4.1. Đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Đặc điểm về tuổi và giới
Theo kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1, các bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương được phục hình bằng hàm khung có độ tuổi từ 16 đến 65, trong đó chủ yếu là người trẻ dưới 34 tuổi chiếm 54,5%. Hiện tượng này liên quan đến độ tuổi phát hiện ra các bệnh lý là nguyên nhân bệnh nhân phải cắt đoạn xương hàm gây khuyết hổng xương hàm hoặc thời điểm bệnh nhân bắt buộc phải điều trị bệnh. Trong các nguyên nhân này thì u men là hay gặp nhất. Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Tuyến [22]
độ tuổi bệnh nhân trẻ chiếm đa số < 34 tuổi là 88%. So sánh về độ tuổi trong các nghiên cứu phục hình hàm khung hoặc phục hình tựa trên Implant, để điều trị cho các bệnh nhân mất răng sau phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới thì theo nghiên cứu của Carlos [68] gồm 111 bệnh nhân có độ tuổi từ 13 – 79, trung bình là 52 tuổi, của Christian [3] với 780 bệnh nhân có tuổi trung bình là 51,8. So sánh về độ tuổi đối với các nghiên cứu về điều trị phục hình bằng hàm khung cho các bệnh nhân mất răng do nguyên nhân: viêm quanh răng, sâu răng thì độ tuổi bệnh nhân trên 45 tuổi trong nghiên cứu của Tống Minh Sơn [69] chiếm 91,17%, Phạm Lê Hương [90]: độ tuổi trên 40 là 100%, của Walid và cộng sự [92] chiếm 57%, của Graham [93] thì lại chiếm tới 100%.
Về giới, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam chiếm 54,5%, nữ chiếm 45,5%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ này so với nghiên cứu của Carlos và cộng sự [68] trên 102 bệnh nhân có phẫu thuật cắt đoạn vùng đầu mặt cổ, được tái tạo và phục hình bằng hàm tựa trên Implant thì nam giới chiếm 69,6%, nữ giới chiếm 30,4%.
Tình trạng vệ sinh răng miệng theo chỉ số OHI
Tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân trong nghiên cứu được đánh giá theo bốn mức độ từ kém đến rất tốt và tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm trung bình chiếm đa số: 54,5%, còn lại là tốt: 42,4%. Như vậy nếu chỉ xét riêng chỉ số OHI thì tình trạng cao răng, mảng bám là phổ biến. So sánh với nghiên cứu của Tống Minh Sơn [69] cùng làm phục hình hàm khung cho bệnh nhân nhưng nguyên nhân mất răng là do viêm quanh răng và sâu răng chiếm tỷ lệ nhỏ thì tình trạng vệ sinh răng miệng của nhóm đối tượng đó ở mức trung bình chiếm phần lớn với tỷ lệ 42,6%.
Theo các nghiên cứu của Bergman B. và Yeung A. L. thì tình trạng vệ sinh răng miệng có ảnh hưởng lớn đến kết quả phục hình hàm khung [94], [95].
Dựa vào tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân bác sỹ điều trị sẽ đưa ra những lời khuyên để cải thiện tình trạng này.
Nguyên nhân mất răng (nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới) Theo kết quả tại bảng 3.1, trong các nguyên nhân khuyết hổng xương và khuyết xương thì nguyên nhân khuyết hổng do bệnh lý chiếm đa số với 93,9%, trong đó u men hay gặp nhất. Trong số 33 bệnh nhân nghiên cứu thì có đến 27 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 82,8% có nguyên nhân khuyết hổng XHD là do u men, có 2 bệnh nhân bị gãy vụn do tai nạn giao thông và hỏa khí, 1 bệnh nhân chiếm 3,0% bị u ác tính mô liên kết. U men là u lành tính tiến triển chậm trong một thời gian dài nên khi bệnh nhân đến viện đã ở giai đoạn muộn, bệnh nhân bị khuyết hổng đoạn xương dài và mất nhiều răng.
Có 2 bệnh nhân (6,1%) có thêm đoạn mất răng do nguyên nhân sâu răng, thực sự với phục hình tháo lắp đây là yếu tố thuận lợi để tăng sự ổn định cho hàm khung, giúp chống di chuyển hàm. Nghiên cứu không có bệnh nhân có khoảng mất răng thêm do viêm quanh răng cũng là phù hợp vì hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều trẻ.
Theo phân loại của Kadota (2008) [28] ở biểu đồ 3.1 có 3 bệnh nhân ở mức độ A: không mất đoạn còn để lại một phần xương, đây là điều kiện rất tốt cho phục hình vì khớp cắn vẫn ổn định, sống hàm có chiều cao trên hoặc ngang bằng sàn miệng, niêm mạc trên sống hàm không hoặc ít di động trong số 30 bệnh nhân còn lại. Có 1 bệnh nhân chiếm 3,0% bị cắt lồi cầu và tạo hình lồi cầu bằng sụn sườn kết hợp ghép xương mào chậu. Đây thực sự là thách thức đối với phục hình. Trong các bệnh nhân bị cắt đoạn xương không có bệnh nhân nào chỉ cắt vùng cằm là trường hợp phục hình hàm tháo lắp đạt kết quả tốt nhất.
Tiền sử sử dụng phục hình
Vì các bệnh nhân trong nghiên cứu là do khuyết hổng xương hàm dưới, đi kèm với mất răng là tình trạng sống hàm kém, rối loạn há ngậm miệng, khớp cắn biến đổi nên khó phục hình cộng với tình trạng bệnh nhân lo lắng về bệnh lý phẫu thuật, ít được bác sỹ phẫu thuật tư vấn, điều kiện kinh tế khó khăn do đó hầu như bệnh nhân chưa có phục hình. Theo kết quả của biểu đồ 3.2 có 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 87,9% trong nghiên cứu chưa từng làm phục hình. Khi bệnh nhân chưa được điều trị phục hình thì việc giải thích để bệnh nhân hợp tác với bác sỹ có vai trò quan trọng để thành công. Có 6,1% bệnh nhân có hàm cũ không sử dụng được. Nếu được điều trị phục hình bằng 1 hàm khác gọn hơn, ăn nhai tốt hơn bệnh nhân sẽ thích nghi nhanh hơn.
Lý do làm phục hình hàm khung
Vì hậu quả sau khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương thường là lép tầng mặt dưới và không cân xứng do xương ghép không khôi phục lại đúng hình dáng giải phẫu, nên lý do làm phục hình hàm khung cả thẩm mỹ và chức năng chiếm tới 19/33 bệnh nhân (57,6%) theo kết quả của bảng 3.2. Một lý do nữa là các bệnh nhân thuộc đối tượng này thường là mất nhiều răng, trong đó có răng cửa nên lý do thẩm mỹ cũng đóng vai trò quan trọng. So sánh với nghiên
cứu được thực hiện phục hình hàm khung phục hồi răng mất do viêm quanh răng, sâu răng thì tỷ lệ này rất thấp, chủ yếu là lý do phục hồi chức năng ăn nhai:
67,74% [69], Ichiro 2004 [96]. Điều này được lý giải do các bệnh nhân này chủ yếu là mất răng hàm, không kèm theo có tổn thương xương hàm dưới hoặc mô mềm. Bệnh nhân làm phục hình với lý do thẩm mỹ chỉ xuất hiện ở các bệnh nhân mất răng trên 2 năm.
Tình trạng mất răng
- Vị trí răng mất trên cung hàm: vì nguyên nhân mất răng là do khuyết hổng xương nên bệnh nhân thường mất nhóm răng. Theo kết quả của bảng 3.3 thì chiếm nhiều nhất là các bệnh nhân bị mất răng hàm lớn và răng hàm nhỏ:
36,4%, tiếp theo là các bệnh nhân bị mất nhóm răng hàm lớn + răng hàm nhỏ + răng nanh và một răng cửa chiếm 24,2%. Đây là các bệnh nhân có các răng còn lại vẫn tạo được hình cung để giúp cho các móc và các thành phần của hàm khung có sự vững ổn [14]. Tuy nhiên cũng có 18,2% bệnh nhân chỉ còn lại răng hàm lớn và răng hàm nhỏ gây khó khăn khi làm phục hình. Các răng mất cũng cho thấy khả năng ăn nhai còn lại của bệnh nhân bị ảnh hưởng như thế nào.
- Theo phân loại của Kennedy có bổ sung Apllegate:
Sự phân loại của Kennedy có bổ sung Apllegate cho chúng ta có chẩn đoán và kế hoạch điều trị đầu tiên về sự phân bố lực nhai, răng trụ, yêu cầu về nâng đỡ và lưu giữ cho các thành phần của hàm khung. Với mất răng Kennedy Apllegate loại II thì trục xoay là rất lớn. Nếu có thêm một vùng mất răng nữa thì hạn chế bớt biên độ xoay. Trong nghiên cứu có tới 94,0% bệnh nhân mất răng Kennedy loại II, chỉ có 6,0% bệnh nhân (2 bệnh nhân) có mất răng Kennedy II tiểu loại I. Trong nguyên tắc thiết kế hàm khung nói chung ở bệnh nhân mất răng Kennedy loại II, chống chỉ định móc Aker cho răng trụ ở gần khoảng mất răng. Các răng trụ này phải được thiết kế móc để chịu lực ít, sang chấn ít.
Hàm khung là phục hình tháo lắp được chỉ định chủ yếu cho mất răng Kennedy I và II theo nghiên cứu của Tống Minh Sơn [69] năm 2007: tỷ lệ mất răng theo phân loại Kennedy có bổ sung Aplegate là Kennedy II không có biến thể chỉ có 5,56%; có một biến thể là 35,18%, Nguyễn Thị Minh Tâm năm 2001 [97] là Kennedy II: 18,6%.
Các phương pháp ghép xương hàm dưới ở bệnh nhân có khuyết hổng Theo kết quả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: có 3 nguồn xương và 2 phương pháp ghép xương tự thân cho bệnh nhân sau khuyết hổng xương hàm dưới là xương mào chậu, đầu xương sườn (ghép xương không có cuống mạch nuôi), xương mác (ghép xương có cuống mạch nuôi: ghép xương vi phẫu). Hai tỷ lệ bệnh nhân này bằng nhau: 45,5% (15/33 bệnh nhân), có 9,1%
bệnh nhân trong nghiên cứu chỉ khuyết hổng một phần xương vẫn còn bờ nền nên không ghép xương. Trong số các bệnh nhân ghép xương mác có cuống mạch nuôi thì có 3 bệnh nhân được ghép xương mác chập đôi để tăng thêm chiều cao xương ghép nhưng có 1 bệnh nhân bị biến chứng phải lấy một phần xương ghép.
Các bệnh nhân ghép xương mào chậu không có cuống mạch nuôi thì phần lớn là ghép xương thì hai không cùng thì với khuyết hổng theo kết quả bảng 3.1 (93,3%), điều đó ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân do chịu hai cuộc mổ, đồng thời kéo dài thời gian từ khi bị khuyết hổng xương (mất răng) đến khi làm phục hình nên các yếu tố về khớp cắn thay đổi nhiều, ảnh hưởng ít nhiều đến kết quả phục hình. Đối với các bệnh nhân ghép xương mác thì có 66,7% bệnh nhân ghép xương cùng thì với khuyết hổng tạo điều kiện thuận lợi cho phục hình.
So sánh với nghiên cứu của Carlos năm 2009 [68] thì tỷ lệ vạt xương mác là 29/104 (27,9%). Các nghiên cứu Christian Schrag (2006) [3], Neal Garrett (2006) [29], Carlos Navarro Vila (2009) [68] đều khẳng định ghép
xương mác có cuống mạch nuôi tạo điều kiện thuận lợi để làm phục hình hàm khung truyền thống và phục hình tựa trên Implant.
4.1.2. Các biến chứng, chức năng, thẩm mỹ khuôn mặt của nhóm bệnh