2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở không đối chứng, đánh giá hiệu quả can thiệp theo mô hình trước - sau [70], [71].
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu
- Chọn mẫu: mẫu thuận tiện không xác suất [72]. Tất cả các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới thỏa mãn các tiêu chuẩn được chọn.
- Cỡ mẫu: Công thức q d . p Z n 2 ) 2 / 1 ( −α = Trong đó: Z: hệ số tin cậy (95%)
p: tỷ lệ % bệnh nhân đạt chức năng ăn nhai tốt, khá: 65% [1] d: độ chính xác tuyệt đối 17%
Thay số vào công thức ta có: n = 31
Như vậy số bệnh nhân được chọn trong nghiên cứu của chúng tôi tối thiểu là 31 bệnh nhân, thực tế nghiên cứu được tiến hành trên 33 bệnh nhân.
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin
2.3.3.1. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu
* Dụng cụ:
- Ghế máy nha khoa, bộ mũi khoan sửa soạn răng trụ dùng tay khoan nhanh, chậm.
- Song song kế.
- Càng nhai Quick - Master cùng cung mặt, càng cắn Osung.
- Dụng cụ thăm khám răng miệng trong đó có cây thăm khám và đo túi lợi.
- Dụng cụ khác để thực hiện điều trị hàm khung trên lâm sàng: thìa lấy dấu, dao sáp, đèn cồn, đĩa cắt, mũi mài kim loại và nhựa dùng với máy micromotor.
- Các dụng cụ phục vụ chế tạo hàm khung tại labo: lò nung hợp kim, máy đúc, máy mài, múp, nồi luộc nhựa…
Hình 2.1. Một số trang thiết bị máy móc được sử dụng ở trên lâm sàng và labo
* Vật liệu:
- Chất đánh bóng răng của hãng Densply. - Gel NaF 2% của hãng Densply.
- Chất lấy dấu alginate của hãng GC - Nhật Bản, cao su của hãng Zhermack - Italy.
- Chất lấy khuôn trung tính (lấy khuôn giải phẫu chức năng): hợp chất nhiệt dẻo (Keer) của hãng GC (Nhật Bản), nhựa dẻo Softline bản chất là Silicone chưa định hình của hãng Tokuyama Dental - Tokyo, Nhật Bản. Nhựa dẻo cũng là chất đệm hàm.
- Hợp kim đúc:
+ Hợp kim thường (stelite): crom - coban - molyden Verabond – EX3 (Mỹ). + Hợp kim titan Talladium Tilite – EX3 (Mỹ).
- Các vật liệu khác: răng giả, nhựa, chất sao mẫu, bột bao, sáp ong, sáp dán khung…
2.3.3.2. Khám, đánh giá đặc điểm lâm sàng, X.quang, mẫu nghiên cứu
của bệnh nhân
Lập phiếu thu thập thông tin:
- Bệnh lý phẫu thuật và ghép xương (có đối chiếu bệnh án được lưu tại phòng hồ sơ của viện): lý do mổ theo chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh, thời gian mổ, đoạn xương khuyết hổng, phương pháp ghép xương, biến chứng sau mổ.
- Chức năng sau mổ: ăn nhai, phát âm, cử động lưỡi, cử động há ngậm miệng, hô hấp, bài tiết nước bọt, cảm giác vùng hàm dưới bên phẫu thuật.
- Chấn thương mô mềm trong quá trình ăn nhai sau mổ: môi, má, lưỡi. - Nguyên nhân mất răng khác ngoài nguyên nhân phẫu thuật, nếu có thì thời gian mất răng.
- Đã làm phục hình chưa? Nếu có thì loại gì? Thời gian sử dụng? Lý do thay hàm?
- Thói quen nhai hiện nay: thức ăn là cứng, dính, dai, trung bình hay mềm. - Các bệnh răng miệng đã điều trị: sâu răng, tủy răng, cuống răng, viêm lợi, viêm quanh răng, chấn thương răng.
- Các bệnh toàn thân khác liên quan đến tình trạng răng miệng đặc biệt là bệnh tiểu đường.
a) Khám ngoài miệng
-Thể trạng toàn thân.
-Đánh giá sự cân đối khuôn mặt, hình dáng khuôn mặt, sẹo, rãnh môi, góc hàm, cành ngang, tầng mặt dưới qua nhìn thẳng và nhìn nghiêng. Một số trường hợp do cơ nhai biến đổi thì nhìn nghiêng mới đánh giá được góc hàm lồi hay lõm.
Hình 2.2. Khuôn mặt bệnh nhân nhìn thẳng khi ngậm miệng và há miệng tối đa
-Khớp thái dương hàm: tiếng kêu khi vận động, biên độ vận động của lồi cầu.
-Sự lệch điểm giữa môi và răng hàm trên – hàm dưới khi há miệng tối đa. -Đường há ngậm miệng theo sơ đồ Posselt về sự vận động của xương hàm dưới: há miệng hết cỡ, ngậm miệng, độ há miệng.
Hình 2.3. Sơ đồ Posselt: S - vị trí tiếp xúc lui sau, L - vị trí lồng múi tối đa, D - vị trí đối đầu các răng cửa, T - vị trí tiếp xúc ra trước tối đa, H - điểm há
tối đa, B - điểm tận cùng của đoạn vận động bản lề, N - vị trí nghỉ [20]
b) Khám trong miệng đánh giá tình trạng răng miệng
♦ Đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng
Đánh giá theo chỉ số OHI (Oral Hygiene Index) của Greene và Vermillion dựa vào tình trạng mảng bám và cao răng [73].
Ghi nhận sự có mặt của cao răng và mảng bám theo các mức độ điểm: 0: không có, 1: ≤ có ở 1/3 thân răng, 2: có ở 2/3 thân răng, 3: có ở trên 2/3 thân răng và ở dưới lợi.
Tính điểm: cộng cả điểm của cao răng và mảng bám. Đánh giá bằng các mức theo điểm.
Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá chỉ số OHI của Greene và Vermillion [73]
Mức đánh giá Điểm
Rất tốt 0
Tốt 0,1 - 1,2
Trung bình 1,3 - 3,0
♦ Đánh giá tình trạng mất răng
- Vị trí, số lượng mất răng chính do nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và mất răng do nguyên nhân khác ở hàm dưới, hàm trên.
- Sống hàm vùng mất răng do xương ghép hoặc phần xương còn lại sau phẫu thuật + Vùng xương ghép có chiều cao hơn, thấp hơn, bằng so với sàn miệng, ngách tiền đình nông hay sâu.
+ Hình dạng xương ghép sống hàm: cung hoặc thẳng. + Tính chất đối xứng với cung hàm bên cạnh.
+ Độ rộng xương ghép chiều rộng sống hàm: nhỏ hay tương ứng với sống hàm bên lành.
+ Vị trí xương ghép so với cung răng đối diện: ngoài, trong, chính giữa. + Nếu bệnh nhân mất răng ở vùng khác thì đánh giá sống hàm theo các tiêu chí: độ cao, hình (đồi, nấm, sắc cạnh, gai xương, lồi xương), niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc.
+ Niêm mạc phủ trên vùng xương ghép sống hàm: di động toàn bộ, di động nhiều, di động một phần, di động ít, cố định.
+ Sẹo trên vùng xương ghép: ¾ Vị trí
¾ Sự co kéo niêm mạc má
- Tình trạng các răng còn lại: + Mòn mặt nhai.
+ Mức độ nhạy cảm với sâu răng của các răng còn lại dựa vào: số lượng các răng sâu đã được điều trị, số lượng răng sâu hiện có, số răng mất do sâu răng.
+ Tình trạng hiện tại của thân răng: nguyên vẹn hay bệnh lý, vỡ.
+ Tình trạng viêm lợi: dựa theo chỉ số lợi GI (Gingival Index) của Loe và Silness [74] với tiêu chí:
0: Lợi bình thường.
1: Viêm lợi nhẹ, lợi đổi mầu nhẹ, không chảy máu khi thăm dò bằng cây thăm dò.
2: Viêm lợi trung bình, lợi đỏ và bóng, chảy máu khi thăm dò. 3: Viêm lợi nặng, lợi đỏ rõ, loét, xu hướng chảy máu tự nhiên.
Bảng 2.2. Đánh giá chỉ số GI của Loe và Silness [74]
Mức đánh giá Điểm
Rất tốt 0
Tốt 0,1 - 0,9
Trung bình 1,0 - 1,9
Nặng 2,0 - 3,0
+ Mức độ mất bám dính của lợi: tính từ chỗ ranh giới men – ngà tới đáy túi lợi. Phương pháp đo dựa theo cách thăm khám chỉ số bệnh vùng quanh răng (PDI: Periodontal Diesease Index) của Ramfjor [75]. Độ sâu này được dùng để đánh giá mức độ tiêu xương ổ răng trên lâm sàng.
Hình 2.5. Minh họa cách đánh giá độ lung lay [76]
Cách đánh giá: một cán gương và ngón tay cố định có điểm tựa, một cán gương di động cảm nhận và so sánh với răng bên cạnh.
Bảng 2.3. Đánh giá độ lung lay răng [77]
Mức đánh giá Tình trạng răng
Độ 0 Răng không lung lay
Độ I Cảm giác răng lung lay dưới tay, mắt chưa nhìn thấy Độ II Mắt nhìn thấy răng lung lay theo chiều trong - ngoài
nhỏ hơn hoặc bằng 1mm Độ III Răng lung lay trên 1mm
Độ IV Gõ dọc nhẹ hoặc lấy ngón tay ấn xuống răng bị lún + Răng sai vị trí.
- Đánh giá khớp cắn:
+ Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện để cắn ở tư thế trung tâm, dùng thước chia vạch theo mm để đo: độ cắn chùm - chìa vùng răng cửa, đánh giá tương quan răng hàm lớn thứ nhất theo Angle.
+ Quan sát hoạt động của khớp cắn: đưa hàm ra trước, sau, sang bên, lồng múi tối đa để xác định các điểm chạm sớm, điểm cản trở, các điểm chạm ở các răng còn chức năng ăn nhai, các điểm sang chấn khớp cắn do hiện tượng trồi răng, nghiêng răng, xoay răng, kích thước dọc cắn khít bình thường hoặc giảm. Kiểm tra điểm chạm sớm, điểm cản trở bằng cách đặt ngón tay lên mặt ngoài răng nghi ngờ sẽ có cảm giác sự rung dưới ngón tay.
- Tình trạng phanh môi, má, lưỡi và niêm mạc miệng.
- Đánh giá chức năng nhai
+ Dựa theo hệ số của bảng thức ăn của Donald và cộng sự [78]
Bảng 2.4. Đánh giá chức năng nhai theo thang điểm xếp loại của Donald và cộng sự [78] Mức đánh giá Điểm Tốt 90 - 100 Khá 70 - 80 Trung bình 50 - 60 Nặng < 50 + Hệ số nhai:
Khi bệnh nhân nhai các răng được ghi nhận để đánh giá hệ số nhai là răng có dấu giấy cắn.
Cách tính hệ số nhai: đếm các răng mất của bệnh nhân sau đó lấy 100 trừ đi hệ số tương ứng của răng, tuy nhiên lưu ý nếu mất 1 răng thì răng ở phía đối diện cũng sẽ mất tác dụng nhai, do đó coi như hệ số nhai sẽ mất gấp đôi [79].
Hình 2.6. Các răng có dấu giấy cắn của bệnh nhân
+ Đánh giá chức năng nhai bằng MAI (Mixing Ability Index):
Bệnh nhân được yêu cầu nhai 2 khối sáp hình lập phương 2 mầu kích thước 12×12×12mm ở bên hàm giả và bên răng thật, nhai 10 chu kì, sau đó xác định chỉ số Mixing Ability từ độ dày và sự trộn lẫn màu sắc, hình dạng của khối sáp được nhai. Kết quả là giá trị trung bình của 2 khối sáp.
Hình 2.7. Hình ảnh của sáp trước và sau khi nhai
Đánh giá:
• Quan sát mầu sắc khối sáp nhai:
Tốt: phần trộn lẫn mầu nhiều hơn phần mầu đơn lẻ không được trộn. Trung bình: phần trộn mầu và không trộn bằng nhau.
Kém: phần mầu không trộn nhiều hơn phần mầu trộn.
• Xác định chỉ số nhai: gửi mẫu sáp nhai tới Khoa Hình thái – Viện 69 – Bộ Tư lệnh bảo vệ Lăng đo:
Cách đo: chụp ảnh ở cả hai mặt miếng sáp có thước đo độ dài đơn vị là mm bằng máy ảnh kỹ thuật số mầu CCD (XC-003) hiệu Canon pixel model dưới ánh sáng đèn led. Đưa hình ảnh vào phần mềm Image - Pro Plus Version 4.5 (Công ty Media Cybernetics – 8484 Georgia Avenue Silver Spring, MD 20910 USA) để đo các kích thước:
Trên ảnh đơn sắc
¾ Chiều dài tối đa: ML ¾ Chiều ngang tối đa: MB ¾ Toàn bộ hình chiếu: AH ¾ Phần sáp dầy hơn 50µm: A
Hình 2.8. Đo trên ảnh đơn sắc (sau khi dùng phần mềm chuyển từ ảnh màu sang ảnh đơn sắc) không dùng phần mềm chỉnh sửa ảnh
Trên ảnh mầu
¾ Vùng đỏ: RA ¾ Vùng xanh: GA
Hình 2.9. Đo trên ảnh màu xác định các vùng RA, GA
Từ những chỉ số trên tính được:
MIX (khả năng trộn lẫn khối sáp) = 100 - (RA+ GA)/A × 100
TR (tỷ lệ khu vực có chiều dầy hơn 50µm so với toàn bộ khu vực chiếu) = 100 - A/AH × 100
LB: Tỷ lệ độ dài tối đa so với chiều ngang tối đa = ML/MB FF: Chỉ số phản ảnh độ phẳng của mẫu vật = ML²×π/4×AH×100 Từ đó tính ra được MAI (khả năng trộn và nghiền khối sáp) = 1,360 x 1/10-1 x MIX + 2,950 x 10-1 x (TR) + 3,584 x 10-3 x (LB) – 2,032 x 10-3 x FF + 7,950 x 10-4 x (AH) - 12.62.
♦ X.quang
- Phim sau huyệt ổ răng đánh giá:
+ Số lượng chân răng: răng nhiều chân làm trụ tốt hơn răng một chân. + Hình thái chân răng: răng trụ có chân răng to, thuôn ít tốt hơn chân răng nhỏ, thuôn nhiều [80].
+ Xương ổ răng: tình trạng tiêu xương ổ răng, loại tiêu xương, mức độ tiêu xương, dây chằng quanh răng, chất lượng xương (các bè xương và khoảng cách giữa các bè xương, sự thay đổi canxi trong xương dưới 25% thường không thể nhận biết trên phim) [81].
+ Đánh giá vùng cuống răng, điều trị tủy, tổ chức cứng của răng.
+ Tỷ lệ thân/chân răng: là tiêu chí đánh giá xem răng có thể được dùng làm răng trụ [82].
- Phim Panorama.
+ Tình trạng xương ghép: chiều cao tương đối của vùng xương ghép, sự liền xương.
+ Ở xương vùng không phẫu thuật: bệnh lý mới hay có sự tái phát. + Đánh giá toàn cảnh về tình trạng xương ổ răng và các răng trên cung hàm. ♦ Nghiên cứu mẫu chẩn đoán
- Lấy khuôn và đổ mẫu chẩn đoán.
- Đánh giá đường cong Spee, đường cong Wilson [80].
- Đánh giá cung hàm do xương ghép tạo nên về hình dạng bằng giấy kính chia ô nhỏ.
- Gắn mẫu chẩn đoán lên giá khớp đánh giá (càng cắn hoặc càng nhai). + Khoảng cách giữa hai hàm vùng mất răng.
+ Mặt phẳng cắn.
+ Khớp cắn: phát hiện các điểm có thể gây sang chấn khớp cắn, lập kế hoạch chỉnh khớp [81].
- Khảo sát mẫu trên song song kế.
+ Phát hiện và đánh dấu các điểm vướng trên răng và xương hàm. + Xác định chính xác trục các răng.
+ Vùng lẹm.
+ Chọn hướng tháo lắp thích hợp cho hàm khung. + Lập kế hoạch điều trị tiền phục hình.
2.3.3.3. Điều trị phục hình hàm khung
Điều trị tiền phục hình
- Lấy cao răng.
- Điều trị bệnh vùng quanh răng. - Hàn răng hoặc điều trị tủy. - Nhổ răng, chân răng có chỉ định.
- Làm chụp răng cho răng trụ hoặc các răng có tổn thương mô cứng.
- Làm phục hình ở những vùng mất răng khác có chỉ định và theo nhu cầu của bệnh nhân.
- Phẫu thuật tạo vạt để loại bỏ vùng niêm mạc sống hàm bị sẹo căng, co kéo.
a) Chuẩn bị trên miệng bệnh nhân, lấy khuôn và đổ mẫu làm việc
- Điều chỉnh mặt phẳng cắn: mài bớt men răng ở phần răng là điểm cản trở khớp cắn, không nên mài hết lớp men. Sau đó đánh bóng vùng mài và bôi NaF 2%.
- Sửa soạn mặt phẳng hướng dẫn: dựa vào hướng tháo lắp đã xác định trên song song kế để sửa soạn mặt phẳng hướng dẫn. Ở mặt xa các răng trụ kế cận khoảng mất răng dùng mũi trụ mài tạo mặt phẳng cao từ 1,5 – 2mm. Ở mặt lưỡi của các răng trụ: độ cao từ 2 – 4mm, vị trí lý tưởng ở 1/3 giữa thân răng lâm sàng.
- Điều chỉnh đường vòng lớn nhất: thường ở mặt trong của các răng hàm để thích hợp cho việc đặt tay móc đối kháng.
- Tạo chỗ cho vai móc Bonwill (Aker kép) ở vùng răng hàm, với kích thước tối thiểu là: sâu 1mm, gần - xa: 1,5mm.
- Mài ổ tựa: ổ tựa mặt nhai: có hình tam giác hay hình thìa, đáy ở phía bên, đỉnh quay về phía trung tâm mặt nhai. Góc hợp bởi đáy ổ tựa và trục của răng phải nhỏ hơn 900. Độ sâu của ổ tựa 1 – 1,5mm. Dùng mũi khoan tròn để mài ổ tựa. Mài một đường vòng theo ổ tựa trước rồi mới mài phần chính giữa ổ tựa. Tất cả các vị trí mô cứng thân răng bị mài đều được đánh bóng và bôi NaF 2%.
- Loại bỏ các vùng vướng và vùng lẹm nhiều.
- Lấy khuôn làm việc bằng thìa bán sẵn hoặc thìa cá nhân bằng Silicone của hãng Zermack (Italia), đổ mẫu bằng thạch cao đá của hãng GC (Nhật Bản).
b) Thiết kế hàm khung
Trên song song kế: