Đang tải... (xem toàn văn)
VAI TRÒ CỦA THUỐC KHÁNG THỤ THỂ VASOPRESSIN Ở BỆNH NHÂN QUÁ TẢI DỊCH CÓ HẠ NATRI MÁU PGS.TS Nguyễn Tá Đông Trung tâm tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế BỆNH CẢNH QUÁ TẢI DỊCH CÓ HẠ NATRI MÁU SUY THƯỢNG THẬN SUY TIM MẤT BÙ HỘI CHỨNG SIADH XƠ GAN MẤT BÙ UNG THƯ - Tổn thương vùng đồi ( Viêm, U hay TBMMN - Viêm não, viêm màng não, chấn thương sọ não…) - Hội chứng Guillain-Barré - Bệnh phổi - Do THUỐC - SUY TIM bù Christe P Thomas, MBBS, FRCP, FASN, FAHA; Apr 22, 2017 Chẩn đoán hội chứng SIADH Lâm sàng Tiêu chuẩn cổ điển BartterSchwartz [2] : • Hạ natri máu với giảm áp lực thẩm thấu • Thận tiếp tục thải Natri • Cơ đặc nước tiểu • Khơng có chứng q tải thể tích lâm sàng • Khơng có ngun nhân hạ Natri máu khác • Điều chỉnh hạ Natri máu hạn chế dịch Cận lâm sàng • Điện giải đồ máu Bicarbonate • Áp lực thẩm thấu • Ure, creatinin máu • Đường máu • Điện giải đồ niệu • A Uric máu • Cortisol máu • TSH • Nồng độ AVP huyết tương ALTT= x [Na + K] + Glu/18+ Ure/2,8 Christe P Thomas, MBBS, FRCP, FASN, FAHA; Apr 22, 2017 Triệu chứng lâm sàng hạ Natri máu • • • • • • Khó chịu, bồn chồn hay cáu kỉnh Mất vị giác Buồn nôn nôn mửa Chuột rút run tay, chân Tâm trạng chán nản, suy giảm trí nhớ Thay đổi nhân cách,như chán nản, dễ nhầm lẫn hay ảo giác • Động kinh, lơ mơ, số trường hợp mê CHẨN ĐỐN HẠ NATRI MÁU Chẩn đốn hạ natri máu khi: serum sodium ≤ 135 mmol/L Mức độ Triệu chứng thàn kinh Natri máu Nhẹ Không triệu chứng hay có thay đổi 125 -135 mmol/L nhẹ thần kinh chức sinh lý Vừa Triệu chứng khơng đặc hiệu (nơn khó chịu) 115 -125 mmol/L Nặng Triệu chứng thần kinh tiến triển từ lú lẫn đến hôn mê, tử vong < 115 mmol/L Hội chứng SIADH thuốc • Thuốc điều trị đái tháo nhạt (D insipidus) • Thuốc thường gây SIADH gồm: + lợi tiểu thiazide, + Thuốc ức chế men chuyển: Thuốc khơng vào não angiotensin I vào não kích thích tiết ADH + Thuốc điều trị ung thư như: vincristine, vinblastine, cyclophosphamide liều cao + Clofibrate, chlorpropamide, carbamazepine, phenothiazine, oxytoxin, vasopressin, morphine, barbiturates, nicotine, thuuocs kháng thụ thể serotonin chọn lọc (SSRIs)… + Thuốc tâm thần: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertrazoline, venlafaxine Hội chứng SIADH thuốc • Thuốc kích thích tuyến n (hypophyse) tiết ADH từ làm tăng tác động ADH gồm nicotine, phenothiazines, trầm cảm tricyclics • Một số thuốc khác có chế làm tăng tác dụng ADH thận như: desmopressin, oxytocin, thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin • Một số thuốc khác gây nên SIADH nhiều chế khác nhau, đó một số chlorpropamide, carbamazepine, vincristine cyclophosphamide… SUY TIM bù cấp BỆNH CẢNH QUÁ TẢI DỊCH CÓ HẠ NATRI MÁU SUY THƯỢNG THẬN SUY TIM MẤT BÙ HỘI CHỨNG SIADH XƠ GAN MẤT BÙ UNG THƯ Christe P Thomas, MBBS, FRCP, FASN, FAHA; Apr 22, 2017 Suy tim bù cấp (ADHF) Normal CHF Death BB Acute event ACEi/ARB Myocardial Function Spironolactone (RALES) Eplerenone (EPHEUS, EMPHASIS) Ivabradine (SHIFT) Diuretics (Lasix) Inotropics (Dopa/dobu) Nesitiride Time Sự đóng góp kiện cấp tính tiến triển suy tim Với lần nhập viện hội chứng suy tim cấp, có cải thiện ngắn hạn; nhiên, bệnh nhân rời khỏi bệnh viện với suy giảm chức tim sau nặng Gheorghiade M, et al Am J Cardiol 2005;96(6A):11G-17G Hướng dẫn điều trị sung huyết suy tim cấp Suy tim cấp với giảm chức tâm thu Oxygen/CPAP Furosemide±vasodilator Đánh giá lâm sàng HA tâm thu > 100 mmHg Vasodilator (NTG, nitroprusside, BNP) HA tâm thu 85 -100 mmHg Vasodilator and / or inotropic (dobutamine, PDEI or levosimedan) HA tâm thu < 85 mmHg Bù dịch? Vận mạch Và/hoặc Dopamine>5 μg/kg/min Và /hoặc norepinephrine Mục tiêu trước mắt cải thiện triệu chứng lâm sàng thứ phát ứ dịch ổn định tình trạng huyết động Không đáp ứng Xem xét liệu pháp học Các thuốc vận mạch Đáp ứng tốt với Fursemide, ACEI , Task Force Members, et al Eur Heart J 2005;26:384-416 10 Samsca® (tolvaptan) sung huyết Suy tim cấp Nghiên cứu QUEST Efficacy and Safety of Tolvaptan in Heart Failure Patients with Volume Overload Despite the Standard Treatment with Conventional Diuretics : A Phase III, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study (QUEST Study) Masunori Matsuzaki & Masatsugu Hori & Tohru Izumi & Masatake Fukunami & for the Tolvaptan Investigators Sàng lọc Ngẫu nhiên hóa Giai đoạn điều trị -7~-4 ngày -3~-1 ngày Đồng ý tham gia N=124 Sau điều trị 1-7 ngày N=53 Theo dõi 8-10 ngày 14-17 ngày N=45 Samsca® (tolvaptan) 15 mg lần/ngày Placebo lần/ngày N=57 N=51 Nhập viện Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu liều cố định Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược, phân nhóm song Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu liều cố định song Masunori M, et al Cardiovasc Drugs Ther 2011;25(Suppl 1):S33-45 22 Samsca® (tolvaptan) Hiệu với sung huyết Suy tim cấp Kết nghiên cứu QUEST Cải thiện cân nặng triệu chứng sung huyết Cân nặng -1 -2 (n=53) -0.45±0.93 -1.54±1.61 -3 -4 p
VAI TRÒ CỦA THUỐC KHÁNG THỤ THỂ VASOPRESSIN Ở BỆNH NHÂN QUÁ TẢI DỊCH CÓ HẠ NATRI MÁU PGS.TS Nguyễn Tá Đông Trung tâm tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế BỆNH CẢNH QUÁ TẢI DỊCH CÓ HẠ NATRI MÁU SUY THƯỢNG THẬN SUY TIM MẤT BÙ HỘI CHỨNG SIADH XƠ GAN MẤT BÙ UNG THƯ - Tổn thương vùng đồi ( Viêm, U hay TBMMN - Viêm não, viêm màng não, chấn thương sọ não…) - Hội chứng Guillain-Barré - Bệnh phổi - Do THUỐC - SUY TIM bù Christe P Thomas, MBBS, FRCP, FASN, FAHA; Apr 22, 2017 Chẩn đoán hội chứng SIADH Lâm sàng Tiêu chuẩn cổ điển BartterSchwartz [2] : • Hạ natri máu với giảm áp lực thẩm thấu • Thận tiếp tục thải Natri • Cơ đặc nước tiểu • Khơng có chứng q tải thể tích lâm sàng • Khơng có ngun nhân hạ Natri máu khác • Điều chỉnh hạ Natri máu hạn chế dịch Cận lâm sàng • Điện giải đồ máu Bicarbonate • Áp lực thẩm thấu • Ure, creatinin máu • Đường máu • Điện giải đồ niệu • A Uric máu • Cortisol máu • TSH • Nồng độ AVP huyết tương ALTT= x [Na + K] + Glu/18+ Ure/2,8 Christe P Thomas, MBBS, FRCP, FASN, FAHA; Apr 22, 2017 Triệu chứng lâm sàng hạ Natri máu • • • • • • Khó chịu, bồn chồn hay cáu kỉnh Mất vị giác Buồn nôn nôn mửa Chuột rút run tay, chân Tâm trạng chán nản, suy giảm trí nhớ Thay đổi nhân cách,như chán nản, dễ nhầm lẫn hay ảo giác • Động kinh, lơ mơ, số trường hợp mê CHẨN ĐỐN HẠ NATRI MÁU Chẩn đốn hạ natri máu khi: serum sodium ≤ 135 mmol/L Mức độ Triệu chứng thàn kinh Natri máu Nhẹ Không triệu chứng hay có thay đổi 125 -135 mmol/L nhẹ thần kinh chức sinh lý Vừa Triệu chứng khơng đặc hiệu (nơn khó chịu) 115 -125 mmol/L Nặng Triệu chứng thần kinh tiến triển từ lú lẫn đến hôn mê, tử vong < 115 mmol/L Hội chứng SIADH thuốc • Thuốc điều trị đái tháo nhạt (D insipidus) • Thuốc thường gây SIADH gồm: + lợi tiểu thiazide, + Thuốc ức chế men chuyển: Thuốc khơng vào não angiotensin I vào não kích thích tiết ADH + Thuốc điều trị ung thư như: vincristine, vinblastine, cyclophosphamide liều cao + Clofibrate, chlorpropamide, carbamazepine, phenothiazine, oxytoxin, vasopressin, morphine, barbiturates, nicotine, thuuocs kháng thụ thể serotonin chọn lọc (SSRIs)… + Thuốc tâm thần: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertrazoline, venlafaxine Hội chứng SIADH thuốc • Thuốc kích thích tuyến n (hypophyse) tiết ADH từ làm tăng tác động ADH gồm nicotine, phenothiazines, trầm cảm tricyclics • Một số thuốc khác có chế làm tăng tác dụng ADH thận như: desmopressin, oxytocin, thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin • Một số thuốc khác gây nên SIADH nhiều chế khác nhau, đó một số chlorpropamide, carbamazepine, vincristine cyclophosphamide… SUY TIM bù cấp BỆNH CẢNH QUÁ TẢI DỊCH CÓ HẠ NATRI MÁU SUY THƯỢNG THẬN SUY TIM MẤT BÙ HỘI CHỨNG SIADH XƠ GAN MẤT BÙ UNG THƯ Christe P Thomas, MBBS, FRCP, FASN, FAHA; Apr 22, 2017 Suy tim bù cấp (ADHF) Normal CHF Death BB Acute event ACEi/ARB Myocardial Function Spironolactone (RALES) Eplerenone (EPHEUS, EMPHASIS) Ivabradine (SHIFT) Diuretics (Lasix) Inotropics (Dopa/dobu) Nesitiride Time Sự đóng góp kiện cấp tính tiến triển suy tim Với lần nhập viện hội chứng suy tim cấp, có cải thiện ngắn hạn; nhiên, bệnh nhân rời khỏi bệnh viện với suy giảm chức tim sau nặng Gheorghiade M, et al Am J Cardiol 2005;96(6A):11G-17G Hướng dẫn điều trị sung huyết suy tim cấp Suy tim cấp với giảm chức tâm thu Oxygen/CPAP Furosemide±vasodilator Đánh giá lâm sàng HA tâm thu > 100 mmHg Vasodilator (NTG, nitroprusside, BNP) HA tâm thu 85 -100 mmHg Vasodilator and / or inotropic (dobutamine, PDEI or levosimedan) HA tâm thu < 85 mmHg Bù dịch? Vận mạch Và/hoặc Dopamine>5 μg/kg/min Và /hoặc norepinephrine Mục tiêu trước mắt cải thiện triệu chứng lâm sàng thứ phát ứ dịch ổn định tình trạng huyết động Không đáp ứng Xem xét liệu pháp học Các thuốc vận mạch Đáp ứng tốt với Fursemide, ACEI , Task Force Members, et al Eur Heart J 2005;26:384-416 10 Samsca® (tolvaptan) sung huyết Suy tim cấp Nghiên cứu QUEST Efficacy and Safety of Tolvaptan in Heart Failure Patients with Volume Overload Despite the Standard Treatment with Conventional Diuretics : A Phase III, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study (QUEST Study) Masunori Matsuzaki & Masatsugu Hori & Tohru Izumi & Masatake Fukunami & for the Tolvaptan Investigators Sàng lọc Ngẫu nhiên hóa Giai đoạn điều trị -7~-4 ngày -3~-1 ngày Đồng ý tham gia N=124 Sau điều trị 1-7 ngày N=53 Theo dõi 8-10 ngày 14-17 ngày N=45 Samsca® (tolvaptan) 15 mg lần/ngày Placebo lần/ngày N=57 N=51 Nhập viện Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu liều cố định Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược, phân nhóm song Dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu liều cố định song Masunori M, et al Cardiovasc Drugs Ther 2011;25(Suppl 1):S33-45 22 Samsca® (tolvaptan) Hiệu với sung huyết Suy tim cấp Kết nghiên cứu QUEST Cải thiện cân nặng triệu chứng sung huyết Cân nặng -1 -2 (n=53) -0.45±0.93 -1.54±1.61 -3 -4 p