Các nhà phục hình qua các thời kỳ
Ngay từ những năm 1980, đã có nhiều tác giả đề cập đến các nguyên tắc thiết kế hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới.
Kratochvil [9], Henderson và Steffel [10]:
- Nối chính cứng: tấm bản lưỡi.
- Chuẩn bị mặt phẳng hướng dẫn tốt để giúp hàm ổn định.
- Bản tiếp xúc phía gần để tăng ổn định.
- Lực cắn theo đúng trục của răng.
- Cân bằng giữa sự nâng đỡ tổ chức cứng và mô mềm.
- Móc có phần cứng chắc và phần lưu giữ nằm trong giới hạn sinh lý.
- Thuận lợi cho vệ sinh răng miệng.
David [11], Kien Thomas [12] bổ sung:
- Tăng cường tựa và tốt hơn là nối được với nhau thì càng tốt để gánh lực.
- Lấy khuôn chức năng: bao gồm cả từng phần (phân đoạn) và từng phần có khoảng phục hình (phân đoạn trung tính).
- Các răng giả ở vùng khuyết hổng xương hàm giảm chịu lực cắn.
- Đầu tay móc của răng cửa ở bên cạnh vùng khuyết hổng xương ở phía gần.
- Trường hợp bệnh nhân khuyết hổng xương dẫn đến mất cả răng cửa và răng hàm thì ưu tiên vùng răng hàm phục hồi chức năng ăn nhai, còn vùng răng cửa phục hồi chức năng thẩm mỹ.
- Các tựa phụ (vật giữ gián tiếp) phải chống lại lực xoay tốt nhất.
Đến năm 2001, ngoài tuân theo các nguyên tắc trên Shu - Hui Mon [13]
còn tăng cường sự ổn định và bám dính của hàm giả bằng cách đệm hàm bằng nhựa mềm (Tokuso Rebase, Tokuyama Co, Tokyo, Japan).
John Beumer 2002 [14], 2010 [15] thì đưa ra các quy tắc sau:
- Tựa cạnh cắn chống chỉ định cho răng ngay cạnh vùng khuyết hổng, nên làm tựa tất cả các gót răng cửa.
Khi cỏc răng khụng rừ hỡnh dạng giải phẫu gút răng, thỡ ỏp dụng tấm bản lưỡi bao gồm tựa ở tất cả răng cửa.
- Tựa khớp cắn (mặt nhai) bắt buộc phải gánh lực trực tiếp theo trục dọc của răng.
- Thanh nối chính phải cứng chắc: tấm bản lưỡi hoặc thanh lưỡi kép. Tấm bản lưỡi cũng giúp chống xoay và ổn định tốt.
Sự nâng đỡ được tăng cường bởi phần mô mềm mang yên hàm giả.
- Sự nâng đỡ đạt được tối đa bởi nền hàm bao phủ tam giác hậu hàm và kéo dài đến ngách má. Sự mở rộng này được xác định tốt nhất bằng lấy khuôn từng phần.
- Hàng loạt nghiên cứu đã chỉ ra rằng lực cắn được phân phối thích hợp hơn cho răng trụ khi việc lấy mẫu của hàm khung là sinh lý, chính xác nhất các hoạt động chức năng: giải phẫu chức năng.
- Vệ sinh: hàm khung phải thiết kế đơn giản hóa để bệnh nhân vệ sinh dễ, chú ý khâu làm bóng hàm giả.
- Lưu giữ:
+ Răng cửa: quan trọng nhất là móc chữ I: làm sạch tốt, di chuyển chức năng thụ động khi phục hình kéo dài phía xa, thẩm mỹ tốt, tiếp xúc với răng tối thiểu, đặt chính xác tiếp xúc lưu giữ, ảnh hưởng tối thiểu đến đường vòng tự nhiên của răng.
+ Răng hàm: lưu giữ bằng móc từ mặt nhai xuống với phần lưu giữ nằm dưới đường vòng lớn nhất, giúp hãm và ổn định tốt.
- Ưu tiên giữ lại các răng: vừa là tạo hình cung để hàm giả ổn định, vừa tăng cường nâng đỡ và lưu giữ.
Việc thiết kế hàm khung cần phải dự đoán trước và điều tiết hướng di chuyển của phục hình trong hoạt động chức năng mà không phải tác dụng lực quá mức lên tổ chức của răng trụ. Nếu như việc thiết kế hàm khung không tạo
sự thoải mái lên vùng này thì sẽ có rất nhiều nguy cơ làm cho răng trụ có thể bị quá tải dẫn đến mất sớm. Phục hình có rất nhiều trục xoay, trục xoay rất linh động và tại một vị trí chịu lực sẽ có 1 trục xoay.
Ví dụ: Chịu lực 1: trục xoay AB Chịu lực 2: trục xoay CD Chịu lực 3: trục xoay EF
Nếu bệnh nhân mất 1/2 cung hàm chịu lực vị trí 2 và 3 thì phải chịu hai trục xoay EF và DC.
Hình 1.15. Trục xoay và chịu lực [14]
Cách ăn nhai: bệnh nhân ngay lập tức giữ cục thức ăn ở phía bên còn răng sau đó cắn ở bên khuyết hổng. Như vậy trục xoay qua răng cửa cạnh vùng khuyết hổng là quan trọng nhất (trục xoay CD: chịu lực 2).
Nghiên cứu của Neal Garret, Roumanas, Blackwell và cộng sự
Đánh giá chức năng nhai và ngưỡng nuốt của bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm dưới, được phục hồi bằng vạt xương mác tự do và phục hình bằng hàm truyền thống và nâng đỡ trên Implant [29].
36 bệnh nhân tham gia nghiên cứu trong đó 23 bệnh nhân được làm phục hình truyền thống (7 bệnh nhân mất răng toàn bộ: hàm nhựa Acrylic, 16 mất răng bán phần: hàm khung), 13 bệnh nhân phục hình trên Implant (3 người mất răng toàn bộ, 10 người mất răng bán phần).
Vùng chịu lực cắn Điểm tựa đồng thời
là trục đòn bẩy
Chịu lực 2
Chịu lực 3
Chịu lực 1
Đánh giá trước
phẫu thuật
Đánh giá sau
phẫu thuật
Phục hình truyền thống
Đánh giá phục hình trên Implant
Ghép xương
Hàm truyền thống Hàm khung
Bước 1:
Đặt Implant
Bước 2:
Healing
Bước 3:
Phục hình trên Implant
1 – 7 ngày
16 – 48 tuần Phụ thuộc vào sự liền thương và các phương pháp điều trị hỗ trợ như hóa trị liệu, xạ trị ….
1 – 4 tuần.
Đánh giá sau 04 tháng
4 – 6 tháng sau ghép xương và các phương pháp điều trị hỗ trợ khác
6 tháng sau đặt Implant
1 – 3 tháng
4 tháng
Sơ đồ 1.1. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu của Neal Garret [29]
A: Hình ảnh trong miệng B: Hình ảnh hàm khung
A: Hình ảnh khung trong miệng bệnh nhân B: Hàm khung và thanh tựa trên Implant C: Hình ảnh sau khi lắp hàm
Hình 1.16. Hình ảnh về hàm khung và phục hình trên Implant theo Neal Garret [29]
Kết quả: về chức năng ăn nhai (có sử dụng test ngưỡng nuốt, test nhai) và thẩm mỹ thì ở phục hình tựa trên Implant mang lại cho bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn, chức năng ăn nhai tốt hơn. Tuy nhiên trong tổng số 16 hàm truyền thống thì không đạt kết quả tốt chỉ có 1 hàm chiếm 6%, còn phục hình trên Implant có 3 trong tổng số Implant bị thất bại chiếm 5,2% [29].
Ở Việt Nam, Nguyễn Kim Hồng [16] đã tổng kết phục hình hàm khung ngắt lực cho các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn XHD có rối loạn hoạt động của XHD đã được ghép xương hoặc không.