4.2. Hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung
4.2.1. Điều trị phục hình hàm khung
4.2.1.1. Điều trị tiền phục hình
Trong các vấn đề điều trị tiền phục hình cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu có hai vấn đề được quan tâm nhất.
Vấn đề thứ nhất là phẫu thuật tạo vạt xoay, cắt sẹo giảm căng theo bảng 3.15, tỷ lệ này không nhiều chiếm 15,1% do điều kiện mô mềm, tâm lý của bệnh nhân. Mặt khác với sự hỗ trợ của nhựa mềm trong lấy khuôn và đệm hàm nên những khó khăn do vị trí bám của các phanh ở ngay đỉnh sống hàm đã được cải thiện, tăng độ bám dính cho phục hình.
Vấn đề thứ hai là mài chỉnh khớp cắn, ở những bệnh nhân có điểm cản trở khớp cắn có 30,3% bệnh nhân phải mài chỉnh khớp cắn trước khi lấy khuôn làm phục hình hàm khung.
4.2.1.2. Thiết kế hàm khung
Kiểu thanh nối chính
Kiểu thanh nối chính được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu theo kết quả của bảng 3.17 là tấm bản lưỡi chiếm tới 60,6%, thanh nối chính còn lại
được sử dụng là thanh lưỡi kép, không có thanh lưỡi. Thanh lưỡi kép chỉ được sử dụng trong trường hợp trục các răng còn lại ngả về phía lưỡi nhiều (đường cong Wilson biến đổi). Theo David (1982) [11] thì tấm bản lưỡi là tốt nhất.
Tấm bản lưỡi vừa có tác dụng ổn định, chống xoay tốt, vừa tăng cường liên kết các tựa để tăng cường nâng đỡ. Theo John Beumer (2010) [15] thì ưu tiên số một là tấm bản lưỡi, nếu thanh lưỡi kép thì cũng chấp nhận được. Điều này khác với phục hình hàm khung cho các bệnh nhân mất răng do sâu răng hay viêm quanh răng: nối chính được sử dụng nhiều nhất là thanh lưỡi do nó đảm bảo chức năng của hàm, đồng thời bệnh nhân thích nghi nhanh hơn [69].
Theo nghiên cứu của Kim SEong-Kyun (2008) [101], về sinh cơ học chịu lực của răng trụ: khi các trụ được nẹp hay liên kết hay chịu lực cùng nhau thì lực tác động lên răng trụ giảm so với các răng trụ đứng riêng lẻ. Vì vậy tấm bản lưỡi là phù hợp.
Loại móc
Móc đóng vai trò quan trọng trong sự lưu giữ của hàm giả, ngoài ra còn giúp nâng đỡ và chống xoay cho hàm nhờ các tựa. Quyết định móc loại gì phụ thuộc vào vị trí và độ lớn của vùng lẹm ở răng trụ được xác định trên song song kế. Các răng hàm lớn và răng hàm nhỏ hay được chỉ định móc vòng, răng cửa và răng nanh hay được chỉ định móc thanh. Móc thanh có tác dụng lưu giữ hơn móc vòng nhưng sự nâng đỡ và ổn định thì kém hơn, theo Alan B (2010) [50], Yoav Grossmann (2005) [82], Ting ling Chang (2012) [102].
Tại bảng 3.19 cho thấy 100% móc Aker kép ở răng trụ n2 hoặc n3 là các răng trụ xa khoảng mất răng. Đây chính là các răng hàm nhỏ và hàm lớn. Còn móc chữ T chiếm 81,8% ở răng trụ n1, răng trụ ngay gần khoảng mất răng, móc chữ I chiếm 100% cũng ở răng trụ ngay gần khoảng mất răng.
Vì hình thể và tổ chức sống hàm không thuận lợi nên tăng cường tối đa vai trò lưu giữ và nâng đỡ của móc. Ở các răng hàm lớn và hàm nhỏ sử dụng móc vòng thì móc Aker kép hoặc Aker đơn chiếm 100%. Ở răng kế cận khoảng mất răng thì móc chữ I nhiều nhất chiếm 100%, tiếp theo là móc chữ T chiếm 81,8%. Các răng này đa phần là răng cửa, các móc này đảm nhiệm vai trò chính là lưu giữ nên là móc thanh. Kết quả này cũng phù hợp với tài liệu và nghiên cứu của John Beumer (2002) [14], John Beumer (2010) [15]:
móc chữ I được chỉ định nhiều nhất cho răng cửa, răng nanh ở ngay cạnh vùng mất răng cho hàm khung, ở bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm dưới. Ở bảng 3.19 cho thấy có sự liên hệ giữa các độ lớn vùng lẹm khác nhau thì ứng với mỗi loại móc khác nhau, răng cửa nghiêng kèm với độ lẹm <
0,25mm thì sẽ là móc chữ I: 69,6% móc chữ I là tương ứng với răng trụ có độ lẹm 0,25mm. Móc Aker đơn hoặc kép có 75,8% ở răng trụ có độ lẹm 0,5mm và 23,4% ở răng trụ có độ lẹm 0,75mm. Đối với móc chữ T phổ biến ở răng trụ có độ lẹm 0,5mm (63,6%).
Việc thiết kế móc chữ I và T ở các răng trụ n1 là hoàn toàn hợp lý vì:
móc thanh (móc từ dưới lên) lưu giữ tốt hơn móc vòng [103].
Các loại móc [104] cần được chỉ định đúng thì mới bảo tồn được răng trụ. Móc Aker đơn hầu như chống chỉ định cho răng trụ ở ngay gần khảng mất răng vì tựa phía gần khoảng mất răng sẽ làm cho răng trụ bị nghiêng về phía mất răng nhiều hơn.
Vật giữ gián tiếp
Đối với hàm khung phục hình cho mất răng phía sau không còn răng giới hạn phía xa, vật giữ gián tiếp đóng vai trò quan trọng để ổn định hàm, chống sự xoay hàm. Theo Mizuuchi W (2002), luôn luôn phải có sự cần thiết của vật giữ gián tiếp [105].
Đối với bệnh nhân có sống hàm tốt là yếu tố thuận lợi để giúp chống xoay hàm giả nhưng các bệnh nhân trong nghiên cứu này không có sống hàm thuận lợi, nên các tựa ở các vùng răng còn lại phải được tận dụng: 100% các bệnh nhân có vật giữ gián tiếp.
Theo Wakana Mizuuchi [106], lưu giữ trực tiếp ảnh hưởng đến mức độ di chuyển của răng trụ do đó việc có vật giữ gián tiếp là hoàn toàn cần thiết.
Tựa ở răng nanh thì việc sửa soạn răng mang tựa không thuận lợi nhưng chân răng nanh dài, khỏe, chịu lực tốt. Theo kết quả của bảng 3.17 có 100%
có tựa ở cả răng cửa, nanh, hàm nhỏ (tựa phụ mặt nhai và gót răng). Đây là trường hợp tốt nhất. Vật giữ gián tiếp là móc ở khoảng mất răng thêm (biến thể) có 2 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 6,1%, đây là yếu tố thuận lợi giúp hàm khung ổn định tốt hơn.
Đối với bệnh nhân mất răng do cùng nguyên nhân phẫu thuật, theo tài liệu và nghiên cứu của John Beumer (2002) [14], John Beumer (2010) [15]:
vật giữ gián tiếp là toàn bộ các tựa ở các răng còn lại.
Đối với bệnh nhân mất răng do sâu răng và viêm quanh răng, theo nghiên cứu của Tống Minh Sơn (2007) [69] thì vật giữ gián tiếp là tựa phụ mặt nhai + gót răng chỉ có 2 bệnh nhân chiếm 2,15%, còn tựa phụ mặt nhai chiếm 32,26%, nhiều nhất là móc răng ở khoảng mất răng biến thể chiếm tới 34,41%. Nghiên cứu của Chandra she kar Sajjan (2010) [107] đối với bệnh nhân mất răng do sâu, viêm quanh răng thì tỷ lệ vật giữ gián tiếp cho mất răng Kenedy loại II là 35,95% ở cả hai hàm, trong đó tựa (vật giữ gián tiếp) răng nanh nhiều hơn răng hàm nhỏ.
Kiểu nâng đỡ
Có hai kiểu nâng đỡ là nâng đỡ gần yên và nâng đỡ xa yên. Trong nghiên cứu nâng đỡ gần yên phải được kết hợp nâng đỡ ở tất cả các răng còn
lại trên cung hàm, chống chỉ định nâng đỡ gần yên. Nâng đỡ xa yên ở tất cả các móc Aker đơn và kép 100% theo kết quả bảng 3.18. Nâng đỡ gần yên hay gây ra sự di chuyển về phía xa của răng trụ nên kiểu nâng đỡ này ít được dùng. Nghiên cứu này sử dụng nâng đỡ ở toàn bộ các răng còn lại nên không đánh giá riêng nâng đỡ gần yên hay xa yên.
Lưu giữ gián tiếp
Nghiên cứu về sự nâng đỡ ảnh hưởng đến sự di xa của răng trụ [106]
cũng chỉ ra những tựa đặt ở phía xa, lưỡi, trung tâm của răng vẫn làm răng trụ di xa. Vì vậy vật giữ gián tiếp nên ở phía gần của răng trụ (xa khoảng mất răng). Tất cả các bệnh nhân đều có tựa ở móc Aker kép ở xa khoảng mất răng đóng vai trò quan trọng trong lưu giữ gián tiếp.
Kiểu yên hàm khung
Theo kết quả của bảng 3.17 những bệnh nhân có sống hàm thuận lợi cho phục hình, chịu lực tốt thì có yên hàm khung dạng lưới: có 7/33 bệnh nhân (21,21%), trường hợp bệnh nhân có sống hàm không thuận lợi nhưng đoạn mất răng ngắn thì được làm yên dạng mắt cáo (thanh đan) có 9/33 bệnh nhân (27,27%), những trường hợp bệnh nhân có sống hàm không thuận lợi hẹp theo chiều ngang, đoạn mất răng dài cần yên cứng chắc để hạn chế chống lại sự xoắn vặn của nối chính thì làm yên dạng thanh đơn có đầu đinh: có 17/33 bệnh nhân (chiếm 51,51%). Đa số các bệnh nhân đều có sống hàm thấp nên có sự chênh lệch lớn giữa phần móc nằm trên răng, nối chính và yên, yên nằm chính giữa khối nhựa nền hàm. Trong nghiên cứu này dạng thanh đơn chiếm nhiều nhất. Các kiểu yên này đã được Stewart đề cập [108] và khẳng định ưu, nhược điểm của từng loại. So sánh với nghiên cứu của Zlataric [89], Walid [92], Graham [93] thì hầu hết là dạng yên hình lưới. Đây là các bệnh nhân mất răng do sâu răng, viêm quanh răng nên sống hàm tốt.
Lên răng
Với nguyên tắc giảm lực tác động xuống vùng sống hàm do xương ghép đến mức có thể, đồng thời giảm chiều dài của cánh tay đòn bẩy giúp hàm khung ổn định tốt hơn. Theo kết quả của bảng 3.17, 100% các bệnh nhân trong nghiờn cứu được lờn răng tiếp khớp đến ẵ phớa gần răng 7 đối diện, 100% các răng đều là răng bán giải phẫu hoặc không giải phẫu (góc múi răng khụng rừ). Nghiờn cứu của Masako Yanagawa và cộng sự (2004) [57] và nghiên cứu của S. Sueda và K. Fueki (2003) [58] đã khẳng định không có sự khác biệt về lực nhai đối với phương pháp lên răng này với lên răng đủ chiều dài cung răng với răng giải phẫu có các góc múi răng là 30 độ.
So sánh sự lên răng bằng càng nhai hay càng cắn ngay tại thời điểm lắp hàm: rất nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò của càng nhai trong quá trình lên răng ở các bệnh nhân mất nhiều răng có ảnh hưởng đến khớp cắn như Tống Minh Sơn (2007) [69], Walid M., Sadig B.S. (2002) [92]. Do đó nghiên cứu đã có đánh giá bệnh nhân trước lên răng để lựa chọn phương tiện lên răng thích hợp. Theo kết quả của bảng 3.20 A, B thì không có sự khác nhau về số răng chỉnh khớp ở khớp cắn trung tâm. Còn nhu cầu chỉnh khớp khi hàm dưới chuyển động sang bên thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 ở phương pháp lên răng bằng càng cắn và càng nhai. Sở dĩ có sự khác nhau là do càng nhai phản ánh được hoạt động của khớp thái dương hàm một cách đầy đủ ở các hoạt động đưa hàm sang bên.
Hợp kim đúc khung
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh đặc tính đàn hồi của tay móc cũng như khả năng kháng lại sự gẫy ở hàm được đúc bằng hợp kim titan hơn hợp kim thường như nghiên cứu của Rodrigues R.C [4], Jang K.S., Youn S.J., Kim Y.S. (2001) [46], Essop A.R., Salt S.A., Sykes L.M., et al (2000) [48]. Trong
nghiên cứu có 3 bệnh nhân chiếm 9,09% có hàm khung là hợp kim titan còn lại là hợp kim thường. Đây là các bệnh nhân có vùng lẹm lưu giữ móc nhỏ, hàm mất răng dài cần tăng độ đàn hồi của các tay móc. Đây cũng là yếu tố giúp cho các tay móc bền khi hoạt động không xảy ra hiện tượng gẫy.
Phương pháp lấy khuôn giải phẫu chức năng (lấy khuôn áp lực có chọn lọc: từng phần (phân đoạn) có kèm lấy khuôn khoảng phục hình hoặc không) (trung tính) hoặc không
Tại bảng 3.16 cho thấy, trong số 33 bệnh nhân có 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 75,8% được thực hiện việc lấy khuôn lần 1 bằng khay lấy khuôn cá nhân với vật liệu là Silicone. Các bệnh nhân này có vùng xương ghép tạo nên sống hàm thấp hơn sàn miệng, niêm mạc phía trên di động, các răng còn lại có sự biến đổi trục.
Lấy khuôn lần 2 sau khi đã thử khung được thực hiện ở 100% các trường hợp.
Với kỹ thuật lấy khuôn áp lực có chọn lọc (lấy khuôn từng phần đơn thuần bằng Silicone): chỉ lấy khuôn phần sống hàm được tạo nên bởi xương ghép bằng silicone nhẹ, với thìa lấy khuôn là nhựa trên yên hàm khung bằng silicone, có 8 bệnh nhân trong đó ở các bệnh nhân ghép xương có cuống mạch nuôi chiếm 50%. Đây là những bệnh nhân có đoạn xương mác rộng, vùng xương ghép cao hơn sàn miệng (sống hàm dương tính). Ưu điểm của kỹ thuật này là lấy khuôn sống hàm ở trạng thái chức năng tức là tổ chức niêm mạc và dưới niêm mạc ở trạng thái lún dưới áp lực. Điều này giúp cho chịu lực của vùng này được tốt hơn. Trong nghiên cứu của Tống Minh Sơn [69] tỷ lệ này là 45%.
Với kỹ thuật lấy khuôn áp lực có chọn lọc kết hợp khoảng trung tính:
vừa lấy khuôn vùng sống hàm vừa lấy khuôn khoảng phục hình (khoảng giữa
để lên cung răng còn lại khi có sự hoạt động của môi, má, lưỡi, các cơ vùng sàn miệng) bằng Silicone và nhựa mềm có 14 bệnh nhân, bằng hợp chất nhiệt dẻo với nhựa mềm có 11 bệnh nhân. Lý do sử dụng vật liệu có sự khác nhau này vì silicone vừa đảm bảo tính chính xác vừa cho thời gian làm việc lâu hơn hợp chất nhiệt dẻo nên được dùng thích hợp với khoảng mất răng dài ≥ 5 răng, ngược lại nếu khoảng mất răng ngắn ≤ 4 răng, áp lực mô mềm ít thì hợp chất nhiệt dẻo thích hợp hơn.
Kỹ thuật lấy khuôn từng phần kết hợp khoảng phục hình được áp dụng cho những bệnh nhân:
+ Có sẹo dài ở phía niêm mạc má gây co kéo khi há miệng làm hẹp khoảng phục hình, ảnh hưởng lớn đến sự ổn định của hàm khung.
+ Có chiều cao sống hàm thấp hơn sàn miệng, niêm mạc trên sống hàm di động.
+ Có dải sẹo căng trên đỉnh sống hàm mà bệnh nhân không muốn phẫu thuật cắt toàn bộ dải sẹo chỉ xoay vạt giảm căng.
Ngoài các ưu điểm của lấy khuôn áp lực có chọn lọc, kỹ thuật này còn thêm ưu điểm là cho khoảng phục hình chính xác để có cung răng phù hợp, giúp hàm ổn định tốt trước các hoạt động của môi, má, cơ sàn miệng, lưỡi;
chống lại các lực làm xoay hàm giả khi bệnh nhân há miệng; bệnh nhân có sự thích nghi nhanh đem lại hiệu quả ăn nhai, phát âm tốt hơn.
Nghiên cứu của Gunjan pruthi (2011) [109] khẳng định: dù lấy khuôn phân đoạn hay lấy khuôn với thìa cá nhân mà sử dụng algienate thì sự di chuyển mẫu là lớn, cần phải dùng vật liệu hợp chất Keer, Silicone, kẽm oxit.
Theo Mizuuchi (2002) [105] lấy khuôn giải phẫu chức năng hay lấy khuôn từng phần có kết hợp khoảng phục hình hoặc không thì tăng độ bền cho răng trụ.
Bao mẫu phần cung răng bằng Silicone cho phép cung răng giả sau này nằm đúng ở vị trí trung hòa lực tác động làm hàm di chuyển của má, lưỡi, sàn miệng giúp hàm giả ổn định hơn [13].
Đệm hàm bằng nhựa mềm
Hầu hết các bệnh nhân, 28/33 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 84,85%) có vùng sống hàm di động đều được đệm hàm bằng nhựa mềm. Đệm hàm được thực hiện ngay khi lắp hàm: sau khi hoàn thiện việc lắp hàm và bệnh nhân không cảm thấy đau hay có điểm vướng cộm, đeo hàm quen sau đó đệm hàm. Có 7 bệnh nhân, chiếm 21,21% phải đệm hàm lần hai sau 1 năm, 4 bệnh nhân phải đệm hàm lần hai tại thời điểm 18 tháng, 4 bệnh nhân phải đệm hàm lần hai sau 2 năm. Các bệnh nhân trong nhóm này đều là những bệnh nhân có niêm mạc trên sống hàm di động, cần có một khoảng thời gian chịu lực nén nhất định.
Shu - Hui Mon (2001) [13] cũng khẳng định hiệu quả của đệm hàm cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới được phục hình bằng hàm khung là tăng cường sự ổn định và không đọng thức ăn ở dưới nền hàm.
4.2.2. Hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung