Đang tải... (xem toàn văn)
CHAPTER 18 Hạ HA Shock Hạ huyết áp vấn đề thường đòi hỏi ý vào ban đêm Đừng hoảng sợ Hãy nhớ hạ huyết áp không tiến triển đến sốc tưới máu mô trở nên không đầy đủ Huyết áp (BP) phải đủ cho tưới máu ba quan quan trọng: não, tim thận Một số bệnh nhân thường có HA tâm thu khoảng 85 đến 100 mm Hg BP đủ miễn bệnh nhân không bị lú lẫn, phương hướng không tỉnh táo; không bị đau thắt ngực; có nước tiểu Tuy nhiên, bệnh nhân bình thường có tăng huyết áp, BP 105/70 mm Hg dẫn đến suy giảm thần kinh nghiêm trọng Gọi điện Hỏi BP bệnh nhân? Nhịp tim bệnh nhân? Nhiệt độ bệnh nhân? Sốt kèm hạ huyết áp gợi ý sốc nhiễm khuẩn xảy Bệnh nhân có tỉnh táo khơng? Bệnh nhân có đau ngực khơng? Bệnh nhân thở khị khè khó thở? Thở khị khè gợi ý sốc phản vệ Bệnh nhân có chứng chảy máu khơng? Bệnh nhân có dùng chất cản quang tĩnh mạch loại thuốc vịng qua khơng? Nếu bạn gọi để xem bệnh nhân hạ huyết áp khoa X-quang bệnh nhân gần trở phịng sau trải qua quy trình chụp x quang liên quan đến tiêm chất cản quang tĩnh mạch, suy nghĩ bạn bệnh nhân có phản ứng phản vệ Chẩn đốn nhập viện gì? Đề nghị Nếu nghi ngờ bị sốc phản vệ, yêu cầu y tá tiếp nhận (RN) để có sẵn bơm pha sẵn epinephrine tĩnh mạch từ xe đựng phương tiện cấp cứu ngừng tim Nếu thông tin cung cấp qua điện thoại hỗ trợ có khả sốc giảm thể tích xảy xảy ra, y lệnh sau đây: a Hai đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16, có thể) lập tức, chưa có sẵn Truyền tĩnh mạch ưu tiên hàng đầu bệnh nhân hạ huyết áp b Đặt bệnh nhân tư Trendelenburg đảo ngược (tức là, đầu giường thấp chân giường cao) Hạ huyết áp nên đánh giá lập tức, bạn đến cạnh giường bệnh nhân 10 đến 15 phút, yêu cầu RN truyền 500 mL nước muối sinh lý tĩnh mạch (IV), nhanh tốt c Hãy đọc số xung mạch oxy có khay lấy khí máu động mạch cạnh giường bệnh nhân Xác định hiệu chỉnh tình trạng hạ oxy máu thiếu máu cần thiết việc xử trí sốc d Sử dụng oxy với tốc độ để trì số xung mạch oxy ≥ 94% Nếu chẩn đoán nhập viện chảy máu đường tiêu hóa, có chứng rõ ràng máu, thực hành động sau đây: a Đảm bảo máu sẵn có dành cho bệnh nhân Nếu khơng, đề nghị làm phản ứng chéo cho 2, U khối hồng cầu được, tùy thuộc vào ước tính bạn máu b Đề nghị thống kê hemoglobin đo Thận trọng: Giá trị hemoglobin bình thường chảy máu cấp tính giảm với điều chỉnh thể tích nội mạch di chuyển dịch từ khoảng kẽ khoang nội bào, liệu pháp truyền dịch (Tham khảo Chương 13 để nghiên cứu thêm xử trí chảy máu đường tiêu hóa.) Nếu kiện rối loạn nhịp tim thiếu máu cục tim bị nghi ngờ, đề nghị điện tâm đồ (ECG) dải nhịp Những điều giúp bạn xác định nhịp tim nhanh nhồi máu tim cấp tính, điều gây hạ huyết áp Thơng báo cho y tá tiếp nhận Nói với RN, “Tôi đến cạnh giường trong… phút.” Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp, bạn phải gặp bệnh nhân Suy nghĩ Nguyên nhân gây hạ huyết áp sốc? • Nguyên nhân tim mạch • Giảm thể tích • Sepsis • Sốc phản vệ Hai cơng thức hữu ích để nhớ bạn xem xét nguyên nhân gây hạ huyết áp: Những công thức chứng minh hạ huyết áp hậu sụt giảm cung lượng tim TPR Lần lượt, nguyên nhân tim hậu từ giảm cung lượng tim, hậu giảm nhịp tim (ví dụ, block tim) giảm thể tích nhát bóp (ví dụ nhồi máu tim cấp tính, chèn ép tim, tắc mạch phổi lớn, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, tràn khí màng phổi áp lực) Giảm thể tích làm giảm thể tích nhát bóp; đó, cung lượng tim giảm Nhiễm khuẩn huyết sốc phản vệ gây hạ huyết áp cách