Kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Các bệnh nhân mặc dù đã được điều trị đúng, tích cực theo phác đồ thì vẫn có một tỷ lệ BN không đạt được HA mục tiêu, nhóm BN này được cho là kháng trị hoặc tăng huyết áp dai dẳng [33]..

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN TIẾN DŨNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG

TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu không những ở các nước phát triển MÀ còn là vấn đề của nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Tăng huyết áp được ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm từ 8 đến 18% dân số, thay đổi từ các nước châu Á như Indonesia 6 - 15%, Malaysia 10 - 11%, Đài Loan 28%, tới các nước Âu - Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 6 - 15%, Hoa Kỳ 24% Ở Việt Nam, tần suất tăng huyết áp đang ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển [33] Các số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp ở nước ta cho thấy: năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp là 1% dân số ; 1982 là 1,9%: năm 1992 tăng lên 11,7% dân số; tới năm 2002 ở miền Bắc là 16,3%(4), (5) và ở 12 phường nội thành Hà Nội là 23,2% (4) đến năm 2008 thì tần suất tăng huyết áp ở người lớn Việt Nam là 25,1%(5) [3]

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính, gây những biến chứng nặng nề, thậm chí gây tàn phế và tử vong như: đột quỵ não, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận giảm tuổi thọ và chất lượng cuộc sống nếu không được điều trị, theo dõi liên tục và đúng đắn Việc phát hiện sớm và điều trị hiện đã làm giảm tỷ lệ tai biến do tăng huyết áp gây ra [6] Các báo cáo cho thấy có đến 25% dân số thế giới bị tăng huyết áp và tỷ lệ kiểm soát huyết áp chưa đạt mục tiêu còn cao Các bệnh nhân mặc dù đã được điều trị đúng, tích cực theo phác đồ thì vẫn có một tỷ lệ

BN không đạt được HA mục tiêu, nhóm BN này được cho là kháng trị hoặc tăng huyết áp dai dẳng [33]

Năm 1999, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra một khái niệm trong thực hành tim mạch là tăng huyết áp kháng trị để chỉ những bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp mặc dù đã dùng tới 3 loại thuốc chống tăng huyết áp trong đó có lợi tiểu,

đủ liều trong thời gian 1 tuần Tần suất tăng huyết áp kháng trị trong dân số nói chung khoảng 3 - 5% Trong số những người tăng huyết áp thì tỷ lệ kháng với điều trị thay đổi từ 10% - 30% hoặc cao hơn nữa Tăng huyết áp kháng trị thường có biểu hiện tổn thương cơ quan đích cao hơn, nhiều biến chứng hơn các bệnh nhân được kiểm soát được huyết áp [22]

Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp kháng trị chưa được xác định rõ nhưng bệnh nhân được điều trị đầy đủ và đạt huyết áp mục tiêu ước tính chỉ khoảng 2 % Như vậy, tỷ lệ không đạt huyết áp mục tiêu còn cao Những bệnh nhân này có

nhiều nguyên nhân, trong đó có một số bệnh nhân do tăng huyết áp kháng trị thực

sự Có một số nghiên cứu về tăng huyết áp kháng trị cho thấy có một số yếu tố nguy cơ như: tuổi cao, ăn mặn, không tuân thủ chế độ dùng thuốc và luyện tập, dùng phối hợp các thuốc điều trị bệnh khác, do hẹp động mạch thận, u thượng thận[22], [26], [27], [28] Các nghiên cứu này cũng cho thấy các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị có tổn thương cơ quan đích như tim, thận, mắt, não, mạch máu lớn cao hơn các bệnh nhân khác

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh hiện điều trị ngoại trú cho khoang

2000 lượt bệnh nhân mỗi tháng và khoảng 1500 lượt bệnh nhân điều trị nội trú mỗi năm Trong số này có một số bệnh nhân là tăng huyết áp kháng trị nhưng chưa được hiểu biết đầy đủ và nghiên cứu một cách có hệ thống Để có thêm những hiểu biết, kinh nghiệm trong điều trị cũng như nâng cao công tác khám chữa bệnh cho nhân dân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh"với 2 mục tiêu

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân tăng huyết

áp kháng trị điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2 Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp áp kháng trị ở các đối tượng trên

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về THA

1.1.1 Dịch tễ THA

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh ảnh hưởng nhất trên thế giới

và là yếu tố nguy cơ chính (YTNC) chính của tai biến mạch máu não (TBMMN), nhồi máu cơ tim (NMCT), bệnh mạch máu và bệnh thận mạn [42] Mặc dù đã được nghiên cứu qua nhiều thập kỷ nhưng đa số nguyên nhân của THA ở người trưởng thành vẫn chưa được biết và tỷ lệ không đạt HA mục tiêu vẫn còn cao [3] THA liên quan đến 62% đột quỵ và 49% bệnh tim mạch, gây tử vong khoảng 7 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới và THA liên quan đến 14% tổng số ca tử vong

do mọi nguyên nhân do không được điều trị tối ưu[33] Theo điều tra của NHANES 2005 – 2006 cho thấy khoảng 29% người trưởng thành ở Mỹ bị THA và khoảng 7% chưa bao giờ biết bị mắc THA Hơn nữa, ở các BN THA, chỉ có 68% được điều trị bằng thuốc hạ áp, trong số này chỉ có 64% kiểm soát được HA [34], [35]

Có nhiều YTNC dẫn đến bệnh THA trong như: tuổi cao, hút thuốc lá, uống nhiều rượu/bia, khẩu phần ăn không hợp lý (ăn mặn, ăn nhiều chất béo), ít hoạt động thể lực, béo phì, căng thẳng trong cuộc sống, rối loạn lipid máu, ĐTĐ, tiền sử gia đình có người bị THA [8], [9] Phần lớn những YTNC này có thể kiểm soát được khi BN có hiểu biết đúng và biết được cách phòng tránh [1]

Tỷ lệ THA tại Việt Nam đang ngày càng gia tăng Theo thống kê năm 1960, tần suất THA ở người lớn phía Bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992),

tỷ lệ này đã là 11,7% Tại 4 tỉnh phía Bắc Việt Nam (2002), tần suất THA đã tăng đến 16,3%, tỷ lệ THA ở vùng thành thị là 22,7%, cao hơn vùng nông thôn (12,3%)

Số liệu 2008 của Viện Tim mạch Việt Nam thì có đến 25,1% người trưởng thành >

25 tuổi mắc THA, chỉ có 34,2% được điều trị, và 11% đạt được HA mục tiêu Trong số những người bị THA thì có tới 52% (khoảng 5,7 triệu người) là không biết mình có bị THA; 30% (khoảng 1,6 triệu người) của những người đã biết bị THA nhưng vẫn không có một biện pháp điều trị nào; và 64% những người đó (khoảng 2,4 triệu người) THA đã được điều trị nhưng vẫn chưa đưa được HA về mục tiêu Như vậy hiện nay Việt Nam có khoảng 10 triệu người không biết mình bị

THA, hoặc không được điều trị hoặc có điều trị không đạt được HA mục tiêu Sự hiểu biết và quan tâm của người dân với THA vẫn còn hạn chế [3], [15]

Điều tra (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy có 77% người dân hiểu sai về bệnh THA và các YTNC của bệnh; hơn 70% các trường hợp không biết cách phát hiện sớm và dự phòng bệnh THA Hiểu biết của người dân về bệnh THA

ở nông thôn kém hơn ở thành thị [18]

1.1.2 Định nghĩa, phân độ, phân loại THA

Định nghĩa: THA khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg hoặc BN đang được điều trị thuốc hạ áp [3]

Một số định nghĩa tăng huyết áp:

Tăng HATT đơn độc: Đối với người lớn, HATT có xu hướng tăng và

HATTr có xu hướng giảm Khi trị của HATT >140 mmHg và HATTr <90 mmHg,

BN được gọi là THA tâm thu đơn độc

Tăng HATT đơn độc ở người trẻ tuổi: thường là nam giới, sự phối hợp của

sự gia tăng nhanh chóng về chiều cao và sự rất đàn hồi của mạch máu làm tăng sự khuếch đại bình thường của sóng áp lực giữa ĐM chủ và ĐM cánh tay tạo nên HATT rất cao nhưng HATTr và HA trung bình bình thường

Tăng HATTr đơn độc: khi HATT < 140 và HATTr > 90 mm Hg Thường

xảy ra ở người trung niên Mặc dù HATTr thường được cho là yếu tố tiên lượng tốt nhất về nguy cơ ở BN tuổi <50

THA”áo choàng trắng” và hiệu ứng ”áo choàng trắng”: Chẩn đoán khi HA

phòng khám ≥ 140/90 mm Hg ( nhiều lần đi khám) và HA 24 giờ <125/ 80 mm

Hg

Tăng HA ẩn giấu (masked hypertension) hoặc THA lưu động đơn độc: đó là

tình trạng trái ngược – HA bình thường tại phòng khám và THA ở nơi khác, ví dụ tại nơi làm việc hay tại nhà (THA 24 giờ đơn độc)

THA giả tạo: Trong một số lượng nhỏ BN lớn tuổi, các ĐM nuôi cơ ngoại

biên trở nên cứng nên băng quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại ĐM cánh tay

hay ĐM quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính) Khi nghi ngờ, đo HA nội ĐM quay được tiến hành để xác định chẩn đoán

Hạ HA tư thế đứng: Được định nghĩa là sự giảm HATT tối thiểu 20 mm Hg

hoặc HATTr 10 mm Hg trong vòng 3 phút khi đo tư thế đứng Nếu mạn tính, giảm

HA có thể một phần do sự suy giảm hệ thần kinh tự động, suy giảm đa hệ thống và một số trường hợp không do hệ thần kinh tự động [3]

THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90

Tuy nhiên, khuyến cáo của JNC 8 (2014) ra đời không đề cập mức HA nào

là THA và các mức tiền THA mà chỉ nhấn mạnh ngưỡng HA cần hạ dựa trên những lợi ích làm giảm các kết cục về sức khỏe quan trọng từ các thử nghiệm lâm sàng [54.]

Đo HA tại nhà hiện nay ngày càng phổ biến và dễ dàng hơn với các thiết bị

hỗ trợ Đo ở cánh tay chính xác hơn ở cổ tay Nên đo ít nhất 2 lần sáng và tối, tối thiểu 4/7 ngày trong tuần, đo lần đầu tiên không nên sử dụng do có thể có sai số Nếu HA ≥ 135/85mmHg là chẩn đoán THA [54]

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán THA với các phương pháp đo khác nhau [3]

(mmHg)

và/hoặc

≥ 90

THA thứ phát chiếm 5%, chủ yếu gặp ở các nguyên nhân như: bệnh mạch máu thận, cường aldosterolm u tủy thượng thận

THA nguyên phát chiếm tới 95% các trường hợp, là mức HA cao mà các nguyên nhân thứ phát rõ ràng ( bệnh mạch máu thận, cường aldosterone u tủy thượng thận ) không xác định được Một số YTNC hay gặp như thừa cân, béo phì, lối sống tĩnh tại, ăn mặn, [6]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của THA

Các nghiên cứu cho thấy YTNC then chốt của THA gồm thừa cân quá mức,

án nhiều muối, uống quá nhiều rượu [15]

Béo phì: Tỷ lệ béo phì ngày càng gia tăng, hiệ có khoảng 64% dân số Mỹ

béo phì với BMI > 30 Các nghiên cứu cho thấy béo phì liên quan chặt chẽ THA cả

tâm thu và tâm trương Béo phì liên quan tăng lượng máu tới mô, tăng cung lượng tim, tích tụ dịch ngoại bào Ngoài ra, cơ chế giảm bài xuất Natri và tăng khả năng tái hấp thu Natri có thể liên quan đến cơ chế tăng hoạt động hệ giao cảm, hoạt hóa

hệ Renin-Angiotensin, suy giảm chức năng thận do lắng đọng ở trong và cạnh thận, tăng áp lực ổ bụng [11], [12], [14]

Hội chứng chuyển hóa và tình trạng kháng insulin: HCCH gồm các rối

loạn hằng định đường máu, kháng insulin, RLLP máu, THA và béo phì Kháng insulin và THA liên quan mật thiết với nhau nhưng các bằng chứng đều cho thấy mối liên quan này xuất phát từ béo phì gây kháng insulin và THA thông qua nhiều cơ chế khác nhau Béo phì là nguyên nhân chủ yếu của toàn bộ các YTNC tim mạch và HCCH Phần lớn các BN có HCCH và kháng insulin đều béo phì và thừa cân Tất cả các rối loạn này có thể đảo ngược được nếu giảm cân Các kết quả nghiên cứu cho thấy giảm cân ở những người THA có thừa cân giúp hạ HA và là bước tiếp cận đầu tiên trong kiểm soát HA [14], [37]

Ăn mặn: Ăn mặn gây tăng thể tích dịch , tăng tiền gánh, tăng cung lương

tim, do đó gây THA thông qua các cơ chế khác nhau Các bằng chứng cho thấy chế

độ ăn mặn có thể liên quan dương tính với THA và HA có thể thấp hơn với chế độ

ăn giảm Natri 40-50mmol/ngày, ở cả người có hay không có THA [1]

1.1.4 Đánh giá tổn thương cơ quan đích

Tổn thương cơ quan đích của THA gồm mạch máu lớn, tim, mạch não, thận, mắt Các tổn thương được trình bày trong bảng sau

Bảng 1.3 Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của THA [3]

Mạch máu lớn Phình ĐM, xơ vữa ĐM, tách ĐM chủ

Tim Cấp Phù phổi cấp, NMCT

Mạn Lâm sàng hoặc ĐTĐ bị bệnh ĐMV, dầy thất trái

trên ĐTĐ hoặc trên siêu âm tim

Mạch máu não Cấp Xuất huyết não, hôn mê, co giật, biến đổi tri giác,

Mạn Đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua

Thận Cấp Hồng cầu niệu, azote máu

Mạn Creatinin huyết thanh > 1,5mg/dl

protein niệu > 1+ bằng que thử

Mắt Cấp Phù võng mạc, xuất huyết võng mạc…

Mạn Xuất huyết võng mạc

1.1.5 Chẩn đoán THA

Triệu chứng cơ năng

Phần lớn bênh nhân THA không có triệu chứng cơ năng, phát hiện bệnh có thể do đo HA thường quy hoặc khi đã có biến chứng Các triệu chứng do chính mức HA cao có thể là: nhức đầu, xây xẩm, hồi hộp, dễ mệt và bất lực Nhức đầu thường chỉ xảy ra khi có THA nặng Thường nhức đầu ở vùng chẩm, sau gáy và thường vào buổi sáng

Các triệu chứng do bệnh mạch máu của THA là: chảy máu mũi, tiểu ra máu,

mờ mắt, cơn yếu hay chóng mặt do thiếu máu não thoáng qua, cơn đau thắt ngực, khó thở do suy tim Đôi khi đau do bóc tách ĐMC hoặc do túi phình ĐMC rỉ xuất huyết

Các triệu chứng bệnh căn gây ra THA bao gồm: uống nhiều, tiểu nhiều , yếu

cơ do hạ kalo máu ở bệnh nhân cường Aldostderone tiên phát hoặc tăng cân, dễ xúc động ở bệnh nhân bị hội chứng Cushing Ở bệnh nhân bị U tủy thượng thận thường bị nhức đầu, hồi hộp , toát mồ hôi, xây xẩm tư thế [6]

Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

Các xét nghiệm cơ bản cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân THA

- Huyết đồ, dung tích hồng cầu

- Uree máu, creatinine máu

- Tổng phân tích nước tiểu (đường, đạm, hồng cầu, cận lắng)

- Đường máu, cholesterol máu, Triglyceride máu, HDL, LDL

- Acid Uric máu

- Phim X quang lồng ngực: quai ĐM chủ nổi, bóng tim trái to, chỉ số tim/ngực

> 50%, phổi xung huyết [64]

- Điện tâm đồ: dầy thất trái, thiếu máu cơ tim, rung nhĩ [62]

- Siêu âm tim: dầy thất trái, giãn thất trái, suy chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, hở các van tim [63]

Các xét nghiệm nhằm tìm nguyên nhân THA

- Bệnh mạch máu thận: Siêu âm động mạch thận, chụp cắt lớp điện toán hoặc ảnh cộng hưởng từ, chụp mạch thận

- U tủy thượng thận: định lượng Catecholamine hoặc Metanephrine niệu trong

24 giờ

Hội chứng Cushing: trắc nghiệm ức chế dexa methasone hoặc định lượng Cortisol niệu trong 24 giờ [21], [17]

1.1.6 Điều trị THA

Mục tiêu điều trị THA

Mục tiêu chung của điều trị THA là giảm tật bệnh tim mạch, thận và giảm tử vong Nhằm đạt mục tiêu này theo JNC VII cần thay đổi lối sống và đạt trị số HA

< 140/90mmHg Riêng với bệnh nhân có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn, mức HA cần đạt là dưới 130/80 mmHg [3]

Điều trị THA gồm thay đổi lối sống (không dùng thuốc) và dùng thuốc

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống cho mọi BN THA hoặc người có HA bình thường cao hoặc có tiền sử gia đình THA rõ ràng Tác dụng thay đổi lối sống là tương đương biện pháp uống một loại thuốc và hiệu quả tăng lên khi kết hợp nhiều cách thay đổi lối sống Thay đổi lối sống làm giảm lượng thuốc, tăng tác dụng biện pháp dùng

thuốc và cải thiện nguy cơ BTM chung Ngược lại, bỏ biện pháp thay đổi lối sống thì sẽ làm giảm đáp ứng thuốc THA [56] Tích cực khuyến khích BN điều chỉnh lối sống đặc biệt nếu họ có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác trước như là RLLP máu và tiểu đường Ngay khi điều chỉnh lối sống không hạ được HA đầy đủ thì cũng giúp cho giảm số lần, liều dùng của thuốc chống THA cho BN [7]

Trong các nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách điều chỉnh lối sống đã cho thấy giảm được HA và giảm tỷ lệ mới mắc THA Điều chỉnh lối sống bao gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào, ăn nhiều trái cây tươi và rau quả, giảm hàm lượng chất béo bão hoà, giảm thức ăn chứa natri

và tăng cường thức ăn chứa kali [58] Các thay đổi lối sống khác bao gồm bổ sung canxi và magiê, giảm tiêu thụ cafein và các phương pháp nhằm làm giảm stress cũng được khuyến khích Tuy nhiên, hiện không có bằng chứng khuyến khích việc dùng các viên thuốc chứa kali, canxi và magiê để giúp hạ HA [24]

Hiệu quả chống THA mang lại từ điều chỉnh lối sống hữu hiệu thay đổi tùy theo sự tuân thủ của BN với liệu pháp Khi sự tuân thủ tối ưu, HATT giảm >10

mm Hg Biện pháp điều chỉnh lối sống được đề nghị cho tất cả các BN THA, vì trên các nghiên cứu quần thể dài hạn, quy mô lớn cho thấy ngay HA giảm ít cũng làm giảm nguy cơ mắc BTM Vì vậy, bất chấp mức HA thế nào, tất cả các cá nhân cần phải lựa chọn điều chỉnh lối sống phù hợp cho mình Hơn nữa, không giống như liệu pháp dùng thuốc có thể gây tác dụng ngoài ý muốn và giảm chất lượng sống trong một số BN, liệu pháp không dùng thuốc không gây các ảnh hưởng có hại mà còn cải thiện cảm giác sung mãn cho BN và ít tốn kém [25]

Giảm cân nặng bằng chế độ ăn ít năng lượng giúp giảm HA, cải thiện tình trạng kháng insulin, ĐTĐ, RLLP máu và phì đại thất trái Uống rượu lượng nhỏ đến mức giới hạn có tác dụng chống BMV Tập thể dục có tác dụng tốt nhất ở người

có lối sống tĩnh tại Hình thức thể dục nào cũng được nhưng cách tập tích cực có hiệu quả phòng bệnh hơn Tác dụng bảo vệ mất khi ngừng tập thể dục [60] Hiện chưa rõ

cơ chế tác dụng của chế độ ăn nhiều trái cây và rau, có lẽ liên quan việc bổ sung kali theo các kết quả nghiên cứu Những người bỏ thuốc lá sẽ giảm mạnh nguy cơ BTM 50% trong một năm nhưng phải ngừng hút thuốc 10 năm thì nguy cơ BTM mới giống như người không hút thuốc BN nên duy trì lượng mỡ bão hoà sao cho tổng năng lượng sản sinh từ lượng mỡ này <35% tổng năng lượng chung và lượng mỡ bão hoà < 33% mỡ toàn phần nhằm giữ lượng cholesterol ăn vào < 300 mg/ngày Nên ăn cá và

các loại cá có chứa axit béo omega 3 khác điều độ (ít nhất hai bữa cá mỗi tuần) [3], [46]

Bảng 1.4: Khuyến cáo để giảm HA và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch

(VSH/VNHA 2014)

Dùng rượu bia chất alcohol vừa phải Giới hạn 20-30 g/ngày nam,

10-20 g/ngày nữ Hàng ngày tăng cường rau củ , trái cây, ít chất béo

Đích vòng eo Nam: <90 cm Nữ: <88 cm

Luyện tập gắng sức ≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày /tuần

Không thuốc lá, tránh xa khói thuốc

Điều trị THA bằng thuốc: gồm các nhóm thuốc

Hầu hết bệnh nhân THA nhẹ hoặc nặng vừa đáp ứng với lợi tiểu thấp, thông thường nên sử dụng thiazides hoặc giống thiazide như indapamide Lợi điểm của indapamide là ít làm rối loạn đường máu và lopod máu Chỉ khi bệnh nhân suy thận mạn với ceratinine máu > 2mg/dL hoặc độ thanh thải ceratinine <25ml/ phút các thuốc thiazides hoặc giống thiazide mới không hiệu quả Nên thay thế bằng furosemide, có khi phải dùng liều cao

Các tác dụng không mong muốn của lợi tiểu bao gồm: giảm kalo máu, tăng cholesterol máu, kém dung nạp đường, tăng calci máu, tăng acid uric máu, hạ HA tư thế đứng, giảm magnesium máu và tăng ure máu trước thận [7]

Ngoài sự lựa chọn là thuốc hạ HA đầu tiên trên hầu hết trường hợp THA không bệnh nội khoa kèm theo, chẹn bêta còn được đăc biết chỉ định trong THA có kèm bệnh ĐMV, THA có kèm tăng động THA có kèm lo lắng thái quá THA có kèm loạn nhịp nhanh và THA có kèm suy tim Trường hợp THA có kèm suy tim, nên khởi đầu nằng UCMC [7]

Ức chế men chuyển

Cơ chế tác dụng của UCMC: UCMC ngăn cản chuyển Angiotensin I thành

Angiotensin II, đồng thời ngăn cản sự phân hủy Bradykinin do đó tác dụng chính

là làm dãn mạch

Sử dụng UCMC trong điều trị THA: Khuyến cáo của JNC VII cho thấy UCMC có

thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc khác, kể cả chẹn thụ thể Angiotensin II trong điều trị Ngoài ra UCMC còn là thuốc phải dùng trong trường hợp THA có bệnh nội khoa phối hợp như suy tim, nhồi máu cơ tim, nguy cơ bệnh ĐMV cao, ĐTĐ bệnh thân mạn và sau đột quỵ [65], [69]

Chẹn thụ thể Angiotensin II (chẹn thụ thể AT)

Có ít nhất hai thụ thể của Angiotensin II (AT II) Thụ thể AT 1 trung gian hầu hết các hoạt tính của AG II Các thuốc ức chế chọn lọc thụ thể AT 1 của AT II đã

được tổng hợp và sử dụng trong điều trị THA Cho tới nay đã có 6 thuốc chẹn AG

II đã được sử dụng

Chẹn thụ thể AT II đẩy Angiotensin II ra khỏi thụ thể AT 1 do đó làm mất tác dụng của AGII, trong khi nồng độ AT II tăng cao trong tuần hoàn Ngoài đường men chuyển, Angiotensin I có thể chuyển thành Angiotensin II qua đường men chymase và vài đường khác; do đó thuốc chẹn thụ thể AT II sẽ ngăn chặn Angiotensin II hoàn toàn hơn UCMC

Lợi điểm của chẹn thụ thể AT II bao gồm:

- Ít bị ho so với UCMC

- Hiệu quả trong suy thận mạn, giảm protein niệu và giảm từ 20 - 30% tiến triển đến suy thận ở bệnh nhâ ĐTĐ týp II [7],

Các thuốc ức chế calci

Các thuốc ức chế calci được chia ra hai nhóm chính

- Nhóm dihydropyridine: bao gồm các thuốc thường dùng như nifedipine, nicardipine, tsradipine, amlodipine,felodipine, lacidipine, nitrendipine

- Nhóm không dihydropyridine: bao gồm

+ Verapamil (dẫn chất của diphenyl - alkylamine)

+ Diltiazem (dẫn chất của benzothiazenpine)

Các thuốc ức chế calci có hiệu quả hạ huyết áp trên mọi tuổi, chủng tộc và cả bệnh nhân đái tháo đường [66] Nghiên cứu Syst - Eur và nghiên cứu HOT chứng minh hiệu quả của ức chế calci trên bệnh nhân cao tuổi với THA tâm thu đơn thuần [68], [72]

Quy trình điều trị THA

Thay đổi lối sống

Không đạt mục tiêu (140/90 hoặc 130/80 với ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Lựa chon thuốc đầu tiên

THA không chỉ định bắt buộc THA có chỉ định bắt buộc

THA 1: Lợi tiểu hầu hết

là Lợi tiểu với một thuốc khác)

Các thuốc cho chỉ định bắt buộc

Các trường hợp đặc biệt

Điều trị THA trên bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ: Trên BN THA

có tiền sử NMCT thuốc nên dùng là ức chế men chuyển, chẹn bêta và nitrates Trên bệnh nhân THA có kèm cơn đau thắt ngực ổn định hoặc thiếu máu cơ tim yên lặng, các thuốc lựa chọn hàng đầu là chẹn bêta, ức chế canxi tác dụng dài, ức chế men chuyển và nitrates Cần nhắc bệnh nhân đang dùng và nitrates không nên sử

dụng sildenafil [40]

Điều trị THA trên bệnh nhân suy tim: các thuốc lần sử dụng điều trị hạ HA

trên bệnh nhân suy tim bao gồm UCMC chẹn thụ thể AT II, lợi tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone [57]

Điều trị THA trên bệnh nhân đái tháo đường: Thuốc lựa chọn đầu tiên điều

trị THA/ bệnh nhân ĐTĐ là UCMC hoặc chẹn thụ thể AT 2 Ngoài hiệu quả hạ

HA, các thuốc này còn làm chậm tiến triển đến suy thận ở người ĐTĐ [38] Các thuốc cần sử dụng điều trị THA/ bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: ức chế men chuyển,

chẹn thụ thể angiotensin II, lợi tiểu, chẹn bêta và ức chế calci [41], [59]

Điều trị THA trên bệnh nhân có bệnh thận mạn tính: có thể sử dụng trên

bệnh nhân suy thận mạn: ức chế calci nhóm dihydropyridine và không dihydropyridine, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, lợi tiểu quai

[54]

Điều trị THA trên bệnh nhân có bệnh mạch máu não: Điều trị HA trên bệnh

nhân cơn đột quỵ cấp còn bàn cãi HA thường tăng cao khi xảy ra đột quỵ cấp do TMCB, có HA tâm thu >220mmHg hoặc HA tâm trương từ 120-140mmHg cần

Không đạt mục tiêu HA

Tăng liểu hoặc thêm thuốc/mục tiêu Tham khảo chuyên gia THA

giảm thận trọng HA khoảng 10% - 15% và theo dõi sát các triệu chứng thần kinh xem có xấu đi không; khi HA tâm trương >140mmHg cần truyền Sodium nitroprusside giảm HA cũng khoảng 10 - 15% Không được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết khi HA tâm thu > 185 mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg Ở bệnh nhân sử dụng được thuốc tiêu sợi huyết điều trị đột quỵ TBCB cấp, cần theo dõi

HA liên tục trong 24 giờ, tránh để HA tâm thu >180mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 105mmHg nhằm phòng ngừa nguy cơ xuất huyết não Ở bệnh nhân đột quỵ cấp do xuất huyết não, cần giảm từ từ HA, không xuống dưới 160/100mmHg [2], [57]

Điều trị THA trên bệnh nhân quá cân hoặc béo phì: cần phối hợp thuốc nhằm

đạt mục tiêu huyết áp [3]

Điều trị THA ở người cao tuổi: không nên để HA tâm trương xuống dưới 55

hoặc 60 mmHg do điều trị, biến cố tim mạch sẽ gia tăng, thường cần ≥ 2 nhóm thuốc nhằm đạt mục tiêu HA [20], [36], [67]

Điều trị THA ở phụ nữ: Không có khác biệt giữa nam và nữ trong lựa chọn

thuốc điều trị THA Cần chú ý là phụ nữ đang muốn có con, không nên điều trị

THA bằng UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II [3]

Điều trị THA khẩn cấp và THA tối khẩn cấp: THA tối khẩn (hypertensive

emergencies) xảy ra khi HA > 180/120 kèm chứng cớ rối loạn chức năng cơ quan bia đang tiến triển THA gọi là khẩn cấp (hypertensive urgencies) khi mức HA lên rất cao > 180/120 mmHg nhưng không có rối loạn chức năng tiến triển ở cơ quan đích BN thường có triệu chứng nhức đầu, khó thở, chảy máu cam hay rất

lo lắng Thường xảy ra ở BN không tuân thủ điều trị, có rất ít hay không có chứng cớ tổn thương cơ quan đích

THA tối khẩn cần được nhập viện, chăm sóc tích cực Cần theo dõi liên tục HA bằng monitoring, cho thuốc hạ áp đường tĩnh mạch Mục tiêu HA là

giảm 25% mức HA lúc đó trong vòng 1 giờ Khi ổn định, giữ mức HA 160/100 mmHg trong vòng 2-6 giờ THA khẩn cấp có thể điều trị bằng thuốc uống có tác dụng ngắn như captopril, labetalol và clodine; theo dõi trong vài giờ

Trong trường hợp không có thuốc HA truyền tĩnh mạch để điều trị HA tối khẩn hoặc khẩn cấp, có thể ngậm 50 mg captopril hoặc nhỏ 3 giọt nifedipine (từ viên nang-TD: Adalat® 10mg) vào miệng Hiệu qua HA sẽ trong vòng 15-30 phút [3]

1.2 THA kháng trị

1.2.1 Khái niệm

THA được coi là kháng trị khi không đạt tới mục tiêu huyết áp dù đã dùng tới

3 loại thuốc hạ áp ở liều tối ưu, trong đó có lợi tiểu [53] Cần loại bỏ các yếu tố sau trước khi có chẩn đoán THA kháng tri

Giả kháng trị: do HA kế không phù hợp (băng vải quá nhỏ, không phủ 2/3 cánh tay); cơn hoảng loạn (panic attrack); THA giả (pseudohypertension) ở người cao tuổi do mạch máu xơ cứng hay vôi hóa; THA áo choàng trắng [3] Trong một phân tích gần đây của NHANES, chỉ có 53% bệnh nhân tăng huyết áp được kiểm soát < 140/90 mmHg, hầu hết 47% những bệnh nhân còn lại này có nhiều khả năng tăng huyết áp kháng trị [

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của THA kháng trị

*Đặc điểm lâm sàng của THA kháng trị

BN THA kháng trị có một số đặc điểm hay gặp hơn các BN THA không kháng trị như: tuổi cao, béo phì, bệnh thận mạn, ĐTĐ không kiểm soát được, mức

HA ban đầu khi được phát hiện ở ngưỡng cao Ngoài ra, còn có một số yếu tố liên quan đến lối sống như: ăn mặn, ít hoạt động thể lực, ăn ít chất xơ, ăn nhiều chất béo, lạm dụng rượu bia [23]

Ăn quá nhiều muối natri trực tiếp làm tăng huyết áp và làm giảm hiệu quả của hầu hết các thuốc làm hạ áp Ảnh hưởng của chế độ ăn mặn đặc biệt rõ rệt ở các BN lớn tuổi và các BN có bệnh thận mãn tính

Ngoài ra còn có các nguyên nhân liên quan đến thuốc như:

- Một số nhóm thuốc có thể trực tiếp làm tăng huyết áp hoặc làm ảnh hưởng đến tác dụng hạ áp của các liệu pháp chống tăng huyết áp

- Các thuốc này bao gồm thuốc kháng viên giảm đau không steroid, thuốc kích thích thần kinh giao cảm (thuốc chữa ngạt mũi, cocain, viên thuốc ăn kiêng), các chất kích thích (methylphenidate, dexmethylphenidate, dextroamphetamine, amphetamine, methamphetamine, modafinil) rượu, thuốc tránh thai uống, cyclosporine, erythropoietin, corticosteroids, cam thảo tự nhiên và các loại thảo dược

Đặc biệt, có một số nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát

- Nguyên nhân thường gặp nhất là béo phì, tắc nghẽn đường thở khi ngủ, bệnh thận mãn tính, tăng aldosterone nguyên phát và hẹp động mạch thận

- Nguyên nhân hiếm gặp bao gồm u tủy thượng thận, hội chứng Cushing và hẹp eo động mạch chủ [23]

*Khám lâm sàng THA kháng trị

Khám lâm sàng các BN THA kháng trị gồm:

- Đo HA 2 tay và 2 chân

- Đo vòng bụng, vòng mông, chiều cao, cân nặng, tính BMI

- Khám tim và mạch máu hệ thống, gồm cả tuyến giáp

- Soi đáy mắt

- Khám bụng tìm khối đập theo mạch

- Cần loại trừ THA áo choàng trắng

*Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

- Tầm soát và đánh giá chức năng thận, tuyến giáp, ĐTĐ, nồng độ kali máu

- Đánh giá tổn thương cơ quan đích: siêu âm và điện tim, soi đáy mắt, protein niệu

- Tìm nguyên nhân: siêu âm Doppler thận, chụp cắt lớp đa dãy mạch máu thận và ĐM chủ tìm hẹp ĐM thận, hẹp ĐM chủ, định lượng các hormone loại trừ u tủy thượng thận [73]

1.2.3 Điều trị tăng huyết áp kháng trị

Điều trị THA KT vẫn cần tuân theo điều trị chung cho các BN THA thông thường gồm không dùng thuốc và dùng thuốc [3]

a Điều trị THAKT không dùng thuốc:

- Giảm cân nặng hoặc duy trì cân nặng lý tưởng

- Tập thể dục thường xuyên ít nhất 30 phút mỗi ngày trong 5 - 7 ngày/tuần

- Giảm ăn mặn, giảm ăn mỳ chính

- Không lạm dụng rượu bia và thức uống có cồn,

- Ăn nhiều chất xơ, ít mỡ

- Điều trị ngừng thở khi ngủ

- Ngừng các thuốc có tương tác gây THA: các thuốc giảm đau chống viêm, corticoid nên tránh hay không nên dùng ở BN THA kháng trị Tuy nhiên, đây là vấn đề khó trong lâm sàng Vì vậy phải sử dụng liều thấp nhất với giảm dần liều bất cứ khi nào có thể được Khi bắt đầu điều trị với các thuốc này, phải theo dõi

HA chặt chẽ, điều chỉnh chế độ thuốc hạ áp ( tăng liều hoặc thêm thuốc mới) Các thuốc này chỉ nên dùng trong thời gian ngắn Đối với BN cần giảm đau, acetaminophen sẽ là lựa chọn đầu tiên cho BN THA kháng trị Tuy nhiên, thuốc này có hiệu quả chống viêm yếu [78]

- Giáo dục BN và người nhà tuân thủ và phối hợp tốt để điều trị [7]

b Điều trị THAKT bằng thuốc

Nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp kháng trị là kiểm soát dịch ngoại bào kém do điều trị lợi tiểu không đầy đủ Vì quá tải tuần hoàn thường phổ biến ở các bệnh nhân nên nghiệm pháp điều trị quan trọng nhất là bổ sung hoặc tăng

cường lợi tiểu Hơn 60% bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị có thể đáp ứng với hướng tiếp cận này [22]

Chế độ thuốc cũng bao gồm liều gần tối đa của hai trong số các nhóm thuốc sau:

- Chẹn kênh canxi

- Ức chế thụ thể angiotensin

- Chẹn bêta giao cảm và các thuốc chẹn giao cảm khác

- Thuốc giãn mạch trực tiếp

- Ức chế men chuyển

Ngoài các nghiên cứu phối hợp 02 thuốc, hiện nay có rất ít số liệu đánh giá của phối hợp ≥ 03 thuốc trong điều trị THA Do vậy đề nghị chủ yếu hiện nay dựa trên kinh nghiệm, thường chế độ 03 thuốc gồm phối hợp 03 trong 05 thuốc hàng đầu hay chủ yếu UCMC, chẹn AT1, lợi tiểu thiazide, CCB và chẹn beta giao cảm) Trong đó thường thuốc thứ 03 sẽ là lợi tiểu nếu chưa sử dụng và không có chống chỉ định [3], [22]

Nếu 03 thuốc không hiệu quả và đã tầm soát kỹ các nguyên nhân, thuốc thứ

04 sẽ là:

- Thêm lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hay eplerenone)

- Thêm thuốc thứ 04 trong nhóm thuốc đầu tiên (nếu đang dùng lợi tiểu và UCMC/AT1, chẹn a thì bổ sung CCB, nếu đang điều trị lợi tiểu +chẹn kênh canci, UCMC/AT1thì thêm chẹn alpha giao cảm) Trong trường hợp không thể thêm được các thuốc hàng đầu thì thêm các thuốc hàng 2

Nếu 04 thuốc vẫn không hiệu quả, dùng phác đồ 5 thuốc:

- Sử dụng phối hợp kép chẹn A/b ( carvedilol, labetalol) Đặc biệt tốt cho BN phình / bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ Hoặc có thể phối hợp với chẹn đơn thuần, thường dùng cho BN THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường

- Sử dụng chẹn canci kép (diltiazem/verapamine +Dihyropyridine) nếu nhịp tim > 60 lần phút và chức năng tim tốt Thường dùng cho BN kèm bệnh phổi kết hợp, bệnh mạch máu ngoại vi

- Bổ sung thuốc thần kinh trung ương (clonidine, methyldopa)

- Dãn mạch trực tiếp như hydralazine ( bổ sung chẹn beta và lợi tiểu quai để tránh phản xạ nhịp nhanh và phù) Thường dùng khi kèm suy thận, thai kỳ

- Các thuốc khác như ức chế thụ thể imidazone cũng có thể được sử dụng

Nếu huyết áp vẫn không khống chế được khi đã phối hợp 3 đến 4 loại thuốc khác nhau bao gồm cả lợi tiểu, hay khi phát hiện tăng huyết áp thứ phát thì nên hội chẩn với chuyên gia tim mạch để có thể xét can thiệp bằng năng lượng có tần số radio, hay điều trị nguyên nhân gây tăng huyết áp [22], [82]

Hình: Chiến lượ

c điề

u trị TH

A khán

g trị

N guồ n: http ://ti mm ach hoc vn/ vi/c om pon ent/ con tent /art icle ht ml?id=655:chin-lc-mi-chn-oan-va-x-tri-tng-huyt-ap-khang-tr&catid=60:tng-quan-v-tim-mch

1.2.4 Một số nghiên cứu về tăng huyết áp kháng trị trên thế giới và ở Việt Nam

* Một số nghiên cứu trên thế giới

Tỉ lệ THA kháng trị thực sự không rõ, tuy nhiên không phải là ít, thay đổi từ 03-18% Trong thử nghiệm HOT (Hypertention Optimal Treatment) , bất chấp điều trị

hạ HA tích cực miễn phí bằng nhiều thuốc, tỉ lệ THA kháng trị # 12% [67] Một nghiên cứu ở Siri Lanka cho thấy tỷ lệ THAKT là 20% [76]

Tỷ lệ THAKT tại Mỹ hiện cũng chưa được biết rõ, các số liệu đều dựa trên các thử nghiệm lâm sàng [85] Các số liệu từ NHANES 2003-2008 cho thấy THAKT ở người trưởng thành được chẩn đoán nếu có HA ≥140/90 mm Hg và sử dụng ít nhất 3 loại thuốc hạ HA khác nhau trong đó có thuốc lợi tiểu hoặc sử dụng

≥ 4 loại thuốc HA [81] Các BN này có tỷ lệ cao hơn các BN có THA kiểm soát một số yếu tố như: albumin niệu, suy thận, tiền sử bệnh ĐMV, đột quỵ, suy tim, ĐTĐ [81] Một nghiên cứu khác ở Mỹ trên 200.000 BN cho thấy sau 4 năm điều trị thì có đến 20% BN được dùng đến 3 loại thuốc khác nhau Ước tính cứ 50BN bắt đầu điều trị thì sau trung bình 1,5 năm sẽ có 1 BN THAKT [83]

Điều trị THA kháng trị trong các nghiên cứu cho thấy lợi tiểu thiazide, đặc biệt chlorthalidone được lựa chọn ban đầu Các loại khác được lựa chọn tiếp là chẹn kênh Ca và ƯCMC nhằm bảo vệ tim [77], [78] Một số bằng chứng cho thấy

có thể cho thêm các thuốc kháng aldosterone như eplerenone và spironolactone có thể tác dụng tốt ở BN có THAKT bất kể nồng độ aldosterone [84]

Trong các thử nghiệm gần đây, THA kháng trị có tỷ lệ còn cao hơn [74] Thử nghiệm ALLIHAT (Anti hypertension and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) cho thấy sau 05 năm khoảng 60% BN đạt mục tiêu HA cả tâm thu và tâm trương, 34% BN có HA không đạt mục tiêu và 27% phải dùng ≥ 03 thuốc Trong một thử nghiệm gồm BN THA và bệnh mạch vành, khoảng 29% BN không đạt mục tiên HA sau 02 năm điều trị mặc dù 59% BN dùng ≥ 03 thuốc hạ áp [75] Trong nghiên cứu LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertention) gồm BN THA và phì đại thất trái, chỉ có 48% BN đạt HA mục tiêu sau 05 năm điều trị phối hợp thuốc hạ áp tích cực [71] Trong bệnh viện chuyên về THA chỉ có 59% BN đạt HA mục tiêu dù đã dùng nhiều thuốc Các dấu hiệu này chứng tỏ có40% BN THA có thể có biểu hiện kháng điều trị dù được điều trị bởi bác sĩ tổng quát hay chuyên khoa [80]

Những BN được ghép thận thì THA chiếm tỷ lệ 80 – 85% THA ở những BN này có nhiều yếu tố khác nhau ở cả người cho và người nhận thận Các dữ liệu cho thấy THAKT ở nhóm BN này chưa được biết rõ nhưng nếu có THAKT thì làm tăng tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng như tử vong, NMCT, đột quỵ não [86]

Điều trị THAKT bằng đốt hạch giao cảm ở ĐM thận hiện đang được nghiên cứu và cho kết quả khả quan Một nghiên cứu đăng trên tạp chí Lancet (2015) cho thấy so với điều trị chuẩn thông thường mà kết hợp với phương pháp mới này thì làm giảm đáng kể HA qua theo dõi trên Holter HA 24 giờ [79] Nghiên cứu SYMPLICITY HTN-2 với thời gian theo dõi 3 năm cho thấy có kết quả với các

BN THAKT mà đã dùng thuốc tối ưu mà tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng chấp nhận được [82]

* Một số nghiên cứu ở Việt Nam về THA kháng trị

Số liệu nghiên cứu 2002 cho thấy tỷ lệ đạt được HA mục tiêu ở Việt Nam chỉ khoảng 2% [1] Số liệu thực sự của THA kháng trị thực sự chưa được biết rõ Các nghiên cứu chỉ mới mang tính nhỏ lẻ,chưa có các nghiên cứu tổng kết rộng rãi Đặng Duy Qúy (2002) nghiên cứu THAKT cho thấy tỷ lệ RLLP máu cao hơn

so với nhóm THAKKT, các yếu tố ảnh hưởng là BN có > 3 YTNC, tỷ lệ protein niệu là 83% [30]

Khổng Thanh Mai (2013) nghiên cứu trên BN THAKT có bệnh thận mạn cho thấy nam cao hơn nữ, đa số có THA độ 2, tổn thương cơ quan đích nhiều, các yếu tố liên quan điều trị là giảm nồng độ hemoglobin [29]

Nguyễn Văn Duy nghiên cứu ở Huế cho thấy tỷ lệ THAKT là 17%, tuổi TB là

62 tuổi, HATB là 155/86mmHg, tổn thương tim là 72%, thận là 37%, não là 17%, không tuân thủ điều trị là 43%, dùng thuốc giảm đau non – steroid là 45%

Trong vài năm trở lại đây, tại Việt Nam cũng đã tiến hành đốt hạch giao cảm động mạch thận Kết quả nghiên cứu bước đầu trên một số ít BN cho thấy có kết quả khả quan, tuy nhiên chưa được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: các BN THAKT

- Tiêu chuẩn chọn BN: 80 BN được chẩn đoán THAKT theo tiêu chuẩn của JNC 7, tuổi > 18, được điều trị trong 07 ngày theo phác đồ chung Các BN này được phân vào nhóm 1

- Chọn ngẫu nhiên 163BN THKKT BN được dùng thuốc hạ áp và đạt được

HA mục tiêu, gồm 163 BN Các BN này được phân vào nhóm đối chứng: nhóm 2

- Tiêu chuẩn loại trừ: BN không hợp tác, tâm thần, cấp cứu nặng, mới phát hiện THA chưa đủ thời gian theo dõi và đánh giá, có biến chứng nặng cần điều trị cấp cứu…

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang, tiến cứu, theo dõi dọc 90 ngày, có so sánh

2.5 Phương pháp lấy mẫu và cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện, cỡ mẫu 80 BN THAKT và 163 BN THAKKT

- Thời gian phát hiện THA: < 2 năm, 2-10 năm, > 10 năm

- Phân độ THA theo ESC/EHS 2013: độ 1,độ 2, độ 3

- Triệu chứng cơ năng của THA: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nhìn mờ, hoa mắt, đau ngực, xuất huyết mũi, khó thở

- Các yếu tố nguy cơ: tuổi > 50, giới nam, tiền sử gia đình mắc THA, bệnh ĐMV, tiền sử gia đình mắc đột quỵ não, ăn mặn, hút thuốc lá, RLLP máu, tăng uric máu, BMI > 23

- Số YTNC kết hợp trên mỗi BN: 1, 2, 3, ≥ 4YTNC

- Chiều cao (m), cân nặng (kg)

- BMI: chia các mức < 18,5, 18,5-22,9 23-24,9 > 25

- Nước tiểu: protein niệu và hồng cầu niệu

- Điện tâm đồ: nhịp xoang, rung nhĩ, dầy thất trái, thiếu máu cơ tim

- Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng, bệnh van tim, đánh giá các chỉ số thất trái theo phương pháp Teichol

+ SA tim mạch: xác định các chỉ số kích thước và chức năng của thất trái

• Đường kính gốc động mạch chủ (AO): bình thường 28+3mm

• Đường kính nhĩ trái (LA): bình thường 31+4mm

• Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd): bình thường 46+4mm

• Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds): bình thường 31+3mm

• Chiều dày vách liên thất tâm trương (IVSd): bình thường 7mm

• Chiều dày vách liên thất tâm thu (IVSs): bình thường 10 mm

• Thành sau thất trái tâm trương (LWd): bình thường 7mm

• Thành sau thất trái tâm thu (LWs): bình thường 12 mm

• Phân số tống máu (EF): bình thường 63+7(%)

- Xquang ngực thẳng: chỉ số tim ngực, quai ĐM chủ nổi, xung huyết phổi

- Soi đáy mắt: bình thường, tổn thương độ 1, 2, 3, 4

- Số loại thuốc kết hợp dùng: 1, 2 , 3, ≥ 4 loại

- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: có hay không có tuân thủ điều trị, giới nam và nữ, hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn mặn, đái tháo đường, BMI ≥ 23, tuổi ≥ 70 và <70 tuổi, có ≥ 4 YTNC kết hợp và < 4 YTNC

- Kết quả sau 90 ngày điều trị: có hay không có đạt HA mục tiêu, biến chứng (đột quỵ não, suy tim cấp, suy thận tiến triển, tử vong)

- Nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị THAKT: tuân thủ điều trị, hẹp ĐM thận, u thượng thận

2.8 Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu:

Chẩn đoán THA: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm

2008, tiêu chuẩn chẩn đoán THA gồm [3]

- Tại phòng khám: Khi BN có trị số HA > 140/90 mmHg Sau khám lọc lâm sàng ít nhất 2 lần khác nhau Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2 lần

- Tại nhà: Khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA khi có trị số HA > 135/85 mmHg

- Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ: HA > 125/ 80 mmHg

Phân độ THA: dựa vào bảng phân loại 2013 ESH/ESC

Bảng 2.1 Phân độ THA theo 2013 ESH/ESC [57]

(mm Hg)

HATTr (mm Hg)

THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109

Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

Tiêu chuẩn chẩn đoán THAKT: theo JNC 7

- Khi không đạt HA mục tiêu ở BN đã được dùng tối ưu 1 phác đồ gồm 3 thuốc thích hợp trong đó có 1 loại lợi tiểu trong thời gian 1 tuần hoặc kiểm soát

HA tốt nhưng cần > 3 loại thuốc cũng được coi là THAKT [53]

- Đích HA cần đạt là < 140mmHg cho tất cả các BN

Tiêu chuẩn về rối loạn lipid máu: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học

Việt Nam năm 2008 về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu [5] Chẩn đoán RLLP máu khi có ít nhất rối loạn 1 trong 4 chỉ số sau:

- Cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/

- LDL-c > 3,3mmol/l

- HDL-c < 0,9 mmol/l

- Triglycerid > 2,3mmol/l

Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường: Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái

tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2014 chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [59]:

- HbA1c ≥ 6,5%

- Glucose máu khi đói ≥ 7.0 mmol/ L

- Glucose máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/

Nghiệm pháp dung nạp glucose được thực hiện theo đúng mô hình của Tổ chức Y

tế Thế giới WHO, sử dụng 75 gam glucose

- Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL) trên BN có triệu chứng

của đái tháo đường cổ điển

Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiền đái tháo đường:

- HbA1c từ 5,7 đến 6,4 %

- Rối loạn glucose lúc đói với đường máu đói Go từ 5,6 – 6,9 mmol/L

- Rối loạn dung nạp glucose: đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose G2 đo trong mức từ 7,8 – 11 mmol/L [59]

Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) và béo phì : Theo Tổ chức

Y tế thế giới (WHO - 1995) thì đối với người lớn từ 20 tuổi trở lên, sử dụng bảng phân loại chuẩn cho cả nam và nữ để đánh giá thích chỉ số BMI [10] Cách tính chỉ

số BMI như sau

Thừa cân 23 – 24,9

Tiêu chuẩn lạm dụng rượu hoặc thức uống có cồn:

Theo WHO (1996): nam giới uống > 60 gram rượu (tương đương 1200ml bia nồng độ 5% hoặc 180mml rượu mạnh), nữ giới uống >20 gram rượu/ngày (tương đương 250ml rượu vang hoặc 60ml rượu mạnh) liên tục trong nhiều năm

Nghiện thuốc lá

Theo WHO (1996) khi hút trên 5 điếu/ngày liên tục trong 2 năm

Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ trên điện tim: mất sóng P, có các sóng (f)

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch não: có TBMMN theo tiêu chuẩn của

WHO (nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết màng não, TBMMN thoáng qua)

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch: khi bố <60

tuổi và/hoặc mẹ < 55 tuổi mắc THA, TBMMN, bệnh ĐMV có triệu chứng [1]

Tiêu chuẩn hút thuốc lá: hút ít nhất 5 điếu/ngày trong ít nhất 2 năm liên tục 2.8 Các phương pháp thu thập số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết và được phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ, liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Tiền sử gia đình: mắc THA, đột quỵ não, bệnh ĐMV

- Triệu chứng cơ năng của bệnh: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nhìn mờ, hoa mắt, đau ngực, xuất huyết mũi, khó thở

- Các yếu tố nguy cơ của BN: tuổi > 50, giới nam, thói quen ăn mặn, hút thuốc lá, RLLP máu, tăng uric máu, béo phì-thừa cân

2.8.2 Khám lâm sàng

* Tính chỉ số khối cơ thể:

- Cân bệnh nhân: Sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo cao BN chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ Kết quả được ghi bằng

kg, sai số không quá 100g

- Đo chiều cao (thực hiện khi BN không hôn mê, có thể phối hợp được, BN hôn mê hỏi người nhà BN): được đo bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng, kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ xuống đến khi chạm đứng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm

* Đo huyết áp:

- Các BN đều được đo HA bằng máy đo HA đồng hồ đã được hiệu chỉnh với huyết áp thuỷ ngân theo phương pháp Korrotoff

- BN nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo

- BN được đo ở tư thế nằm hoặc ngồi, HA được đo ở cánh tay

- Đo HA 2 lần, cách nhau 5 phút và lấy trung bình cộng Nếu 2 số đo chênh nhau quá 5mmHg thì phải đo lại 1-2 lần nữa rồi lấy trung bình cộng

* Khám tim mạch: nghe tim đều hay không đều, có loạn nhịp hay không, nghe ĐM cảnh 2 bên có hay không có tiếng thổi

2.8.3 Cận lâm sàng

- Điện tâm đồ bằng máy Nihon kohden 6 cần

- Siêu âm tim: trên máy siêu âm Medision X6 của Hãng Medision Các chỉ số

đo đạc được đánh giá theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam 2008

- Xquang tim phổi: máy chụp X quang cao tần của hãng GE,

- Soi đáy mắt: các BN đượckhám và soi đáy mắt bởi các bác sỹ chuyên khoa Mắt tịa bệnh viện tỉnh Bắc Ninh

- Xét nghiệm nước tiểu: lấy nước tiểu buổi sáng, đo trên máy tự động 11 thông số

2.9 Điều trị tăng huyết áp kháng trị

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành và có sự cho phép của Ban giám đốc và Hội đồng khoa học Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

- Các BN và gia đình đều được giải thích kỹ và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các dữ liệu liên quan nghiên cứu được đảm bảo bí mật Các kết quả nghiên cứu chỉ được phục vụ cho công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân

2.11 Xử lý số liệu: theo phần mềm thống kê Y học SPSS 16.0, p< 0,05 thì có ý

nghĩa thống kê

2.12 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

243 BN THA điều trị 07 ngày

THA không kháng trị: 163 BN Khám lâm sàng, cận lâm sàng

THA kháng trị: 80 BN

Khám lâm sàng, cận lâm

sàng

1 1 Đặc điểm LS, CLS THAKT

2 2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh

hưởng kết quả điều trị THAKT