4.2. Hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung
4.2.2. Hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung
Các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương quan tâm chức năng ăn nhai và chức năng phát âm cần được phục hồi. Chức năng ăn nhai tốt phụ thuộc vào sự lưu giữ của hàm khung, khớp cắn, sự thích nghi với hàm giả của bệnh nhân. Chức năng phát âm được cải thiện khi bù đắp được sự thiếu hụt tổ chức sau phẫu thuật và phụ thuộc vào sự thích nghi hàm.
Sự lưu giữ của hàm khung
- Đánh giá ngay tại thời điểm lắp hàm khung, hầu hết các hàm khung đều có lưu giữ tốt chiếm 97%, theo kết quả tại bảng 3.21. Nếu hàm khung không lưu giữ tốt thì không đạt yêu cầu từ khi thiết kế đến quá trình đúc khung tại labo nên phải làm lại hàm. Tiêu chí đánh giá lưu giữ tốt là hàm khung không
bị rơi hoặc bật ra khỏi sống hàm khi bệnh nhân há miệng và phát âm. Đóng góp cho sự lưu giữ tốt của hàm là móc được chỉ định đúng cho từng loại răng trụ và vị trí vùng lẹm, phần cung răng đúng với khoảng phục hình nên chống lại các lực do hoạt động của môi, má, lưỡi, vùng sàn miệng làm di chuyển hàm.
- Đánh giá sau khi đeo hàm khung được một tháng thấy kết quả vẫn như tại thời điểm ngay sau lắp hàm. Theo nghiên cứu của Phạm Lê Hương [90]
với hàm khung có khung sườn bán cứng và khung sườn nhún thì tỷ lệ lưu giữ tốt cũng chỉ đạt 90% tại thời điểm một tuần sau khi lắp hàm.
- Đánh giá sau khi đeo hàm khung được 6 tháng, tại thời điểm này có 3 bệnh nhân có hiện tượng lỏng hàm khi há to, giải thích hiện tượng này có thể do bệnh nhân có móc dây uốn và móc chữ I có sự lỏng móc.
- Đánh giá sau khi đeo hàm khung được 1 năm, tại thời điểm này có 4 bệnh nhân có hiện tượng lỏng hàm khi há to, các bệnh nhân có sự lỏng móc được tác động móc để hàm chặt hơn.
- Đánh giá sau khi đeo hàm khung được 1 năm rưỡi và sau khi đeo hàm khung được 2 năm thấy có hiện tượng lỏng hàm do tiêu sống hàm nên xuất hiện hiện tượng lưu giữ khá nhiều hơn [38].
Khớp cắn
Tại thời điểm lắp hàm, 81,8% có sự chạm khớp ở tất cả các răng, 18,2%
có răng không chạm khớp theo kết quả tại biểu đồ 3.9, các bệnh nhân này có sự lệch trục răng, răng ở ngoài cung hàm, biến đổi khớp cắn nhưng không có điều kiện để chỉnh răng trước khi làm phục hình.
Do các bệnh nhân được đánh giá đầy đủ các yếu tố về khớp cắn trước khi quyết định áp dụng lên răng bằng càng cắn hay càng nhai nên bệnh nhân được lên răng bằng càng nhai Quick Master B2 và lên răng bằng càng cắn Osung có khớp cắn tốt như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(Bảng 3.20 A). Các bệnh nhân có độ cắn chùm, chìa, các đường cong bù trừ, mặt phẳng khớp cắn đúng không có sự biến đổi, các răng không trồi, xoay chạm khớp ở tất cả các răng thì được lên răng bằng càng cắn. Ở các bệnh nhân mất răng diễn ra trong một thời gian dài, các răng có hiện tượng trồi, nghiêng trục nhiều thì lên răng bằng càng nhai tốt hơn càng cắn, theo nghiên cứu của Tống Minh Sơn [69], Kubrd [110], Marcel [111].
Sau khi bệnh nhân mang hàm khung được 6 tháng: tỷ lệ này vẫn giữ nguyên do chưa có nhiều biến đổi về răng cũng như sống hàm.
Vì nghiên cứu gặp một số ít đối tượng lỏng hàm nên cũng chưa có cơ sở để so sánh vì sao thời gian sống hàm tiêu dẫn đến hiện tượng lỏng hàm lại xuất hiện muộn hơn so với các trường hợp bệnh nhân phục hình hàm khung mất răng do sâu răng, viêm quanh răng. Hiện tượng đệm hàm ở những bệnh nhân này thường xuất hiện sau mang hàm 1 năm [69].
MAI
Sau một tuần sự thích nghi hàm khung của bệnh nhân ở mức chấp nhận được nhưng thường sau một tháng bệnh nhân thích nghi hàm khung tốt hơn theo Zlataric D.K., Celebic A. (2000) [89], Corwin R. Wright DDS (2004) [112], nghiên cứu cũng áp dụng chỉ số MAI để đánh giá khả năng ăn nhai của bệnh nhân ở bên hàm giả.
Áp dụng chỉ số MAI ở nghiên cứu theo biểu đồ 3.12 quan sát mầu sắc của sáp nhai tại thời điểm sau lắp hàm 1 tháng có 63,6% bệnh nhân ở mức tốt bên hàm giả. So sánh chức năng nhai ở bên răng thật trước và sau lắp hàm theo biểu đồ 3.13 có nhóm tốt tăng từ 81,8% (trước lắp hàm) lên 90,9% (sau lắp hàm); nhóm kém từ 12,1% (trước lắp hàm) giảm xuống còn 0% (sau lắp hàm). Giá trị MAI đo được qua ảnh chụp cũng có sự khác biệt: trước lắp hàm là 0,67 ± 0,50; sau lắp hàm là 0,81 ± 0,23 theo biểu đồ 3.14.
Giải thích cho vấn đề này là do trong quá trình thiết kế hàm các điểm cản
trở khớp cắn đã được mài chỉnh; sau lắp hàm các phần tựa trên mặt nhai đồng thời cũng cải thiện được sự chạm khớp ở các răng.
Theo Asakawa (2005) [113]: chỉ số MAI ở hàm giả mới làm lại là 0,70 ± 0,68 còn ở hàm giả cũ khi các răng giả không có điểm chạm tốt với khớp cắn đối diện thì -0,11 ± 1,13.
Theo Wacharasak (2005) [114] với bệnh nhân phục hình tháo lắp 2 - 4 răng thì chỉ số MAI ở bên hàm giả là 0,65 ± 0,50, bên răng thật là 1,06 ± 0,64.
Chỉ số MAI trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,26 ± 0,71, so sánh với Asakawa và Wacharasak thì giá trị này là hợp lý.
Chức năng nhai theo thang điểm 100
Theo kết quả tại bảng 3.22. Sau 2 tuần có 27,3% bệnh nhân có chức năng ăn nhai tốt nhưng sau 1 tháng tỷ lệ này đã tăng lên 39,4%. Điều đó chứng tỏ khi có sự thích nghi hàm thì chức năng nhai đã được cải thiện.
Theo biểu đồ 3.10. So sánh chức năng nhai của bệnh nhân theo thang điểm 100, trước lắp hàm có 51,5% bệnh nhân ở mức trung bình nhưng sau lắp hàm chỉ còn 27,3%.
Trước lắp hàm chỉ có 9,1% bệnh nhân có chức năng nhai được xếp ở mức tốt nhưng sau lắp hàm đã có 39,4% bệnh nhân được xếp ở mức tốt. Đây là sự cải thiện đáng kể chức năng nhai cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Theo kết quả của bảng 3.23: so sánh chức năng nhai của bệnh nhân được phục hồi khuyết hổng xương theo các phương pháp khác nhau ở thời điểm 2 tuần, là thời gian đầu tiên để thích nghi hàm chiếm đa số bệnh nhân ở mức tốt: 88,9% là các bệnh nhân được ghép xương có cuống mạch nuôi.
Điều đó càng khẳng định với các bệnh nhân được ghép xương có cuống mạch nuôi, mô ghép được bảo tồn, sống hàm cao hơn sàn miệng là yếu tố giúp hàm khung ổn định tốt.
Đối với các bệnh nhân còn để lại bờ nền xương thì ở 2 tuần chưa có bệnh
nhân được xếp ở mức tốt. Các bệnh nhân này vẫn còn tính liên tục của xương nên khớp cắn ổn định nhưng phần xương để lại tạo nên sống hàm thấp thì cũng không đem lại hiệu quả nhai tốt cho bệnh nhân. Tuy nhiên sau 01 tháng cả 3 bệnh nhân thuộc nhóm này đều có chức năng nhai ở mức khá và tốt. Lý giải điều đó là do có yếu tố thuận lợi là khớp cắn ổn định và các yếu tố giúp lưu giữ, ổn định hàm đã được tăng cường.
Ở các bệnh nhân ghép xương không có cuống mạch nuôi, ở thời điểm 2 tuần có 2 bệnh nhân chiếm 100% trong các nhóm bệnh nhân được phục hồi xương theo các phương pháp khác nhau, ở mức kém. Đến thời điểm 1 tháng sau lắp hàm, mức độ kém không còn nhưng chỉ có 15,4% được xếp lại ở mức tốt. Với quá trình làm hàm giống nhau nhưng các bệnh nhân thuộc nhóm này có kết quả phục hồi chức năng nhai kém nhóm khác là do sự biến đổi khớp cắn, chu trình Posselt, tình trạng sống hàm thấp, sẹo đóng vết mổ ở ngay niêm mạc má.
Theo kết quả của bảng 3.17 về chức năng nhai của bệnh nhân theo tình trạng sống hàm qua phương thức lấy khuôn. Ở những bệnh nhân chỉ lấy khuôn từng phần do sống hàm cao chức năng nhai ở mức tốt chiếm tới 87,5%, còn lại 12,5% là khá. Các bệnh nhân lấy khuôn từng phần + khoảng phục hình bằng silicone là các bệnh nhân có sống hàm thấp với khoảng mất răng dài thì có đến 50,0% bệnh nhân có chức năng nhai ở mức kém. Điều đó cũng khẳng định tình trạng sống hàm do xương ghép tạo nên ảnh hưởng lớn đến chức năng nhai sau khi lắp hàm 6 tháng.
Theo kết quả của biểu đồ 3.17, tình trạng không khít sát của nền hàm cũng xẩy ra nhiều nhất ở các bệnh nhân ghép xương không có cuống mạch nuôi, dẫn đến 93,3% bệnh nhân phải đệm nhựa mềm.
Theo kết quả của biểu đồ 3.18, đánh giá chức năng nhai của bệnh nhân tại thời điểm 2 tuần và 6 tháng sau lắp hàm, theo vị trí răng mất. Tỷ lệ bệnh
nhân có chức năng nhai ở mức tốt là ở nhóm bệnh nhân chỉ mất răng hàm lớn và hàm nhỏ. Các bệnh nhân mất răng sang cả cung bên cạnh thì chức năng nhai kém do không tạo được hình cung hàm giúp hàm lưu giữ và ổn định.
Hệ số nhai
Theo biểu đồ 3.11 trước lắp hàm không có bệnh nhân nào có hệ số nhai trên 75 nhưng sau lắp hàm đã có 63,6% bệnh nhân có hệ số nhai trên 75. Điều đó chứng tỏ sự chạm khớp cắn ở các răng giả của hàm khung đạt yêu cầu điều trị.
Sự thích nghi của bệnh nhân đối với hàm khung
Thời gian quen hàm cũng phản ánh một cách gián tiếp hiệu quả điều trị của hàm. Trong nghiên cứu có 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 48,5% có thời gian làm quen hàm dưới 2 tuần, thời gian từ 3 - 4 tuần là 12 bệnh nhân chiếm 36,4%.
Ngoài việc phỏng vấn bệnh nhân câu hỏi trực tiếp về sự thích nghi hàm khung, tại thời điểm 1 tháng sau lắp hàm, nghiên cứu cũng sử dụng các câu hỏi gián tiếp đánh giá sự thích nghi hàm như cảm giác của bệnh nhân về sự ổn định hàm trong miệng, hiệu quả ăn nhai có tự nhiên như mong muốn, chất lượng phát âm so sánh giữa trước và sau đeo hàm, bệnh nhân có tự tin giao tiếp không… Theo kết quả của bảng 3.23 và 3.24 thì các tiêu chí đánh giá sự ổn định hàm khung trong miệng ở mức tốt chiếm 21,2%, khá chiếm 51,5%.
Các bệnh nhân này có cảm giác có sự chuyển động của hàm khung trong miệng nhưng không hoặc ít ảnh hưởng đến ăn nhai. Về tiêu chí hiệu quả ăn nhai có tự nhiên như mong muốn không thì có 36,4% bệnh nhân có cảm giác ăn nhai gần như răng thật, , 39,4% bệnh nhân ăn nhai ở mức khá. Có 27,2%
bệnh nhân chỉ ăn nhai ở mức trung bình nghĩa là ăn cơm, thịt lợn, tôm, cá. Vì hàm tháo lắp vẫn có sự xê dịch trong miệng và chức năng ăn nhai không được như hàm cố định, nên sự hài lòng của bệnh nhân ở mức tốt chỉ chiếm 21,2%.
Các bệnh nhân này đa số là bệnh nhân ghép xương mào chậu không có cuống mạch nuôi nên tổ chức sống hàm không thuận lợi, khớp cắn có sự biến đổi nhiều.
Theo Zhang D.G. [115] sự thích nghi của bệnh nhân tốt nhất là 2 - 3 tuần.
4.2.2.2. Phục hồi chức năng phát âm
Phát âm được chia ra các âm liên quan đến lưỡi - khẩu cái, lưỡi - xương ổ răng, lưỡi - răng, lưỡi - khẩu cái mềm, môi - răng, toàn bộ môi hoặc dây thanh môn với các cấu trúc liên quan của nó. Nghiên cứu tập trung các âm liên quan chủ yếu đến lưỡi - răng và lưỡi - xương ổ răng ở vùng răng cửa và răng hàm.
Thời điểm có thể bắt đầu đánh giá phát âm là sau 2 tuần, khi bệnh nhân đã bắt đầu làm quen hàm [98] nghiên cứu đánh giá sau lắp hàm khung 1 tháng. Tiêu chí đánh giá phát âm là:
+ Có cải thiện các vấn đề gặp phải trước khi đeo hàm. Bảng so sánh các vấn đề trước và sau lắp hàm.
+ Có bị phát âm ngọng các âm: s, tr...
Theo nghiên cứu của Murat thì sau khi mang hàm giả tháo lắp các âm bị méo âm, mất âm hoặc thế âm.
Vì các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có hàm giả phục hồi nhiều tổ chức, nên việc làm quen hàm thường mất nhiều thời gian hơn các bệnh nhân mất răng đơn thuần, nên tại thời điểm 1 tháng cũng có một câu hỏi đánh giá về sự phát âm sau mang hàm: bệnh nhân chiếm tỷ lệ 87,9% có sự thay đổi sau lắp hàm, phát âm bình thường, theo kết quả tại biểu đồ 3.16.
4.2.2.3. Phục hồi chức năng thẩm mỹ
Phục hình hàm khung vừa khôi phục các răng đã mất vừa khôi phục lại phần bị lép của tầng mặt dưới do khuyết hổng. Khác với các bệnh nhân phục hình hàm khung sau mất răng do viêm quanh răng, hình dạng khuôn mặt ít bị ảnh hưởng, các bệnh nhân trong nghiên cứu này có tiêu chuẩn khôi phục lại sự cân xứng của khuôn mặt là quan trọng nhất.
Tại thời điểm ngay sau lắp hàm chủ yếu đánh giá sự cải thiện khuôn mặt, có bệnh nhân có khuôn mặt cân xứng (so với trước phục hình bệnh nhân mặt không cân xứng, bệnh nhân mặt lép). Theo tiêu chuẩn đánh giá thẩm mỹ phụ thuộc chủ yếu vào sự hồi phục khuôn mặt đánh giá tại các thời điểm: ngay khi lắp hàm 90,9%, sau lắp hàm 12 tháng 78,78%.
Theo yếu tố móc răng, những móc răng đặt ở cùng răng hàm lớn không bị lộ vì khi bệnh nhân cười lớn thì vùng răng lộ ra thường từ răng hàm nhỏ đến vùng răng cửa. Vậy việc chỉ định các móc ở vùng răng bị lộ này cần tính đến yếu tố thẩm mỹ. Móc có thẩm mỹ tốt hơn hay được dùng cho vùng răng trước là móc dây uốn kết hợp, các móc thanh [116]. Móc thanh thẩm mỹ hơn móc vòng do tiếp cận vùng lẹm từ dưới ngách lợi không phải vượt qua thân răng từ trên xuống, làm sạch dễ dàng, nhẹ và thanh tiếp xúc khít sát với độ sâu vùng lẹm. Việc chỉ định móc cũng phải đảm bảo được yếu tố lưu giữ và bảo vệ được răng trụ. Với hai yếu tố trên trong nghiên cứu cũng có thuận lợi cho thẩm mỹ là ưu tiên sử dụng móc chữ I.
Lý do tỷ lệ tốt không chiếm đa số (theo kết quả của biểu đồ 3.9 tỷ lệ này là 90,9%) vì các bệnh nhân thuộc nghiên cứu có mất răng kéo dài từ vùng răng của đến răng hàm, nên vị trí đặt móc bắt buộc phải ở vùng răng cửa khiến bệnh nhân khi cười, nói lớn bị lộ móc. Mặt khác ở các bệnh nhân này đa số là khuyết hổng xương ít, sau cắt xương được ghép xương mác có cuống mạch nuôi nên khuôn mặt không bị lép nhiều.
4.2.2.4. Sự hài lòng của bệnh nhân
Sau khi đeo hàm được 1 tháng, bệnh nhân được phỏng vấn để trả lời câu hỏi về sự hài lòng đối với hàm giả thông qua các hiệu quả mà hàm khung mang lại cho bệnh nhân. Kết quả tại bảng 3.23 và 3.24 cho thấy:
+ Hiệu quả ăn nhai có tự nhiên như bệnh nhân mong muốn không? Có 75,8% bệnh nhân ở mức tốt và khá.
+ Chất lượng phát âm so sánh trước và sau đeo hàm: 84,9% ở mức tốt.
+ Tất cả 33 bệnh nhân sẵn sàng giới thiệu việc điều trị cho những bệnh nhân tương tự. Điều đó cho thấy đây là các bệnh nhân cảm thấy hài lòng trong quá trình làm phục hình.
+ Phục hình hàm khung có gây đau hay khó chịu cho bệnh nhân hay không: 27,3% là có. Bệnh nhân đau được sửa đau và lại tiếp tục đeo hàm, không có trường hợp bỏ hàm.
Về mức độ hài lòng của bệnh nhân: 21,2% bệnh nhân ở mức tốt, 18,2%
bệnh nhân ở mức khá, 60,6% trung bình. Mức tốt là bệnh nhân đạt được hiệu quả về thẩm mỹ, ăn nhai, phát âm, thích nghi hàm trong thời gian ngắn. Mức khá là bệnh nhân chưa hài lòng với hiệu quả ăn nhai nhưng hài lòng về tất cả các yếu tố còn lại.
Theo Hundepool A.C. [117] đây là mức có thể chấp nhận được.
4.2.3. Sự ảnh hưởng của hàm khung lên răng và tổ chức quanh răng của