giảm TPR Đe dọa tính mạng • Sốc Hãy nhớ hạ huyết áp không tiến triển đến sốc tưới máu mô trở nên khơng đủ Sốc tương đối dễ chẩn đốn Mục tiêu bạn để xác định điều chỉnh nguyên nhân gây hạ huyết áp trước kết giảm tưới máu quan quan trọng Tại giường Đánh giá nhanh Trơng bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái) hay nặng (nguy tử vong)? Một bệnh nhân hạ huyết áp tưới máu mơ đầy đủ thường tốt Tuy nhiên, tưới máu quan quan trọng bị tổn hại, bệnh nhân bệnh nghiêm trọng Đường thở dấu hiệu sinh tồn Đường hô hấp bệnh nhân có thơng suốt khơng? Nếu bệnh nhân bị ứ đọng bảo vệ đường hô hấp phải đặt nội khí quản u cầu RN thơng báo cho đơn vị chăm sóc đặc biệt / đơn vị chăm sóc tim (ICU / CCU) Nghiêng bệnh nhân sang bên trái để tránh hít sặc đặt nội khí quản Bệnh nhân có thở khơng? Đánh giá hơ hấp cách kiểm tra tần số thở, vị trí khí quản, mở rộng ngực cách nghe phổi Tất bệnh nhân bị sốc phải cung cấp oxy lưu lượng cao Nếu suy hô hấp cấp tính dấu hiệu thở gắng sức kèm theo sốc, đặt nội khí quản thơng khí cần thiết Tình trạng tuần hồn bệnh nhân? Nếu hạ huyết áp không nghiêm trọng, khám bệnh nhân thay đổi tư đứng Khi đứng, nhịp tim tăng tư đứng 15 nhịp phút, giảm HA tâm thu 15 mmHg, sụt giảm huyết áp tâm trương biểu giảm thể tích đáng kể Đo nhịp tim Hầu hết nguyên nhân gây hạ huyết áp kèm với phản xạ bù nhịp nhanh xoang Nếu bệnh nhân gặp nhịp tim chậm bạn nghi ngờ nhịp khác nhịp nhanh xoang, tham khảo thảo luận nhịp tim chậm (sau chương này) để đánh giá xử trí thêm Xác định xem bệnh nhân có bị sốc hay khơng Việc 20 giây Sinh tồn Lặp lại phép đo Hệ thống tim mạch Xung thể tích, áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) Nhiệt độ màu da (CVS) Đổ đầy mao mạch (bình thường,
CHAPTER 18 Hạ HA Shock Hạ huyết áp vấn đề thường đòi hỏi ý vào ban đêm Đừng hoảng sợ Hãy nhớ hạ huyết áp không tiến triển đến sốc tưới máu mô trở nên không đầy đủ Huyết áp (BP) phải đủ cho tưới máu ba quan quan trọng: não, tim thận Một số bệnh nhân thường có HA tâm thu khoảng 85 đến 100 mm Hg BP đủ miễn bệnh nhân không bị lú lẫn, phương hướng không tỉnh táo; không bị đau thắt ngực; có nước tiểu Tuy nhiên, bệnh nhân bình thường có tăng huyết áp, BP 105/70 mm Hg dẫn đến suy giảm thần kinh nghiêm trọng Gọi điện Hỏi BP bệnh nhân? Nhịp tim bệnh nhân? Nhiệt độ bệnh nhân? Sốt kèm hạ huyết áp gợi ý sốc nhiễm khuẩn xảy Bệnh nhân có tỉnh táo khơng? Bệnh nhân có đau ngực khơng? Bệnh nhân thở khị khè khó thở? Thở khị khè gợi ý sốc phản vệ Bệnh nhân có chứng chảy máu khơng? Bệnh nhân có dùng chất cản quang tĩnh mạch loại thuốc vịng qua khơng? Nếu bạn gọi để xem bệnh nhân hạ huyết áp khoa X-quang bệnh nhân gần trở phịng sau trải qua quy trình chụp x quang liên quan đến tiêm chất cản quang tĩnh mạch, suy nghĩ bạn bệnh nhân có phản ứng phản vệ Chẩn đốn nhập viện gì? Đề nghị Nếu nghi ngờ bị sốc phản vệ, yêu cầu y tá tiếp nhận (RN) để có sẵn bơm pha sẵn epinephrine tĩnh mạch từ xe đựng phương tiện cấp cứu ngừng tim Nếu thông tin cung cấp qua điện thoại hỗ trợ có khả sốc giảm thể tích xảy xảy ra, y lệnh sau đây: a Hai đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16, có thể) lập tức, chưa có sẵn Truyền tĩnh mạch ưu tiên hàng đầu bệnh nhân hạ huyết áp b Đặt bệnh nhân tư Trendelenburg đảo ngược (tức là, đầu giường thấp chân giường cao) Hạ huyết áp nên đánh giá lập tức, bạn đến cạnh giường bệnh nhân 10 đến 15 phút, yêu cầu RN truyền 500 mL nước muối sinh lý tĩnh mạch (IV), nhanh tốt c Hãy đọc số xung mạch oxy có khay lấy khí máu động mạch cạnh giường bệnh nhân Xác định hiệu chỉnh tình trạng hạ oxy máu thiếu máu cần thiết việc xử trí sốc d Sử dụng oxy với tốc độ để trì số xung mạch oxy ≥ 94% Nếu chẩn đoán nhập viện chảy máu đường tiêu hóa, có chứng rõ ràng máu, thực hành động sau đây: a Đảm bảo máu sẵn có dành cho bệnh nhân Nếu khơng, đề nghị làm phản ứng chéo cho 2, U khối hồng cầu được, tùy thuộc vào ước tính bạn máu b Đề nghị thống kê hemoglobin đo Thận trọng: Giá trị hemoglobin bình thường chảy máu cấp tính giảm với điều chỉnh thể tích nội mạch di chuyển dịch từ khoảng kẽ khoang nội bào, liệu pháp truyền dịch (Tham khảo Chương 13 để nghiên cứu thêm xử trí chảy máu đường tiêu hóa.) Nếu kiện rối loạn nhịp tim thiếu máu cục tim bị nghi ngờ, đề nghị điện tâm đồ (ECG) dải nhịp Những điều giúp bạn xác định nhịp tim nhanh nhồi máu tim cấp tính, điều gây hạ huyết áp Thơng báo cho y tá tiếp nhận Nói với RN, “Tôi đến cạnh giường trong… phút.” Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp, bạn phải gặp bệnh nhân Suy nghĩ Nguyên nhân gây hạ huyết áp sốc? • Nguyên nhân tim mạch • Giảm thể tích • Sepsis • Sốc phản vệ Hai cơng thức hữu ích để nhớ bạn xem xét nguyên nhân gây hạ huyết áp: Những công thức chứng minh hạ huyết áp hậu sụt giảm cung lượng tim TPR Lần lượt, nguyên nhân tim hậu từ giảm cung lượng tim, hậu giảm nhịp tim (ví dụ, block tim) giảm thể tích nhát bóp (ví dụ nhồi máu tim cấp tính, chèn ép tim, tắc mạch phổi lớn, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, tràn khí màng phổi áp lực) Giảm thể tích làm giảm thể tích nhát bóp; đó, cung lượng tim giảm Nhiễm khuẩn huyết sốc phản vệ gây hạ huyết áp cách giảm TPR Đe dọa tính mạng • Sốc Hãy nhớ hạ huyết áp không tiến triển đến sốc tưới máu mô trở nên khơng đủ Sốc tương đối dễ chẩn đốn Mục tiêu bạn để xác định điều chỉnh nguyên nhân gây hạ huyết áp trước kết giảm tưới máu quan quan trọng Tại giường Đánh giá nhanh Trơng bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái) hay nặng (nguy tử vong)? Một bệnh nhân hạ huyết áp tưới máu mơ đầy đủ thường tốt Tuy nhiên, tưới máu quan quan trọng bị tổn hại, bệnh nhân bệnh nghiêm trọng Đường thở dấu hiệu sinh tồn Đường hô hấp bệnh nhân có thơng suốt khơng? Nếu bệnh nhân bị ứ đọng bảo vệ đường hô hấp phải đặt nội khí quản u cầu RN thơng báo cho đơn vị chăm sóc đặc biệt / đơn vị chăm sóc tim (ICU / CCU) Nghiêng bệnh nhân sang bên trái để tránh hít sặc đặt nội khí quản Bệnh nhân có thở khơng? Đánh giá hơ hấp cách kiểm tra tần số thở, vị trí khí quản, mở rộng ngực cách nghe phổi Tất bệnh nhân bị sốc phải cung cấp oxy lưu lượng cao Nếu suy hô hấp cấp tính dấu hiệu thở gắng sức kèm theo sốc, đặt nội khí quản thơng khí cần thiết Tình trạng tuần hồn bệnh nhân? Nếu hạ huyết áp không nghiêm trọng, khám bệnh nhân thay đổi tư đứng Khi đứng, nhịp tim tăng tư đứng 15 nhịp phút, giảm HA tâm thu 15 mmHg, sụt giảm huyết áp tâm trương biểu giảm thể tích đáng kể Đo nhịp tim Hầu hết nguyên nhân gây hạ huyết áp kèm với phản xạ bù nhịp nhanh xoang Nếu bệnh nhân gặp nhịp tim chậm bạn nghi ngờ nhịp khác nhịp nhanh xoang, tham khảo thảo luận nhịp tim chậm (sau chương này) để đánh giá xử trí thêm Xác định xem bệnh nhân có bị sốc hay khơng Việc 20 giây Sinh tồn Lặp lại phép đo Hệ thống tim mạch Xung thể tích, áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) Nhiệt độ màu da (CVS) Đổ đầy mao mạch (bình thường,
