Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm dưới

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê sơ khoa phẫu thuật hàm mặt nước, năm có tỉ lệ đáng kể bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm Nguyên nhân thường gặp sau phẫu thuật để điều trị bệnh lý lành tính, ác tính xương hàm số khuyết hổng tai nạn giao thơng hay hỏa khí Xương hàm coi khung đỡ phức hợp chức miệng, họng hình dáng khn mặt Chính cắt đoạn xương hàm ảnh hưởng đến chức ăn nhai, thẩm mỹ phát âm Ảnh hưởng chức nhai bệnh nhân bao gồm: Biến đổi nghiền nát thức ăn, đau vùng khớp thái dương hàm lại ăn, có biến đổi há ngậm miệng đường cong bù trừ, rối loạn tiết nước bọt Về thẩm mỹ, bệnh nhân thường bị cân xứng khuôn mặt Về phát âm bệnh nhân thường bị âm âm, khó nói to nhanh [1],[2],[3],[4] Để phục hồi khuyết hổng xương hàm, từ trước tới có: chất liệu dị loại (mô sinh học) vật liệu sinh học (xương, kèm da niêm mạc) ghép xương tự thân thường sử dụng đặc biệt ghép xương có cuống mạch ni bảo tồn toàn mảnh ghép [5],[6] Sau bệnh nhân tạo hình khuyết hổng xương hàm để khơi phục chức cho bệnh nhân cần phải phục hình giả Các loại phục hình tháo lắp cho nhóm bệnh nhân nói hàm khung, hàm nhựa, hàm tựa Implant Hàm nhựa cồng kềnh, lực ăn nhai Hàm tựa Implant lực ăn nhai tốt đòi hỏi đủ khối lượng chất lượng mơ xương, lợi dính cho implant Hàm khung khơng đòi hỏi nhiều điều kiện mà có hiệu khơi phục chức ăn nhai, phát âm, thẩm mỹ Trên giới, phục hình hàm khung cho bệnh nhân sau ghép xương xương bờ nhiều tác giả đề cập suốt thời gian dài liên tục : năm 1965 ( Kelly [7]), Kratochvil (1979) [8], Henderson- Steffel (1981) [9], Davis (1982) [10], Kien Thomas (1994) [11], Shu- Hui Mon (2001) [12], John Beumer (2002) [13], (2007) [14] Các tác giả tổng kết bổ sung kỹ thuật để phục hình đạt kết tốt Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu sâu vấn đề này, nhằm nâng cao chất lượng điều trị phục hình cho bệnh nhân nhóm chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm dưới” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm ghép xương cắt phần xương Bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương từ năm 2008-2013 Đánh giá hiệu phục hồi chức thẩm mỹ hàm khung điều trị nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu xương hàm dưới: 1.1.1 Cấu trúc bên Xương hàm xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm cao lên vùng mặt cổ, khung tầng mặt 1.1.1.1 Thân xương hàm dưới: Thân xương hàm hình chữ U gồm có cấu trúc: - Mặt ngồi: lồi cằm, dọc theo đường có khớp dính XHD, hai bên có hai gờ chéo chạy chếch lên trên, sau tới bờ trước cành cao Trên đường chéo, ngang mức hàm nhỏ thứ hai có hai lỗ cằm nơi mạch máu thần kinh cằm qua - Mặt trong: có gai cằm, chỗ bám cằm lưỡi (phía trên) hàm móng (phía dưới) Hai bên có hai gờ chéo chỗ bám hàm móng - Bờ trên: Có nhiều mọc - Bờ dưới: Hai bên đường có hố nhị thân, nơi bụng trước nhị thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt Hình 1.1: Xương hàm nhìn từ phía sau [16] (Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24) Hình 1.2: Xương hàm nhìn từ phía trước [16] (Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24) 1.1.1.2 Cành cao Liên tiếp cành ngang, chếch lên trên, sau, góc hàm nơi gặp cành ngang cành cao - Mặt ngồi: Có nhiều gờ cho cắn bám - Mặt trong: có lỗ ống