Nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới

Luận văn

  1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê tại các khoa phẫu thuật hàm mặt trên cả nước, mỗi năm có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm. Nguyên nhân thường gặp là sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính của xương hàm và một số khuyết hổng do tai nạn giao thông hay hỏa khí. Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu phục hình hàm dưới do khuyết hổng xương chiếm 10 - 15% trong tổng số bệnh nhân điều trị phục hình hàm mặt [1]. Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng, họng và hình dáng khuôn mặt [2]. Chính vì vậy khuyết hổng xương hàm dưới ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Sự ảnh hưởng chức năng nhai của bệnh nhân bao gồm: biến đổi nghiền nát thức ăn, đau vùng khớp thái dương hàm và các ră ng còn lại khi ăn, biến đổi sơ đồ Posselt và các đường cong bù trừ, rối loạn tiết nước bọt . Về phát âm, bệnh nhân thường bị mất âm và thế âm, khó nói to và nhanh. Về thẩm mỹ, bệnh nhân thường bị mất sự cân xứng khuôn mặt. Về tâm lý bệnh nhân ít nhiều có phần e ngại giao tiếp với xã hội. Đối với các khuyết hổng lớn có thể được coi là khuyết tật [3], [4], [5]. Để phục h ồi khuyết hổng xương hàm, từ trước tới nay có chất liệu dị loại (mô phỏng sinh học) hoặc vật liệu sinh học (xương, có thể kèm da hoặc niêm mạc) trong đó ghép xương tự thân thường được sử dụng, đặc biệt ghép xương có cuống mạch nuôi bảo tồn toàn bộ mảnh ghép [6], [7]. Sau khi bệnh nhân được tạo hình khuyết hổng xương hàm, cần thiết phải khôi phục các chức n ăng cho người bệnh bằng các phục hình, giúp bệnh nhân nâng cao khả năng lao động và hòa nhập. Các loại phục hình tháo lắp cho nhóm bệnh nhân nói trên là hàm khung, hàm nhựa, hàm tựa trên Implant. Hàm nhựa cồng kềnh, lực ăn nhai kém. Hàm tựa trên Implant lực ăn nhai tốt nhưng đòi hỏi đủ khối lượng và chất lượng mô xương, lợi dính kèm theo chi phí đắt. Hàm khung không đòi   2 hỏi nhiều điều kiện mà có hiệu quả khôi phục chức năng ăn nhai, phát âm, thẩm mỹ. Trên thế giới, phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng XHD đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương được nhiều tác giả đề cập trong suốt thời gian dài liên tục: Kelly (1965) [8], Kratochvil (1979) [9], Henderson - Steffel (1981) [10], Davis (1982) [11], Kien Thomas (1994) [12], Shu - Hui Mon (2001) [13], John Beumer (2002) [14], (2010) [15]. Các tác giả đã tổng kết và bổ sung các kỹ thuật mới để phục hình đạt kết quả tốt hơn. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này [16], nhằm nâng cao chất lượng điều trị phục hình cho các bệnh nhân nhóm trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới” với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền x ương. 2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung trong điều trị mất răng ở nhóm bệnh nhân trên.   3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu xương hàm dưới 1.1.1. Cấu trúc bên ngoài Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao lên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới. 1.1.1.1. Thân xương hàm dưới Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc: - Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp dính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra sau tới bờ trước cành cao. Trên đườ ng chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai có hai lỗ cằm là nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua. - Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên) và cơ hàm móng (phía dưới). Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơ hàm móng. - Bờ trên: có nhiều răng mọc. - Bờ dưới: hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt. Hình 1.1. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [17] (Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24)   4 Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [17] (Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24) 1.1.1.2. Cành cao Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau của cành ngang và cành cao. - Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám. - Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi qua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong. - Bờ trước: lõm. - Bờ sau: dày và tròn nhẵn, cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước bọ t mang tai. - Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. - Bờ trên: có hõm sigma. - Mỏm vẹt: nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương. - Lồi cầu xương hàm dưới: hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với cành cao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [18], [19].   5 1.1.2. Cấu trúc bên trong Xương hàm dưới có lớp vỏ xương dày cứng, bên trong là xương xốp, trong lớp xương xốp có ống răng dưới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào trong. Ở trẻ em, trong lớp xương xốp có nhiều mầm răng [18]. 1.1.3. Ống răng dưới - thần kinh chi phối xương hàm dưới Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa của mặt trong cành cao, ở trước là gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàm khoảng 4 - 10 mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng dưới chia đôi thành hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường gi ữa. Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm. Ống răng dưới là nơi ĐM răng dưới và TK răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho XHD [18]. Thần kinh hàm dưới là một nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận động của XHD [19]. 1.1.4. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới Xương hàm dưới được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới [19]. 1.1.5. Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới - Các cơ nâng hàm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái dương đặc biệt là phần trước các cơ này. - Các cơ hạ hàm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng. Các cơ này tác động trong động tác há. - Các cơ tham gia vận động đưa hàm ra trước - lui sau: ra trước: cơ chân bướm ngoài, lui sau: phần sau của cơ thái dương. - Các cơ tham gia vận động đưa hàm sang bên: vận động sang bên của hàm dưới được thực hiện bởi tổ hợp động tác: các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc - cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [20].   6 1.2. Khuyết hổng xương hàm dưới và các phương pháp phục hồi 1.2.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó 1.2.1.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới Sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý: U lành Đối với các u lành tính tiến triển thường kéo dài, bệnh nhân đi đến viện khám và điều trị muộn khi khối u đã lớn có biểu hiện bên ngoài. Hay gặp các u do răng như u men, mộ t số nang hay tái phát. U men là hay gặp nhất [21], [22], [23]. U ác tính Việc điều trị phẫu thuật u ác tính vùng cổ, hàm mặt gây mất tổ chức rộng XHD và phần mềm lân cận. Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải được dự kiến trước và phải tính đến cả khả năng có điều trị tia xạ hậu phẫu [24]. Chấn thương Các chấn thương do hỏa khí là nguyên nhân gây mất tổ chức XH nhiều nhất trong chấn thương hàm mặt. Ngày nay, tỷ lệ chấn thương hỏa khí giảm. Trên thực tế lâm sàng, mất tổ chức xương do hỏa khí thường phối hợp với mất da. Hiếm hơn, có thể gặp do tai nạn giao thông nặng gây vỡ nát xương [25]. Hoại thư, cam tẩu mã Nguyên nhân này ngày càng hiếm gặp hơn [26]. Hoại tử xương hàm dưới do tia xạ Cũng là nguyên nhân hiếm gặp. Đây là những trường hợp viêm XHD do tia xạ tại các cấu trúc xương nằm trong vùng chiếu tia. Khi đã có hoại tử XH do tia xạ thì bắt buộc phải cắt bỏ phần nhiễm trùng để giải quyết triệt để dò mủ và đau cho bệnh nhân [24].   7 1.2.1.2. Hậu quả của khuyết hổng xương hàm dưới Theo Peri và Coll, các khuyết hổng sẽ gây ra tình trạng "mất thăng bằng xương hàm – răng – cơ", gây nên một biến dạng mà sẽ kéo theo các ảnh hưởng chức năng, thẩm mỹ và tâm lý đặc biệt nặng nề. Ở bệnh nhân còn trẻ biến đổi khớp cắn không nhiều, bệnh lý được phát hiện sớm nhưng nếu không được khôi phục lạ i đúng, kịp thời thì các rối loạn chức năng sẽ xấu hơn. Hậu quả chức năng - Hô hấp: nó có thể dẫn tới tiên lượng sống còn do tắc nghẽn thanh - khí quản trong trường hợp tụt lưỡi ra sau do tổn thương các cơ cằm lưỡi và cằm móng. - Chức năng nhai giảm do: + Các rối loạn khớp cắn: tùy thuộc vào tình trạng mất răng, vị trí của ră ng nanh so với các giới hạn của khuyết hổng và thời gian làm phục hìnhsau phẫu thuật. + Khuyết xương hàm kèm mất răng. Do mất răng và thiếu tổ chức xương, mô mềm nên các hậu quả tại chỗ và toàn thân nặng nề hơn so với mất răng đơn thuần. + Khó nuốt do di chuyển phần XHD còn lại, có sự thay đổi của các điểm tựa của lưỡi và sự xuất hiệ n các dải sẹo. Sai lệch mặt phẳng trán và mất thăng bằng thần kinh cơ dẫn đến lệch cung hàm và mô mềm khi há ngậm miệng. + Khó há và ngậm miệng do các dải sẹo xơ. - Các rối loạn về trương lực môi do mất sự nâng đỡ của xương trong trường