Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành và kết quả sớm can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hai ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn giới, theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO) năm 2016, tổng số 56,9 triệu người tử vong giới bệnh lý thiếu máu tim, đột quỵ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tồn giới, ước tính có 18,2 triệu người chết toàn giới [1] Bệnh lý tim mạch bệnh kèm phổ biến bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân tử vong nhóm bệnh [2] Mặc dù liệu xác định mối quan hệ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh động mạch vành, chế cịn chưa giải thích đầy đủ, nhiên động mạch vành BPTNMT có chung yếu tố nguy cao như: hút thuốc lá, tuổi cao, lối sống vận động, người ta nhận yếu tố nguy gây bệnh tim mạch bệnh nhân BPTNMT tình trạng nhiễm trùng, rối loạn chức nội mơ tim mạch, mô phổi, hay tăng độ cứng thành mạch làm gia tăng nguy tim mạch bệnh nhân BPTNMT Tỷ lệ nhồi máu tim bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT trước khoảng 10-17%, nhiên số thực cao cịn nhiều thiếu sót chẩn đốn BPTNMT [2] So với nhóm yếu tố nguy khác đái tháo đường, tăng huyết áp bệnh nhân nhồi máu tim bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lại ý hơn, BPTNMT phổ biến, có ảnh hưởng đến 1,5% dân số châu Âu, tỷ lệ thực tế lên tới 10% nhiều bệnh nhân chưa chẩn đoán Trong xã hội phát triển, yếu tố nguy quan trọng tình trạng hút thuốc lá, tuổi cao, ngồi cịn bao gồm số yếu tố nguy khác như: nhiễm khơng khí ngồi nhà, tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, thu nhập thấp Các nghiên cứu với loạt thiết lập nghiên cứu khác cho thấy đa số bệnh nhân BPTNMT không tử vong bệnh lý hô hấp, mà nguyên nhân tử vong chủ yếu lại bệnh lý tim mạch, ước chừng chiếm khoảng 30% [2] Ngoài tỷ lệ tử vong sau nhồi máu tim bệnh nhân BPTNMT cao so với nhóm bệnh nhân không mắc BPTNMT Trong nghiên cứu Anh dựa liệu 1,2 triệu bệnh nhân 35 tuổi có gần 30000 bệnh nhân mắc BPTNMT tỉ lê mắc bệnh lý động mạch vành cao gấp lần so với nhóm khơng mắc BPTNMT [3] Theo nghiên cứu Kieran J.Rothnie (2008), có thấp 33% trường hợp BPTNMT có chứng nhồi máu tim cũ, nhiên không chẩn đốn trước Do triệu chứng BPTNMT ưu so với triệu chứng nhồi máu tim, làm chậm lại trình chẩn đốn, dẫn tới kéo dài thời gian tái tưới máu bệnh nhân nhồi so với bệnh nhân không mắc BPTNMT [2] Ở Việt Nam, nghiên cứu hội chứng vành cấp tương đối nhiều, nhiên số lượng nghiên cứu đặc điểm đặc điểm tổn thương động mạch vành kết can thiệp đông mạch vành bệnh nhân BPTNMT mắc hội chứng vành cấp hạn chế Với mong muốn đạt tối ưu hóa can thiệp mạch vành điều trị nội khoa, tiên lượng bệnh nhân tìm hiểu kết can thiệp động mạch vành cho bệnh nhân hội chứng vành cấp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành kết sớm can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp Đánh giá kết sớm can thiệp đông mạch vành qua da bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VÊ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH 1.1.1 Dịch tễ học bệnh lý mạch vành 1.1.1.1 Trên thế giới Hiện nay, bệnh động mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu giới Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2013, 17.3 triệu người chết nguyên nhân tim mạch, chiếm 31.5% tử vong chung, chiếm 45.5% tử vong bệnh không lây truyền Tại Hoa Kỳ, năm 2009, có khoảng 635000 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán hội chứng vành cấp lần đầu, khoảng 280000 bệnh nhân tình trạng hội chứng vành cấp tái lại Mặc dù tỉ lệ tử vong bệnh nhân hội chứng vành cấp có giảm, nhiên, ước tính 40% bệnh nhân có biến cố mạch vành tử vong vòng năm, tỷ lệ cao – lần người có biến cố mạch vành tái lại Gánh nặng kinh tế dành cho hội chứng vành cấp đáng kể, ước tính chi phí cho bệnh nhân 22528 USD – 32345 USD/1 năm, phần lớn cho nhập viện điều trị Chi phí trực tiếp (bác sĩ, dịch vụ điều trị, thuốc theo đơn điều trị) chi phí gián tiếp (giảm suất lao động) ước tính 390 tỷ USD năm 2009 [4],[5] 1.1.1.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT cấp ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng Nếu NMCT bệnh gặp trước ngày gặp nhiều bệnh nhân NMCT cấp nhập viện Số bệnh nhân NMCT cấp viện tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) tổng số BN nhập viện điều trị nội trú [6] Theo sở y tế Tp Hồ Chí Minh riêng năm 2000 có 3222 bệnh nhân bị NMCT tử vong 122 trường hợp Theo nghiên cứu từ năm (01/2009 - 07/2012) có 469 bệnh nhân NMCT cấp, có 226 STEMI chiếm 48.2%, 241 bệnh nhân NSTEMI chiếm 51.6%, tỷ lệ tử vong chung 12%, nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm tỉ lệ tử vong 23.5% [7] Theo thống kê Phạm Việt Tuân Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 – 2007 tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục chiếm 18.3% tổng số BN nằm viện với tỷ lệ tăng dần: 2003 11.2% lên 24% năm 2007 Trong NMCT có 3662 bệnh nhân (chiếm 37.9% tổng số ca bị bệnh tim thiếu máu cục [8] 1.1.2 Giải phẫu động mạch vành Động mạch vành mạch máu có nguyên ủy từ xoang ĐM chủ, có chức ni dưỡng trực tiếp cho khối tim, khơng tính đến mạch máu lân cận đến ni dưỡng cho màng ngồi tim Động mạch vành chia làm động mạch vành trái động mạch vành phải Động mạch vành trái trước khe tiểu nhĩ trái thân động mạch phổi, thân chung động mạch vành trái chạy kéo dài khoảng 5-10mm trước tận hai nhánh: nhánh liên thất trước nhánh mũ Động mạch vành trái phân nhiều nhánh cấp máu cho mặt trước thất trái, thất phải 2/3 vách liên thất Các nhánh tách từ động mạch liên thất trước, cấp máu cho thất trái gọi nhánh chéo Dựa vị trí nhánh chéo lớn động mạch liên thất trước chia làm ba đoạn Động mạch mũ tách nhiều nhánh bờ tù Dựa nhánh bờ tù này, động mạch mũ chia làm đoạn[9] Động mạch vành phải thường tách từ phần sau phần động mạch chủ phải Trên đường đi, động mạch vành phải tách nhánh nón, nhánh nút xoang nhĩ, nhánh nhĩ, nhánh thất phải, nhánh bờ phải, nhánh nút nhĩ thất, nhánh thất trái sau Động mạch vành phải chia làm đoạn dựa vị trí nhánh thất phải nhánh bờ phải.Động mạch vành phải cấp máu cho tâm thất phải phần cho tâm thất trái [9] 1.1.3 Hội chứng vành cấp Hội chứng vành cấp(HCVC) thuật ngữ hữu ích dùng để loạt tình trạng liên quan đến việc thiếu máu tim hay nhồi máu tim thường giảm đột ngột dòng chảy dòng máu qua động mạch vành [4] Cơ chế bệnh sinh: Nhồi máu tim định nghĩa bệnh lý chết tế bào tim thiếu máu kéo dài Giảm glycogen tế bào,và sợi tơ giãn phá vỡ màng bao bọc cơ, thay đổi siêu nhỏ nhìn thấy sớm 10 phút 15 phút sau bắt đầu thiếu máu cục Thời gian ty thể bất thường quan sát sớm 10 phút sau mạch vành tắc, kính hiển vi điện tử tiến triển Có thể vài trước hoại tử tim xác định khám nghiệm tử thi người; điều trái ngược với mơ hình động vật, chứng sinh hóa chết tế bào tim trình chết tế bào phát vịng 10 phút thiếu máu tim gây liên quan đến trình chết tế bào Thực nghiệm hoại tử tiến triển từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc vài Thực kịp thời tái cấu trúc điều trị, thích hợp, làm giảm tổn thương thiếu máu cục tim Do nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch vành thành động mạch vành làm tổn thương thành mạch, điều kích hoạt tiểu cầu yếu tố đơng máu dẫn tới hình thành cục máu đơng Các triệu chứng hội chứng vành cấp kết việc giảm lưu lượng máu tuần hoàn mạch vành tắc nghẽn phần hay toàn mạch vành [4] 1.1.3.1 Phân loại hội chứng vành cấp[10] Hội chứng vành cấp bao gồm: Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (hoặc có sóng Q ĐTĐ); hội chứng vành cấp khơng có ST chênh lên (bao gồm NMCT cấp khơng có ST chênh lên (không Q ĐTĐ) đau ngực không ổn định (ĐNKƠĐ) Trong việc phân loại NSTEMI ĐNKƠĐ dựa chứng tổn thương tim hay không  Nhồi máu tim Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu tim tồn cầu lần thứ năm 2018 Tổn thương tim gọi cấp tính có chứng việc tăng marker sinh học tim troponin T vơi thấp giá trị thay đổi 99% giá trị tham chiếu Tổn thương tim gọi cấp tính có tăng giảm giá trị marker sinh học tim troponin T Thuật ngữ nhồi máu tim định nghĩa: Nhồi máu tim cấp thuật ngữ sử dụng cho tình trạng tổn thương tim cấp với chứng lâm sàng tình trạng thiếu máu tim cấp tính kèm theo tăng giảm giá trị cTn với thấp giá trị 99% so với giá trị tham chiếu, kèm theo thấp tiêu chuẩn sau: Triệu chứng thiếu máu tim Sự thay đổi biểu thiếu máu tim xuất điện tâm đồ Sự phát triển sóng Q bệnh lý Bằng chứng chẩn đốn hình ảnh việc vận động xuất tim vận động bất thường vùng tim Tuy nhiên với chế đa dạng dẫn tới tình trạng thiếu máu cục tim, phân loại lâm sàng đời phát triển để đảm bảo tính quán báo cáo lâm sàng tình trạng nhồi máu tim Phân loại dựa lâm sàng, bệnh lý có tiên lượng khác biệt [4] Type 1: Liên quan đến tình trạng vỡ mảng xơ vữa huyết khối Type 2: Là tình trạng cân cung cầu oxy cho tim tắc nghẽn, xơ vữa động mạch cố định, co mạch rối loạn chức nội mô Type 3: Bao gồm bệnh nhân đột tử có NMCT, chưa có chứng dấu ấn sinh học Type 4: bệnh nhân NMCT liên quan đến can thiệp động mạch qua da Type 5: Bao gồm bệnh nhân NMCT liên quan đến mổ bắc cầu nối chủ vành Ở bệnh nhân sau tử vong, có chứng xác định tình trạng huyết khối cấp tính động mạch vành dẫn tới nhồi máu tim phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim type Bằng chứng cân cung cầu oxy cho tim, khơng liên quan đến tình trạng huyết khối cấp tính động mạch vành phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim type Các trường hợp đột tử tim mạch với triệu chứng gợi ý bệnh lý thiếu máu tim, chừng có thay đổi điện tâm đồ xuất trước giá trị cTn trở nên khả dụng bất thường đáp ứng với tiểu chuẩn nhồi máu tim type Nhồi máu tim type 4: Nhồi máu tim sau can thiệp động mạch vành Nhồi máu tim type 5: Nhồi máu tim bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) 1.1.3.2 Chẩn đoán hội chứng vành cấp Lâm sàng đặc hiệu: Đa số bệnh nhân hội chứng vành cấp miêu tả đau ngực thường sâu, vị trí khơng rõ ràng, có khả lan mặt cánh tay trái, hàm, cổ Cơn đau thường kéo dài 20 phút, không đỡ nghỉ ngơi và/hoặc dùng nitroglycerin Đối với bệnh nhân đau ngực ổn định trước đó, đau hội chứng vành cấp đợt thường đau nhiều hơn, điều thường điểm đặc hiệu hội chứng vành cấp Bệnh nhân có triệu chứng khó chịu khác ngồi triệu chứng đau ngực : khó thở, buồn nơn, vã mồ hơi,mệt mỏi khơng giải thích Tuy nhiên số trường hợp lại đau điển [10],[11] Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là đánh giá ban đầu vô quan trọng bệnh nhân hội chứng vành cấp Điện tâm đồ 12 chuyển đạo nên làm vòng 10 phút, kể từ bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp Sự diện hình ảnh ST chênh lên hai nhiều chuyển đạo, hình ảnh block nhánh trái, block nhánh phải xuất số bệnh cành lâm sàng thích hợp, việc tái tưới máu mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Cần phát sớm hình ảnh ST chênh lên tạm thời, hay ST chênh xuống, và/ sóng T âm đảo chiều, gợi ý khả cao bệnh lý hội chứng vành cấp không ST chênh [4],[10],[11] Dấu ấn sinh học tim: Đối với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nghĩ nhiều đến hội chứng vành cấp, việc tăng cao dấu ấn sinh học tim biểu thị tình trạng nhồi máu tim Troponin I troponin T dấu ấn sinh học nhạy cảm cụ thể tình trạng hoại tử tim, thay phần lớn dấu ấn nhạy cảm tim khác Khi troponin tăng 99% bách phân vị giới hạn khoảng thơng thường xác định tình trạng bất thường Tuy nhiên troponin tăng sau 3-6 kể từ có tình trạng hoại tử tim, mức độ tăng troponin có giá trị chẩn đoán khác tùy thuộc vào phân loại nhồi máu tim Nếu mẫu troponin khơng tăng, làm lại sau 6-9 giờ, kể từ bắt đầu có tình trạng hoại tử tim [4] [10],[11] Như dựa đặc trưng lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo dấu ấn sinh học tim ta có sơ đồ tiếp cận chẩn đoán hội chứng vành cấp sau [10],[11]: Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán hội chứng vành cấp Siêu âm tim: Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức thất trái bệnh lý thực tổn van tim Siêu âm tim giúp cho việc chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây đau ngực khác 10 Chụp động mạch vành: Chụp ĐMV tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tổn thương BĐMV, có giá trị tiên lượng điều trị 1.1.4 Đặc điểm tổn thương động mạch vành 1.1.4.1 Phân loại theo tính chất tổn thương động mạch vành AHA/ ACC (1988) Tổn thương type A: Ngắn < 10mm, đồng tâm, dễ qua tổn thương, tổn thương khơng gập góc (< 45o, bờ trơn láng, khơng có vơi hóa, khơng tắc hồn tồn, tổn thương xa lỗ xuất phát, khơng có nhánh bàng hệ quan trọng chỗ động mạch bị hẹp, khơng có huyết khối Tổn thương type B: Dài 10 - 20 mm, lệch tâm, Đoạn mạch máu trước tổn thương ngoằn ngo vừa phải, tổn thương khơng gập góc trung bình (>45o 20mm, đoạn mạch máu trước tổn thương ngoằn ngoèo, tổn thương gập góc nhiều (> 90 o), tắc hồn tồn > tháng, khơng thể bảo vệ nhánh bên chính, tổn thương miếng ghép tĩnh mạch với tổn thương dễ vỡ 1.1.4.2 Đánh giá mức độ hẹp Thường cần phải đánh giá hai góc chụp vng góc để tránh nhầm lần trường hợp hẹp lệch tâm QCA (Quantitative Coronary Angiography) phương pháp kinh điển giúp chẩn đoán phân loại mức độ 57 Topsakal R et al (2009) Effects of chronic obstructive pulmonary disease on coronary atherosclerosis, Heart Vessels, vol 24, no 3, 164–168 58 Januszek R., Dziewierz A., Siudak Z., Rakowski T., Dudek D., and Bartuś S (2018) Chronic obstructive pulmonary disease and periprocedural complications in patients undergoing percutaneous coronary interventions, PLoS ONE, vol 13, no 10, e0204257 59 WHO (2006) Diseases of the respiratory system.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision WHO, 447-449 60 Phạm Gia Khải (2004) Nhồi máu tim Nhà xuất Y học, Bài giảng nội khoa tập II 61 Billt J.A and a L D.C (1997) Coronary arteriography Heart disease, 5th edition, 240-269 62 Șerban R.C., Hadadi L., Sus I., Lakatos E.K., Demjen Z and Scridon A (2017) Impact of chronic obstructive pulmonary disease on in-hospital morbidity and mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention, International Journal of Cardiology, vol 243, 437–442 63 Trần Văn Thi (2016) Nghiên cứu nồng độ hs-CRP TNF-α huyết bệnh nhân bệnh động mạch vành có hay khơng có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Luận văn tiến sĩ y học Đại học y dược Huế 64 Madhavan MV et al (2014) Coronary artery calcification: pathogenesis and prognostic implications 6; 63(17):1703-14 65 Gaisl T et al (2015), Coronary artery calcification, epicardial fat burden, and cardiovascular events in chronic obstructive pulmonary disease, PLoS ONE, vol 10(5), e0126613 66 Williams M.C et al (2014) Coronary artery calcification is increased in patients with COPD and associated with increased morbidity and mortality, Thorax, vol 69(8), 718–723 67 Enriquez J.R et al (2011) Increased adverse events after percutaneous coronary intervention in patients with COPD: insights from the National Heart, Lung, and Blood Institute dynamic registry, Chest, vol 140(3), 604–610 68 Sianos G et al (2007) Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: the importance of thrombus burden, J Am Coll Cardiol., vol 50(7), 573–583 69 Nguyễn Hoàng Khánh (2016) Nghiên cứu đặc điểm giá trị tiên lượng huyết khối động mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Luận văn thạc sỹ y học Đại học Y Hà Nội 70 Shah A (2018) Chronic Total Occlusion Coronary Intervention: In Search of a Definitive Benefit, Methodist Debakey Cardiovasc J, vol 14(1), 50–59 71 Koseoglu C et al (2016) Forced expiratory volume in one second can predict SYNTAX score in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Kardiol Pol, vol 74(6), 584–590 72 Huỳnh Trung Cang (2014) Kết năm can thiệp động mạch vành qua da bệnh viện đa khoa Kiên Giang Tạp chí tim mạch học Việt Nam 73 Hồ Thượng Dũng (2011) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương động mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim cấp thành bệnh viện Thống Nhất Y Hoc TP Ho Chi Minh, Vol 15(1), 141 - 147 74 K J Rothnie et al (2016) Predicting mortality after acute coronary syndromes in people with chronic obstructive pulmonary disease, Heart, vol 102(18), 1442–1448 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU {Id} Mã BA: {Name} Họ tên: {Sex} Nam {Age} Tuổi: Nữ {Job} Nghề nghiệp: {Addr} Địa chỉ: {reason} Lí vào viện: Lí vào viện Đau ngực Khó thở Đau bụng Ngừng tuần hồn Shock Khác Có Khơng Yếu tố nguy Có Khơng BMI: THA ĐTĐ RLLP máu Suy thận COPD Gout Mãn kinh Khác N1.Hút thuốc lá: có Khơng Tình trạng hút thuốc hút thuốc Hút thuốc cũ, bỏ N2 Hút thuốc bao năm: Mức độ hút thuốc lá: Thường xuyên Đôi Không N3.Lối sống tĩnh # có khơng N4 CHẨN ĐOÁN Nhồi máu tim ST chênh Nhồi máu tim không ST chênh Đau ngực không ổn định N5 Mức độ đau ngực: Đau ngực điển hình Đau ngực khơng điển hình Không đau ngực Nhịp tim Ure Creatinin Glucose Acid uric CK CK-MB Troponin T-hs Cholesterol Triglycerid HDL-C LDL-C N6 Điện tâm đồ ĐTĐ ST chênh ST không chênh RL nhịp nguy hiểm: Block NT- Rung thất, Nhanh thất… Rối loạn nhịp khác N7 Siêu âm tim EF Siêu âm tim Giảm vận động vùng Không giảm vận Biến chứng cấp động vùng kèm theo N8 Mức độ COPD COPD Mức độ nhẹ Vừa Nặng Rất nặng N9 Số lượng ĐMV tổn thương: N10 Vị trí tổn thương – Mức độ tổn thương Vị trí tổn thương Bình thường