Mục đích của bộ sách “Practical Case Studies in Hypertension Management” là cung cấp cho các bác sĩ điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có các nguy cơ tim mạch khác nhau một công cụ dễ truy cập sẽ nâng cao thực hành lâm sàng của họ, cải thiện kiểm soát huyết áp trung bình và giảm tỷ lệ các biến chứng chính liên quan đến tăng huyết áp. Để đạt được những mục tiêu đầy tham vọng này, mỗi tập trình bày và thảo luận về một tập hợp các kiểu trường hợp lâm sàng liên quan đến các tình huống khác nhau trong tăng huyết áp. Những trường hợp này sẽ là cơ sở để phân tích thực hành tốt nhất và làm nổi bật các vấn đề trong việc thực hiện các khuyến cáo có trong các hướng dẫn quốc tế về chẩn đoán và điều trị. Mặc dù các hướng dẫn hiện có đã góp phần đáng kể trong việc cải thiện quy trình chẩn đoán, phân tầng nguy cơ tim mạch và quản lý điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp cơ bản, nhưng chúng chỉ giúp ích tương đối hạn chế cho các bác sĩ trong thực hành lâm sàng hàng ngày khi tiếp cận từng bệnh nhân tăng huyết áp, và điều này đặc biệt đúng. khi lựa chọn giữa các nhóm và phân tử thuốc khác nhau. Bằng cách thảo luận về các trường hợp lâm sàng mẫu có thể thể hiện tốt hơn thực hành lâm sàng trong bối cảnh “thế giới thực”, loạt bài này sẽ hỗ trợ các bác sĩ trong việc lựa chọn các phương án chẩn đoán và điều trị tốt nhất.
Practical Case Studies in Hypertension Management Series Editor: Giuliano Tocci Massimo Salvetti Tăng huyết áp kháng trị Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Practical Case Studies in Hypertension Management Series editor Giuliano Tocci Rome, Italy Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Mục đích sách “Practical Case Studies in Hypertension Management” cung cấp cho bác sĩ điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có nguy tim mạch khác công cụ dễ truy cập nâng cao thực hành lâm sàng họ, cải thiện kiểm sốt huyết áp trung bình giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến tăng huyết áp Để đạt mục tiêu đầy tham vọng này, tập trình bày thảo luận tập hợp kiểu trường hợp lâm sàng liên quan đến tình khác tăng huyết áp Những trường hợp sở để phân tích thực hành tốt làm bật vấn đề việc thực khuyến cáo có hướng dẫn quốc tế chẩn đoán điều trị Mặc dù hướng dẫn có góp phần đáng kể việc cải thiện quy trình chẩn đoán, phân tầng nguy tim mạch quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp bản, chúng giúp ích tương đối hạn chế cho bác sĩ thực hành lâm sàng hàng ngày tiếp cận bệnh nhân tăng huyết áp, điều đặc biệt lựa chọn nhóm phân tử thuốc khác Bằng cách thảo luận trường hợp lâm sàng mẫu thể tốt thực hành lâm sàng bối cảnh “thế giới thực”, loạt hỗ trợ bác sĩ việc lựa chọn phương án chẩn đoán điều trị tốt More information about this series at http:// www.springer com/series/13624 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Massimo Salvetti Resistant Hypertension Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Prof Massimo Salvetti ASST Spedali Civili di Brescia Clinica Medica-University of Brescia Brescia, Italy ISSN 2364-6632 ISSN 2364-6640 (electronic) Practical Case Studies in Hypertension Management ISBN 978-3-319-30637-7 (eBook) ISBN 978-3-319-30636-0 DOI 10.1007/978-3-319-30637-7 Library of Congress Control Number: 2016942889 © Springer International Publishing Switzerland 2016 This work is subject to copyright All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use The publisher, the authors and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publication Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty, express or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have been made Printed on acid-free paper This Springer imprint is published by Springer Nature The registered company is Springer International Publishing AG Switzerland Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hồng Thiên Lời nói đầu Tăng huyết áp kháng trị tình trạng lâm sàng phức tạp, huyết áp mức mục tiêu khuyến cáo, điều trị thuốc liệu pháp không dùng thuốc tối ưu Ngày nay, số tiêu chuẩn chẩn đoán chiến lược điều trị khác đề xuất thử nghiệm sở lâm sàng dân số nghiên cứu khác Tất định nghĩa bao hàm khía cạnh sau: (1) đánh giá mức huyết áp theo khuyến nghị từ hướng dẫn quốc tế đo huyết áp, (2) tối ưu hóa việc thay đổi lối sống, (3) loại trừ nguyên nhân thứ phát tăng huyết áp, ( 4) sử dụng liệu pháp kết hợp với liều lượng hợp chất thích hợp Đánh giá chẩn đốn tồn diện xác ngun nhân tiềm ẩn tăng huyết áp kháng trị thể khía cạnh quan trọng việc quản lý lâm sàng bệnh nhân này, số nghiên cứu chứng minh thay đổi lối sống thích hợp tối ưu hóa điều trị thuốc cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp thúc đẩy việc đạt mục tiêu huyết áp khuyến cáo phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị Mặt khác, bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị thực có nguy bị biến chứng tim mạch mạch máu não cao so với bệnh nhân tăng huyết áp Hậu v Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên vi Foreword bệnh nhân tăng huyết áp khó điều trị góp phần nặng nề vào gánh nặng toàn cầu biến chứng liên quan đến tăng huyết áp Trong sách Practical Case Studies in Hypertension Management, việc quản lý lâm sàng trường hợp điển hình bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị thảo luận, tập trung vào tiêu chí chẩn đốn khác có để xác định bệnh nhân nguy cao này, lựa chọn điều trị khác khuyến cáo để cải thiện việc kiểm soát huyết áp giảm nguy tàn tật tử vong liên quan đến tăng huyết áp Department of Clinical and Molecular Medicine University of Rome Sapienza St Andrea Hospital Rome, Italy Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Giuliano Tocci Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Contents Clinical Case Tăng huyết áp kháng trị thực người lớn 1.1 Clinical Case Presentation Family History Clinical History Physical Examination Haematological Profile Blood Pressure Profile 12-Lead Electrocardiogram Current Treatment Diagnosis Treatment Evaluation Prescriptions 1.2 Follow-Up (Visit 1) at Weeks Physical Examination Blood Pressure Profile Current Treatment Aldosterone, Renin and Cortisol Levels Echocardiogram Ultrasound Scan of the Carotid Arteries, with Echo Colour Doppler Diagnosis Treatment Evaluation 10 Prescriptions 10 1.3 Follow-Up (Visit 2) at Months 10 Physical Examination 11 vii Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên viii Contents Blood Pressure Profile .11 Current Treatment 11 Treatment Evaluation 11 Prescriptions 11 1.4 Follow-Up (Visit 2) at Year 12 Physical Examination 12 Blood Pressure Profile .12 12-Lead Electrocardiogram .12 Current Treatment 13 Treatment Evaluation 13 Prescriptions 13 1.5 Discussion .13 References .16 Clinical Case THA giả kháng trị: HA cao chất ngoại sinh 19 2.1 Clinical Case Presentation 19 Family History 20 Clinical History .20 Physical Examination 20 Haematological Profile 20 Blood Pressure Profile .21 12-Lead Electrocardiogram .22 Fundoscopic Examination .22 Current Treatment 22 Diagnosis 22 Ultrasound Evaluation of the Carotid Arteries 25 Treatment Evaluation 26 Prescriptions 26 2.2 Follow-Up (Visit 1) at the Endocrinologist’s Office (1 Day After the Echocardiogram and After Initiation of Doxazosin) 28 Physical Examination 28 Current Treatment 28 Treatment Evaluation 28 Prescriptions 28 2.3 Follow-Up (Visit 2) (4 Days After the Echocardiogram) .29 Physical Examination 29 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Contents ix Blood Pressure Profile .29 Current Treatment 29 Treatment Evaluation 29 Diagnosis 30 Prescriptions 30 2.4 Follow-Up (Visit 3, Final Visit) at Month 30 Blood Pressure Profile .31 12-Lead Electrocardiogram .31 Current Treatment 31 Treatment Evaluation 31 Prescriptions 31 Diagnosis 31 2.5 Discussion .32 References .35 Clinical Case Tăng huyết áp giả kháng trị: Tuân thủ 37 3.1 Clinical Case Presentation 37 Family History 37 Clinical History .38 Physical Examination 38 Haematological Profile 39 Blood Pressure Profile .39 12-Lead Electrocardiogram .40 Echocardiogram 41 Vascular Ultrasound 41 Arterial Stiffness .41 Current Treatment 42 Global Cardiovascular Risk Stratification 43 Workup 43 Treatment Evaluation 44 Prescriptions 44 3.2 Follow-Up (Visit 1) at Weeks 44 Physical Examination 44 Blood Pressure Profile .45 Current Treatment 45 Aldosterone, Renin and Cortisol Levels 45 Diagnosis 45 Diagnosis 46 Treatment Evaluation 46 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 96 Clinical Case Adult Patient with Resistant… Phân tầng nguy tim mạch tồn thể Theo ESH/ESC 2013 [1], bệnh nhân có nguy cao (THA độ với ≥ yếu tố nguy tim mạch), tổn thương quan tiền lâm sàng Kiểm tra Đối với bệnh nhân này, chẩn đốn tạm thời “tăng huyết áp kháng trị”, HA bệnh nhân không nằm mục tiêu (HA chủ yếu ≥ 140/90 mmHg) sử dụng ba loại thuốc với liều lượng tối đa Tăng huyết áp kháng trị thực thời điểm khơng xác nhận, giá trị HA nhà đặc biệt thay đổi, đo lường khơng xác việc theo dõi HA lưu động chưa thực Trong lần thăm khám này, tầm quan trọng việc thay đổi lối sống, việc giảm tiêu thụ rượu chế độ ăn uống lành mạnh nhấn mạnh Điều trị đánh giá ✓ Tiếp tục liệu trình điều trị hạ huyết áp Một statin thêm vào Đơn thuốc cụ thể – – – – Ramipril 10 mg lần/ngày (h 08.00) Atenolol 100 mg lần/ngày (h 08.00) Hydrochlorothiazide 25 mg (h 8.00) Atorvastatin 40 mg (h 20.00) Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 6.2 Follow-Up (Visit 1) at Weeks 97 Y lệnh ✓ Thay đổi lối sống khuyến nghị, đặc biệt nhấn mạnh vào chế độ ăn calo, chất béo muối, giàu trái rau ✓ Cần tuân thủ điều trị ✓ Theo dõi huyết áp lưu động 24h lên kế hoạch vòng tuần ✓ Bệnh nhân hướng dẫn đo HA nhà theo phương pháp tiêu chuẩn (ngồi phút phòng yên tĩnh, lặp lại 2-3 lần đo ghi lại giá trị trung bình) ✓ Siêu âm tim đo albumin niệu, TSH huyết cortisol niệu định 6.2 Theo dõi: tái khám lần sau tuần Khi tái khám, bệnh nhân khơng có triệu chứng, ngoại trừ khơng dung nạp gắng sức nhẹ Ông bắt đầu đo HA thường xuyên Giá trị trung bình nhà cịn tăng Lối sống ơng dường khơng cải thiện đáng kể (vẫn uống nhiều rượu hoạt động thể chất thấp, chế độ ăn uống không lành mạnh) Trọng lượng thể không thay đổi Bệnh nhân tn thủ điều trị thuốc Khơng có tác dụng phụ liên quan đến thuốc Thăm khám lâm sàng • • • • • • Cân nặng: 110 kg Chiều cao: 175 cm BM: 36 kg/m2 Chu vi vòng eo: 120 cm Mạch nghỉ: nhịp 82 lần/phút Các thông số khác không thay đổi Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 98 Clinical Case Adult Patient with Resistant… Dữ liệu HA • HA nhà (trung bình): 162/74 mmHg • HA tư ngồi phịng khám,: 172/82 mmHg • HA tư đứng: 166/90 mmHg sau phút Dữ liệu theo dõi huyết áp lưu động 24 cho thấy tăng, với giá trị vượt ngưỡng đề xuất ban ngày ban đêm • HA 24-h: 169/70 mmHg • Daytime BP: 169/69 mmHg • Night-time BP: 170/72 mmHg Phân tích liệu huyết áp 24 cho thấy độ biến thiên HA tăng, biểu thị độ lệch chuẩn giá trị HA (độ lệch chuẩn HA tâm thu 24 ngày-đêm: 14.6) Sự giảm HA ngày-đến-đêm khơng có Do đó, theo dõi huyết áp lưu động cho thấy đặc điểm liên quan đến tăng nguy tim mạch [2] Figure 6.3 minh họa liệu HA lưu động 24h Polysomnography (đo đa ký giấc ngủ) thực hiện, ngưng thở ngủ loại trừ FIGURE 6.3 24-hour blood pressure profile at first follow-up visit Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 6.2 Follow-Up (Visit 1) at Weeks 99 Điều trị – – – – Ramipril 10 mg lần/ngày (h 08.00) Atenolol 100 mg lần/ngày (h 08.00) Hydrochlorothiazide 25 mg (h 8.00) Atorvastatin 40 mg (h 20.00) Xét nghiệm • • • • Glycosylated haemoglobin: 42 mmol/mol (6 %) Albumin niệu: tỷ albumin/creatinine: 24 mg/g TSH bình thường Cortisol niệu 24h: 15 μg/24h Siêu âm tim Siêu âm tim cho thấy phì đại thất trái lệch tâm không giãn (LVMI 59 g/m2.7, RWT 0.40) (Fig 6.4), với chức tâm thu bảo tồn Thể tích nhĩ trái bình thường (25 mL/BSA) Khơng có dấu hiệu tăng áp lực đổ đầy LV (TDI: E/E1 6.0) FIGURE 6.4 Echocardiogram Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 100 Clinical Case Adult Patient with Resistant… Chẩn đốn Chẩn đốn xác gì? Câu trả lời Isolated office hypertension (THA phòng khám đơn độc) Hội chứng ngưng thở ngủ với tăng huyết áp động mạch Tăng huyết áp hội chứng Cushing Tăng huyết áp, kháng điều trị diện bệnh đồng mắc không tuân thủ điều chỉnh lối sống (uống nhiều rượu, calo muối) Chẩn đoán: THA (độ 2, nguy tim mạch cao) đề kháng điều trị (do bệnh đồng mắc – béo phì – tuân thủ thay đổi lối sống) Điều trị đánh giá ✓ Điều trị với kết hợp bốn loại thuốc bắt đầu Một thuốc ức chế thụ thể angiotensin mạnh, tác dụng kéo dài liều tối đa bắt đầu, với thuốc chẹn canxi mạnh tác dụng dài liều trung bình (1 viên thuốc kết hợp nhất) Một viên thuốc kết hợp liều cố định thuốc chẹn beta hệ thuốc lợi tiểu thêm vào Đơn thuốc cụ thể – Olmesartan 40 mg/amlodipine mg lúc 8h – Nebivolol mg/hydrochlorothiazide 25 mg lúc 8h – Atorvastatin 40 mg lúc 20h Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 6.3 Follow-Up (Visit 2) at Months 101 Y lệnh ✓ Một vấn với bệnh nhân thực hiện, để cố gắng đạt tuân thủ lối sống ✓ Bệnh nhân gửi đến bác sĩ dinh dưỡng ✓ Hoạt động thể chất thường xuyên lượng calo thấp khuyến khích ✓ Đánh giá HA nhà định kỳ theo khuyến nghị guidelines ✓ Tuân thủ điều trị khuyến nghị (thảo luận thêm tầm quan trọng việc tuân thủ kế hoạch điều trị để tối đa hóa bảo vệ tim mạch) 6.3 Theo dõi: tái khám lần sau tháng Lần tái khám sau tháng, bệnh nhân khỏe khơng có triệu chứng Ơng ta sửa đổi phần lối sống mình, giảm lượng rượu xuống cịn khoảng 3/4 lít rượu ngày ngừng uống rượu mạnh Ơng vận động có tăng nhẹ hoạt động thể chất Chế độ ăn uống không thay đổi Cân nặng anh giảm nhẹ (−3 kg từ lần khám đầu tiên) Tuân thủ điều trị tốt Ơng mơ tả việc giảm số lượng thuốc điều thích thú Khơng có tác dụng phụ liên quan đến thuốc Thăm khám lâm sàng • • • • Chiều cao: 175 cm Cân nặng: 107 kg BMI: 35 kg/m2 Chu vi vòng eo: 117 cm Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 102 Clinical Case Adult Patient with Resistant… • Mạch nghỉ: nhịp 80 lần/phút • Khơng phù mắt cá chân • Các thơng số khác khơng thay đổi Dữ liệu HA • HA nhà (trung bình): 144/74 mmHg • HA tư ngồi phịng khám: 156/78 mmHg • HA tư đứng: 154/82 mmHg sau phút Điều trị – Olmesartan 40 mg/amlodipine mg lúc 8h – Nebivolol mg/hydrochlorothiazide 25 mg lúc 8h – Atorvastatin 40 mg lúc 20h Điều trị đánh giá ✓ Sự kết hợp thuốc ARB, chẹn canxi, chẹn beta lợi tiểu trì ✓ Liều dùng chẹn canxi tăng lên, bệnh nhân khơng có tác dụng phụ báo cáo Đơn thuốc cụ thể – Olmesartan 40 mg/amlodipine 10 mg lúc 8h – Nebivolol mg/hydrochlorothiazide 25 mg lúc 8h – Atorvastatin 40 mg lúc 20h Y lệnh ✓ Các nhân viên y tế củng cố khuyến nghị lối sống cố gắng giáo dục bệnh nhân lối sống đắn Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 6.4 Follow-Up (Visit 3) at Months 103 ✓ Đo HA nhà khuyến nghị, với đo HA định kỳ phòng khám bác sĩ đa khoa ✓ Một lần tái khám sau 40 ngày lên lịch 6.4 Theo dõi: tái khám lần sau tháng Bệnh nhân đến Phòng khám Tăng huyết áp để tái khám Ơng ta khơng có triệu chứng, tình trạng khơng dung nạp gắng sức nhẹ cải thiện Lối sống ông cải thiện cách rời rạc Ông tiếp tục hoạt động thể chất vừa phải Chế độ ăn kiêng anh không tối ưu, giảm lượng rượu Trên thực tế, ơng ta uống khoảng ½ lít rượu vang ngày (khơng có đồ uống có cồn khác) Thăm khám lâm sàng • • • • • • Chiều cao: 175 cm Cân nặng: 105 kg BMI: 34 kg/m2 Mạch nghỉ: nhịp 72 lần/phút Phù mắt cá chân nhẹ Các thông số khác không thay đổi Xét nghiệm • Điện giải đồ: K 4.9 mEq/L • Chức thận: creatinine 1.3 mg/dl, eGFR CKD-EPI 56 mL/phút/1.73 m2 • Fasting plasma glucose: 110 mg/dL • Fasting lipids: total cholesterol 170 mg/dL, HDL 42 mg/dL, triglycerides 125 mg/dL, LDL 103 mg/dL Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 104 Clinical Case Adult Patient with Resistant… Dữ liệu HA • HA nhà (trung bình): 140/70 mmHg • HA tư ngồi phịng khám: 148/76 mmHg • HA tư đứng: 148/80 mmHg sau phút Điện tâm đồ không thay đổi đáng kể Điều trị • Olmesartan 40 mg/amlodipine 10 mg lúc 8h • Nebivolol mg/hydrochlorothiazide 25 mg lúc 8h • Atorvastatin 40 mg lúc 20h Điều trị đánh giá ✓ Sự kết hợp hai viên thuốc phối hợp liều cố định: ARB/chẹn canxi chẹn beta/lợi tiểu không thay đổi, doxazosin thêm vào Đơn thuốc cụ thể – Olmesartan 40 mg/amlodipine 10 mg lúc 8h – Nebivolol mg/hydrochlorothiazide 25 mg lúc 8h – Doxazosin mg vào buổi tối (giảm liều 1mg tối đầu tiên) – Atorvastatin 40 mg lúc 20h Y lệnh ✓ Khuyến nghị lối sống củng cố (hoạt động thể chất thường xuyên lượng calo thấp, tăng trái rau quả, giảm lượng natri) ✓ Các hẹn với bác sĩ dinh dưỡng xếp ✓ Đo HA nhà khuyến nghị Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 6.5 Follow-Up (Visit 4) at Months 105 6.5 Theo dõi: tái khám lần sau tháng Bệnh nhân tái khám lần thứ tư Phòng khám Tăng huyết áp tháng Ơng khơng có triệu chứng, tình trạng khơng dung nạp gắng sức nhẹ cải thiện Lối sống cải thiện cách rời rạc Ông tiếp tục hoạt động thể chất vừa phải Chế độ ăn kiêng không tối ưu, giảm lượng rượu Trên thực tế, ơng ta uống khoảng ½ lít rượu vang ngày (khơng có đồ uống có cồn khác) Thăm khám lâm sàng • • • • • Chiều cao: 175 cm Cân nặng: 100 kg BMI: 32.6 kg/m Mạch nghỉ: nhịp 72 lần/phút Phù mắt cá chân nhẹ Dữ liệu HA • HA nhà (trung bình): 135/70 mmHg • HA tư ngồi phịng khám: 144/74 mmHg • HA tư đứng: 142/78 mmHg sau phút Điều trị – – – – Olmesartan 40 mg/amlodipine 10 mg lúc 8h Nebivolol mg/hydrochlorothiazide 25 mg lúc 8h Doxazosin mg buổi tối Atorvastatin 40 mg buổi tối Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 106 Clinical Case Adult Patient with Resistant… Điều trị đánh giá ✓ Sự kết hợp hai viên thuốc phối hợp liều cố định: ARB/canxi chẹn beta/ lợi tiểu không thay đổi, doxazosin tăng liều Đơn thuốc cụ thể – – – – Olmesartan 40 mg/amlodipine 10 mg lúc 8h Nebivolol mg/hydrochlorothiazide 25 mg lúc 8h Doxazosin mg buổi tối Atorvastatin 40 mg buổi tối Y lệnh ✓ Khuyến nghị lối sống củng cố (hoạt động thể chất thường xuyên lượng calo thấp, tăng trái rau quả, giảm lượng natri) ✓ Đo HA nhà khuyến nghị ✓ Bệnh nhân yêu cầu siêu âm tim, điện tâm đồ đo HA lưu động 24h vòng - 12 tháng 6.6 Thảo luận Trường hợp lâm sàng mơ tả tình trạng phổ biến: thực hành hàng ngày, bệnh nhân tăng huyết áp không thường xuyên không đạt mức HA mục tiêu diện bệnh kèm [1, 3] Ở bệnh nhân này, HA khơng kiểm sốt, ban đầu nên đánh giá xác giá trị HA với mục đích xác định bệnh nhân bị tăng huyết áp "kháng trị" [1] Điều thú vị việc phát chứng phì đại thất trái bệnh nhân mô tả trường hợp lâm sàng cho thấy gia tăng bền vững giá trị HA Ngoài ra, việc giảm nhẹ eGFR, giá trị nằm giới hạn albumin niệu, cho thấy tăng huyết áp tổn thương thận Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 6.6 Discussion 107 Một số nghiên cứu [4, 5] bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị thực có tỷ lệ bị phì đại thất trái thể điện tim siêu âm tim, tổn thương mạch máu thận cao hơn, chúng giải thích gia tăng nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp khó kiểm sốt Thật vậy, khía cạnh khác giải thích khó khăn việc kiểm soát HA bệnh nhân Thứ nhất, có tác dụng có lợi cho hệ thống tim mạch uống rượu mức độ vừa phải, uống nhiều rượu (bao gồm uống say bí tỉ) có liên quan đến việc tăng giá trị HA tăng huyết áp kháng trị Do đó, cần kiểm tra cẩn thận việc tăng nồng độ cồn mức tất bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng thuốc, có mặt nó, cần nỗ lực để ngăn chặn việc uống rượu [1] Thứ hai, bệnh nhân này, diện béo phì dường đóng vai trị việc kháng trị Ở lần khám đầu tiên, béo phì độ chẩn đoán gia tăng đáng kể chu vi vịng bụng ghi nhận Béo phì thừa cân phổ biến bệnh nhân tăng HA, diện khoảng 75% bệnh nhân tăng huyết áp chẩn đoán bác sĩ đa khoa bác sĩ chuyên khoa [6] Một số bất thường giải thích phát triển trì tăng huyết áp người béo phì thừa cân [7] Hoạt động mức hệ thống thần kinh giao cảm mơ tả béo phì, mơ hình động vật người Ngồi ra, nhiều chứng cho thấy tình trạng béo phì hoạt hóa hệ thống reninangiotensin Hơn nữa, số thay đổi cấu trúc chức thận gây tình trạng giữ muối bất thường làm tăng áp lực động mạch bệnh nhân béo phì thừa cân Một khía cạnh quan trọng hội chứng ngưng thở ngủ [1, 7, 8], thường gặp bệnh nhân béo phì liên quan chặt chẽ đến tăng huyết áp (đặc biệt, không riêng tăng huyết áp đêm) đề kháng với điều trị Giá trị HA tăng cao vào ban đêm làm tăng nghi ngờ hội chứng ngưng thở ngủ, đặc biệt bệnh nhân béo phì Đánh giá xác triệu chứng ngáy ngủ ban ngày bắt buộc bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, bao gồm việc sử dụng câu hỏi có giá trị Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 108 Clinical Case Adult Patient with Resistant… Liệu pháp thở áp lực dương liên tục cơng cụ hữu ích để giảm ngưng thở ngủ tắc nghẽn liệu cho thấy có khả làm giảm giá trị HA bệnh nhân này, đặc biệt bệnh nhân buồn ngủ ban ngày; liệu việc giảm biến cố tim mạch có, khan Ở bệnh nhân này, hội chứng ngưng thở ngủ loại trừ đo đa ký giấc ngủ (polysomnography) Chiến lược điều trị lựa chọn dựa việc kết hợp liều tối đa ARB tác dụng dài, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta doxazosin, với việc sử dụng viên thuốc kết hợp liều cố định, để tối đa hóa việc tuân thủ để điều trị Sự lựa chọn thay ramipril olmesartan định gia tăng giá trị HA quan sát thấy cuối thời gian ban đêm: thực tế bệnh nhân tăng huyết áp người cao tuổi, olmesartan có hiệu việc giảm giá trị HA 24 [9], tác dụng tìm thấy đặc biệt rõ ràng cuối trước uống thuốc Một thuốc đối kháng thụ thể minerlocorticoid lựa chọn cách hợp lý cho bệnh nhân [1, 8], hiệu chứng minh nhóm thuốc tình trạng tăng huyết áp kháng thuốc đóng góp việc tăng nồng độ aldosterol tăng HA bệnh nhân béo phì Tuy nhiên, lựa chọn bị loại bỏ, diện tăng nồng độ kali máu doxazosin kê đơn, loại thuốc khác có hiệu điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc Thật vậy, chiến lược hiệu để đạt kiểm soát HA bệnh nhân đạt việc thay đổi tích cực lối sống chấm dứt hoàn toàn việc uống rượu, hạn chế muối, tăng cường hoạt động thể chất kiểm soát cân nặng Tuy nhiên, người ta biết kiểm sốt cân nặng khơng dễ dàng đạt thực hành hàng ngày thừa cân béo phì góp phần đáng kể vào việc tăng nguy mắc bệnh tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên References 109 Take-Home Messages • Thừa cân béo phì phổ biến bệnh nhân tăng huyết áp, diện khoảng 75% bệnh nhân tăng huyết áp bác sĩ xác định • Béo phì, thường liên quan đến việc sử dụng nhiều muối và/hoặc rượu, nguyên nhân gây tăng huyết áp kháng trị thứ phát khơng thường gặp • Ở bệnh nhân tăng huyết áp, mức tiêu thụ ethanol ngày không vượt 20-30 g nam 10-20 g nữ • Khi tăng huyết áp kháng trị béo phì diện, chiến lược hiệu để đạt kiểm sốt HA tích cực thay đổi lối sống, với việc hạn chế (có thể chấm dứt) uống rượu, hạn chế muối tăng cường hoạt động thể chất • Khi khơng có chống định, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid coi thuốc hàng thứ ba bệnh nhân này, vai trò việc tăng nồng độ aldosterone chế bệnh sinh đề kháng với điều trị References Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arte-rial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2013;31(7):1281–357 Reboldi G, Angeli F, Verdecchia P Ambulatory blood interpreta-tion of pressure profile for risk stratification Keep it simple Hypertension 2014;63:913–4 Calhoun D, Booth J, Oparil S, Irvin M, Shimbo D, Lackland D, Howard G, Safford M, Muntner P Refractory hypertension determination of prevalence, risk factors, and comorbidities in a large, population-based cohort Hypertension 2014;63:451–8 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên 110 Clinical Case Adult Patient with Resistant… De la Sierra A, Segura J, Banegas JR, et al Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring Hypertension 2011;57: 898– 902 Muiesan ML, Salvetti M, Rizzoni D, Paini A, Agabiti-Rosei C, Aggiusti C, Agabiti RE Resistant hypertension and target organ damage Hypertens Res 2013;36(6):485–91 Bramlage P, Pittrow D, Wittchen HU, Kirch W, Boehler S, Lehnert H, et al Hypertension in overweight and obese primary care pati-ents is highly prevalent and poorly controlled Am J Hypertens 2004;17:904–10 Rojas E, Velasco M, Bermúdez V, Israili Z, Bolli P Targeting hypertension in patients with cardiorenal metabolic syndrome Curr Hypertens Rep 2012;14(5):397–402 Jordan J, Schlaich M, Redon J, Narkiewicz K, Luft FC, Grassi G, Dixon J, Lambert G, Engeli S, for the European Society of Hypertension Working Group on Obesity and the Australian and New Zealand Obesity Society European society of hypertension working group on obesity: obesity drugs and cardiovascular outcomes J Hypertens 2011;29:189–93 Malacco E, Omboni S, Volpe M, Auteri A, Zanchetti A, ESPORT Study Group Antihypertensive efficacy and safety of olmesartan medoxomil and ramipril in elderly patients with mild to moder-ate essential hypertension: the ESPORT study J Hypertens 2010;28(11):2342–50 Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên ... cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp thúc đẩy việc đạt mục tiêu huyết áp khuyến cáo phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị Mặt khác, bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị thực có nguy bị biến chứng... Thảo luận Tăng huyết áp kháng trị xác định theo Hướng dẫn tăng huyết áp ESH/ESC 2013 huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương mục tiêu (ví dụ > 140/90 mm Hg hầu hết bệnh nhân), tuân thủ biện pháp lối... quan hệ tăng huyết áp kháng trị bệnh tim mạch/tổn thương quan đích hai chiều: tăng huyết áp kháng trị trực tiếp gây phát triển làm xấu tổn thương quan đích, thơng qua việc tăng huyết áp kéo dài