khuyết hổng xương hàm dưới
Theo kết quả của bảng 3.34 chỉ tại thời điểm sau 18 tháng mới có hiện tượng gẫy một móc dây uốn.
Theo kết quả của bảng 3.35 các bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các vết mầu trên nhựa và kim loại sau 12 tháng. Vết mầu nhựa thì nhiều hơn vết mầu ở kim loại. Tại thời điểm 12 tháng vết mầu ở nhựa chiếm 23,3%, vết mầu kim loại chiếm 6,7%. Cặn vôi ở nhựa và kim loại tăng dần theo thời gian, tại thời điểm 2 năm có 61,5% bệnh nhân bị cặn vôi ở nhựa, 30,8% có cặn vôi ở kim loại.
Điều đó cũng phù hợp với nghiên cứu của Saito M. [121] không có hiện tượng gãy hàm, răng trong 4 năm đầu, năm thứ 6 mới có hiện tượng bong răng.
Theo Vermeulen [126], trên 703 hàm thì tỷ lệ gẫy móc, răng là 17% sau 5 năm, 35% sau 10 năm.
Theo Wagner (2000) [86]: sau 10 năm có tỷ lệ bong răng là 27,8%.
Bảng 4.1. Các vết bẩn trên nhựa và kim loại sau 10 năm mang hàm khung theo nghiên cứu của Wagner
Đặc điểm nghiên cứu n %
Vết bẩn ở nhựa 37 51,4
Vết bẩn ở kim loại 15 20,8
Cặn vôi nhựa 26 36,1
Cặn vôi kim loại 10 13,9
Vấn đề khác 5 6,9
Không có 26 36,1
Theo nghiên cứu của Neal Garret [29]: có 9 bệnh nhân được theo dõi với thời gian lâu nhất trong nghiên cứu là 3 năm với tổ chức quanh răng ổn định, sống hàm vùng mất răng ở dưới yên phục hình có tổ chức mô liên kết tốt, xương không có hiện tượng tiêu.
Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân có tuổi đời trẻ, có điều kiện kinh tế nên mong muốn có một phục hình cố định, để cải thiện chức năng ăn nhai và tự tin hơn trong giao tiếp để xây dựng gia đình nên đã được nhóm nghiên cứu gửi đi điều trị bằng phục hình cố định trên Implant. Điều đó chứng tỏ hàm
khung giúp duy trì chức năng, sinh lý tổ chức quanh răng và tổ chức mô xương - niêm mạc tốt.
Theo dõi các bệnh nhân với thời gian lâu nhất là 5 năm, sau phục hình bằng hàm khung, không có bệnh nhân nào bị sâu răng mới, đặc biệt là các vị trí mài chỉnh răng trụ để tạo tay móc, tựa. Tình trạng viêm lợi cũng không gặp. Lý giải điều này là do các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều là bệnh nhân trẻ dưới 34 tuổi chiếm 54,5%, không có tình trạng mất răng do sâu và viêm quanh răng, tổ chức men răng và ngà răng tốt. So sánh với nghiên cứu của Tống Minh Sơn [69], Filiz [107], John [119] cũng cho các kết quả tốt. Dựa vào các tiêu chí chính của hàm khung về hiệu quả điều trị: sự lưu giữ, chức năng ăn nhai, phát âm, thẩm mỹ để đánh giá chung kết quả điều trị thì tỷ lệ ăn nhai tốt chiếm trên 60% trong đó các ảnh hưởng răng trụ, niêm mạc hầu như không có.
Trong thời gian theo dõi có những bệnh nhân sau phẫu thuật để điều trị bệnh lý xương hàm sau 10 năm nhưng không phát hiện trường hợp bệnh lý cũ tái phát. Đây là kết quả điều trị tốt của phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương, chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
1.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Tuổi đa số là trẻ < 34: 54,5%, về giới: nam: 54,5%, nữ: 45,5%
-Nguyên nhân gây khuyết hổng xương hàm hay gặp là sau phẫu thuật để điều trị bệnh lý chiếm 93,9%, trong đó u men là nhiều nhất chiếm 81,8%.
-Phương pháp ghép xương mào chậu không có cuống mạch nuôi chủ yếu ở thì hai chiếm 92,9%, ghép xương mác có cuống mạch nuôi chủ yếu cùng thì với cắt đoạn xương chiếm 69,2% với ghép xương mác đơn.
- Vị trí răng mất: đa số là răng hàm lớn + răng hàm nhỏ: 36,4% hoặc một phần hai cung hàm: 24,2%.
1.2. Các biến chứng, chức năng, thẩm mỹ khuôn mặt của nhóm nghiên cứu
- Chấn thương mô mềm khi ăn nhai: giảm cảm giác vùng sau lỗ ống răng dưới. - Chức năng nhai: theo thang điểm 100 có tốt chiếm 9,09%, khá: 39,39%, trung bình: 51,51%; hệ số nhai < 50 chiếm tới 36,36%.
- Khớp cắn: khớp thái dương hàm hoạt động có tiếng kêu: 36,4%, tăng biên độ vận động: 66,7%, biến đổi đường cong Spee: 30,3%, biến đổi đường cong Wilson: 30,3%, biến đổi sơ đồ Posselt: 78,8%.
- Thẩm mỹ: lép tầng mặt dưới: 66,7%, góc hàm lõm: 69,7%, cành ngang không đối xứng: 63,6%.
- Phát âm: 72,8% nói to và nhanh khó; 12,1% khó phát âm s, tr biểu hiện bằng mất âm và biến âm do ảnh hưởng của cộng âm.
- Há miệng tối đa có cung răng lệch về bên phẫu thuật 75,8%, miệng lệch về bên lành 72,7%.
- MAI: qua quan sát màu sắc khối sáp nhai có 81,8% là tốt, trung bình: 6,1%, kém: 12,1%; giá trị đo: 0,67 ± 0,50.
1.3. Tình trạng sống hàm, răng, tổ chức quanh răng của bệnh nhân
-Đa số sống hàm thấp hơn sàn miệng: 75,8%, niêm mạc trên sống hàm di động ít: 63,6%, đa số phanh má bám ngay cạnh đỉnh sống hàm: 54,5%.
-Trên phim Panorama: chiều cao xương ghép thể hiện ba mức độ: > 15mm có 9,1%; từ 10 - 15mm có 39,4%, < 10mm có 51,5%.
2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung trong điều trị mất răng ở nhóm bệnh nhân trên
2.1. Điều trị phục hình hàm khung
Phục hình hàm khung đã khẳng định kết quả khôi phục chức năng ăn nhai, thẩm mỹ, phát âm của các bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc chỉ lấy xương đơn thuần.
* Chức năng nhai và phát âm
- Lưu giữ hàm: trên 90% ở mức tốt. - Khớp cắn: 81,8% ở mức tốt.
- Chức năng ăn nhai mức tốt và mức khá trên 60%, hệ số nhai 50 - 75: 36,4%, trên 75: 63,6%.
- Phát âm: nói nhanh và to khó chỉ còn 9,1%, phát âm chữ s và tr khó chỉ còn 3,0%.
- Khớp cắn: sự biến đổi của đường cong Spee, Wilson là: 6,1%.
-Chỉ số MAI đã thể hiện sự đánh giá chức năng nhai ở các răng giả một cách khách quan.
+ Qua quan sát mầu sắc khối sáp nhai ở bên răng hàm giả: 63,6% tốt, sau lắp hàm bên răng thật là 90,9% tốt so với trước lắp hàm là 81,8%.
+ Giá trị đo trên ảnh: sau lắp hàm MAI = 0,81 ± 0,23; ở bên hàm giả: 0,26 ± 0,21.
- Phát âm trước và sau mang hàm có sự thay đổi rõ rệt nói nhanh và to khó: trước 72,8%; sau: 3,0%.
* Thẩm mỹ: thẩm mỹ ở giai đoạn ngay lắp hàm sau 1 tháng, 6 tháng đạt trên 90% trong đó khôi phục lại sự cân xứng khuôn mặt là yếu tố quan trọng để đánh giá.
2.3. Ảnh hưởng của hàm khung đối với răng, tổ chức quanh răng và niêm mạc lân cận
- Theo dõi các yếu tố về răng trụ tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng sau khi lắp hàm, các yếu tố đa số đều đạt ở mức tốt.
- Sự khác biệt ở răng trụ và các răng còn lại không có ý nghĩa thống kê về độ lung lay, chỉ số vệ sinh răng miệng.
KIẾN NGHỊ
1. Tăng cường nâng cao trình độ chuyên môn cho tuyến y tế cơ sở về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý lành tính hay ác tính vùng hàm mặt. Các bệnh lý được chẩn đoán sớm sẽ bảo tồn được nhiều răng, khớp cắn ổn định, phục hình đạt kết quả tốt.
2. Áp dụng rộng rãi hơn nữa kỹ thuật ghép xương mác có cuống mạch nuôi, đặc biệt là kỹ thuật xương mác chập đôi để tạo điều kiện thuận lợi cho phục hình răng giả.
3. Các bệnh nhân mất răng do khuyết hổng vùng hàm mặt cần được điều trị bằng các phục hình sớm, đặc biệt là hàm khung trong thời gian từ 6 tháng đến 1 năm để các răng còn lại ít bị tổn thương nhất, khôi phục chức năng tốt cho người bệnh, ngăn ngừa các rối loạn chức năng và thẩm mỹ nặng thêm.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Các đặc điểm lâm sàng và X.quang của các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương được mô tả trong luận án góp phần để các phẫu thuật viên có những cải tiến trong quá trình phẫu thuật.
2. Kết quả điều trị bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương có hoặc không kèm mất răng do nguyên nhân khác đã được đánh giá theo nhiều chỉ số, tiêu chí và theo dõi trong thời gian dài.
3. Vai trò của nhựa mềm với bản chất là Silicone chưa định hình để lấy khuôn trung tính thì cuối cùng và đệm hàm trong những trường hợp niêm mạc dưới yên hàm khung di động, sẹo vết mổ ở ngay niêm mạc má gây co kéo đã được khẳng định hiệu quả giúp hàm ổn định.
4. Kỹ thuật lấy khuôn giải phẫu chức năng là bắt buộc đối với các bệnh nhân này với các vật liệu phong phú: Silicone kết hợp với nhựa mềm và hợp chất nhiệt dẻo với nhựa mềm.
5. Áp dụng MAI (Mixing Ability Index) trong đánh giá chức năng nhai khẳng định có giá trị tin cậy cao.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đàm Ngọc Trâm, Nguyễn Minh Lương (2013). Xác định sự có mặt
của nấm ở hàm giả và trong miệng của bệnh nhân mang phục hình tháo lắp, Tạp chí Y học thực hành (867) số 4, tr 48 – 53.
2. Đàm Ngọc Trâm (2013). Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị phục hình bằng hàm khung cho các bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm dưới đã được ghép xương, Tạp chí Y học thực hành (869) số 5, tr 61 – 64.
3. Đàm Ngọc Trâm (2013). Bước đầu nhận xét sự biến đổi khớp cắn và chức năng nhai ở bệnh nhân cắt đoạn xương hàm dưới đã được ghép xương, Tạp chí Y học thực hành (870) số 5, tr 102 – 104.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trương Uyên Thái (1983), "Điều trị phục hình khuyết hổng vùng hàm
mặt", Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y khoa Sofia - Bulgaria, tr. 74 - 78. 2. Nesrin Sahin et al (2005). The fabrication of cast metal guidance
flange prostheses for a patient with segmental mandibulectomy: A clinical case report. The Journal of Prosthetics dentistry, 93 (3), pp. 217-220.
3. Christian Schrag, Yang- Ming Chang, Chi- Ying Tsai, et al (2006).
Complete Rehabilitation of the Mandible Following Segmental Resection.
Journal of Surgical Oncology, 94, pp. 538-545.
4. Rodrigues R.C., Macedo A.P., de Torres E.M., et al (2008). Retention
force of T-bar clasps for titanium and cobalt-chromium removable partial dentures. Department of Dental Materials and Prosthodontics, Dental School of Ribeirão Preto, University of SãoPaulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. Braz Dent J. 2008,19(3), pp.209-13.
5. Wacharasak Tumrasvin, Kenji Fueki, Masako Yanagawa, et al (2005). Masticatory function after unilateral distal extension removable
partial denture treatment: Intra-individual comparison with opposite dentulous side. J. Med Dent Sci., 52, pp. 35-41.
6. Lưu Ngọc An (2002). Điều trị khuyết tổn xương hàm dưới bằng vạt mào chậu tự thân có nối mạch nuôi, Luận án tiến sỹ y học, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tr.65-75.
7. Phạm Dương Châu, Lê Văn Sơn, Lại Bình Nguyên và cộng sự (2010). Tái tạo khuyết hổng xương hàm dưới bằng nối mạch vi phẫu
vạt xương mác. Báo cáo hội nghị khoa học quốc gia ngành Răng Hàm Mặt 2010, Hà Nội, tháng 7 năm 2010.
8. Kelly (1965). Partial denture design applicable to the maxillofacial
patients. J Prosth Dent, Jan - Feb, 15, pp. 168 – 173.
9. Kratochvil F. (1979). Maxillofacial Rehabilitation: prosthodontics and
Surgical Considerations Section on partial denture design, St. Louis, Mosby, pp. 105-110.
10. Henderson D., Steffel V.L. (1981). Mc Cracken's Removable
partial prosthodontics, ed 6, St. Louis, Mosby, pp. 75-81.
11. Davis N. Firtel, Thomas A. Curtis (1982). Removable partial denture
design for the mandibular resection patient, the Journal of prosthetic dentistry, October, 48 (4), pp. 437-443.
12. Kien F. Thomas (1994). Maxillofacial Prosthetic Rehabilitation of
Acquired Defects, Quintessence Pub. Co, pp. 125-136.
13. Shu- Hui Mon, Tsongi Chai, Yuh-Yuan Shiau (2001). Fabrication of
conventional complete dentures for a left segmental mandibulectomy patient: A clinical report. J. of Prosthetic Dentistry, 86(6), pp. 582-585. 14. John Beumer (2002). Principles of RPD Design in Patients with Defects
of the Maxilla and Mandible, Int J. Prosthodontics, 2(5), pp. 5-8.
15. John Beumer (2010). Maxillofacial Rehabilitation: Prosthodontic
and Surgical Management of Cancer-Related, Acquired, and Congenital Defects of the Head and Neck, Principles of RPD Design in Patients with Defects of the Maxilla and Mandible, Quintensence, Third Edition, pp. 89-101.
16. Nguyễn Kim Hồng (1987). Phục hình răng trên bệnh nhân đã cắt đoạn
xương hàm dưới, Luận văn bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 37-60.
17. Frank H. et al, (2010). Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr. 24, 45.
18. Lê Văn Sơn (2013) Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt, tập 1, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, Giải phẫu vùng hàm mặt, tr. 21-40.
19. Phạm Quang Diệu (2010). Giải phẫu Đầu Mặt cổ, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, tr. 44-62.
20. Hoàng Tử Hùng (2005). Cắn khớp học, Nhà xuất bản Y học, tr.15-21. 21. Nguyễn Hồng Lợi (1997). Nang xương hàm do răng, Luận án thạc sĩ y
học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 35-40.
22. Lê Ngọc Tuyến (2005). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và giải
phẫu bệnh lý odontoma, Luận văn thạc sỹ y học, tr. 32-37.
23. Trần Văn Trường (2002). Nang và u lành tính vùng Miệng - Hàm -
Mặt, Giáo trình đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 7-9.
24. Trần Văn Trường (2002). U ác tính vùng Miệng - Hàm - Mặt, Giáo trình đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 7-9.
25. Đỗ Duy Tính, Lưu Ngọc An (1999). Đánh giá thương tổn và lựa chọn
phương pháp phẫu thuật và tạo hình xương hàm dưới, Tạp chí Y học thực hành, 11(373)/1999, tr. 30-32.
26. Trần Văn Trường (2002). Bệnh lý miệng hàm mặt, Giáo trình đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 7-9.
27. Judlid A. Tamlang et al (2008). A review of Funtional Outcomes Related
to Prosthetics Treatment after Maxillary and Mandibular Reconstruction in Patients with Head and Neck Cancer, The international Journal of Prosthodontics, 21(4), tr. 337-345.
28. Kadoda C., Sumita Y.I, et al (2008). Maxillofacial Prosthetic
Rehabilitation of Acquired Defects. Prosthetics Rehabilitation, 35, pp. 408-414.
29. Neal Garrett, Eleni D. Roumanas, Keith E. Blackwell, et al (2006).
Efficacy of conventional and Implant – supported mandibular resection prostheses: Study overview and treatmentoutcomes. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2006, july, 96(1), pp. 13-24.
30. Brian J.B., Pat J.G., Lorne E.R. (1993). Classification of Mandibular
defect, Plast. Reconst. Surg.,92(7), pp. 1266-1275.
31. Lê Văn Sơn (2003). Phục hồi các tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt cân -
cơ thái dương, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 78-91. 32. Phạm Dương Châu (2003). Điều trị dính khớp Thái dương hàm bằng
phương pháp ghép xương và sụn sườn tự thân, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 5-8.
33. Jaccobsen C., Lubbers HT., Obwegeser J., et al (2011). Histological
evaluation of microsurgical revascularized bone in the intraoral cavity: does it remain alive. J Microsurgery 2011, 31 (2), pp. 98-103.
34. Armand - Regis Paranque et al (2011). Esthetic and Functional Reconstruction of the Posttumoral interrupted mandible with Double – barrel Fibular Free flap grafts: Rationale for a microsurgical and prosthodontic approach. Int J Oral Implantol. October 2011, 37(5), pp. 571-577.
35. Jacob R.F., King G.E. (1980). Partial denture framework design for
bone- grafted mandible restored with osseointegrated Implants. J. Prosthet Dent, Feb 43(2), pp. 212-7.
36. Thomas J. Salinas, Valmont P. Desa, Alexander Katsnelson, et al (2010). Clinical Evaluation of Implants in Radiated Fibula Flaps. J.