hợp mất đoạn vùng cửa hay do tổn thương thần kinh (dây mặt), do khuyết môi, mô mềm. - Rối loạn phát âm do mất đ iểm tựa của lưỡi, giảm vận động lưỡi, môi, má, răng và xương ổ răng; giảm khả năng cộng hưởng do mất nhiều cấu trúc răng – xương hàm.   8 Hậu quả về thẩm mỹ Thay đổi tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của khuyết hổng. Nếu khuyết hổng XHD phía trước, việc giảm phần dưới mặt gây ra một khuôn mặt nhìn nghiêng "kiểu chim" theo cách gọi của Sebileau hay "Andy Gump" theo các tác giả Anh – Mỹ. Các mất đoạn ở phía bên gây ra mất cân đối khuôn mặt, làm xóa đi đường cong của góc hàm, làm thấp một bên của rãnh môi. Ngoài ra, mất đoạn XHD ở tr ẻ em còn gây ra các rối loạn về phát triển, làm nặng nề thêm các biến dạng. Hậu quả về tâm lý Các hậu quả về chức năng và thẩm mỹ khiến bệnh nhân thường khó khăn vượt qua để tái hòa nhập vào xã hội và công việc. 1.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới 1.2.2.1. Phân loại theo Julid Tam Bảng 1.1. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo thành phần bị khuyết của Julid Tam [27] Tên gọi Các thành phần khuy ết Đơn thuần Xương Phức hợp Xương và niêm mạc miệng hoặc da Đa hợp Xương và niêm mạc miệng và da Đa hợp rộng Xương, niêm mạc, da và cấu trúc lân cận (như lưỡi, hàm trên, hầu họng). Thiếu hụt thể tích má 1.2.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Kadoda Phân loại thường áp dụng cho hàm dưới, theo chức năng. Khuyết xương hàm dưới được chia làm 3 loại:   9 A B C Hình 1.3. Phân loại khuyết hổng XHD theo Kadoda (2008) [28] Loại A: còn bờ nền xương: không có sự biến đổi chức năng nhiều, phục hình đạt kết quả tốt. Loại B: mất đoạn xương. Nếu mất vùng trước, phục hình đạt kết quả tốt do còn hai cung răng hàm hai bên nhưng lưu ý chức năng hô hấp do lưỡi có nguy cơ bị tụt ra sau. Loại C: mất toàn bộ nửa hàm hoặc v ượt qua đường giữa hoặc bao gồm cả lồi cầu. Đây là trường hợp khó phục hình nhất [28]. 1.2.2.3. Phân loại theo Neal Garret Vị trí khuyết hổng được ký hiệu theo chữ cái đầu của tiếng Anh: áp dụng phổ biến cho các nhà phẫu thuật. (2006) Ví dụ: hàm dưới Vùng cằm: S (symphysis) Sh: Một bên vùng cằm: Vùng cành ngang: B (Body) Vùng cành cao: R (Ramus) Vùng lồi cầu: C (Condyle) [29] 1.2.2.4. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Brian J.B Khuyết hổng một hay hai vị trí xươ ng. Ví dụ ở hàm dưới, năm 1993, Brian J.B. phân ra ba loại cơ bản: - Các mất tổ chức loại "C" hay trung tâm (central): là tổn khuyết vùng giữa xương hàm (vùng cằm) bao gồm 4 răng cửa và hai răng hai bên.   10 - Các mất tổ chức loại "L" hay loại bên (lateral): là tổn khuyết ở bên không vượt quá đường giữa cằm và không bao gồm lồi cầu. - Các mất tổ chức loại "H": là tổn khuyết ở bên, có độ dài tùy trường hợp, có thể bao gồm cả lồi cầu và mỏm vẹt nhưng không vượt quá đường giữa cằm. Chữ S là để chỉ khuyết da, chữ M là để chỉ khuyết niêm mạc và chữ O là để chỉ không có khuyết da hay niêm mạc kèm theo [30]. 1.2.3. Phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới Có hai hình thức phục hồi chính: - Sử dụng chất liệu dị loại (vật liệu phỏng sinh học) để phục hồi lại các đoạn xương bị thiếu. Trước đây thường sử dụng các nẹp vít để cố định đầu xương bị cắt. Đây chỉ là giải pháp cố định xương chứ không khôi phục lại được chức năng cho người bệnh. - Sử dụng vật liệu sinh học tức dùng chất liệu xương để ghép xương, cùng với ghép da, niêm mạc nếu cần thiết. Việc sử dụng vật liệu sinh học để phục hồi là phương pháp tốt nhất [31]. 1.2.3.1. Mục đích của phục hồi Đóng vết thương ngay và hoàn toàn: những tổn th ương khuyết hổng xương hàm phải đóng kín sớm để hạn chế gây hậu quả xấu về chức năng và thẩm mỹ. Các phẫu thuật cách bờ tổn thương 10mm thì được coi là an toàn. Trong trường hợp bệnh nhân bị u ác tính, sự giảm tái phát của khối u đã được chứng minh nếu bệnh nhân được tia xạ 6 tuần so với bệnh nhân đóng thì 2 rồi mới tia xạ. Sự liền s ớm vết thương giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. Duy trì hoặc tái lập chức năng: sự nhai sau phẫu thuật thành công đòi hỏi khớp cắn răng bình thường, sự hoạt động chính xác của khớp thái dương hàm. Các chức năng được duy trì tốt nếu giữ lại được lưỡi, môi, phức hợp móng – hàm, vòm miệng. Thẩm mỹ tốt nếu tái tạo được cấu trúc của xươ ng hàm, đủ độ che phủ của mô mềm [3]. . Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân. 1.2. Khuyết hổng xương hàm dưới và các phương pháp phục hồi 1.2.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó 1.2.1.1. Nguyên nhân khuyết hổng