉ định hóa chất bổ trợ, phác đồ XP (cisplatin và capecitabine).
Không có bệnh nhân nào được chỉ định các kháng thể đơn dòng; cetuximab, panitumumab hay bavacizumab để kết họp điều trị.
3.2.3. Liều dùng
Tất cả các bệnh nhân đều được tính liều theo diện tích bề mặt cơ thể trong từng đợt điều trị. 1'rong biên bản dự trù hóa chất trong bệnh án có ghi diện tích bề mặt, phác đồ điều trị với liều dùng theo mg/m^ và liều dùng thực tế của bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành tính lại diện tích bề mặt theo công thức Dubois dựa trên chiều cao và cân nặng được ghi trên bệnh án. Kết quả có 21 đợt điều trị của bệnh nhân (chiếm 10,8%) có diện tích bề mặt ghi trên bệnh án so với kết quả của chúng tôi sai khác trên 5%. Cá biệt có 3 đọft sai khác trên 15%. Sau đó chúng tôi tính ra liều dùng lý thuyết cho bệnh nhân theo cách trình bày trong bảng 2.1 (trang 21). Liều dùng thực tế của bệnh nliân (được ghi nhận trong biên bản dự trù hóa chất) được so sánh với liều lý thuyết của bệnh nhân (tính theo tỷ lệ với liều lý thuyết ). Kết quả được trình bày trong bảng 3.9. Với liều dùng sai khác 5 % so với lý thuyết, tức là liều từ 95 %- 105% vẫn đảm bảo được hiệu quả điều trị và hạn chế độc tính, với liều giảm 10-15% ( liều từ 86-95%), độc tính giảm nhưng hiệu quả điều trị cũng giảm, và với liều dưới 85% sẽ ảnh hưỏng đến hiệu quả điều trị của thuốc. Còn với liều tăng íừ 105-115%, độc tính sẽ tăng, đặc biệt tăng trên 115%, độc tính tăng cao mà hiệu quả điều trị không tăng.
Bảng 3.9: Đặc điểm về liều dùng Tên thuốc l^iêu thưc tế• <85 % 86-