Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng chuyển hóa tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng chuyển hóa tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng chuyển hóa tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ TUYỀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(BPTNMT) (COPD- Chronic Obstructive Pulmonary Diseases) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống Proteinase, Anti- Proteinase, sự tấn công của các gốc oxy

tự do gây nên sự phá hủy nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp [29], [30]

BPTNMT là một bệnh rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong trên thế giới Cơ chế bệnh sinh chính là tình trạng đáp ứng viêm mạn tính đường thở và hệ thống [26] Ngày càng

có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý phức tạp không chỉ gây ảnh hưởng chủ yếu ở phổi mà nó còn là nguyên nhân của các biểu hiện toàn thân khác, trong đó có các rối loạn chuyển hóa [22] Các bệnh lý này làm nặng thêm các triệu chứng của bệnh, là một trong những nguyên nhân khởi phát đợt cấp, tăng tỷ lệ tử vong cũng như tỷ

lệ nhập viện của BN BPTNMT [19], [33] Tại Việt Nam, số BN BPTNMT chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm tại khoa Hô hấp và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng, hội chứng rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân BPTNMT thường không được chú ý đúng mức [9]

Bệnh nhân BPTNMT có thể có một hoặc nhiều thành phần của hội chứng chuyển hóa [40], [57], sự xuất hiện HCCH ở BN BPTNMT được một

số tác giả cho rằng do yếu tố tuổi cao, tiền sử tiếp xúc với khói thuốc lá, uống nhiều thuốc, tương tác thuốc và tác dụng phụ của thuốc Tuy nhiên, nguồn gốc cơ chế bệnh sinh của nó cũng chưa rõ ràng, chưa thống nhất [11], [64], có giả thuyết thuốc lá một mặt là yếu tố nguy cơ chính gây BPTNMT, một mặt đóng vai trò trong những nguyên nhân chính của sự gia tăng viêm hệ thống -

3

đó là mối liên kết giữa BPTNMT và các bệnh mạn tính khác bao gồm cả hội chứng chuyển hóa [22], [53], [55] Đồng thời sự gia tăng nồng độ các chất trung gian gây viêm và các tế bào viêm như C-reactive protein (CRP), fibrinogen, yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α) và bạch cầu đa nhân, đại thực bào, đặc biệt tăng tế bào lympho TCD8 ở bệnh nhân BPTNMT cũng là cầu nối cho sự liên kết giữa các bệnh đồng mắc [26], [27]

Trên cơ sở đó, trên thế giới một số công trình nghiên cứu đã quan tâm đến HCCH ở bệnh nhân BPTNMT như nghiên cứu tại Hàn Quốc với 1215 dân, có 133 nam giới (11%) mới được chẩn đoán BPTNMT, cho thấy tỷ lệ chung mắc HCCH là 27,7%; tỷ lệ này cao hơn đáng kể ở nhóm BPTNMT(36,8%) so với nhóm không có BPTNMT (26,6%) [15] Nghiên cứu khác tại Đức trên 30 BN viêm phế quản mạn và 170 BN BPTNMT ở các giai đoạn I, II, III, IV (theo GOLD) nhận thấy tỷ lệ mắc HCCH cao hơn tương ứng

là 53%, 50%, 53%, 37%, 44% (tỷ lệ chung là 47,5%) [39] Ở Bắc Giang BPTNMT gặp khá nhiều tuy nhiên ảnh hưởng của HCCH lên các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BPTNMT thì chưa có nghiên cứu nào đề cập tới,

vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng chuyển hóa tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giangˮ với mục tiêu sau:

- Mô tả một số đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh Viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang

- So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng chuyển hóa và không có hội chứng chuyển hóa.

