Bản dịch shock nhiễm khuẩn huyết

Hơn 20 năm trước, nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) được định nghĩa bởi triệu chứng liên quan đến sự đáp ứng với nhiễm vi sinh vật, được gọi bởi Hội chứng đáp ứng Viêm hệ thống (SIRS).Với bằng chứng của suy đa tạng, nó được gọi là Nhiễm Khuẩn huyết nặng,và nó có thể dẫn đến tụt Huyết áp (shock nhiễm khuẩn: septic shock)Tuy Nhiên, với những hiểu biết sâu hơn về sinh lý bệnh của Sepsis, Sepsis được biết đếnbởi cả quá trình viêm và không phải viêm.Định nghĩa kinh điển sử dụng SIRS dẫn đến sự chẩn đoán quá mức Sepsis.Ví dụ, thân nhiệt hạ có thể định nghĩa như sepsis trong khái niệm cũ.Với kiến thức mới này, định nghĩa mới về Sepsis, Sepsis 3 sẽ được giới thiệu bởi sự đồng thuận của các chuyên gia., lịch sử, và các nghiên cứu lớn cuối cùng. Sepsis được định nghĩa như là “ 1 sự rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do sựđáp ứng nhiễm khuẩn quá mức ”. Họ khuyến cáo nên sử dụng thang điểm SOFA như là 1 tiêu chuẩn lâm sàng cho Sepsis ở ICU, sẽ đặc hiệu hơn nếu thang điểm SOFA tăng lớnhơn hoặc bằng 2 điểm. Ở những nơi khác, Thang điểm qSOFA được khuyến cáo được dùng để sàng lọc,và qSOFA lớn hơn hoặc bằng 2đ được xác nhận có nguy cơ cao. Khái niệm kinh điển về Sepsis nặng được giới hạn. Shock Nhiễm khuẩn được định nghĩa bởi tụt Huyết áp không đáp ứng với bù dịch , cần duy trì bằng vận mạch để duy trì Huyết áp ĐM trung bình > 65mmHg, và Lactat huyết thanh lớn hơn 2 mmol/L

Sốc Nhiễm Khuẩn (Nguồn: Essential of Shock 2019) I, Giới thiệu: 1, Định nghĩa: Hơn 20 năm trước, nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) định nghĩa triệu chứng liên quan đến đáp ứng với nhiễm vi sinh vật, gọi Hội chứng đáp ứng Viêm hệ thống (SIRS).Với chứng suy đa tạng, gọi Nhiễm Khuẩn huyết nặng, dẫn đến tụt Huyết áp (shock nhiễm khuẩn: septic shock) Tuy Nhiên, với hiểu biết sâu sinh lý bệnh Sepsis, Sepsis biết đến trình viêm viêm.Định nghĩa kinh điển sử dụng SIRS dẫn đến chẩn đốn q mức Sepsis.Ví dụ, thân nhiệt hạ định nghĩa sepsis khái niệm cũ.Với kiến thức này, định nghĩa Sepsis, Sepsis giới thiệu đồng thuận chuyên gia., lịch sử, nghiên cứu lớn cuối Sepsis định nghĩa “ rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng nhiễm khuẩn mức ” Họ khuyến cáo nên sử dụng thang điểm SOFA tiêu chuẩn lâm sàng cho Sepsis ICU, đặc hiệu thang điểm SOFA tăng lớn điểm Ở nơi khác, Thang điểm qSOFA khuyến cáo dùng để sàng lọc,và qSOFA lớn 2đ xác nhận có nguy cao Khái niệm kinh điển Sepsis nặng giới hạn Shock Nhiễm khuẩn định nghĩa tụt Huyết áp không đáp ứng với bù dịch , cần trì vận mạch để trì Huyết áp ĐM trung bình > 65mmHg, Lactat huyết lớn mmol/L hình 5.1 II, sinh lý bệnh Shock nhiễm khuẩn: 1, giới thiệu: Mặc dù Shock nhiễm khuẩn thuộc loại sốc phân bố, Sinh lý bệnh Shock nhiễm khuẩn khác với loại shock phân bố khác Sinh lý bệnh lâm sàng Septic shock phức tạp thay đổi theo trường hợp, mức độ thay đổi thiếu hụt thể tích lịng mạch, giãn mạch ngoại biên rối loạn chức tim Shock nhiễm khuẩn gây nhiễm vi sinh vật : vi khuẩn, virus, nấm , 50% trường hợp không xác nhận tác nhân Lypopolisaccarid VK Gr (-) Lypoteicchoic acid peptydoglycan VK Gr (+) biết đến mediator sepsis 2, Sinh lý bệnh: a, Mediator: đẻ chống lại xâm nhập vi khuẩn độc tố chúng, thể sớm đáp ứng lại cách hoạt hóa hệ thống hỗ trợ liên quan Tế Bào miễn dịch.Tế Bào miễn dịch không chống lại vi sinh vật + sản phẩm nó, mà cịn phá hủy chúng tiết cá mediator thể hoạt hóa TB khác b, thay đổi huyết động: Mặc dù rối loạn vi tuần hoàn rối loạn chức ty thể dẫn đến suy đa tạng chưa hiểu rõ, chìa khóa kiểm sốt huyết động Shock nhiễm khuẩn Shock nhiễm khuẩn thường gây nguyên nhân lớn: giảm thể tích lòng mạch, rối loạn chức tim, giãn mạch ngoại vi.Và chúng liên quan với rối loạn chức vi tuần hồn ty thể, đó, Shock nhiễm khuẩn thường phân loại theo chế bệnh sinh thành giai đoạn : sớm: giảm thể tích muộn: rối loạn tuần hồn tim mạch Hình 5.3 Suy giảm thể tích tuần hồn: Sepsis gây giảm thể tích tuần hồn, suy giảm thể tích tuần hồn tham gia phần vào diễn biến xấu Shock nhiễm khuẩn Giảm thể tích tuần hồn sốc nhiễm khuẩn thường từ hệ tiêu hóa (nơn,tiêu chảy), thở nhanh, vã mồ hôi, giảm cung cấp dịch Nguyên nhân phụ trợ khác gây giảm thể tích tuần hoàn Shock nhiễm khuẩn kết từ việc tăng rò rỉ mao mạch dịch vào khoang thứ Trong Shock nhiễm khuẩn, phân tử bám dính nội mơ mạch máu tế bào tn hồn (Tiểu cầu, PNM, TB đơn nhân) đáp ứng lại phản ứng viêm Leucocyte hoạt hóa tương tự lớp nội mô mạch máu di chuyển đến mô nội mô.Sự thay đổi chức tế bào nội mô dẫn đến tăng rò rỉ mao mạch phù Sự thay đổi q trình đơng máu tiêu fibbrin giúp hoàn thành tranh này, với mediator tiền viêm tạo nên trạng thái tiền đông.1 thời gian ngắn, hoạt hóa yếu tố mơ bề mặt tế bào, thông thường tế bào đơn nhân tế bào nội mô, khởi động hệ thông đông máu Nội độc tố, TNF-alpha, IL-1 mediator chìa khóa Nồng độ huyết tương protein chống đông Protein C, S , antithrombine thường giảm sepsis giảm tổng hợp tăng tiêu thụ đào thải giai đoạn sớm sepsis, tiêu huyết khối kích thích tăng nồng độ PAI – 1.Sự cân hệ thống chống đông – đông máu đẫn đến DIC (Đông máu nội mạch lan tỏa), rối loạn vi tuần hồn suy đa tạng nhieuf BN sepsis Trình tự đẫn đến tăng tác nhân gây đông giảm hệ thống chống đông bệnh nhân sepsis muộn, đẫn đến rò rỉ mao mạch, chảy máu, dịch vào khoang thứ Rối Loạn chức tim: Rối loạn chức tim suy giảm trực tiếp chức tế bào tim giảm thể tích tuần hồn.Bất kì vi sinh vật tác nhân gây suy tạng gây suy giảm chức tim.Mặc dù có trạng thái tăng tuần hồn , sức co bóp tim trở nên giảm giai đoạn sớm Shock nhiễm khuẩn, Mediator, tổn thương viêm tế bào tim, rối loạn chuyển hóa, tương tác hợp đồng dẫn đến tổn thương tim Shock nhiễm khuẩn, Cytokin đặc thù , sản xuất mức NO, sối loạn hô hấp ty thể tham gia vào rối loạn chức tim mạch Ở Giai đoạn sớm sepsis, Cung lương tim tăng, giãn tâm thất giảm phân suất tống máu.Sau khôi phục đổ đầy mạch máu nhờ hồi sức dịch, trạng thái huyết động shock nhiễm khuẩn đặc trung với giảm sức cản mạch máu + tăng cung lượng tim, Cung lượng tim trì nhờ tăng thể tích tâm trương.Do đó, suy giảm chức tim mà khơng có suy tim thật tăng lên dẫn đến giảm cung lượng tim, Giãn mạch ngoại vi: NO chất giãn mạch mạnh, tác động lên trơn mạch máu., tăng sản xuất NO sốc nhiễm khuẩn tăng tổng hợp NO Cytokin tiền viêm NO điều hòa trương lực mạch máu qua tác động gián tiếp lên tế bào trơn mạch máu, điều đóng vai trị quan trọng sốc Nhiễm Khuẩn NO liên quan tới bám dính tiểu cầu, tiết insulin, chất dẫn truyền Thần Kinh, tổn thương mô gây độc tế bào, chất trung gian “chìa khóa” sốc nhiễm khuẩn, chế tác động chưa rõ Tăng cường sản xuất NO liên quan đến giãn mạch mạnh bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Vasopressin hormon tự nhiên có vai trị ổn định tim mạch.Nó sản xuất vùng đồi, dự trữ wor tuyến yên tiết đáp ứng với đau, hạ oxy, giảm thể tích, tăng áp lực thẩm thấu.Sự tăng vasopressin thấy nhiễm khuẩn huyết theo sau giảm mạnh, kéo dài sốc nhiễm khuẩn, III, Sốc nhiễm khuẩn: tiếp cận chẩn đoán: 1, thừa nhận sepsis : theo định nghĩa Sepsis – (2016), sepsis tình trạng rối loạn chức quan đe dọa tính mạng rối loạn đáp ứng thể với nhiễm khuẩn.Chiến lược lâm sàng xácđịnh sepsis septic shock đề xuất (hình 5.4) sàng lọc sepsis liên quan đến cải thiện tỉ lệ tử vong a, bệnh nhân cần cân nhắc nhiễm khuẩn :  chiến lược bắt đầu với cân nhắc nhiễm khuẩn, điều bao gồm số lượng lớn bệnh nhân.Các nghiên cứu Cohort prospective cho thấy có 13% bệnh nhân có mặt ICU nghi ngờ sepsis mà ko có mặt nhiễm trùng, tình trạng giống sepsis bao gồm: tác dụng bất lợi thuốc, thiếu máu mạc treo cấp tính, bệnh lý ác tính, bệnh viêm vơ khuẩn Sự nhiễm trùng yếu tố quan trọng để phân biệt sepsis giả sepsis.Tuy nhiên , bệnh nhân với giả sepsis có đặc điểm lâm sàng giống với sepsis, nên tác nhân vi sinh ln ln tìm kiếm đầu việc tìm kiếm sốc, nhiễm khuẩn loại trừ,và chẩn đốn khơng nhiễm trùng thay b, thang điểm Quick SOFA: Thang điểm qSOFA giới thiệu công cụ sàng lọc sepsis, bao gồm: tần số thở lớn 22 lần/phút, thay đổi ý thức, HA Tâm Thu bé 100mmHg.Nếu có tiêu chuẩn lâm sàng, bệnh nhân có khả sepsis nhiều hơn,Bệnh nhân với qSOFA điểm có tir lệ tử vong bệnh viện lớn từ 314 lần so với bệnh nhân có qSOFA < 2đ So với tiêu chuẩn SIRS trước đó, qSOFA có giá trị phân biệt , dự đoán tử vong, nhập ICU, ICU > 72h tốt hơn,Tuy nhiên nghiên cứu gần cho thấy thang điểm qSOFA lớn 2đ có độ đặc hiệu cao (96.1% )nhưng độ nhạy thấp (29.9%)cho rối loạn chức quan 2, đánh giá rối loạn chức quan Sepsis khuyến cáo sử dụng thang điểm SOFA bệnh nhân cân nhắc sepsis có thang ddiemr qSOFA lớn 2.Thang điểm SOFA dựa tiêu chuẩn, bao gồm hơ hấp, tuần hồn, gan, đơng máu, thận, hệ thần kinh.SOFA lớn điểm liên quan đến tỉ lệ tử vong > 10% bệnh nhân nghi ngờ sepsis 3, biểu lâm sàng: bệnh nhân sepsis có nhiều dấu hiệu nhiễm khuẩn hệ thống.Các dấu hiệu triệu chứng sepsis không đặc hiệu, bao gồm: nhiệt độ > 38.3 < 36 độ C, nhịp thở > 22 độ C, tụt HA động mạch (HATT< 90mmHg MAP < 70mmHg), dấu hiệu triệu chứng thay đổi, tùy vào nguồn nhiễm khuẩn, ví dụ: ho, khó thở gợi ý viêm phổi, đau ,và chảy dịch vết mổ gợi ý nhiễm trùng vết mổ Da đỏ,ấm có pha sớm sepsis, sepsis tiến triển đến shock, da trở nên lạnh,do tái phân bố máu đến quan đích Giảm đổ đầy mao mạch, tím, ban liên quan đến shock Biểu giảm tưới máu mô bao gồm: rối loạn trạng thái ý thức, mệt mỏi, thiểu niểu / vơ niệu.Mất nhu động ruột thường có giai đoạn cuối giảm tưới máu mô.Các dấu hiệu thay đổi bệnh kèm theo chăm sóc y tế.Ví dụ: người già , bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân sử dụng Block beta ko có nhịp tim nhanh so với giảm huyết áp Ngược lại, với bệnh nhân trẻ có biểu nhịp tim nhanh, kéo dài tụt HA giai đoạn muộn Bệnh nhân có tăng huyết áp mạn tính có biểu giảm tưới máu mơ HA cịn cao.Quan trọng có mặt biểu không đặc hiệu số bệnh cảnh khác Viêm tụy ARDS tương tự, 4, hồi sức dịch thích hợp: Bởi định nghĩa Sepsis 3, xác định bệnh nhân shock nhiễm khuẩn bao gồm: cần sử dụng vận mạch để trì MAP (Huyết áp động mạch trung bình) > 65mmHg Lactat huyết > 2mmol/L dù hồi sức dịch phù hợp, đó, cần hồi sức dịch hợp lý để nhận định bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn xử lý shock tốt a Tranh cãi EGDT: early goal-direct therapy:liệu pháp đích sớm: hồi sức dịch hiệu sớm tiên để ổn định bệnh nhân giảm tưới máu mô sepsis shock nhiễm khuẩn Giảm tưới máu mô ảnh hưởng sepsis chế rối loạn chức quan cấp tính và/hoặc giảm huyết áp tăng lactat huyết thanh, Các Guideline trước khuyến cáo phương pháp hồi sức định lượng hóa, biết đến EGDT Tuy nhiên, cách tiếp cận bị thách thức nghiên cứu lớn ARISE, PROCESS, PROMISE Mặc dù , EGDT không khuyến cáo từ chứng nghiên cứu, nhà lâm sàng cần hướng dẫn cách tiếp cận bệnh nhân shock nhiễm khuẩn b thể tích hồi sức dịch lập tức: Hướng dẫn SSC khuyến cáo bệnh nhân xem có tình trạng cấp cứu cần đánh giá xử trí khẩn cấp.1 phần khuyến cáo hồi sức dịch, bắt đầu 30ml/kg dịch tinh thể trong3h đầu.thể tích dịch trung bình nghiên cứu PROCESS VÀ ARISE 30ml/kg, lít nghiên cứu PROMISE c, loại dịch thích hợp hồi sức lập tức: Loại dịch tối ưu hồi sức chưa hoàn toàn sáng tỏ Albumin có kết cục tương đương với dịch tinh thể, lựa chọn hàng thứ giá thành cao Các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nghiên cứu phân tich khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong Albumin dịch tinh thể, mặc du nghiên cứu phân tích gợi ý ích lợi Albumin bệnh nhân shock nhiễm khuẩn Ở nghiên cứu SAFE,khơng có ích lợi Albumnin dịch tinh thể HES làm tăng tỉ lệ tử vong tổn thương thận cấp bệnh nhân sepsis Nghiên cứu 6S cho thấy, so với Ringer acetat, HES làm tăng tỉ lệ tử vong (51% 43%) liệu pháp thay thận (22% 16%) Rất liệu nghiên cứu muối ưu trương, khơng có báo cáo sử dụng Plasma bệnh nhân sepsis 5, Đánh giá đáp ứng bù dịch Hồi sức dịch không phù hợp làm tăng tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ tử vong Để hồi sức dịch hợp lý, nhà lâm sàng nên đánh giá đáp ứng bù dịch, cung lượng tim tăng đáp ứng với truyền dịch tĩnh mạch Thông số tĩnh tiền gánh áp lực đổ đầy thể tích có khả tiên đốn thấp với đáp ứng bù dịch Việc sử dụng CVP đơn độc hướng dẫn hồi sức dịch khơng cịn hợp lý khả tiên đoán đáp ứng với bù dịch bị thách thức khoảng giới hạn bình thường tương đối CVP (8-12 mmHg) bị hạn chế Do đó, thông số động giới thiệu thực hành lâm sàng,Thơng số thăm dị động đo biến đổi áp lực mạch ảnh hưởng thơng khí xâm nhập có độ tiên đốn tốt với đáp ứng bù dịch, khơng xác bệnh nhân có nhịp tự thở thở rối loạn nhịp.test nâng chân thụ động PLR có độ xác cao, khơng bị ảnh hưởng tự thở, độ nhạy đặc hiệu thay dổi cung lượng tim ảnh hưởng PLR 89.4% 91.4% 6, Đo lactat huyết Theo sepsis 3, có mặt Lactat >2mmol/L yếu tố chẩn đoán Shock Phương thức 3h khuyến cáo đo lactat huyết hoàn toàn 3h.Mức độ acid lactic huyết xem tiêu chuẩn giảm oxy mơ tồn bộ., dùng để xác nhận bệnh nhân sepsis Tuy nhiên ,tăng lactat huyết xuất trở lại tăng phân hủy glycogen kị khí kích thích Beta – adrenegic mức, nguyên nhân khác bao gồm suy gan Tăng lactat liên quan đến kết cục xấu 7, xét nghiệm Sepsis a, CRP: CRP protein phản ứng kết tủa với Polysaccarid C pha cấp nhiễm phế cầu.Nó đáp ứng mạnh trường hợp cấp tính , giảm bệnh nhân bình phục.Đây thứ làm CRP trở thành biomacker phản ứng cấp tính.CRP biomacker cũ , sử dụng rộng rãi lâm sàng.Nó khơng đặc hiệu cho phản ứng viêm, tăng trường hợp sau phẫu thuật, bỏng, nhồi máu tim, bệnh khớp, Theo nghiên cứu độ nhạy độ đặc hiệu CRP, độ nhạy độ đặc hiệu CRP nhiễm khuẩn 81% 67 % Độ nhạy thấp khả phân biệt viêm vi khuẩn viêm vô khuẩn làm CRP bị hạn chế.Tuy nhiên, CRP có hứa hẹn đánh giá mức độ nặng tiên lượng,Mức độ tăng CRP huyết liên quan đến mức độ nặng nhiễm khuẩn, Sự giảm nhanh CRP liên quan đến đáp ứng với liệu pháp kháng sinh khởi đầu bệnh nhân sepsis CRP dùng để theo dõi đáp ứng điều trị b,Procalcitonin Procalcitonin tiền chất Calcitonin – hormone điều chỉnh calci , tiết mô tuyến giáp cá nhân khỏe mạnh,Khi nhiễm khuẩn, PCT tiết tất mô : phổi, gan , thận, tụy,mô mỡ.Độ dặc hiệu PCT 81%, cao so với CRP (67%).điểm cutoff Procalcitonin chẩn đốn sepsis cịn chưa xác nhận đầy đủ PCT tăng sốc tim, sau phẫu thuật, shock nhiệt 8, Nuôi cấy vi sinh vật IV, xử trí Shock nhiễm khuẩn 1, hồi sức lập tức: Khái niệm bản:  tối ưu hóa tưới máu mơ 6h sau chẩn đốn  Cân nhu cầu tiêu thụ O2 (VO2) cung cấp oxy (DO2) h sau chẩn đốn, khơng có phương pháp đánh giá VO2 pha cấp sepsis,do đó, tiêu điểm xử trí pha cấp sepsis tăng DO2 Cơng thức tính DO2 : DO2 = CO x 1.34 x Hb x SaO2  Để tăng DO2, cần tăng cung lượng tim, nồng độ Hb, độ bão hòa oxy máu động mạch.Khi cung cấp oxy thích hợp, tăng CO tăng DO2  CO tính SV (thể tích nhát bóp) x HR (nhịp tim), SV phụ thuộc Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp tim,do đó, điều xử trí tối ưu hóa CO cách trì tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp tim tần số thích hợp 6h đầu sau chẩn đốn a, tối ưu hóa tiền gánh:  Xác định tiền gánh quản lý shock thể tích cuối tâm trương thất trái Tiền Gánh ảnh hưởng thể tích máu Tĩnh Mạch đổ  Để tăng thể tích máu tĩnh mạch đổ về,đầu tiên, cần bù dịch thích hợp (30ml/kg) 3h đầu  Để đánh giá trạng thá thể tích, nhiều tham số cần theo dõi Vì đánh giá trực tiếp thể tích thất trái không thể,hầu hết thông số theo dõi áp lực.Thông thường sử dụng thông số áp lực tĩnh phản ánh áp lực cuối tâm trương thất trái.Nếu hệ tuần hồn phổi ngun vẹn, CVP phản ánh PCWP (áp lực mao mạch phổi bít) áp lực cuối tâm trương thất trái Vì dễ đánh giá an tồn, CVP thơng số phổ biến dùng để đánh giá thể tích tĩnh thực hành lâm sàng Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân nặng có vấn đề cấu trúc chức hệ tuần phổi CVP có vai trị hạn chế việc ước lượng trạng thái thể tích phase cấp shock nhiễm khuẩn Do đó, thơng số thay thế, bao gồm đường kinh và/hoặc thay đổi IVC (tĩnh mạch chủ dưới) kiểm tra  Bù dịch điều quan trọng tối ưu hóa tiền gánh tưới máu mô.Tuy nhiên, nên tránh tải dịch gây phù nề mơ rối loạn chức vi tuần hoàn Các nghiên cứu trước cho thấy tải dịch làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn Do đó, đánh giá lặp lại đáp ứng dịch nên kết hợp với đánh giá trạng thái thể tích  Các thơng số đánh giá trạng thái thể tích có nhiều hạn chế khác Chúng phản ánh đáp ứng bù dịch bắt đầu hồi sức,do đó, phương pháp bổ trợ cho đánh giá đáp ứng đáp ứng bù dịch,ví dụ PPV (pulse pressuare variation: biến thiên áp lực mạch >13%), SVV (biến thiên thể tích nhát bóp >12%), test nâng chân thụ động PLR test dịch mini (chỉ số thể tích nhát bóp >6% sau bù 100ml) phát triển ứng dụng Trong số đó, PPV SSV nên dùng bệnh nhân an thần thơng khí áp lực dương khơng có rối loạn nhịp, nhiên, sử dụng chúng khoa cấp cứu có nhiều hạn chế  Đánh giá thể tích dịch đáp ứng dịch hồi sức dịch không dễ thực hành lâm sàng.Sự kết hợp thông số cá c thiết bị giúp ích việc đánh giá trạng thái tuần hồn tối ưu hóa tiền gánh bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn, b, điều thứ sau tối ưu hóa:  Định nghĩa hậu gánh quản lý shock áp lực thành tâm thất co bóp  Để suy trì sức cản mạch máu hệ thống, sử dụng vận mạch khuyến cáo  Vận mạch nên truyền sau tối ưu hóa tiền gánh.Các nghiên cứu trước cho thấy sử dụng vận mạch trước bù dịch tối ưu làm tăng tỉ lệ tử vong  Để ước lượng hậu gánh, MAP thường sử dụng, Để đánh giá MAP, catheter động mạch quay khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân shock nhiễm khuẩn, c, điều thứ 3: cân nhắc tăng co bóp tim với tần số thích hợp  Sức co bóp tim khả co bóp q trình sử dụng lượng tế bào tim.Ngoài ra, nhịp tim nhanh làm tiêu hao lượng nhiều Qúa trình sử dụng lượng cần nhiều cung cấp nhiều oxy để suy trì cân DO2 VO2  Trong Guideline hành, sử dụng thuốc tăng co bóp khơng khuyến cáo, nghiên cứu lớn cho thấy việc sử dụng thuốc tăng co không làm cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn,  Tuy nhiên, bệnh nhân tối ưu hóa tiền – hậu gánh mà cung lương tim thấp,sử dụng thuốc tăng co cân nhắc theo dõi tưới máu mô d, Hemoglobin:  Để vận chuyển oxy đến mô,cần trì nồng độ Hb thích hợp.Cịn nhiều tranh cãi đích Hb thích hợp,Khi nồng độ Hb 15g/dL, nửa Hb tham gia vào vận chuyển oxy vịng tuần hồn, Các nghiên cứu lâm sàng lớn cho thấy ngưỡng truyền HB không khác biệt tỉ lệ tử vong,  Do đó,các Guideline khuyến cáo ngưỡng truyền Hb bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn, khơng có nhồi máu tim, thiếu oxy máu nặng, máu cấp 2, SSC BUNDLE: Hoàn thành Mục tiêu 3h Đo mức độ Lactat Cấy máu trước dùng kháng sinh Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Bù dịch tinh thể 30ml/kg.3h có tụt HA Lactat >4mmol/L Hoàn Thành Mục tiêu 6h Sử dụng vận mạch để trì MAP 65mmHg, tụt HA không đáp ứng với bù dịch, Đo lại Lactat Lactat tăng Nếu tụt HA dai dẳng bù đủ dịch Lactat lúc đầu > 4mmol/L, đánh giá lại trạng thái thể tích tưới máu mô Kiểm tra lại ý dấu hiệu sinh tồn: trạng thái ý thức, thể tích nước tiểu, thời gian đổ đầy mao mạch, tần số mạch, da Hoặc số : 1, đo CVP, > 8mmHg 2,đo SvcO2 > 70% 3,siêu âm tim mạch giường 4,trạng thái dịch đáp ứng với PLR test dịch tối thiểu 3, liệu pháp bù dịch: - Mãi đến nay, Guideline khuyến cáo sử dụng dịch tinh thể dịch cao phân tử để bắt đầu hồi sức Các nghiên cứu trước cho thấy sử dụng dịch cao phân tử làm tăng tỷ lệ tử vong tổn thương thận bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn - Các Guideline khuyến cáo sử dụng dịch tinh thể, 0,9 % saline dịch tinh thể cân bằng” Ringer Lactat, nhiên, vài nghiên cứu cho thấy, nhiễm toan chuyển hóa tăng clo, dịch tinh thể cân tốt so với 0.9% Saline bắt đầu hồi sức dịch - Để tối ưu hóa tiền gánh, cần thực liệu pháp bù dịch hợp lý.Tuy nhiên, cân dịch dương sau bắt đầu hồi sức dịch có hại, đó, sau tối ưu hóa tiền gánh, liệu pháp bù dịch nên thực cẩn thận với thông sô để đánh giá trạng thái dịch bệnh nhân - Khơng có liệu lượng dịch cần bù sau hồi sức dịch 30ml/kg, cần đánh giá lại trạng thái dịch, thực test dịch (500ml 30p) đến CVP >8mmHg, sau tái đánh giá lại trạng thái thể tích với 100ml mini – test 150ml truyền, nhắc lại 100ml mini-test truyền 150 ml dịch tối ưu hóa trạng thái thể tích - Albumin giúp hạn chế truyền dịch bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn – người cần truyền nhiều dịch, nhiên bệnh nhân Viêm phổi nặng / bệnh lý não, việc sử dụng Albumin nên tránh gây phù phổi / phù não 4, Sử dụng vận mạch:  Sau tối ưu hóa tiền gánh, để trì MAP > 65mmHg sức co bóp tim, Thuốc vận mạch sử dụng,  Các Guideline khuyến cáo Norepinephrin thuốc vận mạch đầu tay, Dopamin nên cân nhắc bệnh nhân có nguy rối loạn nhịp nhanh , nhịp chậm tương đối tuyệt đối  Nếu sử dụng liều tối đa Norepinephrin MAP < 65mmHg, vasopressin epinephrin liều thấp sử dụng thêm  Sử dụng Dobutamin nên cân nhắc bệnh nhân giảm tưới máu mô dai dẳng bù dịch sử dụng vận mạch thích hợp 5, sử dụng kháng sinh:  Kháng sinh yếu tố quan trọng để cải thiện tỉ lệ sống bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn,sử dụng kháng sinh nên dùng 1h đầu bệnh nhân có biểu Shock nhiễm khuẩn 6, khác: a, kiểm soát đường máu:  nhằm tránh hạ đường máu mức, địch Glucose nên trì < 10mmol/L  B, Corticosteroid:  nghiên cứu lớn nay, sử dụng Corticosteroid làm giảm tỉ lệ sống sống bệnh nhân Shock nhiễm khuẩn.Tuy nhiên Corticosteroid có ích bệnh nhân huyết động không ổn định hồi sức dịch sử dụng vận mạch  Các Guiline khuyến cáo sử dụng 200mg Hydrocortisol tĩnh mạch/ ngày, truyền liên tục ngắt quãng nhằm tránh dao động đường huyết Corticoid 7, tổng quan: Nguyễn Thanh Tuấn ... lý bệnh Shock nhiễm khuẩn: 1, giới thiệu: Mặc dù Shock nhiễm khuẩn thuộc loại sốc phân bố, Sinh lý bệnh Shock nhiễm khuẩn khác với loại shock phân bố khác Sinh lý bệnh lâm sàng Septic shock phức... pháp bù dịch nên thực cẩn thận với thông sô để đánh giá trạng thái dịch bệnh nhân - Khơng có liệu lượng dịch cần bù sau hồi sức dịch 30ml/kg, cần đánh giá lại trạng thái dịch, thực test dịch (500ml... 3,siêu âm tim mạch giường 4,trạng thái dịch đáp ứng với PLR test dịch tối thiểu 3, liệu pháp bù dịch: - Mãi đến nay, Guideline khuyến cáo sử dụng dịch tinh thể dịch cao phân tử để bắt đầu hồi sức