Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy những người bị đái tháo đường có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao gấp 4 lần so với những người không bị bệnh này [7], [8] Sự kết hợp giữa ĐTĐ týp 2

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

TRẦN VĂN THUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

BẮC NINH

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2016

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh đái tháo đường và các yếu tố liên quan

1.1.1 Các định nghĩa về đái tháo đường týp 2

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường

1.1.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường

1.1.4 Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường

1.1.5 Điều trị bệnh đái tháo đường týp 2

1.2 Tăng huyết áp ở người đái tháo đường

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh THA

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường

type 2

1.2.4 Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp

1.2.5 Điều trị tăng huyết áp

1.3 Tinh hình nghiên cứu về đái tháo đường

1.3.1 Tình hình nghiên cứu về đái tháo đường trên thế giới

1.3.2 Tại Việt Nam

1.3.3 Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường

2.4.2 Các chỉ tiêu về kết quả điều trị

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.5.1 Khám lâm sàng

2.5.2 Cận lâm sàng

2.6 Vật liệu nghiên cứu

2.7 Xử lý số liệu

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân đái tháo đường typ 2

có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

3.2 Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA tại

bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân đái tháo đường typ 2

có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

4.2 Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA tại

bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn

đường huyết

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn

đường huyết theo WHO – IDF 2008 cập nhật 2010

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị

Bảng 1.4 Các thuốc điều trị đái tháo đường týp 2

Bảng 1.5 Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003)

Bảng 1.6 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (năm 2003)

Bảng 1.7 Phân loại tăng huyết áp tại Việt Nam hiện nay

Bảng 1.7 Lựa chọn, phối hợp thuốc hạ huyết áp

Bảng 1.8 Mười quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm

Bảng 2.3 Các giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên của

Vương quốc Anh

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới

Bảng 3.2 Đặc điểm BMI và vòng bụng của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có

THA

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử gia đình và thói quen sinh hoạt của bệnh nhân

ĐTĐ type 2 có THA

Bảng 3.4 Một số triệu chứng lâm sàng cổ điển ở đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5 Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.6 Một số đặc điểm xét nghiệm nước tiểu

Bảng 3.7 Một số đặc điểm về điện tâm đồ

Bảng 3.8 Đặc điểm các biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ type 2

Bảng 3.9 Đặc điểm HbA1C và Glucose máu theo phân độ THA

Bảng 3.10 Đặc điểm chế độ diều trị của các bệnh nhân ĐTĐ type 2 có

THA

Bảng 3.11 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của các bệnh nhân

ĐTĐ type 2 THA có biến chứng thận

Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của các bệnh nhân

ĐTĐ type 2 THA có biến chứng tim mạch

Bảng 3.13 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân

ĐTĐ type 2 THA có biến chứng thần kinh

Bảng 3.14 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của các bệnh nhân

ĐTĐ type 2 THA có biến chứng mắt

Bảng 3.15 Đánh giá kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Bộ

y tế

Bảng 3.16 Đánh giá kết quả điều trị từng chỉ số bệnh nhân

ĐTĐ typ 2 có THA

Bảng 3 17 So sánh kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở hai giới nam và nữ

Bảng 3.18 So sánh kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở các

Bảng 3.21 So sánh kết quả kiểm soát Glucose máu ở các chế độ điều trị

thuốc hạ đường huyết khác nhau

Bảng 3.22 So sánh kết quả kiểm soát HbA1C ở các chế độ điều trị thuốc

hạ đường huyết khác nhau

Bảng 3.23 So sánh kết quả kiểm soát huyết áp ở các chế độ điều trị thuốc

huyết áp khác nhau

Bảng 3.24 Kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở các bệnh nhân ĐTĐ có THA

có biến chuw3ngs tim mạch

Bảng 3.25 Kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Bảng 3.28 Đánh giá biến chứng của chế độ điều trị

Bảng 3.29 Đánh giá nguyên nhân của biến chứng hạ đường huyết

Bảng 4.1 So sánh giới với một số tác giả khác

Bảng 4.2 So sánh với các nghiên cứu khác

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA Biểu đồ 3.3 Đặc điểm số lƣợng các biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ

type 2 có THA

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm hội chứng chuyển hóa trên các

bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA

Biểu đồ 3.5 Kết quả kiểm soát bệnh ĐTĐ ở nhóm các bệnh nhân có

hội chứng chuyển hóa

Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát triển của bệnh đái tháo đường tăng nhanh trong những năm qua Năm 2003, toàn thế giới có 171,4 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 Mỗi ngày có khoảng 8.700 người chết liên quan đến đái tháo đường Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển [8], [51], [60]

Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhưng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào năm 2008 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm 2001) lên 5% (năm 2008), trong đó có tới 65% người bệnh không biết mình mắc [6], [7], [56]

Tim mạch là hệ cơ quan bị ảnh hưởng sớm và rõ nét nhất ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy những người bị đái tháo đường có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao gấp 4 lần so với những người không bị bệnh này [7], [8]

Sự kết hợp giữa ĐTĐ týp 2 và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ các bệnh mạch máu lớn và vi mạch, tăng nguy cơ tử vong Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau, THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở

nên khó điều trị hơn, tỷ lệ THA ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người không bị ĐTĐ [6], [7], [8], [60]

Trong nhiều trường hợp bị bệnh đái tháo đường có THA Bệnh nhân thường không có triệu chứng nên dễ bị bỏ qua Chính tâm lý chủ quan như vậy nên họ không điều trị và không khám tim mạch ở những thầy thuốc chuyên khoa để phát hiện và điều trị sớm bệnh đi kèm này [8], [50], [60] Tỉnh Bắc Ninh là một tỉnh đồng bằng nằm trong tam giác kinh tế Hà Nội – Quảng Ninh – Hải Phòng, với sự phát triển nhanh về kinh tế, xã hội và công nghiệp tình hình mắc các bệnh không lây sẽ tăng nhanh như đái tháo đường, tăng huyết áp,….Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh hiện đang quản lý 1213 bệnh nhân đái tháo đường typ 2, trong đó có nhiều bệnh nhân

có tăng huyết áp, việc quản lý và điều trị cho bệnh nhân này đã có nhiều tiến

bộ, các bệnh nhân được khám bệnh, kiểm tra xét nghiệm và cấp phát thuốc đầy đủ Để góp phần nâng cao kết quả điều trị từ đó làm giảm các biến chứng cho các bệnh nhân rất cần có nghiên cứu, đánh giá và rút kinh

nghiệm Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này : “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh”

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2 Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường và các yếu tố liên quan

1.1.1 Các định nghĩa về đái tháo đường týp 2

Năm 1550 năm trước Công nguyên bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã được Thầy thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên là bệnh “Đái tháo” (diabetes)[18] Từ thế

kỷ thứ 3 sau Công nguyên bệnh cũng được ghi nhận ở Trung Quốc, Nhật Bản,

Ấn Độ là một bệnh với tiểu ngọt và sau một thế kỷ Dobson chứng minh vị ngọt

là do đường Đảo tụy đã được Langerhans mô tả vào năm 1869 và sau đó nhà khoa học Đức là Mering và Minkowski đã phẫu thuật cắt tụy gây bệnh đái tháo đường thực nghiệm trên chó [19], [56], [62]

Theo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường týp 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin” [57] Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”[1], [60]

Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảm dung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn” Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới thiệu Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [20] Năm 2008, tình trạng trên được Hội Đái tháo đường

Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [59],[3],[2]

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường

Năm 1936, Himsworth đề nghị có hai loại bệnh đái tháo đường là đái tháo đường nhạy với insulin và đái tháo đường không nhạy với insulin, tiền thân do thiếu insulin Năm 1979, ADA đã chính thức công nhận đái tháo đường phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường không phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp 2 Nhóm nghiên cứu ĐTĐ Quốc gia Mỹ và TCYTTG phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose và được ADA cập nhật vào năm 1997 và được duyệt lại vào năm 2003 [17]

Trong những năm 1999, 2003, 2006, Ủy ban chuyên gia của Hội Đái tháo đường Mỹ, Hội Đái tháo đường Châu Âu đã cập nhật phân loại như sau:

- Đái tháo đường týp 1 là có phá hủy tế bào bêta và thiếu insulin tuyệt đối, được chia làm hai thể theo nguyên nhân là do cơ chế tự miễn và do không tự miễn, không phụ thuộc kháng thể kháng bạch cầu ở người (Human Leucocyst Antigen: HLA)

- Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin, giảm tiết insulin, tăng sản xuất glucose từ gan và bất thường chuyển hóa mỡ Béo phì đặc biệt mỡ nội tạng hoặc béo phì trung tâm là phổ biến nhất trong ĐTĐ týp 2 [18]

- Các týp đặc hiệu khác như đái tháo đường do thiếu hụt chức năng tế bào bêta di truyền (MODY 1,2,3,4,5,6), do thiếu hụt hoạt động insulin do di truyền, do các bệnh tuyến tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết như hội chứng

đa nội tiết tự miễn, Cushing, u tế bào tiết glucagon, u tủy thượng thận, cường giáp, u tế bào tiết somatin, u vỏ thượng thận, đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất, do nhiễm trùng, hoặc các týp đái tháo đường do trung gian tự miễn như hội chứng Stiff – Man, Down, Klinerfelter, Turner,

- Đái tháo đường thai nghén là đái tháo đường phát hiện lần đầu lúc mang thai và sau khi sinh phần lớn glucose máu trở về bình thường, một số ít tiến triển thành đái tháo đường týp 2 [21] Đái tháo đường thể LADA

(Latent Autoimmune Diabetes in Adulthood) là đái tháo đường tự miễn nhưng xảy ra ở người lớn [32]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường týp 2 từ 80% đến 90% tổng

số bệnh nhân bị đái tháo đường [19] và có thể phòng ngừa được nếu từ bỏ hoặc giảm các yếu tố nguy cơ Do đó, trong khuôn khổ luận án này chỉ đề cập bệnh tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường, đái tháo đường

Năm 2004, ADA đã đề xuất hạ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói từ 6,1 mmol/l huyết tương tĩnh mạch xuống 5,6mmol/l huyết tương tĩnh mạch và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” pre - diabetes được quy ước gồm giảm dung nạp glucose (IGT) và IFG Năm 2008 ADA và TCYTTG chính thức đặt tên là tiền đái tháo đường (pre – diabetes)

Năm 2011 Bộ Y tế ban hành Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng 09 năm 2011về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 theo tiêu chuẩn của WHO 1999 Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết (WHO - 1999)

Huyết tương tĩnh mạch

Đái tháo đường

Hoặc 2 giờ sau test

hoặc 7,8 ≤ và < 11,1

hoặc 7,8 ≤ và < 11,1 RLĐHLĐ (IFG)

Glucose lúc đói 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1

Và đo 2 giờ sau test

Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứng của tăng glucose máu rõ và có glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên Nếu 2 xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì được chẩn đoán xác định Nếu hai xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xét nghiệm có kết quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kết quả lần sau Những người này được xem là mắc bệnh ĐTĐ [9]

Năm 2007, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độ glucose huyết tương lúc đói để ước tính TĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán Năm 2011, CDC sử dụng cả nồng độ glucose huyết tương lúc đói và HbA1c

để sàng lọc TĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán Những xét nghiệm này được chọn vì được thường xuyên sử dụng trong lâm sàng [21] Những cá thể khỏe mạnh là nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch hay mao mạch lúc đói dưới 100 mg/dl (dưới 5,5 mmol/l) hoặc glucose máu toàn phần dưới 90 mg/dl (dưới 5,0 mmol/l) [22]

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn

đường huyết theo WHO – IDF 2008 cập nhật 2010

5,6 - <7mmol/l và 7,8 - < 11,1mmol/l

Rối loạn glucose

máu lúc đói

(IFG)

Glucose máu lúc đói và/ hoặc glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose

5,6 - <7mmol/l và

< 7,8mmol/l Bình thường Glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/l

1.1 3 Biến chứng bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này

1.1.3.1 Biến chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm

Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết

bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10%

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10% Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong

từ 30 - 50% [43]

Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưa được phổ biến trong cộng đồng

1.1.3 2 Biến chứng mạn tính

- Biến chứng tim - mạch

Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp

và nguy hiểm Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng

75% tử vong ở người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong

8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [5] 50% đái tháo đường mới được chẩn đoán có tăng huyết áp

Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp 1,5

- 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [19]

- Biến chứng thận

Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do đái tháo đường khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu

Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Với người đái tháo đường týp 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu

kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đường týp 1, song số lượng bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đường týp 2

- Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường,

có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người không đái tháo đường

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù ở

người 20 - 60 tuổi Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp

2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, số bệnh nhân có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [18]

Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% bệnh nhân

bị bệnh võng mạc đái tháo đường [23]

- Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do đái tháo đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này Người bệnh đái tháo đường týp 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán Bệnh thần kinh do đái tháo đường thường được phân chia thành các hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi

1.1.3.3 Một số biến chứng khác

- Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường

Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm do tính phổ biến của bệnh Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao

Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân Bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm

45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân [13]

Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của Việt Nam cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháo đường

- Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm [6]

1.1.3.4 Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi

tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi [5], [27]

Rối loạn lipid máu chủ yếu ở người đái tháo đường týp 1 là lượng lipoprotein huyết tương thấp, tăng mức LDC - C hạt nhỏ, đậm đặc Các bất thường này sẽ được cải thiện song hành với mức kiểm soát glucose máu Người đái tháo đường týp 2 thường có tăng triglycerid máu và giảm HDL - C (loại lipoprotein được xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường máu Người bệnh mới mắc đái tháo đường týp 2 thường có mức HDL - C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10

- 25% Chuyển hoá LDL - C cũng bị rối loạn ở người đái tháo đường týp 2, chỉ cần LDL - C tăng nhẹ cũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng

đái tháo đường týp 2 Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường càng cao

Ở châu Á, đái tháo đường týp 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi

Ở châu Âu, thường xảy ra sau tuổi 50 chiếm 85 - 90% các trường hợp đái tháo đường [5] Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh đái tháo đường lên tới 16% [28]

Sự gia tăng đái tháo đường týp 2 theo tuổi có nhiều yếu tố tham gia, các thay đổi chuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại sao nhiều người mang gen di truyền đái tháo đường mà lại không bị đái tháo đường từ lúc còn trẻ đến khi về già mới bị bệnh

Tuy nhiên với tốc độ phát triển cuộc sống hiện nay, ngày càng có nhiều người trẻ tuổi mắc đái tháo đường týp 2 Quan sát sự xuất hiện bệnh đái tháo đường týp 2 trong gia đình có yếu tố di truyền rõ ràng, người ta thấy rằng ở thế hệ thứ nhất mắc bệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm xuống còn 40 - 50 tuổi và ngày nay người được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 dưới 20 tuổi không còn là hiếm [29]

1.1.4.2 Giới tính

Tỷ lệ mắc đái tháo đường ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ thuộc vào các vùng dân cư khác nhau Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh đái tháo đường không theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì

Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1, trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ân Độ, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở cả hai giới tương đương nhau

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nam là 3,5%; ở nữ là 5,3% [30] Nghiên cứu về tình hình đái tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002

- 2003 cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới [5]

Yếu tố địa dư ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc đái tháo đường thực chất là sự thay đổi lối sống: ít vận động, ăn uống nhiều dẫn đến béo phì gây ra

1.1.4.4 Béo phì

“Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể ” [32] Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc đái tháo đường týp 2 Có nhiều phương pháp chẩn đoán và phân loại béo phì, trong đó chẩn đoán béo phì bằng chỉ số khối cơ thể và chỉ số bụng mông được áp dụng khá rộng rãi Cho tới nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đã được WHO thống nhất Tuy nhiên tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùng địa lý, châu lục khác nhau

Trong bệnh béo phì, tích lũy mỡ xảy ra trong một thời gian dài, do đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm mỡ có thể xảy ra ở một số thời điểm và triglycerid dần được tích lũy lại Ở người béo phì, đái tháo đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50 - 70% tiểu đảo Langerhans

bị tổn thương Béo bụng còn được gọi là béo dạng nam, là một thuật ngữ chỉ những người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đáng kể Béo bụng, ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vào loại béo phì hoặc chỉ béo vừa phải là một yếu tố nguy cơ độc lập gây

ra rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường

Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng béo phì là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến sự kháng insulin [33], [49] Nghiên cứu của Colditz G.A và cộng sự kết luận béo phì và tăng cân đột ngột làm tăng nguy cơ của đái tháo đường [48] Kết quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước cho thấy những người có BMI > 23 có nguy

cơ đái tháo đường týp 2 gấp 2,89 lần so với người bình thường [34]

1.1.4.5 Thuốc lá và bia rượu

Thuốc lá và bia rượu là những chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêm các rối loạn chuyển hoá

Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân đái tháo đường khá cao, có nhiều vùng trên 50% [52] Trường đại học Lausanne (Anh) đã tiến hành 25 cuộc nghiên cứu trên 1,2 triệu bệnh nhân và nhận thấy những người hút thuốc có 44% nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 [35] Những người hút thuốc có xu hướng hình thành những thói quen không có lợi khác, chẳng hạn như không tập thể dục thể thao hoặc ăn những thực phẩm không có lợi cho sức khỏe

Rượu có tác động rất xấu đến sức khỏe con người, gây ảnh hưởng đến toàn bộ các cơ quan trong cơ thể Những người bệnh đái tháo đường nếu uống nhiều rượu thì hậu quả thường nặng hơn so với người bình thường Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, bệnh nhân nam đái tháo đường có tỷ lệ uống bia rượu 22,3% và hút thuốc lá 16,8% [36]

1.1.5 Điều trị bệnh đái tháo đường týp 2

Áp dụng cho những người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 ở giai đoạn không có những bệnh cấp tính, như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, hoặc phẫu thuật, hoặc ung thư, người dưới 18 tuổi mắc bệnh đái tháo đường týp 2

1.1.5.1 Nguyên tắc chung:

* Mục đích:

- Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần

như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

- Giảm cân nặng (với người thừa cân) hoặc duy trì cân nặng hợp lý

1.1.5.2 Nguyên tắc:

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba

phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn

tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật) [9]

6,2 – 7,0 7,8 ≤ 10,0

1.1.5.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản

lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3

tháng Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm Cụ thể

- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

- Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số

đo huyết áp…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần

- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường [9]

1.1.5.4 Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc

- Tham khảo hướng dẫn lựa chọn thuốc, phối hợp thuốc của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

Bảng 1.4 Các thuốc điều trị đái tháo đường týp 2

Thay đổi lối sống

Phân tầng 1: Các phương pháp trị liệu được khuyến cáo

sử dụng

Phân tầng 2: Các phương pháp điều trị đang nghiên cứu

* Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc

- Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường týp 2, mục 2 (Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị);

- Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định phương pháp điều trị Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét

sử dụng thuốc

- Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl urea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm metformin

- Ở các bước 1, 2, 3 đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế alphaglucosidase

 Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu bằng đường uống

Khoảng một phần ba số người bệnh đái tháo đường týp 2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài Duy trì mức glucose máu gần như mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người đái tháo đường

- Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin

- Chọn bút tiêm hoặc bơm tiêm phải phù hợp với loại insulin (1ml =

100 đơn vị hay 1ml = 40 đơn vị; 1ml = 50 đơn vị insulin)

Chỉ định

- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1c

trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l

- Người bệnh đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác;

ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

Bắt đầu dùng insuline: Thường liều sulfonylurea được giảm đi 50% và

chỉ uống vào buổi sáng

- Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trước lúc

đi ngủ hoặc

- Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin mixt), tùy thuộc vào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c

Điều chỉnh liều insulin:

- Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa hoặc liệu pháp insulin đạt tới mức 0,3 UI/kg mà vẫn không làm hạ được lượng đường trong máu

Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần [9]

1.2 Tăng huyết áp ở người đái tháo đường

Tăng huyết áp thường gặp ngày càng phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người bình thường Trong đái tháo đường týp 2, 50% đái tháo đường mới được chẩn đoán có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người đái tháo đường týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [4],[54] Hai bệnh này có thể độc lập, hoặc có mối liên quan với nhau Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau vì chúng có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, đường; lười vận động

THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn Người ta thấy rằng tỷ lệ THA

ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người không bị ĐTĐ Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 (cơ thể ngừng sản xuất Insulin hoặc sản xuất quá ít không đủ để điều hòa lượng đường trong máu), THA thường là hậu quả của biến chứng thận Còn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (cơ thể có khả năng sản xuất Insulin được nhưng mất một phần hoặc hoàn toàn khả năng sử dụng Insulin này), THA có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ hoặc được phát hiện đồng thời với ĐTĐ trong bệnh cảnh của hội chứng chuyển hóa Hội chứng này là một nhóm những biểu hiện bất thường về lâm sàng và xét nghiệm bao gồm: THA, béo bụng (chu vi vòng eo ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ), rối loạn chuyển hóa Lipid (tăng Triglycerid, giảm HDL-Cholesterol), rối loạn dung nạp glucose Theo một nghiên cứu của Mỹ, có khoảng 65% bệnh nhân ĐTĐ type

2 có THA Dù người bệnh ĐTĐ ở typ 1 hay typ 2, nhưng khi có THA đều làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt: làm cho tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2- 3 lần so với người không bị ĐTĐ THA và ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu lớn và nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh thận, bệnh lý thần kinh [19][10]

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp

1.2.1.1 Định nghĩa THA

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Một người lớn được gọi là THA khi HA tối đa, HA tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu, HA tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc

có ít nhất 2 lần được bác sỹ chẩn đoán là THA [19], [10]

1.2.1.2 Phân loại THA

Phân loại THA có nhiều thay đổi trong những năm gần đây Theo WHO/ISH (năm 2003) chia lại THA làm 3 độ [10]

Bảng 1.5 Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003)

Bảng 1.6 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (năm 2003)

Bảng 1.7 Phân loại tăng huyết áp tại Việt Nam hiện nay (theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Nếu HATT và HATTr ở hai phân độ khác nhau tính theo trị số HA lớn hơn [10]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh THA

1.2.2.1 Cơ chế bệnh sinh gồm THA nguyên phát và THA thứ phát

* THA nguyên phát

- THA nguyên phát chiếm tới 90% các trường hợp [3], cơ chế bệnh sinh đến nay chưa được rõ ràng, người ta cho rằng một số yếu tố sau đây có thể gây THA:

- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái tăng động do tăng hoạt động của tim dẫn đến tăng cung lượng và tăng tần số tim Toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch [8]

- Tác dụng co mạch của adrenalin và noradrenalin: hai chất này do tuỷ thượng thận bài tiết ra, khi hệ giao cảm bị kích thích Adrenalin có tác dụng co mạch dưới da nhưng lại làm giãn mạch vành, mạch não, mạch cơ

vân nên chỉ làm THA tối đa Noradrenalin làm co mạch toàn thân nên làm tăng cả HA tối đa và HA tối thiểu [10]

- Vai trò của hệ RAA: Renin - Angiotensin - Aldosteron [10], [52]

Renin là enzym được tế bào của tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có yếu tố kích thích Yếu tố kích thích tiết renin là nồng

độ muối trong huyết tương và kích thích thụ thể α của adrenecgic Khi

renin được tiết ra sẽ chuyển α2 globulin (được tổng hợp từ gan) gọi

là angiotensinogen thành angiotensin I (là peptid có 10 acid amin), theo máu đến tuần hoàn phổi được tách khỏi chất vận chuyển và cắt đi 2 acid amin nhờ coverting enzym ở phổi còn lại 8 acid amin được gọi là angiotensin

II có rất nhiều tác dụng [19]:

+ Trên mạch máu: Angiotensin II làm co các tiểu động mạch sát với mao mạch nơi mà thành tiểu động mạch còn cơ trơn Tác dụng co mạch của của angiotensin II mạnh gấp 30 lần so với noradrenalin

+ Kích thích lớp cầu của vỏ thượng thận làm tăng bài tiết aldosterol do tác dụng lên enzym 20α hydroxylase, là enzym chuyển cholesterol thành 20α hydroxy cholesterol, gây tăng giữ nước và giữ muối

+ Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu natri

+ Kích thích vùng postrema (diện sau cùng ở nền não thất IV) là vùng

có những tế bào nhạy cảm với tác dụng của angiotensin II, do đó làm tăng trương lực mạch máu và làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA

+ Kích thích các cúc tận cùng thần kinh giao cảm tăng bài tiết noradrenalin và giảm sự tái nhập noradrenalin trở lại các cúc tận cùng

+ Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu

Từ những hiểu biết trên ta thấy angiotensin II có tác dụng rộng khắp toàn bộ hệ thống động mạch, làm tăng sức cản noại vi và tăng thể tích dịch lưu hành là cơ sở THA

- Giảm chất điều hoà HA: prostaglandin E2 và kali krein ở thận có chức năng sinh lý là điều hoà huyết áp, hạ canxi máu, tăng canxi niệu khi chất này bị ức chế hoặc thiếu gây THA

- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: natri có vai trò trong bệnh THA cả trên thực nghiệm và trong điều trị Trong điều kiện bình thường các hormon và thận sẽ hiệp đồng để thải natri làm cho lượng natri trong máu ổn định Hiện tượng ứ natri xảy ra khi lượng natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch sẽ tăng nhạy cảm với angiotensin và noradrenalin [19], [10]

* THA thứ phát: Bệnh nhân THA có nguyên nhân rõ ràng như:

- aldosteron, giảm sản xuất chất giãn mạch cần thiết (có thể là prostaglandin hoặc bradykinin) giảm bất hoạt các chất giãn mạch hoặc kém thải trừ natri nên natri bị giữ lại làm THA THA do dị dạng động mạch thận: có khoảng 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa đặc biệt

là bệnh nhân lớn tuổi, 25% còn lại do dị dạng xuất phát từ lớp cơ (thường gặp ở đối tượng trẻ tuổi) THA do bệnh mạch thận là do giảm tưới máu nhu

mô thận, do hẹp nhánh chính hoặc nhánh phụ động mạch thận dẫn đến hoạt hoá hệ R.A.A, angiotensin II được giải phóng gây co mạch trực tiếp [41]

- Do cường aldosteron và hội chứng cushing: Hậu quả angiotensin II kích thích làm tăng aldosteron gây giữ natri bằng cách kích thích sự trao đổi natri và kali ở ống thận gây giữ nước làm tăng thể tích tuần hoàn gây THA, Bệnh thận ở nhu mô thận

Các nguyên nhân khác: U tuỷ thượng thận, THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp.THA ở phụ

nữ có thai, sử dụng estrogen, hẹp eo động mạch chủ [19], [10]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, sự tương quan giữa albumin niệu và tăng mức lọc cầu thận - tăng huyết áp không rõ rệt như đái tháo đường type 1,

có nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 2 chết vì bệnh lý mạch máu lớn trước khi có suy thận Nhiều bệnh nhân tăng huyết áp trước khi phát hiện bệnh đái tháo đường Có 2 vấn đề được đề cập đến cơ chế tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là:

+ Ảnh hưởng của kháng Insulin lên tăng huyết áp:

- Kích thích tái hấp thu natri: ở nồng độ sinh lý, Insulin kích thích tái hấp thụ natri ở thận bằng tác động trực tiếp lên ống thận qua thụ thể đặc hiệu Tăng Insulin huyết làm tăng hấp thu natri ở ống thận Tăng đường huyết càng góp phần làm tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần Hậu quả là làm tăng 10% lượng natri toàn cơ thể ở bệnh nhân ĐTĐ → tích tụ dịch ngoại bào → tăng huyết áp

- Hệ thần kinh giao cảm: tăng insulin huyết làm tăng hoạt tính giao cảm→tăng sức cản ngoại vi → tăng huyết áp

- Insulin kích thích tăng trưởng cơ trơn thành mạch → tăng trương lực động mạch → tăng sức cản ngoại vi → tăng huyết áp

- Insulin tăng vận chuyển canxi từ ngoài vào trong tế bào → tăng canxi nội bào → tăng phản ứng co mạch → tăng huyết áp

- Insulin tăng → kích thích giải phóng nitric oxide từ nội mạc mạch máu

→giãn mạch phụ thuộc nội mạc, nhưng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng chất tự do và giảm sản xuất nitric oxide → khả năng giãn mạch giảm

→tăng huyết áp

- Bệnh nhân đái tháo đường rất nhạy cảm với chất gây co mạch như Angiotensin II và Noradrenalin, giảm sản xuất chất gây giãn mạch phụ thuộc

nội mạc (Nitric oxid -NO) →tăng trương lực mạch máu → tăng sức cản ngoại

vi → tăng huyết áp

- Amylin là một chất được bài tiết cùng Insulin có ác dụng kích hoạt renin → tăng sản xuất Angiotensin Insulin → co mạch → tăng huyết áp

+ Ảnh hưởng của huyết áp của huyết áp lên sự đề kháng Insulin:

- Trong nhiều nghiên cứu cho thấy ở người tăng huyết áp và béo phì có tăng nồng độ Insulin huyết

- Suy giảm tuần hoàn tổ chức do tăng huyết áp được coi là cơ chế đề kháng Insulin, bởi vì khi sử dụng thuốc giãn mạch → tình trạng kháng Insulin được cải thiện

- Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển của tổn thương thận do đái tháo đường và cả bệnh lý võng mạc → suy thận → tăng huyết áp hơn nữa

- Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đái tháo đường

+ Hội chứng chuyển hoá (hội chứng X)

- Giảm nhạy cảm Insulin gây ĐTĐ

- Giảm nhạy cảm + rối loạn mỡ máu

các yếu tố trên dẫn tới xơ vữa mạch máu do tăng chất ức chế hoạt hoá Plasminogen 1 dẫn tới giảm ly giải fibrin →xơ vữa mạch máu → tăng huyết

áp

- Béo phì, béo trung tâm→giảm nhạy cảm Insulin → tăng acid béo tự do

- Đề kháng Insulin tăng → giảm chuyển hoá glucose

- Xơ vữa mạch máu → hẹp động mạch thận → tăng huyết áp [19][10][52]

1.2.4 Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp

chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA [36]

* Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định Phương pháp korotkoff dùng huyết áp kế thủy ngân hoặc các loại huyết áp kế khác được chuẩn lại 6 tháng 1 lần Số đo HA được đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam

- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn,

cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ Tìm các biểu hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ…) Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh

- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang

Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ [19], [10], [52]

1.2.4.2 Cận lâm sàng

Mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân

 Những xét nghiệm tối thiểu

* Máu: công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ, cholesterol toàn phần, HDL - C, LDL - C, glucose, acid uric trong máu

* Nước tiểu: protein, hồng cầu…

* Soi đáy mắt, điện tâm đồ, X quang tim, siêu âm tim…

 Những xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt

* Đối với THA thứ phát hay THA khó xác định nghi ngờ có bệnh mạch thận: chụp UIV nhanh, thận đồ

1.2.5 Điều trị tăng huyết áp

1.2.5.1 Nguyên tắc chung:

- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng

và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy

cơ tim mạch”

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các

cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

1.2.5.2 Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữHạn chế uống rượu, bia:

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp

Tránh lo âu, căng thẳng thần kinhTránh bị lạnh đột ngột[19][10][52]

1.2.5.3 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

- Chọn thuốc khởi đầu:

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin

II, chẹn bêta giao cảm

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày),

ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

- Quản lý người bệnh để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng,

đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch [19], [10], [52]

Bảng 1.7 Lựa chọn, phối hợp thuốc hạ huyết áp

Bảng 1.7 Lựa chọn, phối hợp thuốc hạ huyết áp

Phân độ huyết áp và phân tầng nguy cơ tim mạch để xác định huyết áp mục tiêu và chiến lƣợc điều

trị

Mục tiêu: Huyết áp <140/90 mmHg (<130/80 mmHg nếu có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính)

Giám sát, tư vấn, khuyến khích tuân thủ điều trị Kiểm soát/hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

Lựa chọn thuốc khởi

- Lợi tiểu thiazide liều thấp

- Có thể thay thế bằng 1 thuốc khác thuộc các

Nâng cao nhận thức và tích cực thay đổi lối sống để hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

Tăng liều tối đa hoặc phối hợp thuốc đến khi đạt huyết áp

mục tiêu Tham khảo ý kiến chuyên gia tim mạch tuyến trên

Thay thế loại thuốc hạ huyết áp

khác Khuyến khích tuân thủ điều trị

1.3 Tinh hình nghiên cứu về đái tháo đường

1.3.1 Tình hình nghiên cứu về đái tháo đường trên thế giới

Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát triển của bệnh đái tháo đường tăng nhanh trong những năm qua Đái tháo đường týp 2 đang

là một cuộc khủng hoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặc biệt là những nước phát triển Nguyên nhân đầu tiên của sự gia tăng bệnh đái tháo đường trong cộng đồng là do tình trạng đô thị hóa nhanh chóng, thay đổi tình trạng dinh dưỡng và gia tăng lối sống tĩnh tại

Sự gia tăng bệnh ĐTĐ ở Châu Á được đặc trưng là mức BMI thấp và trẻ tuổi

so với dân số da trắng Nghiên cứu Frank B cho thấy dinh dưỡng kém trong tử cung và trong thời thơ ấu cùng với dinh dưỡng dư thừa trong cuộc sống sau này có thể góp phần vào sự gia tăng bệnh ĐTĐ hiện tại trong dân

Quốc gia

Số người mắc bệnh ĐTĐ (Triệu người)

Tình hình đái tháo đường trên thế giới gia tăng rất nhanh theo Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế, bệnh đái tháo đường hiện nay trên thế giới khoảng

285 triệu người và ước tính sẽ tăng nhanh trong những năm tới, dự đoán đến năm 2030 có khoảng 438 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Điều đáng quan tâm là tỷ lệ mắc bệnh gặp nhiều ở các nước có thu nhập từ thấp đến trung bình với 2/3 trường hợp ĐTĐ xảy ra ở những nước có thu nhập từ thấp đến trung bình Năm 2010 tỷ lệ bệnh đái tháo đường thay đổi theo từng nước

có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [41], [47]

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [42], [69].Tại Mỹ, năm 2010, khoảng 1,9 triệu người Mỹ được lần đầu tiên chẩn đoán ĐTĐ Năm 2011, số người mắc bệnh đái tháo đường rất cao khoảng 26 triệu người tương đương 8,3% trong tổng số người

Mỹ mắc ĐTĐ và khoảng 79 triệu người trưởng thành mắc TĐTĐ tương đương 11,3% tuổi từ 20 trở lên Khoảng 27% người bệnh ĐTĐ tương đương 7 triệu người Mỹ không biết là họ bị bệnh…[46], [45]

Tỷ lệ đái tháo đường ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á (5,3%) [4], [49] Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ [70]

1.3.2 Tại Việt Nam

Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cho cả nước

là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1% [48], [71]

Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố

Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc đái tháo đường là 4,6% - 4,9% [4] Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ

lệ đái tháo đường týp 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ đái tháo đường týp 1 chiếm 18,5%; tỷ lệ nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam chiếm 38,8% [51]

Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái Bình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc đái tháo đường lần lượt là 4%; 4,3% và 3% [44]

Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu bệnh đái tháo đường tại Cao Bằng thấy tỷ lệ mắc bệnh qua sàng lọc là 6,8% [5]

Tại tỉnh Hậu Giang, năm 2009, nghiên cứu tỷ lệ bệnh đái tháo đường lứa tuổi từ 40 – 69 tuổi là 9,8% và ở nhóm dân tộc khác là 11,8% [34] Theo Trần Minh Long và cộng sự (2010) nghiên cứu tại Nghệ An, tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ở người từ 30 – 69 tuổi là 9,37% [28]

Tại Trà Vinh, Cao Mỹ Phượng năm 2012 nghiên cứu về bệnh đái tháo đường đã cho kết quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường tương đương ở người trên 45 tuổi là 9,5% [47] Nghiên cứu của Ngô Thanh Nguyên và cs (2012), nghiên cứu tình hình đái tháo đường ở đối tượng từ 30 tuổi trở lên tại thành phố Biên Hòa năm 2011 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ người 30 trở lên

là 8,1%, trong đó nữ là 51,9% và nam là 48,1% [44]

1.3.3 Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ rất thường gặp và là yếu tố làm tăng mức