- Trong hội nghị lần thứ 10 - 1992 của WHO bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh

- Năm 1997 một nhóm các nhà khoa học đã cùng bàn bạc với Viện Máu, Tim mạch, Hô hấp, Huyết học Hoa kỳ và WHO đã đề ra Chiến lược toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) nhằm gia tăng sự chú ý về cách điều trị và phòng ngừa BPTNMT Từ đó đến nay các thông tin về BPTNMT sẽ được cập nhật hàng năm và công bố trên toàn thế giới Năm 2001 GOLD đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT đầu tiên và lấy ngày 15/11 hàng năm làm ngày BPTNMT toàn cầu Bản hướng dẫn này được cập nhật hàng năm và cứ 5 năm một lần lại có những sửa đổi căn bản (2006, 2011)

1.1.1.2 Định Nghĩa

Theo ATS/ERS (2005): BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí mà nguyên nhân chủ yếu do hút thuốc lá [11]

Theo GOLD (2009): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi

tử vong trên toàn thế giới Tần suất bệnh tật và tử vong của BPTNMT có khác nhau ở mỗi quốc gia trên thế giới cũng như các vùng khác nhau của cùng một nước Nhưng số lượng bệnh tỉ lệ thuận với mức độ hút thuốc lá và nạn ô nhiễm môi trường

- Theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), BPTNMT đứng hàng thứ 12 trong số các bệnh nặng, dự kiến sẽ đứng hàng thứ 5 vào năm 2020 Năm 1997

có khoảng 300 triệu người trên thế giới mắc BPTNMT Năm 1990 tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020

sẽ vươn lên đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới

6

- Ở Hoa Kỳ, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung thư và bệnh mạch máu não

1.1.2.2 Tình hình mắc BPTNMT ở Việt Nam

- Ở các nước châu Á: Theo một nghiên cứu về dịch tễ của 12 quốc gia

và vùng lãnh thổ về BPTNMT công bố mới đây cho thấy: Việt Nam có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất khu vực là 6,7%

- Ở Việt Nam: Có một số công trình nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT

ở cộng đồng khu vực các tỉnh miền bắc do Ngô Quý Châu và CS cho biết: Tỷ lệ mắc BPTNMT chiếm đến 2% dân số trên 40 tuổi ở nội thành Hà Nội trong đó nam là 3,4%; nữ 0,7% và 5,56% ở khu vực ngoại thành

1.1.2.3 Gánh nặng chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tại Mỹ năm 1995, ước tính tổng chi phí cho điều trị đợt cấp BPTNMT khoảng 1592 triệu USD Chi phí trung bình cho BN điều trị ngoại trú 152 USD/1 đợt, chi phí cho thuốc chiếm 11,2%

Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và CS: chi phí trung bình điều trị một đợt cấp khoảng 7,3 ± 4,6 triệu đồng

1.1.2.4 Các yếu tố nguy cơ

* Những yếu tố liên quan tới môi trường

- Khói thuốc lá: Đây là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến BPTNMT [16], [29]

+ Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu tới hoạt động của lông chuyển biểu mô đường hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến tiết nhầy Khói thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [42]

+ Theo ATS - ERS(2205) [11] và GOLD (2006) [29] có khoảng 15% người hút thuốc lá có triệu chứng của COPD và 80-90% bệnh nhân COPD có nghiện thuốc lá

7

- Khói bụi và hoá chất nghề nghiệp

+ Các tác nhân bụi và hoá chất nghề nghiệp khi xâm nhập vào đường thở lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào, giải phóng các chất trung gian hoá học gây phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn phế quản Quá trình này lặp đi lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và hẹp lòng đường thở [16]

+ Các nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ công nhân của những nhà

máy có nồng độ bụi vượt quá nhiều so với tiêu chuẩn và những nhà máy hoá chất mắc các bệnh phổi mạn tính nhiều hơn mặc dù họ không hút thuốc lá [6]

- Ô nhiễm không khí

Chưa có bằng chứng chứng minh thành phần nào trong ô nhiễm không khí có tác động trực tiếp tới BPTNMT nhưng các nghiên cứu nhận thấy ô nhiễm không khí sẽ làm nặng thêm rối loạn không khí và làm giảm chức năng

hô hấp [46]

- Tình trạng kinh tế xã hội

Nguy cơ dẫn đến BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội thấp kém nhưng những người có mức thu nhập thấp thường có tình trạng dinh dưỡng kém, môi trường sống ẩm thấp, ô nhiễm dễ dẫn đến nhiễm trùng hô hấp và BPTNMT

8

- Tăng đáp ứng đường thở

Theo giả thuyết Dutch, tăng đáp ứng đường thở là yếu tố nguy cơ góp phần phát triển BPTNMT Tuy nhiên tăng đáp ứng đường thở dẫn đến sự phát triển BPTNMT như thế nào còn chưa rõ [30]

- Tuổi

BPTNMT tiến triển từ từ và liên quan đến tình trạng viêm mạn tính ở đường hô hấp Quá trình viêm vẫn tiếp tục ngay cả khi bệnh nhân không còn tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ nữa Do vậy tuổi càng cao thì nguy cơ mắc BPTNMT càng tăng Theo Ngô Quý Châu và cộng sự(2005) tuổi hay gặp nhất là trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 75 %[6]

- Giới tính

Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so với nữ giới Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ cao dần lên, kèm theo là tỷ lệ tử vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới Theo Chu Thị Hạnh nghiên cứu về tỷ lệ mắc COPD tại đối tượng công nhân các nhà máy công nghiệp cho thấy tỷ lệ mắc COPD là 3% trong đó nam là 40% và nữ là 0,7%[6]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng: Thường gặp ở những người trên 40 tuổi

- Ho mạn tính: Đây là triệu chứng hay gặp nhất và có giá trị chỉ điểm,

có thể ho khan hoặc khạc đờm [1], [2], [3] Thường gặp 50% ở đối tượng hút thuốc lá có thể gặp trong 10 năm đầu tiên hút thuốc [3]

- Khạc đờm: Thường ho khạc đờm vào buổi sáng, khi bệnh tiến triển

nặng thì ho và khạc đờm cả ngày, đờm màu trắng nhầy số lượng ít khoảng

<60ml/24 giờ [1], [2], [3]

- Khó thở: Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất giúp tiên lượng

bệnh, chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp [1], [2], [3]

+ Tiến triển tăng dần với mức độ nặng của bệnh, đặc biệt là các đợt

9

cấp Bệnh nhân khó thở liên tục cả ngày, phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác như bóp nghẹt thiếu không khí

+ Mức độ khó thở: Đánh giá theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu

Y khoa Anh quốc mMRC (Modified British Medical Research Council) 32

mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi

mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m

mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà

+ Thang điểm CAT (COPD Assessment Test) [32]: gồm 8 câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT Tổng điểm tối đa là 40 Trong đó:

Tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng tới sức khỏe

Từ 11- 20 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nhẹ

Từ 21- 30 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình

Từ 31- 40 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nặng

- Đau ngực: Do tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch

phổi… Cần loại trừ đau ngực do suy vành, trào ngược dạ dày thực quản

* Triệu chứng toàn thân:

- Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng, có thể sốt (chỉ gặp trong các đợt bội nhiễm), da tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống

* Triệu chứng thực thể:

- Lồng ngực hình thùng, các khoang liên sườn nằm ngang và giãn rộng

- Nhịp thở > 20lần/phút

- Rì rào phế nang giảm, có thể có rales rít, ngáy

- Dấu hiệu mạch đảo: Chênh lệch huyết áp tâm thu ở thì hít vào và thở

ra lớn hơn 10mmHg

* Đo chức năng thông khí:

- Đây là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn BPTNMT qua theo dõi chỉ số FEV1 và tỉ lệ FEV1/FVC [29], [30]

- Cần tiến hành đo chức năng thông khí cho tất cả các bệnh nhân có biểu hiện ho và khạc đờm mạn tính, những người hút thuốc lá và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ để phát hiện sớm BPTNMT

- Chỉ tiến hành đo khi bệnh nhân đã được điều trị ổn định

- Trong BPTNMT đo chức năng thông khí có thể thấy những thay đổi: + Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ nặng của bệnh

+ Dung tích sống thở mạnh (FVC): Giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

+ Dung tích sống thở chậm (SVC hay VC): Chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng hẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh)

+ Tỷ số FEV1/FVC, FEV1/VC thường giảm < 70%

+ Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: Nếu FEV1 sau test tăng < 200ml hoặc < 12% và tỷ số Gaensler < 70% khi đó được xem là test âm tính

và loại trừ chẩn đoán hen phế quản

* Đo thể tích cặn (RV): Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích

toàn phổi tăng do khí phế thũng toàn phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn tăng

* Đo khí máu động mạch:

- Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một dấu hiệu quan trọng trong sinh lý bệnh BPTNMT

11

- Khí máu động mạch thay đổi theo tiến triển nặng của bệnh

* Chụp Xquang phổi chuẩn:

- Giai đoạn sớm chưa có biểu hiện bất thường trên phim X- quang

- Giai đoạn muộn có thể gặp các bất thường trên phim chụp xquang phổi chuẩn trong BPTNMT là:

+ Khí phế thũng: Phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.Theo Ngô Quý Châu gặp 58,3%

+ Hội chứng mạch máu: Mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi

+ Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản, phổi bẩn, thường gặp 20% đến 40%

+ Hội chứng giãn phế nang: Dấu hiệu căng giãn phổi, bóng khí

+ Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực ĐMP, đường kính ĐMP to ra >

16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên

+ Tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ

+ Chỉ số tim-ngực > 50%

* Các thăm dò khác:

- Chụp cắt lớp vi tính: Độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế

thũng, giãn- Chụp cắt lớp vi tính với độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế quản kết hợp với BPTNMT

+ Hình ảnh trực tiếp: Các vách phế nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước hơn 1mm, có các kén khí, tỷ trọng dưới 910 HU

+ Hình ảnh gián tiếp: Hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo + Viêm phế quản mạn: hình ảnh dày thành phế quản

+ Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy: Nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (< 1 cm) bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thùy trên của phổi

12

+ Giãn phế nang cạnh vách: là một dạng ngoại vi của giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh vách giữa các tiểu thùy và mạch máu phổi Thể này dễ phát triển thành bóng khí và biến chứng tràn khí màng phổi

+ Giãn phế nang, phát hiện giãn phế quản kết hợp với COPD

- Điện tâm đồ: Thường gặp ở giai đoạn IV có các dấu hiệu như nhịp

nhanh xoang, block nhánh phải, trục phải, tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải hoặc dày thất phải

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng > 10G/l là một dấu hiệu chỉ điểm nguyên nhân đợt cấp là do bội nhiễm

+ Tăng hồng cầu và Hematocrit > 50% hay gặp trong BPTNMT

- Protein phản ứng C (CRP): tăng cao trong đợt cấp BPTNMT

- Xét nghiệm Alpha1- antitrypsin: khi BPTNMT xuất hiện ở bệnh

nhân < 40 tuổi hoặc có tiền sử gia đình bị BPTNMT

ra bản khuyến cáo và quản lý, điều trị đầu tiên Hàng năm GOLD đưa ra các bản về cập nhật về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT Việc chẩn đoán BPTNMT được cập nhật hàng năm và hiện tại chẩn đoán xác định theo GOLD 2015 như sau

13

* Chẩn đoán xác định BPTNMT: Theo khuyến cáo GOLD 2015 [34]

Gợi ý chẩn đoán BPTNMT khi có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi)

- Có tiền sử ho, khạc đờm mãn tính 3 tháng trong một năm và trong 2 năm liên tiếp hoặc hơn

- Đo CNHH: Sau test HPPQ: FEV1/ FVC <70%

* Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD 2009 [30]

Dựa trên FEV1 sau test (các bệnh nhân đều có FEV1/FVC < 0,70):

- GOLD 1: Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

- GOLD 2: Trung bình 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết

- GOLD 3: Nặng 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

- GOLD 4: Rất nặng FEV1< 30% trị số lý thuyết

1.1.4.2 Phân loại giai đoạn bệnh

Từ GOLD 2001 đến GOLD 2010 việc đánh giá giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ yếu dựa vào chức năng hô hấp

Theo GOLD 2015 [34] việc phân loại giai đoạn BPTNMT không chỉ đơn thuần dựa vào CNHH mà phải kết hợp với các đánh giá về mức độ khó thở theo thang điểm mMRC, tình trạng suy giảm sức khỏe theo thang điểm CAT và số đợt cấp trong năm Vấn đề này được cập nhật từ năm 2011 đến nay thông qua GOLD

+ Nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10

+ Nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10 + Nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1

Sơ đồ 1.1 Đánh giá kết hợp GOLD 2015

1.2 Tổng quan về Hội chứng chuyển hóa

1.2.1 Lịch sử phát triển của khái niệm hội chứng chuyển hóa

Liên quan giữa béo phì, Gout, đột quỵ cùng với sự ăn uống quá mức đã được biết đến từ thời cổ Sự thay đổi biểu hiện xơ vữa mạch kinh điển gây nên bởi các bệnh lý chuyển hoá đã được phát hiện nhiều ở các thành viên tầng lớp trên các quân đoàn thuộc thời kỳ văn minh tiền Cơ Đốc giáo

Maranon (1922) và Himsworth (1936) đã đưa ra những đặc điểm lâm sàng đầu tiên của những thành phần quan trọng trong hội chứng chuyển hoá (HCCH) Morgagni cũng nhận xét rằng “Xơ vữa mạch và béo tạng thường

15

hay gặp ở những người con nhà dòng dõi” Ông mô tả đó là những người có đặc điểm công việc là “làm việc nghiên cứu sách vở, có cuộc sống tĩnh tại, thời gian ngồi làm việc nhiều hơn là vận động, người thường có những bữa ăn thừa năng lượng”- tức là không phải ở những người lao động chân tay, không phải người có hoạt động thể lực nặng Sau đó, vào năm 1923, Kylin mô tả những dấu hiệu liên quan đến nhóm các triệu chứng này như là một tập hợp gồm tăng huyết áp, tăng glucose máu và bệnh Goutte Sau đó 2 thập kỷ, vào năm 1943 Vague đã chia béo phì ra làm 2 loại, béo “Gynoid” và “Androi” Béo “Gynoid” được đặc trưng bởi sự tập trung của mô mỡ ở quanh đùi và mông, trong khi béo androi đặc trưng bởi sự tập trung của mô mỡ ở bụng Béo androi liên quan nhiều đến kháng insulin Ông cũng nhấn mạnh sự phối hợp giữa béo phì nhất là dạng béo kiểu nam (béo bụng) với rối loạn chuyển hóa, bệnh tim mạch và đái tháo đường Những tiền đề quan trọng khác để người ta đưa ra khái niệm Hội chứng chuyển hóa tiếp theo là việc tìm ra mối liên quan giữa các acid béo tự do(FFA) và nồng độ insulin, là kỹ thuật kẹp insulin glucose máu bình thường Cuối cùng là hàng loạt các khái niệm khác được hoàn thiện như quá trình tiếp nhận glucose được insulin hoạt hóa, các tiêu chuẩn về rối loạn chuyển hóa lipid, những tiêu chuẩn về tăng huyết áp…Tất cả đã giúp cho ra đời một “Hội chứng X chuyển hóa”

1.2.2 Thuật ngữ và định nghĩa

1.2.2.1 Thuật ngữ

Thuật ngữ “hội chứng chuyển hóa” được dùng từ những năm 1920 để

mô tả nhóm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường[43]

Năm 1947, tiến sĩ Jean Vague quan sát thấy béo phì phần trên cơ thể dễ dẫn đến xuất hiện bệnh đái tháo đường, xơ vữa động mạch, bệnh gút và sỏi mật [63]

Năm 1977, Haller sử dụng "hội chứng chuyển hóa" cho nhóm các bệnh béo phì, đái tháo đường, tăng lipoprotein, tăng acid uric máu và gan nhiễm

mỡ khi mô tả các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch

16

Năm 1988, Gerald M Reaven đề xuất đề kháng insulin là yếu tố cơ bản

về bất thường của hội chứng X [59]

Năm 1998, một nhóm các chuyên gia của WHO xác định vị trí của hội chứng này và khuyến cáo không nên gọi là “Hội chứng kháng insulin” Họ cho rằng hiện tượng kháng insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất cả các yếu tố nguy cơ tạo nên hội chứng này Ngày nay “Hội chứng chuyển hóa” là thuật ngữ đã đứng vững qua thời gian dài và nó được chấp nhận rộng rãi nhất trên toàn thế giới Đến nay người

ta ước tính rằng có khoảng 20-25% dân số người lớn trên thế giới có HCCH và họ có nguy cơ tăng gấp 2 lần khả năng tử vong và gấp 3 lần khả năng bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ so với những người không có HCCH Ngoài ra họ có nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường cao gấp 5 lần người không có HCCH Mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người trên khắp thế giới chết vì biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường [41]

1.2.2.2 Định nghĩa

Hội chứng chuyển hóa là một nhóm rối loạn chuyển hóa liên quan với các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch cũng như tiên đoán khả năng phát triển thành đái tháo đường (nếu tại thời điểm đó chưa biểu hiện đái tháo đường) [65]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của Hội chứng chuyển hóa

Hiện nay cơ chế bệnh sinh của HCCH vẫn còn nhiều vấn đề phức tạp

và tranh cãi do HCCH có nhiều yếu tố liên quan lẫn nhau như: béo phì, rối loạn hoạt động mô mỡ, kháng insulin; lại vừa có những yếu tố độc lập như bệnh lý phân tử ở gen, bệnh lý mạch máu, bệnh có nguồn gốc miễn dịch Sự phối hợp của các yếu tố như tuổi, tình trạng dễ viêm nhiễm, sự thay đổi nồng

độ hormon đều ảnh hưởng đến sự phát triển của HCCH

* Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể

Tình trạng kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ mô mỡ của cơ

17

thể Đa số những người có BMI ≥ 30kg/m2 đều có tăng insulin máu sau ăn, đều có giảm nhậy cảm với insulin ở mô đích Với một số quốc gia Châu Á, kháng insulin đã xảy ra ngay ở những người có chỉ số BMI ≥ 25kg/m2 thậm chí có khi còn thấp hơn (≥ 23kg/m2) [24]

ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng hội chứng chuyển hóa Trong các thể béo phì, thể béo bụng có liên quan chặt chẽ với hội chứng chuyển hóa Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn các acide béo không este hóa (NEFA: nonesterified fatty acid); các cytokine và PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1 Các yếu tố này đã làm tăng sự đề kháng insulin, tăng khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển [27]

* Kháng insulin trong hội chứng chuyển hóa

Trong hội chứng chuyển hóa, mặc dù còn nhiều tranh cãi về tính thống nhất của hội chứng này, nhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có liên quan chặt chẽ, thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các rối loạn khác trong hội chứng [38] Kháng insulin là hiện tượng suy giảm hoạt động của insulin Tác nhân chủ yếu và sớm cho sự tiến triển của kháng insulin

là tình trạng quá tải của các acid béo tự do trong tuần hoàn ( Hình 1.1)

18

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa

Acid béo tự do được giải phóng chủ yếu từ các kho dự trữ lipid là mô

mỡ bởi enzym lipase và từ sự ly giải lipid của các lipoprotein giàu triglycerid trong các mô bởi enzym lipoprotein lipase (LPL) Insulin làm trung gian cho

cả hai chống ly giải lipid Vì vậy, khi kháng insulin xảy ra, sẽ tăng quá trình

ly giải lipid và tạo ra nhiều acid béo Acid béo tự do nhiều làm suy giảm quá trình hấp thu glucose được insulin hoạt hóa và tích tụ triglycerid ở cả cơ vân

và cơ tim, trong khi đó lại tăng sản xuất glucose và tích tụ triglycerid ở gan

Từ kết quả của các nghiên cứu về kháng insulin ở người béo phì hoặc đái tháo đường typ 2, con cháu của những người đái tháo đường typ 2, người nhiều tuổi, người ta thấy có sự suy giảm quá trình phosphoryl hóa oxy hóa ở ti thể dẫn tới tích tụ triglycerid và các sản phẩm phát sinh từ triglycerid ở cơ và chính nó gây kháng insulin

Hình 1.1 cho thấy acid béo tự do (FFAs) được giải phóng phần lớn từ khối mô mỡ quá phát Ở gan, FFAs gây tăng sản xuất glucose và triglycerid

và tăng bài tiết lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDLs) Bất thường trong tỷ lệ lipid/lipoprotein bao gồm giảm sản xuất lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) và

19

tăng lipoprotein tỉ trọng thấp (LDLs) FFAs cũng làm giảm nhậy cảm của insulin ở cơ bằng cách ức chế hấp thu glucose được insulin hoạt hóa Các khiếm khuyết có liên quan khác bao gồm giảm quá trình chuyển hóa glucose thành glycogen và tăng tích tụ lipid dưới dạng triglycerid (TG) Như vậy, tăng FFAs trong tuần hoàn đã gây tăng glucose trong máu và chính việc tăng glucose trong máu (cùng với tăng FFAs - chỉ đóng góp một phần) đã kích thích tụy tiết insulin và gây tăng insulin máu Tăng insulin máu gây tăng tái hấp thu muối ở thận và tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm do đó góp phần vào tăng huyết áp Tình trạng tiền viêm cũng được nhận thấy và tình trạng này góp phần vào cơ chế bệnh sinh của kháng insulin khi có quá nhiều FFAs trong tuần hoàn Các tế bào mỡ và các đại thực bào tăng tiết interleukin

6 (IL-6) và yếu tố hoại tử u (TNF-α), các yếu tố này càng gây kháng insulin

và tăng ly giải lipid từ kho dự trữ lipid là các mô mỡ chứa triglycerid thành acid béo tự do trong tuần hoàn IL-6 và các cytokine khác cũng thúc đẩy gan tăng sản xuất glucose, VLDL và tăng kháng insulin ở cơ Các cytokine và các acid béo tự do cũng kích thích gan sản xuất fibrinogen và kích thích tế bào

mỡ sản xuất yếu tố ức chế hoạt động của plasminogen (PAI-1) và điều này gây ra tình trạng tiền huyết khối Khi nồng độ cytokine trong máu cao, nó cũng kích thích gan sản xuất protein phản ứng C (CRP) Giảm quá trình sản xuất adiponectin là nhóm các chất có tác dụng chống viêm và tăng nhạy cảm insulin cũng liên quan với hội chứng chuyển hóa

* Chuyển hóa lipoprotein trong kháng insulin

Rối loạn lipid máu gây xơ vữa mạch máu, là một thành phần quan trọng của hội chứng chuyển hóa Người ta cũng đã xác định 3 thành tố chính của rối loạn lipid máu xảy ra trong đề kháng insulin: tăng lipoprotein giàu triglycerid, giảm HDL- cholesterol, tăng phân tử LDL nhỏ đậm đặc

* Các yếu tố ảnh hưởng trong hội chứng chuyển hóa

- Tuổi

20

Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tăng theo tuổi, tỷ lệ này tăng nhanh ở lứa tuổi trung niên Theo nghiên cứu của Ford.ES và CS (2002) trên 8814 người trưởng thành ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn ATP III - 2001 ở lứa tuổi 20 đến 29 là 6,7% đã tăng vọt lên 43,5% ở

lứa tuổi 60 đến 69 và 42% ở lứa tuổi trên 70, tỷ lệ chung là 22% [23]

Người ta đã chứng minh được chế độ ăn và mức độ hoạt động thể lực

có ảnh hưởng đến mức kháng insulin Trong nhiều nghiên cứu người ta can thiệp vào chế độ ăn, chế độ luyện tập đã làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa [30]

21

- Thừa cân, béo phì và rối loạn phân bố mỡ của cơ thể

Như đã đề cập ở trên, thừa cân, béo phì, rối loạn phân bố mỡ là rất thường gặp ở người mắc hội chứng chuyển hóa Tuy nhiên, cần nhắc lại rằng chỉ số BMI, vòng eo không chỉ phụ thuộc vào đặc tính từng dân tộc mà còn phụ thuộc vào điều kiện, vào giai đoạn phát triển kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia, mỗi dân tộc

- Dùng thuốc corticoid

Chuyển hóa glucid: corticoid thúc đẩy tạo glucose từ protid, tập trung thêm glycogen ở gan, làm giảm sử dụng glucose của các mô, nên làm tăng glucose máu Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh đái

tháo đường

Chuyển hóa lipid: corticoid vừa có tác dụng huỷ lipid trong các tế bào

mỡ, làm tăng acid béo tự do; vừa có tác dụng phân bố lại lipid trong cơ thể, làm mỡ đọng nhiều ở mặt (khuôn mặt mặt trăng), cổ, nửa thân trên (như dạng Cushing), trong khi các chi và nửa thân dưới thì teo lại Có giả thiết giải thích rằng tế bào mỡ của nửa thân trên đáp ứng chủ yếu với tăng insulin

do glucocorticoid gây tăng đường huyết, trong khi các tế bào mỡ khác lại kém nhạy cảm với insulin và đáp ứng với tá c dụng huỷ lipid

1.2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa

Hiện nay có nhiều tổ chức, xuất phát từ mục đích nghiên cứu của mình

để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, phục vụ cho mục tiêu phòng chống bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi Song thực tế, ngoài phần đặc điểm riêng của mình, họ đều có những tiêu chí chẩn đoán chung Các tiêu chuẩn này có nhiều điểm giống nhau, nhưng đồng thời chúng cũng thể hiện những điểm khác nhau về vai trò của các yếu tố trong HCCH, tính thuận lợi trong thực hành lâm sàng

22

1.2.4.1 Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (1999)

Chẩn đoán HCCH phải có sự hiện diện của bất kỳ một trong các yếu tố: đái tháo đường, suy giảm dung nạp glucose, suy giảm glucose lúc đói hoặc kháng insulin (đánh giá bằng kỹ thuật kẹp Insulin) và hai trong số những yếu tố sau đây [65]:

- Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg

- Rối loạn chuyển hóa lipid:

+ Triglycerid (≥ 1,7mmol/l ≈ 150mg/dl) và/hoặc + HDL-Cholesterol (< 0.9mmol/l ≈ 35mg/dl đối với nam; < 1mmol/l ≈ 39mg/dl đối với nữ)

- Béo bụng (nam: tỷ lệ vòng eo/vòng hông >0,9; nữ: tỷ lệ vòng eo/vòng hông >0,85) và hoặc BMI >30 (với người Châu Âu và Châu Mỹ), BMI>27 (với người Châu Á)

- Microalbumin niệu dương tính: bài xuất albumin niệu ≥20µg/phút hoặc tỷ lệ albumin/creatinin niệu ≥ 30 Theo tiêu chuẩn này sự kháng insulin

là cần thiết Trong thực hành lâm sàng sự xác định kháng insulin cũng như microalbumin niệu là khó khăn nên khó áp dụng trên lâm sàng

1.2.4.2 Tiêu chuẩn của NCEP ATP III- 2001

Theo tiêu chuẩn NCEP ATP III- 2001 của Hoa Kỳ (chương trình quốc gia

về giáo dục cholesterol điều trị cho người trưởng thành ở bảng III - National Cholesterol Education Program in Adult Treament Panel III) [21] đòi hỏi chẩn đoán HCCH phải có ít nhất ba trong số các yếu tố sau:

- Tăng vòng bụng :

Nam: ≥ 102cm Nữ: ≥ 88cm

- Tăng triglycerid khi: Triglycerid ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl)

- Giảm HDL-cholesterol khi :

Nam : < 1,03mmol/l (40mg/dl)

23

Nữ : < 1,29mmol/l (50mg/dl)

- Huyết áp cao khi:

Huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg

- Tăng glucose máu lúc đói khi: Glucose máu ≥ 6,1mmol/l (110mg/dl) Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa của ATP III đã được cập nhật vào năm 2005 [36] Những điểm cập nhật là:

+ Hạ thấp ngưỡng của glucose máu lúc đói xuống 5,6mmol/l (100mg/dl)

+ Bao gồm cả đái tháo đường trong tiêu chí tăng glucose máu

+ Điều trị rối loạn lipid và tăng huyết áp cũng được coi là một trong các tiêu chí về tăng huyết áp và rối loạn lipid máu

1.2.4.3 Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học 2003(Lâm sàng Mỹ

AACE-American Association of Clinical Endocrinologists) [20]: Hội chứng kháng

Insulin được chẩn đoán dựa vào các yếu tố:

- Thừa cân/béo phì: BMI ≥ 25kg/m2, hoặc vòng eo > 94cm đối với nam, > 80cm đối với nữ

- Các yếu tố nguy cơ khác cũng được xem xét như tiền sử bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hội chứng buồng trứng đa nang, tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp, mắc bệnh tim mạch, tiền sử đái tháo

24

đường thai kỳ hoặc rối loạn dung nạp glucose, không phải người da trắng, lối sống tĩnh tại, tuổi trên 40

1.2.4.4 Tiêu chuẩn của Liên đoàn quốc tế bệnh tiểu đường (IDF 2006)

Liên đoàn quốc tế bệnh tiểu đường (IDF 2006- International Diabetes Federation) [41] đưa ra định nghĩa về hội chứng chuyển hóa tạo được sự đồng thuận trên toàn thế giới để sử dụng trong thực hành lâm sàng: một người được gọi là có HCCH phải có béo phì trung tâm (được định nghĩa là chu vi vòng eo

≥ 94cm cho nam giới và ≥ 80cm cho nữ giới, với các giá trị cụ thể cho các nhóm dân tộc khác nhau) cộng với bất kỳ hai trong số bốn yếu tố:

- Tăng mức độ triglycerid: ≥150mg/dl (1,7mmol/l), hoặc đang điều trị thuốc giảm triglycerid

- Giảm HDL cholesterol: < 40mg/dl (1,03mmol/l) ở nam giới và < 50mg/dl (1,29mmol/l) ở nữ giới hoặc đang điều trị thuốc làm tăng HDL

- