4.1. Đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.3. Tình trạng sống hàm, răng, tổ chức quanh răng của bệnh nhân
Chiều cao sống hàm là yếu tố được quan tâm đầu tiên vì nó đóng vai trò quan trọng trong sự ổn định của hàm giả, quyết định thành công của phục hình theo kết quả tại bảng 3.10. Trong tổng số 33 bệnh nhân chỉ có 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 21,2% có sống hàm cao hơn sàn miệng, còn lại là thấp dưới sàn miệng, ngang sàn miệng có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,0%. Trong đó 5 bệnh nhân ghép xương mác có cuống mạch nuôi có chiều cao sống hàm tốt, chỉ có một bệnh nhân ghép xương mào chậu có kết quả này.
Điều đó khẳng định ghép xương có cuống mạch nuôi bảo tồn được mảnh ghép tạo nền cho phục hình tốt.
Hình dạng sống hàm do xương ghép tạo nên có 87,9% là dạng thẳng, chỉ có một số ít có dạng gần cung vì đoạn xương ghép ngắn được nối với hai đầu xương hàm còn lại. Các đoạn xương thẳng dẫn đến lên cung răng khó khăn, không đảm bảo chịu lực nhai đúng trục dọc của cung răng xuống sống hàm, không đảm bảo sự chuyển động của cung hàm dưới trong quá trình ăn nhai.
Vị trí của xương ghép có 27 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 81,8% gần chính giữa cung hàm hàm trên giúp lên răng được đúng khớp, nhưng cá biệt có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 15,2% xương ghép ở quá ngoài, nên phải lên răng ngoài cung răng trên, vì hình dạng sống hàm chiếm đa số là thẳng nên đa số bệnh nhân có sống hàm không đối xứng với cung hàm bên cạnh (87,9%).
Vị trí sẹo khâu đóng vết mổ ít được chú ý trong phẫu thuật nhưng rất quan trọng trong phục hình. Nếu sẹo ở phía má thì bất lợi nhất cho sự bám dính, ổn định của hàm giả là vùng niêm mạc di động nhiều, má đóng vai trò lớn trong tất cả hoạt động của khoang miệng.
Nếu sẹo ở vị trí chính giữa không lấn vào niêm mạc má hay sàn miệng là vị trí tốt nhất cho điều trị phục hình răng giả.
Đối với phục hình tháo lắp thì niêm mạc trên sống hàm quyết định sự giữ dính cho hàm do hiện tượng dính ướt giữa 2 bề mặt chất rắn nhờ nước bọt. Tuy nhiên trong nghiên cứu này phục hình hàm khung được lưu giữ tốt là do móc đóng vai trò quan trọng. Song niêm mạc di động sẽ làm cho hàm giả không ổn định. Trong số 33 bệnh nhân nghiên cứu có 63,6% bệnh nhân có niêm mạc di động ít, nghĩa là chỉ có một phần niêm mạc di động, có thể là phần phía trước hoặc phía sau. Có 21,2% bệnh nhân có niêm mạc di động nhiều do sống hàm ở quá thấp so với sâu miệng.
Vị trí bám của các phanh má, lưỡi, môi
Liên quan đến sống hàm là vị trí của các phanh môi, má, lưỡi. Với các dây chằng này nếu ở quá sát đỉnh sống hàm hay ở ngay trên đỉnh sống hàm thì gây nên sự di động của hàm giả. Các bệnh nhân này rất cần thiết đệm hàm bằng nhựa mềm có bản chất là cao su chưa định hình giúp sự khít sát tốt hơn.
Theo kết quả bảng 3.10 có 54,5% bệnh nhân có phanh má ở ngay sát đỉnh sống hàm, tỷ lệ này ở phanh lưỡi là 24,2%, phanh môi là 18,2%. Nhiều trường hợp trong quá trình khâu đóng vạt phanh má bị cắt một phần. Các bệnh nhân có phanh má tạo sẹo kéo căng từ chỗ tiếp xúc với răng cuối cùng ngay cạnh khoảng mất răng thì phải có chỉ định phẫu thuật tiền phục hình.
Khoảng trống liên hàm và chiều cao xương ghép
Theo kết quả tại biểu đồ 3.8 có tới 63,6% bệnh nhân có khoảng trống liên hàm cao trên 15mm. Điều đó cho thấy chỉ định phục hình tháo lắp là
đúng vì chỉ có phục hình này mới phục hồi cả phần mô xương ổ răng - niêm mạc lẫn phần chân răng - thân răng. Cũng theo biểu đồ này chỉ có 9,1% bệnh nhân có chiều cao xương ghép ước tính trên phim Panorama là trên 15mm, còn lại có tới 51,5% bệnh nhân có chiều cao xương ghép dưới 10mm. Chiều cao xương ghép được xác định chính xác trên phim CT. scaner và trên phim Panorama sai số thường khoảng 20%, nên từ kết quả đó cũng cho gợi ý về chiều cao xương có đủ đặt Implant để thực hiện phục hình tựa trên Implant hay không.
4.1.3.2. Tình trạng các răng được chọn làm răng trụ
Các răng được chọn làm răng trụ là các răng có mô cứng thân răng và quanh răng tốt.
Mô cứng thân răng
Các bệnh nhân trong nghiên cứu là các bệnh nhân trẻ, không có tình trạng đa sâu răng và viêm quanh răng, nên tất cả các răng trụ có mô cứng thân răng nguyên vẹn, không có điều trị bệnh lý sâu hoặc tủy răng, có một bệnh nhân có răng trụ đã được làm chụp sứ để nâng cao khớp cắn. Đây là điều rất thuận lợi để mang móc cho hàm khung. Tuy nhiên, vì tình trạng ăn nhai kéo dài một bên hàm dẫn đến 42,0% răng trụ n2 bị mòn mặt nhai với mức độ nhẹ nhất là lộ ngà, đánh giá sâu 0,5mm vào ngà, còn lại răng trụ n1 là 17,9%
bị mòn mặt nhai (theo kết quả của bảng 3.11). Các răng trụ này ở nhóm có mất bám dính quanh răng dưới 3mm, đa số là 1mm. Điều đó gây khó khăn trong quá trình mài răng tạo ổ tựa và phần móc.
Tình trạng vùng quanh răng
Theo Yoav Grossmann [82] thì vấn đề quan trọng khi lựa chọn răng trụ là tỷ lệ giữa chiều dài thân răng và chân răng: tỷ lệ càng nhỏ tức phần nằm trong xương ổ răng càng nhiều thì càng tốt cho răng trụ. Xác định tỷ lệ này trên phim X.quang răng cận chóp.
Ngoài việc đánh giá sự tiêu xương ổ răng của răng trụ bằng cách đo khoảng cách từ chỗ nối men-cement tới xương ổ răng, còn phải đánh giá độ lung lay của răng trụ, xương ổ răng (tham khảo trên phim Panorama), hình thái chân răng, sự nguyên vẹn của thân răng hay đã được mang chụp, tình trạng tủy răng, vùng cuống răng. Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có tình trạng vùng quanh răng tốt, tỷ lệ này chiếm tới 85,26%. Đây cũng là yếu tố thuận lợi cho phục hình hàm khung.
Độ lung lay của răng trụ
Đánh giá độ lung lay của răng trụ theo tuổi bệnh nhân ở biểu đồ 3.9.
Theo tuổi bệnh nhân có 63,2% các bệnh nhân có răng trụ lung lay độ 1 là ở độ tuổi 35 - 65. Nếu tính chung thì tỷ lệ răng trụ lung lay độ 1 có 19 răng trong tổng số 95 răng, chiếm tỷ lệ 20%. Các răng trụ n2 là răng có nhiều chân răng nên với độ lung lay là 1 đủ điều kiện cho phép làm răng trụ. Đối với các răng trụ n1 là các răng ngay cạnh khoảng mất răng, đa số là các răng một chân có 17/34 răng lung lay độ 1, cá biệt có 1 răng lung lay độ 2. Đây là các răng thường có sự sang chấn khớp cắn trong thời gian chưa có răng giả, khi phục hình được điều trị sự lung lay có tiến triển tốt lên, giảm độ lung lay.
Theo nghiên cứu của Tống Minh Sơn [69], các răng trụ có độ lung lay 1 ở răng n1 là 41,41% và n2 là 23,26%, độ 2 ở răng trụ n1: 9,1%; răng trụ n2: 8,14%.
Sở dĩ có sự khác nhau này là do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Các bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu của Tống Minh Sơn đa số là các bệnh nhân nhiều tuổi bị mất răng do viêm quanh răng hoặc mất răng do sâu nhưng thời gian mất răng lâu.
Hình dạng chân răng trụ
Vì các răng có chân răng dài, thuôn ít (to) thì đảm nhận vai trò gánh lực của răng trụ tốt hơn răng có hình dạng chân răng khác với cùng chiều dài.
Theo kết quả bảng 3.13 trong nghiên cứu với răng trụ n1 thì có chân răng dài, thuôn nhiều chiếm đa số 21/34 răng, trong đó ở răng không tiêu xương ổ răng
chiếm tỷ lệ cao nhất 57,1%. Ở răng trụ n2 cũng có kết quả tương tự tỷ lệ răng có chân răng dài, thuôn nhiều chiếm 55/95 răng, trong đó 72,7% là không có sự tiêu xương ổ răng.
Tình trạng vùng quanh răng của các răng còn lại
Các răng còn lại có tỷ lệ vùng quanh răng tốt ở mức cao do các bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi, mất răng không do bệnh lý viêm quanh răng. Chế độ vệ sinh răng miệng kém với nhiều răng không tham gia quá trình ăn nhai dẫn đến tình trạng điều trị viêm lợi, lấy cao răng của bệnh nhân ở mức cao. Sự ăn nhai lệch một bên hàm cũng dẫn đến tình trạng một số răng bị sang chấn khớp cắn, lệch trục răng, tiêu xương ổ răng.
4.2. Hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung