4.1. Đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.2. Các biến chứng, chức năng, thẩm mỹ khuôn mặt của nhóm bệnh
Biến chứng và chức năng sau mổ
Bảng 3.4 cho ta thấy các biến chứng và chức năng sau mổ.
Đa số các bệnh nhân đều ăn mềm trong thời gian 1 tháng sau mổ. Cá biệt có 6,1% bệnh nhân ăn mềm trên 2 tháng. Đây là 2 bệnh nhân mất nhiều răng và tâm lý chịu đau kém.
Có 1 bệnh nhân có biến chứng sau mổ đó là có hiện tượng viêm đoạn xương chập đôi, phải lấy bỏ một phần xương ghép.
Về chức năng sau mổ thì có 72,8% bệnh nhân có rối loạn chức năng phát âm thể hiện ở nói nhanh và to khó. Đó là do chức năng cộng hưởng của khoang miệng khi phát âm bị ảnh hưởng. Theo Murat Ozbek (2003) [98] thì mối quan hệ chặt chẽ giữa âm và vùng hình thành âm có thể bị ảnh hưởng khi vùng tạo nên chúng thay đổi. Một trong những yếu tố quan trọng nhất là sự mất một phần răng hoặc toàn bộ răng hay xương ổ răng hoặc răng bị sai vị trí.
Điều này cũng ảnh hưởng đến độ rừ của õm, trong nghiờn cứu cú 12,1% bệnh nhân có phát âm các âm s, tr khó biểu hiện bằng mất âm và thế âm.
Về cử động lưỡi và cử động há ngậm miệng sau mổ thì có 15,2% bệnh nhân có cử động lưỡi không quen do mất nhiều tổ chức: răng, xương hàm.
Trong khi đó có 30,3% bệnh nhân cảm thấy há miệng ở bên phẫu thuật chậm hơn bên lành.
Về cảm giác vùng lỗ ống răng dưới, cằm có 60,6% bệnh nhân có mất hoặc giảm cảm giác, điều này cũng ảnh hưởng một phần đến hoạt động ăn nhai, phát âm của bệnh nhân.
Về chấn thương mô mềm khi ăn nhai có 81,8% bệnh nhân thỉnh thoảng nhai phải môi, má, lưỡi theo kết quả biểu đồ 3.3. Tuy dấu hiệu này không được cho là nặng nề nhưng nó ảnh hưởng đến tâm lý ăn nhai của người bệnh.
Các triệu chứng này cũng gặp ở các bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn xương hàm trong nghiên cứu của Christian Schrag (2006) [3], Judlid A.
Tamlang (2008) [27], WU Yi - qun (2008) [67].
Tại vùng chân lấy xương, có 53,3% bệnh nhân được ghép xương mác vi phẫu có rối loạn cảm giác như tê bì, giai đoạn đầu có 46,7% bệnh nhân có vận động yếu hơn chân còn lại. Các bệnh nhân thường phải tập luyện trong 1 thời gian dài sau phẫu thuật mới có cảm giác tự tin khi đi nhanh, chạy.
Các triệu chứng của khớp thái dương hàm, hoạt động há ngậm miệng, khớp cắn
Đánh giá biên độ vận động của lồi cầu ở 2 bên khớp khi há - ngậm miệng và tiếng kêu tại ổ khớp. Theo kết quả tại bảng 3.5 có 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36,4% có tiếng kêu tại ổ khớp khi vận động, chứng tỏ đã có sự tổn thương sụn khớp, điều này cần phục hình sớm và tái lập khớp nhai đúng, không còn các điểm cản trở hay sang chấn khớp cắn. Cũng tại bảng 3.5 cho thấy có 22 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 66,7% có biên độ hoạt động lồi cầu tăng.
Các bệnh nhân thuộc nhóm này hầu hết là các bệnh nhân ghép xương mào chậu tự do có sự biến đổi khớp cắn nhiều.
Đánh giá hoạt động há ngậm miệng dựa vào sơ đồ Posselt, quan sát bệnh nhân há - ngậm miệng theo các giai đoạn của chu trình Posselt, có 26 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 78,8% có há - ngậm miệng zich zắc, điều đó ảnh hưởng rất lớn đến khớp thái dương hàm. Đặc biệt ở các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới khi há miệng tối đa thì phần cung hàm lệch về phía bên phẫu thuật:
75,8%, miệng lệch về bên lành: 72,7% so với trục chính giữa của khuôn mặt.
Đánh dấu điểm chính giữa của 2 răng của giữa trên và dưới, điểm tiếp xúc các
răng khi lồng múi rồi đo độ lệch khi há miệng tối đa có độ lệch của cung hàm trung bình là 1,2 ± 0,7mm theo kết quả của bảng 3.6. Giải thích cho sự lệch cung hàm về phía bên phẫu thuật chủ yếu do sai lệch mặt phẳng trán. Có điểm cản trở khi đóng hàm một lý do nữa là do mất cân xứng xương – cơ ở 2 bên.
Còn triệu chứng miệng lệch về bên lành được lý giải chủ yếu do mất thăng bằng thần kinh cơ, các cơ vùng này có xu hướng đối lập, bù lại cung hàm bị lệch về bên phẫu thuật.
Sự lệch miệng về phía bên bị bệnh khi há miệng tối đa do sự co kéo cơ và phần xương không cân xứng với bên lành của bên phẫu thuật. Mức độ lệch về bên bị bệnh ở các bệnh nhân là khác nhau. Ở nghiên cứu này tiến hành đặt 1 thước thẳng theo trục chính dọc giữa của khuôn mặt, đánh dấu điểm chính giữa môi trên và dưới, chụp ảnh khuôn mặt ở bệnh nhân há miệng tối đa sau khi bệnh nhân đã được tập há miệng tối đa nhiều lần và bác sỹ ghi nhận độ rộng khi há miệng tối đa. Có bệnh nhân há miệng tối đa lệch tới 12mm, trung bình 4,9 ± 3,2mm, theo kết quả của bảng 3.6.
Khớp cắn biến đổi nhiều: ở các bệnh nhân mất răng lẻ tẻ trong một thời gian dài hiện tượng Popov-Gordon (các răng trồi - nghiêng vào vị trí răng mất), còn các bệnh nhân ở nghiên cứu này thường mất răng theo nhóm: răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ, răng hàm lớn cùng một thời gian nên các rối loạn khớp cắn thường chỉ phụ thuộc vào thời gian mất răng và các răng đóng vai trò chìa khóa khớp cắn: răng nanh, răng hàm lớn thứ nhất.
Theo Kadota (2008) [99], các biến đổi khớp cắn cần được đánh giá chính xác ở các bệnh nhân này thì phục hình nói chung và chức năng nhai mới đạt kết quả điều trị tốt.
Theo bảng 3.7, tình trạng biến đổi đường cong bù trừ Wilson là 30,3%
lệch lưỡi, Spee 30,3% biến đổi. Có 15,2% bệnh nhân có điểm cản trở khi há
ngậm miệng. 48,5% bệnh nhân có các răng trồi, nghiêng. Đây là hậu quả của quá trình cố giắng ăn nhai lệch bên còn răng. Đường cong Spee bảo đảm sự trượt ra trước, sang bên của hàm dưới.
So sánh với nghiên cứu của Tống Minh Sơn [69] thì chỉ có trên 40%
bệnh nhân mất răng gần nhất trên một năm, nhưng các bệnh nhân đó đã mất răng trong một thời gian dài nên nhu cầu chỉnh khớp là 47,06%.
Hệ số nhai
Theo quy tắc việc đánh giá hệ số nhai dựa trên số lượng răng còn lại trên cung hàm. Mỗi răng trên cung hàm được quy định 1 hệ số nhai nhất định theo bảng hệ số nhai. Hệ số nhai được tính bằng cách đếm các răng mất của bệnh nhân sau đó lấy 100 trừ đi hệ số tương ứng của răng, cần lưu ý rằng nếu mất 1 răng thì răng ở phía đối diện cũng sẽ mất tác dụng nhai, do đó coi như hệ số nhai sẽ mất gấp đôi. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đều có chung đặc điểm là trục của các răng đều đổ về phía lưỡi, ở vùng răng cửa khớp cắn sâu. Cắn chùm và cắn chìa lớn, các răng hàm nhỏ hàm dưới không có điểm chạm với răng hàm trên nên trong luận án này nhóm nghiên cứu tiến hành tính hệ số nhai bằng cách cho bệnh nhân nhai không có thức ăn với giấy cắn để ghi dấu. Những răng có điểm chạm thể hiện bằng việc có dấu giấy cắn mới được tính là răng còn lại trên cung hàm. Thực sự đây mới là các răng có đảm nhiệm chức năng ăn nhai. Do đó việc tính hệ số nhai theo cách này thể hiện chính xác mối tương quan với chức năng ăn nhai của bệnh nhân hơn. Theo kết quả của biểu đồ 3.4, hệ số nhai của các bệnh nhân nhóm nghiên cứu là 50,2 ± 14,1; chức năng nhai xếp theo thang điểm 100:
65,2 ± 15,0. Ở tiêu chí chức năng nhai xếp theo nhóm tốt: các bệnh nhân thuộc nhóm này ăn được các loại thức ăn hoặc chỉ trừ thức ăn dính hoặc quá cứng; bệnh nhân khá có chế độ ăn là các loại thịt dai. Theo kết quả tại bảng 3.8 về mối liên quan giữa hệ số nhai và chức năng nhai theo thang điểm 100,
có 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 36,36% có hệ số nhai dưới 50, trong đó 75% các bệnh nhân thuộc nhóm này có chế độ ăn trung bình nghĩa là chế độ ăn chủ yếu là thức ăn bình thường như thịt, cà rốt…Mặc dù có 12 bệnh nhân chiếm 36,4% chỉ mất răng hàm lớn và hàm nhỏ nhưng không có bệnh nhân nào có hệ số nhai trên 75. Với các bệnh nhân có hệ số nhai từ 50 – 75: 63,6% thì chiếm tỷ lệ cao nhất là các bệnh nhân có chức năng nhai ở mức khá. Nhiệm vụ của hàm khung là phải tái lập nhiều nhất các điểm chạm khớp cắn.
Đánh giá chức năng nhai ở các bệnh nhân sau khuyết hổng xương hàm dưới thông qua MAI
Có các phương pháp để đánh giá hệ số nhai của bệnh nhân: điện cơ, test Frito, biến đổi mầu kẹo cao su (colour changing chewing gum) [100], MAI nhưng MAI là phương pháp cho độ chính xác mà không có quá nhiều kỹ thuật phức tạp.
MAI được đánh giá tại các vị trí nhai: ở bên răng lành trước lắp hàm, bên làm phục hình và răng bên lành sau lắp hàm 1 tháng. Đánh giá:
+ Nhìn: được xếp vào nhóm tốt, trung bình và kém dựa theo mức độ mầu sắc của khối sáp được trộn mầu so với các mầu đơn còn lại.
+ Tính giá trị: theo hình ảnh thu được qua máy ảnh
Kết quả của MAI phản ánh đặc điểm nhai, tâm lý của bệnh nhân và thói quen nhai. MAI không chỉ phản ánh chức năng nhai của các răng mà còn là khả năng đảo khối thức ăn của lưỡi, má, hoạt động ăn nhai của khoang miệng.
Kết quả đo trên ảnh cho thấy khả năng nghiền nát thức ăn của bệnh nhân vì đỏnh giỏ đến cỏc vựng sỏp nhai cú độ dầy 50àm. MAI ớt phụ thuộc vào số lượng răng còn lại trên cung hàm. Ở những bệnh nhân có số răng còn lại trên cung hàm bằng nhau, hệ số nhai bằng nhau nhưng MAI lại khác nhau. Có những bệnh nhân chỉ có hoạt động nghiến tại chỗ chứ không có hoạt động luân chuyển, đảo khối thức ăn nên chỉ có một lượng nhỏ sáp được nghiến đi
nghiến lại rất mịn và hòa lẫn vào nhau nhưng một lượng lớn sáp còn lại vẫn nguyên thanh mà không có dấu hiệu của bất cứ sự nhai nào chạm đến. Những bệnh nhân này do tâm lý không tốt sau khuyết hổng xương hàm dưới, hoặc do bị khuyết hổng phức hợp thường từ hai thành phần trở lên (ví dụ cành ngang hai bên, cành ngang và cành cao…) hay trên cung hàm mất răng vượt quá đường giữa bệnh nhân không thể thích nghi được nên chế độ ăn chủ yếu là chất mềm, thức ăn hàng ngày là cháo và các chất tương tự đã ninh nhừ hoặc xay nhuyễn.
Theo kết quả của biểu đồ 3.5, qua quan sát mầu sắc của sáp nhai có MAI tốt chiếm tới 81,8%, giá trị đo được qua ảnh là 0,67 ± 0,50 đây là mức trung bình so với các nghiên cứu khác.
Các đặc điểm hình thái - thẩm mỹ khuôn mặt
Tại bảng 3.9 cho thấy các đặc điểm về hình thái khuôn mặt - Mặt lép:
Đánh giá sự mất cân xứng của khuôn mặt liên quan đến vị trí khuyết hổng và phục hồi vì: cành ngang và góc hàm dưới quy định độ rộng và sự cân xứng của khuôn mặt.
Đánh giá yếu tố thẩm mỹ khuôn mặt bao gồm sự cân đối của khuôn mặt, tầng mặt dưới có bị lệch không, cành ngang đối xứng không, góc hàm lồi hay lừm, sẹo cú lồi rừ khụng, rónh mụi thế nào. Cỏc kết qủa được trỡnh bày tại bảng 3.9 cho thấy có 60,6% bệnh nhân có khuôn mặt lép bên phẫu thuật, 24,2% bệnh nhân có rãnh môi thấp bên phẫu thuật. Theo kết quả biểu đồ 3.7 có 36,4% bệnh nhân có cành ngang không đối xứng, lép ở cành ngang. Có 87,9% bệnh nhân có gúc hàm bờn phẫu thuật bị lừm. Cỏc bệnh nhõn cú cả vựng cành ngang, khụng đối xứng và gúc hàm bờn phẫu thuật lừm thỡ yếu tố thẩm mỹ bị ảnh hưởng rừ rệt.
Các đối tượng nghiên cứu bị lép về phía bên phẫu thuật là do khối lượng xương ghép không đủ, các đoạn xương ghép thường thẳng, tuy nhiên do các
tiến bộ của ghép xương vi phẫu nên khuôn mặt bệnh nhân cân đối hơn không bị lép ở phía bên phẫu thuật. Cá biệt có 2 bệnh nhân ở khuôn mặt nhìn thẳng có sự lồi góc hàm hơn ở bên bệnh, do khi ghép không có sự đo đạc và chỉnh xương ghép có hình dạng giải phẫu giống xương hàm nên vùng góc hàm thường vuông hơn, các cơ bám vào càng làm cho bên đó đầy hơn.
Theo Wu Yi – qun [67] thì rãnh môi thấp bên phẫu thuật là biến chứng khó khắc phục nhất.
4.1.3. Tình trạng sống hàm, răng, tổ chức quanh răng của bệnh nhân