dưới, nơi thần kinh mạch máu qua, phía sau có gai Spix, có chỗ bám chân bướm - Bờ trước: Lõm - Bờ sau: Dày tròn nhẵn cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước bọt mang tai - Bờ dưới: Cùng với bờ sau tạo nên góc hàm - Bờ trên: Có hõm sigma - Mỏm vẹt: Nằm phía trước hõm sigma chỗ bám thái dương - Lồi cầu xương hàm dưới: Hình thể dẹt từ trước sau, liên tiếp với cành cao chỗ thắt gọi cổ lồi cầu [17], [18] 1.1.2 Cấu trúc bên Xương hàm có lớp vỏ xương dày cứng, bên xương xốp, lớp xương xốp có ống dưới, có nhiều chân từ bờ cắm sâu vào Ở trẻ em, lớp xương xốp có nhiều mầm [17] 1.1.3 Ống Bắt đầu từ lỗ vào ống phần mặt cành cao, trước gai Spix Ống tạo thành hình cong lõm lòng xương, điểm thấp khoảng hàm lớn thứ nhất, cách bờ xương hàm khoảng - 10 mm Đến khoảng vị trí cối nhỏ, ống chia đôi thành hai nhánh nhỏ không Nhánh nhỏ nhánh cửa tiếp tục đường ống đến đường Nhánh thứ hai lớn chạy quặt lên sau đổ ngồi vị trí lỗ cằm Ống nơi ĐM TK qua cấp máu chi phối cảm giác cho XHD [17] 1.1.4 Thần kinh chi phối xương hàm Thần kinh hàm nhánh hỗn hợp chi phối cảm giác lẫn vận động XHD [18] 1.1.5 Động mạch nuôi dưỡng xương hàm Xương hàm nuôi dưỡng chủ yếu động mạch [18] 1.1.6 Các chi phối vận động xương hàm dưới: - Các nâng hàm: Hai cắn, hai chân bướm trong, hai thái dương đặc biệt phần trước - Các hạ hàm: Hai chân bướm ngoài, hai nhị thân, móng Các tác động động tác há - Các tham gia vận động đưa hàm trước- lui sau: Ra trước: chân bướm ngoài, lui sau: phần sau thái dương - Các tham gia vận động đưa hàm sang bên: Vận động sang bên hàm thực tổ hợp động tác: Các nâng đưa sau bên làm việc- đưa trước bên đối diện (bên không làm việc) [19] 1.2 Cắt đoạn xương hàm phương pháp phục hồi 1.2.1 Nguyên nhân cắt đoạn xương hàm hậu 1.2.1.1 Nguyên nhân cắt đoạn xương hàm U lành Đối với u lành tính tiến triển thường kéo dài, bệnh nhân đến viện khám điều trị thường muộn khối u lớn có biểu biên Hay gặp u u men, số nang hay tái phát U men hay gặp [20], [21], [22] U ác tính Việc điều trị phẫu thuật u ác tính vùng cổ, hàm mặt gây tổ chức rộng XH phần mềm lân cận Vì vậy, kỹ thuật tái tạo phải dự kiến trước phải tính đến khả có điều trị tia xạ hậu phẫu [23] Chấn thương Các chấn thương hỏa khí nguyên nhân gây tổ chức XH nhiều chấn thương hàm mặt Ngày nay, tỷ lệ chấn thương hỏa khí giảm Trên thực tế lâm sàng, tổ chức xương hỏa khí thường phối hợp với da Hiếm hơn, gặp tai nạn giao thơng nặng có vỡ nát xương [24] Hoại thư, cam tẩu mã Nguyên nhân ngày [25] Hoại tử xương hàm tia xạ Cũng nguyên nhân gặp Đây trường hợp viêm XHD tia xạ cấu trúc xương nằm vùng chiếu tia Khi có hoại tử XH tia xạ bắt buộc phải cắt bỏ phần loạn sản nhiễm trùng để giải triệt để dò mủ đau cho bệnh nhân [23] 1.2.1.2 Hậu khuyết hổng xương hàm: Theo Peri Coll, khuyết hổng gây tình trạng "mất thăng xương hàm – răng- cơ", gây nên biến dạng mà kéo theo ảnh hưởng chức năng, thẩm mỹ tâm lý đặc biệt nặng nề Ở bệnh nhân trẻ biến đổi khớp cắn không nhiều, bệnh lý phát sớm không khôi phục lại đúng, kịp thời rối loạn chức xấu Hậu chức - Hơ hấp: Nó dẫn tới tiên lượng sống tắc nghẽn - khí quản trường hợp tụt lưỡi sau cằm lưỡi cằm móng - Giảm chức nhai do: + Các rối loạn khớp cắn tùy thuộc vào vị trí nanh so với giới hạn cắt đoạn thời gian sau mổ làm phục hình + Mất đoạn xương hàm kèm Do thiếu tổ chức xương, mô mềm nên hậu chỗ toàn thân nặng nề so với đơn + Gây khó nuốt di chuyển phần XHD lại, có thay đổi điểm tựa lưỡi xuất dải sẹo + Khó há ngậm miệng dải sẹo xơ - Các rối loạn trương lực môi nâng đỡ xương trường hợp đoạn vùng cửa hay tổn thương thần kinh (dây mặt), khuyết môi, mô mềm - Rối loạn phát âm điểm tựa lưỡi, giảm vận động lưỡi, môi, má, xương ổ răng, giảm khả cộng hưởng nhiều cấu trúc răng- xương hàm Hậu thẩm mỹ Thay đổi tùy thuộc vào vị trí độ lớn đoạn Nếu đoạn XHD phía trước, việc giảm phần mặt gây mặt nhìn nghiêng "kiểu chim" theo cách gọi Sebileau hay "Andy Gump" theo tác giả Anh - Mỹ Các đoạn phía bên gây cân đối mặt, làm xóa đường cong góc hàm, làm thấp bên rãnh mơi Ngồi ra, đoạn XHD trẻ em gây rối loạn phát triển, làm nặng nề thêm biến dạng Hậu tâm lý Các hậu chức thẩm mỹ khiến bệnh nhân thường khó khăn để vượt qua tái hòa nhập vào xã hội công việc 1.2.1.3 Phân loại khuyết hổng xương hàm: Bảng 1.1 Phân loại theo thành phần bị khuyết Julid Tam [26] Tên gọi Các thành phần khuyết Đơn Xương Phức hợp Xương niêm mạc miệng da Đa hợp Xương niêm mạc miệng da Đa hợp rộng Xương, niêm mạc, da cấu trúc lân cận (như lưỡi, hàm trên, hầu họng) Thiếu hụt thể tích má Phân loại theo Kadota (2008) [27] Thường áp dụng cho hàm dưới, Khuyết xương hàm chia làm A B C Loại A: Còn để lại phần xương, không đoạn Loại B: Mất đoạn xương Loại C: Cắt toàn nửa hàm Theo vị trí Neal Garrett [28] Vị trí cắt đoạn ký hiệu theo chữ đầu tiếng Anh: Ví dụ: Hàm Cắt vùng cằm: S (symphysis) Sh: cắt bên vùng cằm Cắt vùng cành ngang: B (Body) Cắt vùng cành cao: R (Ramus) Cắt vùng lồi cầu: C (Condyle) Theo mức độ:[29] Một hay hai vị trí xương: Ví dụ hàm dưới, Năm 1993, Brian J.B phân ba loại bản: - Các tổ chức loại "C" hay trung tâm (central): tổn khuyết vùng xương hàm (vùng cằm) bao gồm cửa hai hai bên - Các tổ chức loại "L" hay loại bên (lateral): tổn khuyết bên không vượt đường cằm không bao gồm lồi cầu - Các tổ chức loại "H": tổn khuyết bên, có độ dài tùy trường hợp, bao gồm lồi cầu mỏm vẹt không vượt đường cằm 10 Chữ S để khuyết da, chữ M để khuyết niêm mạc chữ O để khơng có khuyết da hay niêm mạc kèm theo [29] 1.2.1.4 Phục hồi khuyết hổng xương hàm: Có hai hình thức phục hồi chính: - Sử dụng chất liệu dị loại (vật liệu sinh học) để phục hồi lại đoạn xương bị thiếu Trước thường sử dụng nép vít để cố định đầu xương bị cắt Đây giải pháp cố định xương không khôi phục lại chức cho người bệnh - Sử dụng vật liệu sinh học tức dùng chất liệu xương để ghép xương, với ghép da, niêm mạc cần thiết Việc sử dụng vật liệu sinh học để phục hồi phương pháp tốt [30] Mục đích phục hồi: Đóng vết thương hoàn toàn: Những tổn thương khuyết hổng xương hàm phải đóng kín sớm để hạn chế gây hậu xấu chức thẩm mỹ Các phẫu thuật cắt đoạn cách bờ tổn thương 10 mm coi an toàn Trong trường hợp bệnh nhân bị u ác tính: Sự giảm tái phát khối u chứng minh bệnh nhân tia xạ tuần so với bệnh nhân đóng tia xạ Sự liền sớm vết thương giúp cải thiện chất lượng sống Duy trì tái lập chức năng: Sự nhai sau phẫu thuật thành cơng đòi hỏi khớp cắn bình thường, hoạt động xác khớp thái dương hàm Các chức trì tốt giữ lại được: lưỡi, mơi, phức hợp móng- hàm, vòm miệng Thẩm mỹ tốt tái tạo cấu trúc xương hàm, đủ độ che phủ mô mềm [2] Ngày nhờ tiến C.T Cone beam: Chụp kỹ thuật số công nghệ CAD- CAM tạo sản phẩm phục hình trợ giúp thiết kế, chế tạo máy tính: Người ta tạo xương hàm có hình dáng, kích thước, khối lượng tương tự bên đối diện Từ có mảnh xương ghép phù hợp với bệnh nhân Ghép xương tự thân phương pháp phổ biến dentures 10 years after insersion: success rate hygienic problems, and technical failures Clin Oral Invest 4, pp 74-80 84 Leslie K., Terry E., Krikor D (2001) Esthetic Considerations in Removable Prosthodontics J of Esthetic and restorative dentistry.13 (4) 241-253 85 Albert C F Leung (2003) Dental implants in Reconstructed Jaws: Patients Evaluation of Funtional and Quality-of-Life Outcomes, The international Journal of Oral and Maxillofacial implants; Vol 18; pp: 127-134 86 Zlataric DK, Celebic A (2000) The satisfaction with the removable partial denture therapy in Croatian adult population Coll Antropol Journal 24(2), pp 485-494 87 Walter B, Hall AB (1993) Decision making in Periodontology, Mosby, pp.32-33 88 Phạm Lê Hương (1999) So sánh hai loại hàm khung có khung sườn bán cứng hàm khung có khung sườn nhún, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y- Dược thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh, tr 56-60 89 Walid M, Sadig BDS (2002) The removable partial dentures design: A study of a selected population in SaudiArabia, The Journal Of Contemporary Dental Practice (4), pp.1-11 90 Graham R, Mihaylov S, Jepson (2006) Derermining need for a removable partial denture: A Quantiative study of factor that influence dentist provision and patient use, Bristish Dental Journal 20(3), pp.155-158 91 Bergman B., Hugoson A., Olsson C (1995) A 25 years longitudinal study of patients treated with removable partial dentures 92 Yeung A L P., Lo E C M., Chow T W et all (2000) Oral heath status of patients 5-6 years after placement of cobalt- chromium removable partial dentures 27 183- 189 93 Ichiro Minami (2004) Reliability and Validity of Electromyographic Evaluation of Masticatory Funtion for patients with Removable Partial Dentures, The Journal of Applied Research in Clinical Dentistry 1(1),pp.17-22 94 Kadota C., Y.I Sumita, Y Wang, T Otomaru, H Mukohyama et al (2008) Comparision of food mixing ability among mandibulectomy patients Journal of oral Rehabilitation 2008, 35, 408-414 95 Nguyễn Thị Minh Tâm (2001) Nhận xét phục hình nhóm sau hàm khung, Luận văn thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 96 Murat Ozbek, Brahim Tuluno- lu, Soner Ozkan (2003) Evaluation of Articulation of Turkish Phonemes after Removable Partial Denture Application Braz Dent J 14 (2), pp 125-131 97 Kim, SEong- Kyun (2007) Biomechanics of abutments supporting removable partial dentures under unilateral loading Journal of oral Rehabilitation 2007;45(6) 98 Owen C P (2000) Fundamental of Removable Partial Dentures, chapter 4: The biomechanical basis of Retention, pp.27-30 99 Mohammed Al Sayed (2008) Direct Retainers: Infra Bulge Direct Retainers, Faculty King Saud University, Saudi Arabia 100 Igarashi Y., Ogata A., Kuroiwa A et all (1999) Stress distribution and abutment tooth mobility of distal extension removable partial dentures with different retainers: an in vivo study J of Oral Rehabilitation, 26, 111-116 101 Mizuuchi W (2002) The effects of loading locations and direct retainers on the movements of the abutment tooth and denture base of removable partial dentures J Med Dent Sci 49, 11-18 102 Wakana Mizuuchi, Masaru Yatabe, Masayuki Sato (2002) The effect of loading locations and direct retainers on the movements of the abutment tooth and denture base of removable partial dentures J Med Dent Sci 49 11-18 103 Filiz Keyf (2001) Frequency of the various classes of removable partial dentures and selection of major connectors and direct / indirect retainers, Turk J, Med Sci 31, pp 445-449 104 Stewart Rudd Kuebker (1992) Clinical removable partial prosthodontics, Ishiyaku EuroAmerican, Inc Publishers, St LouisTokyo 105 John B Holmes, Lieutenant Commander (2001) Influence of impression procedures and occlusal loading on partial denture movement J of Prosthetic Dentistry October 86 (4) 335-341 106 Kubrak J (1998) Comparative analysis of edentulous patients treated traditionally and with the use of face- bow and Quick- Master articulator Ann Acad Med Stein 44, pp 237-249 107 Marcel G.L (1982) Occlusion et function, Edition second, CdP Collection JPIO, pp 56-70 108 Corwin R Wright DDS (2004) Evaluation of the factors necessary to develop stability in mandibular dentures The J of Prosthetics Dentistry 92(6), p 509-518 109 Asakawa A, Fueki K, Ohyama T (2005), "Detaction of improvement in the masticatory function from old to new removable partial dentures using mixing ability test", Journal of Oral Rehabilitation, 32, p 629-634 110 Wacharasak Tumrasvin, Kenji Fueki et al (2005), "Masticatory function after unilateral distal extension removable partial denture treatment: intra individual comparison with opposite dentulous side", J Med Dent Sci, 52, p 35-41 111 Zhang DG, Chen RR, Li CQ, Zhang H (2004) Clinical using and observation of occlusion splint of RPD Shanghai Kou Yi Xue J 13(3), p 230-232 112 Terry E Donovan (2001) Esthetic considerations in removable prosthodontics J of esthetic and restorative dentistry 13(4); pp.241-253 113 Hundepool A.C., Dumas A.G., Hofer S.O.P., Fokkens N.J W., Rayat S.S., Vander Mej E.H.,Schepman K.P (2008) Rehabilitation after mandibular reconstruction with fibular freeflap: Clinical outcome and quality of life assessment Int J Oral Maxillofacial.Surg, 37, pp 1009- 1013 114 Mine K., Fueki K., Igarashi Y (2009) Microbiological risk for periodontitis of abutment teeth in patient with removable partial dentures, Journal of Oral Rehabilitation, 36, 696- 702 115 Kern M., Wagner B (2001) Peridontal finding in patients 10 years after insertion of removable partial dentures J of Oral Rehabilitation 28 991-997 116 Amaral B A., Barreto A O., Gomes Seabra E et all (2010) A clinical follow- up study of the periodontal conditions of RPD abutment and non- abutment teeth 37 545-552 117 Saito M., Notani K., Miura Y (2002) Complications and failures in removable partial dentures: a clinical evaluation J of Oral Rehabilitation 29 627-633 118 Fumihiko Sato, Shigeto Koyama, Takahiro (2009) Changes in Periodontal Conditions of Remaining Teeth Five Years after RPD Placement Ann Jpn Prosthodont Soc 130-138 119 Jorge J H., Giampaolo E T., Vergani C E., et all (2007) Clinical evaluation of abutment teeth of removable partial denture by means of the periotest method, J of Oral Rehabilitation, 34; 222-227 120 Kapur KK, Deupree R, Dent RJ, Hasse AL (1994) A randomized clinical trial of two basic removable partial denture designs Part I: comparisons of five years success rates and periodontal health J Prosthetic Dent 72: 268-282 121 Vanzeveren C., Hoore W D., Bercy P (2003) Treatment with removable partial dentures: a longitudinal study Part I J of Oral Rehabititation 30 447-458 122 Vermeulen A H B V., Keltijens H M A M., Vant M A., et all (1996) Ten years evaluation of removable partial dentures: Survival rates based on retreatment, not wearing and replacement J of Prosthetic Dentistry 76 (3) 267-272 123 Luciano J P., Maria B D G., Andries V B (2006) Influence of Oral characteristics and food products on masticatory function Acta Odont Scandinavica 64 193-201 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu xương hàm dưới: 1.1.1 Cấu trúc bên 1.1.2 Cấu trúc bên 1.1.3 Ống 1.1.4 Thần kinh chi phối xương hàm .5 1.1.5 Động mạch nuôi dưỡng xương hàm .5 1.1.6 Các chi phối vận động xương hàm dưới: 1.2 Cắt đoạn xương hàm phương pháp phục hồi: 1.2.1 Nguyên nhân cắt đoạn xương hàm hậu nó: 1.3 Hàm khung 14 1.3.1 Lịch sử phát triển hàm khung: 14 1.3.2 Ưu, nhược điểm- Chỉ định, chống định hàm khung: 14 1.3.3 Hợp kim: .15 1.3.4 Các thành phần cấu tạo hàm khung: .18 1.4 Phục hình giả tháo lắp cho bệnh nhân cắt đoạn xương hàm ghép xương bờ xương hàm: 27 1.4.1 Hàm nhựa: .27 1.4.2 Hàm khung 29 *Một số đặc điểm thiết kế hàm khung cho bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm ghép xương .29 1.4.3 Hàm tựa implant: 31 1.5 Các nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân có phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới: 34 CHƯƠNG 39 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .40 2.3 Phương pháp nghiên cứu .40 2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin [70], [71] 41 2.4 Xử lý số liệu 63 CHƯƠNG 65 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Đặc điểm lâm sàng, X quang bệnh nhân sau cắt đoạn xương ghép xương bờ xương: 65 3.2 Thiết kế hàm khung .79 3.2.1 Điều trị tiền phục hình 79 3.2.2 Lấy khn để làm phục hình với phương thức ghép xương 80 3.2.3: Hàm khung 81 3.2.4 Khớp cắn giả: 83 3.3 Đánh giá kết điều trị .84 3.4 Đánh giá ảnh hưởng hàm khung lên trụ, lại niêm mạc lân cận 93 CHƯƠNG 99 BÀN LUẬN 99 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU: 99 4.1.1.Các đặc điểm tuổi, giới, tiền sử sử dụng hàm, thói quen vệ sinh miệng .99 4.1.2 Các vấn đề liên quan phẫu thuật xương hàm: .101 4.1.3 Tình trạng khớp thái dương hàm, hoạt động há ngậm miệng, chức nhai: 107 4.1.4 Tình trạng chọn làm trụ .110 4.1.5 Tình trạng vùng quanh răng lại .112 4.2 Thiết kế hàm khung, thực hàm khung hiệu phục hồi chức thẩm mỹ hàm khung .113 4.2.1 Thiết kế hàm khung .113 4.2.2 Lấy khuôn- Đệm hàm: 118 4.2.3 Hiệu phục hồi chức thẩm mỹ hàm khung: .120 4.2.3.1 Phục hồi chức năng: .120 4.2.4 Sự hài lòng bệnh nhân: 125 4.3 Sự ảnh hưởng hàm khung lên tổ chức quanh răng lại: 126 4.3.1.Tổ chức cứng răng: 126 4.3.2 Tổ chức quanh răng, độ lung lay trụ lại 126 4.3.3 Ảnh hưởng hàm khung lên sống hàm: 130 4.3.4 Chất lượng hàm: 130 4.4.4 Đánh giá chung 132 4.4.5 Sửa chữa sau phục hình: .132 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 137 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại theo thành phần bị khuyết Julid Tam [26] .8 Bảng 1.2: Đặc điểm nguồn cho phẫu thuật tái tạo xương hàm sau cắt đoạn 13 Bảng 1.4 So sánh đặc tính hợp kim thường dùng để đúc khung [40] 16 Bảng 1.3: Tóm tắt kết nghiên cứu Carlos cộng sự: 33 Bảng 2.1: Phân bố hệ số nhai theo 48 Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá sau lắp [84] 55 Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá sau lắp hàm khung hai tuần 58 Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá sau lắp hàm khung sáu tháng hàm khung 61 Bảng 2.6: Tiêu chí đánh giá sau lắp hàm khung sáu tháng yếu tố ảnh hưởng hàm khung: 62 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới, nguyên nhân cắt đoạn xương65 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo lý làm hàm khung phương pháp ghép xương 66 Bảng 3.3: Biến chứng chức sau mổ 67 Bảng 3.4: Vị trí cung hàm: 68 Bảng 3.5: Các đặc điểm hình thái khuôn mặt bệnh nhân 69 Bảng 3.6: Các triệu chứng khớp thái dương hàm 70 Bảng 3.7: Các triệu chứng há ngậm miệng 70 Bảng 3.8: Các đặc điểm khớp cắn bệnh nhân: 71 Bảng 3.9: Mối liên quan hệ số nhai chức nhai theo thang điểm 100 bệnh nhân .72 Bảng 3.10: Đặc điểm sống hàm vùng xương ghép tạo nên: 73 Bảng 3.11: Tình trạng phanh mơi, má, lưỡi bệnh nhân vùng xương ghép Error! Bookmark not defined Bảng 3.12: Sống hàm vùng nguyên nhân khác Error! Bookmark not defined Bảng 3.13: Khoảng trống liên hàm ước tính mẫu chiều cao xương ghép ước tính phim Panorama .74 Bảng 3.14: Tình trạng tổ chức cứng quanh răng trụ 75 Bảng 3.15a: Độ lung lay trụ theo tuổi bệnh nhân 76 Bảng 3.15.b Phân bố bệnh nhân theo độ lung lay trụ thời gian làm phục hình sau mổ ghép xương, lấy xương.Error! Bookmark not defined Nhận xét: Tất trụ không bị lung lay độ 2; tỷ lệ trụ lung lay độ gặp nhiều bệnh nhân có thời gian sau mổ đến làm phục hình từ - năm n1: 33,3%, n2: 36,8% năm năm; n1: 22,2%, n2 = 47,4% Error! Bookmark not defined Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng bám dính quanh răng trụ thời gian làm phục hình sau mổ ghép xương 77 Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng trục trụ thời gian làm phục hình sau mổ ghép xương Error! Bookmark not defined Bảng 3.18: Phân bố bệnh nhân theo hình dạng chân trụ tiêu xương ổ x - q .78 Bảng 3.19 Các vấn đề Điều trị tiền phục hình 79 Bảng 3.20: Quy trình lấy khn để làm phục hình với phương thức ghép xương .80 Bảng 3.21: Phân bố nối chính, vật giữ gián tiếp, kiểu yên hàm khung, lên hợp kim đúc khung .81 Bảng3.22: Các kiểu móc kiểu nâng đỡ 82 Bảng 3.23: Các kiểu móc độ lớn vùng lẹm 82 Bảng 3.24A: Nhu cầu chỉnh khớp hàm khung vị trí khớp cắn trung tâm Error! Bookmark not defined Bảng 3.24B: Số giả cần chỉnh khớp vị trí khớp cằn trung tâm 83 Bảng 3.24 C: Nhu cầu hàm khung chỉnh khớp hàm chuyển động sang bên 83 Bảng 3.24 D: Nhu cầu hàm khung chỉnh khớp hàm chuyển động trước Error! Bookmark not defined Bảng 3.24 E: Sự chạm khớp giả khớp cắn trung tâm.Error! Bookmark not defined Bảng 3.24 F: Thời gian giai đoạn chỉnh khớp lắp hàm khung Error! Bookmark not defined Bảng 3.25: Sự lưu giữ hàm khung 84 Bảng 3.26: Khớp cắn hàm khung .84 Bảng 3.27: Khả ăn nhai bệnh nhân mang hàm khung 85 Bảng 3.28 So sánh khả ăn nhai bệnh nhân ghép xương theo phương pháp khác thời điểm tuần, tháng 86 Bảng 3.29: Thẩm mỹ hàm khung 88 Nhận xét: Đa số thẩm mỹ sau lắp hàm mức cao 80%, thời điểm năm có mức thấp không đủ thời gian theo dõi bệnh nhân mức tốt88 Bảng 3.30: Sự thích nghi bệnh nhân hàm khung (sau tháng) 89 Bảng 3.31: Sự hài lòng bệnh nhân hàm khung (sau tháng) .90 Bảng 3.32: So sánh thích nghi bệnh nhân với kiểu nối hàm (1 tháng) .91 Bảng 3.33: So sánh khả ăn nhai nhóm bệnh nhân làm hàm khung nhai cắn (6 tháng) Error! Bookmark not defined Bảng 3.34: So sánh khả ăn nhai nhóm bệnh nhân làm hàm khung lấy khuôn lần hai phần đơn thuần, Từng phần + khoảng phục hình silicone, Từng phần + khoảng phục hình hợp chất nhiệt dẻo (6 tháng) 91 Nhận xét: Khơng có khác có ý nghĩa thống kê phương pháp lấy khuôn khả ăn nhai .91 Bảng 3.35: Nhu cầu đệm nhựa mềm theo phương thức phẫu thuật ghép xương thời điểm lắp hàm .92 Bảng 3.36: Đánh giá tình trạng trụ sau sáu tháng theo tiêu chí 93 Bảng 3.37: Đánh giá tình trạng trụ sau năm theo tiêu chí .94 Bảng 3.38: Đánh giá tình trạng trụ sau 18 tháng theo tiêu chí 95 Bảng 3.39: So sánh ảnh hưởng kiểu nối hàm độ lung lay nhóm trước thời điểm 18 tháng .96 Bảng 3.40: Tình trạng vệ sinh miệng trụ lại theo số OHI thời điểm năm 96 Bảng 3.41: Tình trạng vệ sinh miệng trụ lại theo số GI thời điểm năm Error! Bookmark not defined Bảng 3.42: Ảnh hưởng hàm khung tới sống hàm 97 Bảng 3.43: Nhu cầu đệm nhựa mềm theo thời gian (2 năm).Error! Bookmark not defined Bảng 3.44: Chất lượng hàm khung 98 Bảng 3.45: Sự bám dính chất màu, cặn vôi hàm khung theo thời gian .98 Bảng 4.1: Các vết bẩn nhựa kim loại sau 10 năm mang hàm khung 132 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Trung bình lực nhai hệ số nhai 72 Biểu đồ 3.2: Chức nhai bệnh nhân thông qua test MAI bên 74 Biểu đồ 3.3: MAI qua quan sát mầu sắc sáp nhai thời điểm sau lắp hàm 88 Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi phát âm trước sau mang hàm tháng 90 Biểu đồ 3.5: MAI qua quan sát mầu sắc sáp nhai thời điểm sau 01 tháng lắp hàm Error! Bookmark not defined Biểu đồ 4.1 Độ lung lay trụ hàm khơng có giới hạn phía xa 129 Biểu đồ 4.2 Độ lung lay trụ hàm nâng đỡ hồn tồn lên 129 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Xương hàm nhìn từ phía sau Hình 1.2: Xương hàm nhìn từ phía trước Hình 1.3: Hình ảnh liền xương sau ghép phim Panorama 12 Hình 1.4: Các miêu tả lệch mặt phẳng trán .30 Hình 1.5: Trục xoay chịu lực 36 Hình 1.6: Cấu tạo hàm khung bao gồm: Nối chính: Thanh lưỡi, 2a: Yên, 2b,2c: Nối phụ, 3: Tựa mặt nhai, 4: Tay Móc lưu giữ, 5: Tay móc đối kháng 18 Hình 1.7: Tấm lưỡi ngắt quãng dùng cho cửa bị thưa 19 Hình 1.8: Hàm khung có mơi lưỡi có tựa rìa cắn 19 Hình 1.9: Đo khoảng cách từ phần di động sàn miệng đến bờ tự lợi cửa 20 Hình 1.10: Móc Acker: Đảm bảo thực đủ vai trò 22 Hình 1.11: Mơ tả tựa góc hợp trục tựa 25 Hình 1.12: Tựa móc acker kép 26 Hình 2.1: Minh họa cách đánh giá độ lung lay 46 ... tài: Nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm dưới với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm ghép xương cắt phần xương. .. quanh cắt đoạn xương hàm [17], [52], [53], [54] 1.4 Phục hình giả tháo lắp cho bệnh nhân cắt đoạn xương hàm phục hồi xương bờ xương hàm - Các loại hàm giả tháo lắp: Hàm nhựa, hàm khung, hàm tựa... đoạn xương hàm ghép xương [7] *Một số đặc điểm thiết kế hàm khung cho bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm phục hồi xương bờ xương: - Thiết kế hàm khung cho phục hình khuyết hổng hàm gặp trở ngại sau: