Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NGOẠI Nhận xét Lời Phê I PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và Tên: NGUYỄN THỊ QUẮN 45 tuổi Giới: Nữ Dân tộc : Kinh. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Địa chỉ : Phú Thạnh, Long Phú, Tam Bình, Vĩnh Long. Người thân liên lạc : chồng Hồ Văn Dơn ( cùng địa chỉ ) Vào viện: lúc 03 giờ 15 phút ngày 29092012 II Phần Chuyên môn: 1. LDVV: Đau hố chậu phải 2. BỆNH SỬ: Cách nhập viện khoảng 10h, sau ăn cơm chiều bệnh nhân đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị , bệnh tự mua thuốc uống (không rõ) nhưng không giảm, đau làm bệnh nằm im không đám cử động hay thở mạnh, kèm theo bệnh nôn ói 2 lần ( dịch và thức ăn không rõ số lượng), sau nôn không giảm đau, sau đó đau lan khu trú hc (P), bệnh được đưa đến BVĐK Bình Minh được chẩn đoán: viêm ruột thừa cấp được truyền dịch và tiêm thuốc (không rõ loại), chuyển viện ĐKTW Cần Thơ. + Tình Trạng Lúc Nhập Viện : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình; môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi. Sinh hiệu: Mạch: 85 lầnphút. Nhiệt độ: 38,5 C . Huyết áp: 13080 mmHg. SpO2: 97 %. Thở: 18 lầnphút. Niêm hồng, không phù. Bụng chướng nhẹ, cảm ứng phúc mạc (+). Tim đều không âm thổi. Phổi trong không rale 3. Tiền Sử : Bản thân: Thói quen thích ăn chua cay. Đang dùng thuốc tại nhà điều trị rối loạn tâm thần theo toa BV Tâm Thần khoảng 6 tháng ( không rõ loại). 1 tuần trước bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị đi khám tư được chẩn đoán viêm dạ dày tá tràng có uống thuốc ( không rõ loại ), giảm đau ít. Kinh nguyệt đều,hành kinh bắt đầu lúc 16 tuổi, PARA: 4004, sanh thường. Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý. + Xử trí cấp cứu: Sodium Clorid 9 % 500 ml 2 chai TTM XL giọtphút. Metronidazol 0,5g 1 chai TTM LXX giọtphút. Dixapim 1 g 1 lọ TMC . Đặt sode dạ dày lưu. Làm các xét nghiệm CLS. 4. Chẩn Đoán Lâm Sàng : Viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ. 5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có: 5.1. CLS thường quy: Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+. Chức năng đôngcầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen. Xquang tim phối thẳng. ECG 5.2. CLS Chẩn đoán: Công thức bạch cầu. Xquang bụng đứng. Echo bụng tổng quát. 5.3. Kết quả đã có: công thức máu: HC: 4,15 triệumm3 ⊥ TC: 290. 109 ⊥ Hct: 39,3% ⊥ Hb: 13 gl. ⊥ MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥ RDW: 15,4% Nhóm máu: O Rh: (+) Công thức máu trong giới hạn bình thường. công thức bạch cầu. BC: 17,1 nghìnmm3 N: 91,4% . L: 5,51% Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính phù hợp với hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng. Sinh hóa: Urê: 6,5 mmolL ⊥ Creatinin: 85 µmolL ⊥ Glucose: 6,5 mmolL ⊥ Điện giải: o Na+: 138 mmolL ⊥ o K+: 3,8 mmolL ⊥ o Ca: 2,3 mmolL ⊥ AST: 18 UL ⊥ ALT: 24 UL ⊥ Chức năng ganthậnion đồđường huyết trong giới hạn bình thường. Chức năng đông máu: PT: 85% APTT: 34,4” Fibinogen: 2,59 gL trong giới hạn bình thường. ECG: nhịp xoang đều 72 lp Xquang bụng đứng: Vài mực nước hơi trong ruột non. Liềm hơi dưới hoành (P). Thủng tạng rỗng. Siêu âm bụng tổng quát: Gan, mật, lách, tụy bình thường. Bụng ít dịch, chưa ghi nhận viêm ruột thừa. Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường. 6. Chẩn Đoán Xác Định : Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng nghĩ nhiều do thủng dạ dày – tá tràng. Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 6 giờ 30 phút ngày 29092012 cách nhập viện khoảng 3 giờ, với phương phấp nội soi thám sát – giải quyết nguyên nhân.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN NGOẠI Nhận xét Lời Phê I- PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ Tên: NGUYỄN THỊ QUẮN 45 tuổi Giới: Nữ Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa : Phú Thạnh, Long Phú, Tam Bình, Vĩnh Long Người thân liên lạc : chồng Hồ Văn Dơn ( địa ) Vào viện: lúc 03 15 phút ngày 29/09/2012 II- Phần Chuyên môn: LDVV: Đau hố chậu phải BỆNH SỬ: Cách nhập viện khoảng 10h, sau ăn cơm chiều bệnh nhân đau đột ngột, dội vùng thượng vị , bệnh tự mua thuốc uống (không rõ) không giảm, đau làm bệnh nằm im không đám cử động hay thở mạnh, kèm theo bệnh nơn ói lần ( dịch thức ăn không rõ số lượng), sau nôn khơng giảm đau, sau đau lan khu trú hc (P), bệnh đưa đến BVĐK Bình Minh chẩn đoán: viêm ruột thừa cấp truyền dịch tiêm thuốc (không rõ loại), chuyển viện ĐKTW Cần Thơ + Tình Trạng Lúc Nhập Viện : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình; mơi khơ, lưỡi dơ, thở hôi - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/phút TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Nhiệt độ: 38,5 C Huyết áp: 130/80 mmHg SpO2: 97 % Thở: 18 lần/phút - Niêm hồng, không phù - Bụng chướng nhẹ, cảm ứng phúc mạc (+) - Tim không âm thổi - Phổi không rale Tiền Sử : - Bản thân: Thói quen thích ăn chua cay Đang dùng thuốc nhà điều trị rối loạn tâm thần theo toa BV Tâm Thần khoảng tháng ( không rõ loại) tuần trước bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị khám tư chẩn đốn viêm dày tá tràng có uống thuốc ( khơng rõ loại ), giảm đau Kinh nguyệt đều,hành kinh bắt đầu lúc 16 tuổi, PARA: 4004, sanh thường - Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý + Xử trí cấp cứu: Sodium Clorid % 500 ml chai TTM XL giọt/phút Metronidazol 0,5g chai TTM LXX giọt/phút Dixapim g lọ TMC Đặt sode dày lưu Làm xét nghiệm CLS Chẩn Đoán Lâm Sàng : Viêm phúc mạc ruột thừa vỡ Đề nghị cận lâm sàng kết có: 5.1./ CLS thường quy: - Cơng thức máu, nhóm máu ABO, Rh - Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+ - Chức đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen - Xquang tim phối thẳng - ECG TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA 5.2./ CLS Chẩn đốn: - Cơng thức bạch cầu - Xquang bụng đứng - Echo bụng tổng quát 5.3./ Kết có: công thức máu: - HC: 4,15 triệu/mm3 ⊥ - TC: 290 10 ⊥ - Hct: 39,3% ⊥ - Hb: 13 g/l ⊥ - MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥ RDW: 15,4% - Nhóm máu: O - Rh: (+) Cơng thức máu giới hạn bình thường cơng thức bạch cầu - BC: 17,1 nghìn/mm3 - N: 91,4% - L: 5,51% Bạch cầu tăng cao, chủ yếu đa nhân trung tính phù hợp với hội chứng nhiễm trùng lâm sàng Sinh hóa: - Urê: 6,5 mmol/L ⊥ - Creatinin: 85 µmol/L ⊥ - Glucose: 6,5 mmol/L ⊥ - Điện giải: o Na+: 138 mmol/L ⊥ o K+: 3,8 mmol/L ⊥ o Ca: 2,3 mmol/L ⊥ - AST: 18 U/L ⊥ - ALT: 24 U/L ⊥ Chức gan-thận-ion đồ-đường huyết giới hạn bình thường Chức đơng máu: - PT: 85% - APTT: 34,4” TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA - Fibinogen: 2,59 g/L giới hạn bình thường ECG: nhịp xoang 72 l/p Xquang bụng đứng: - Vài mực nước ruột non - Liềm hoành (P) Thủng tạng rỗng Siêu âm bụng tổng quát: - Gan, mật, lách, tụy bình thường - Bụng dịch, chưa ghi nhận viêm ruột thừa Các xét nghiệm khác: giới hạn bình thường Chẩn Đoán Xác Định : Viêm phúc mạc thủng tạng rỗng nghĩ nhiều thủng dày – tá tràng - Bệnh nhân định mổ cấp cứu lúc 30 phút ngày 29/09/2012 cách nhập viện khoảng giờ, với phương phấp nội soi thám sát – giải nguyên nhân - Tường trình phẫu thuật : + Mê nội khí quản, nắm ngữa + Vào bụng trocar rốn thấy ổ bụng có nhiều giả mạc, dịch gan, rãnh đại tràng phải Douglar + Vào tiếp lỗ trocar hông thượng vị, kiểm tra dày thấy thủng lỗ mặt trước hành tá tràng đường kính khoảng 0.5 cm, lấy mẫu sinh thiết + Hút rửa ổ bụng + Kiểm tra môn vị thông tốt + Khâu lỗ bụng Vicryl 2.0 mũi chữ X mũi đơn + Rửa bụng + Đặt ống dẫn lưu Douglar gan + Kiểm tra gạc đủ + Đóng lỗ trocar - Thuốc sau mỗ: Glucolyte-II 500 ml 1chai * TTM XL giọt/phút Glucose % 500 ml 1chai * TTM XL giọt/phút Amiparen 10% 500 ml 1chai TTM XL giọt/phút Metronidazol 0,5g chai x TTM /12h Dixapim g lọ * TMC /12h TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Lerole 40mg lọ * TMC /12h Tramadol 0,1 g 1A x TB /12h Primperan 10 mg 1A x TB /12h - Diễn Tiến Hậu Phẫu : HP Tri giác DHST Đau, Ngà bụng y Tỉnh, Mạch: 85 l/p, 37 C +++ tiếp xúc tốt Tỉnh, Mạch:82 l/p, 37,5 ++ tiếp xúc C tốt Tỉnh, Mạch: 80 l/p, 37,5 ++ tiếp xúc C tốt + ODL gan: N1: # 100 ml dịch đục lợn cợn N2: # 50 ml dịch dục lợn cợn N3: không dịch + ODL Douglas: N1: # 150 ml dịch đục lợn cợn N2: # 80 ml dịch dục lợn cợn N3: không dịch + Sode dày: N1: # 50 ml dịch xanh lợn cợn N2: # 20 ml dịch xanh lợn cợn N3: # 20 ml dịch xanh lợn cợn chướng Vết mổ Trung tiện Khô Chưa Khô Chưa Khô Chưa Khám Lâm Sàng : 30 phút ngày 03/10/2012; HP ngày 8.1 Khám Tổng Trạng : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình (BMI= 23); khơng phù TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA - Sinh hiệu : mạch 80l/p huyết áp : 140/80 mmHg nhiệt độ 37,5 C spO2: 98 % - Da niêm hồng, trung tiện (+) - Cịn đau vết mổ - ODL gan Douglar không dịch - Sode dày khoảng 20ml xanh 8.2 Khám Bụng : - Bụng chướng, vết mổ khô, di động theo nhịp thở - Gõ vang - Ấn đau nhẹ thượng vị 8.3 Khám Tim : - Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1-2 cm - Rung miêu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, không âm thổi 8.4 Khám Phổi : - Lồng ngực cân đối hai bên - Rì rào phế nang êm dịu hai bên 58 Các quan khác : chưa ghi nhận bệnh lý Tóm Tắt Bệnh Án : - Bệnh nhân nữ, 45 tuổi vào viện đau hố chậu phải Qua thăm khám bệnh sử, tiền sử ghi nhận : + Bệnh nhân chẩn đoán viêm phúc mạc thủng tạng rỗng, định mổ cấp cứu lúc 30 phút ngày 29/09/2012 với phương pháp khâu lỗ thủng dày tá tràng qua nội soi + dẫn lưu + Chẩn đoán sau mổ: viêm phúc mạc thủng hành tá tràng + Hôm hậu phẩu ngày thứ ghi nhận : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, sinh hiệu ổn - Trung tiên (+) - Vết mổ khô; ODL không dịch - Bụng chướng, mềm, ấn đau nhẹ thượng vị - Tim đều, phổi TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Kết luận: HP ngày thứ khâu lổ thủng hành tá tràng + dẫn lưu qua nội soi, diễn tiến tốt 10 Hướng Xử Trí : + Chăm sóc : - Theo dõi sinh hiệu l/ngày - Tình trạng chướng bụng, ODL - Vận động nhẹ nhàng - Dinh dưỡng hợp lý: ăn cháo lỏng + Thuốc : Glucolyte-II 500 ml 1chai * TTM XL giọt/phút Glucose % 500 ml 1chai * TTM XL giọt/phút Amiparen 10% 500 ml 1chai TTM XL giọt/phút Metronidazol 0,5g chai x TTM LXX giọt/phút / 12h Dixapim g lọ * TMC /12h Lerole 40mg lọ * TMC /12h Nisitanol ml 1A x TB /12h Primperan 10 mg 1A x TB /12h 11 Tiên Lượng : + Tiên lượng : - Gần: Khá bênh nhân sau mổ VPM trung tiên được, ăn cháo lỏng, ngủ được, sinh hiệu ổn, bụng giảm chướng; ODL không dịch từ HP ngày - Xa: tắc ruột dính 12 Nhận Xét : - Thủng dày tá tràng bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp đứng hàng thứ sau viêm ruột thừa - Ở bệnh nhân vào viện đau thượng vị sau khu trú hc (P) có cảm ứng phúc mạc nghĩ nhiều đến VPM ruột thừa vỡ Tuy nhiên chưa loại trừ VPM thủng tạng rỗng ( dày – tá tràng) - Với kết cận lâm sàng (Xquang: liềm hoành P) tiền sử viêm dày uống thuốc nhà không rõ TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA chẩn đoán trước mỗ VPM thủng tạng rỗng hoàn toàn phù hợp - Chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp nội soi thám sát giải nguyên nhân hoàn toàn phù hợp TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC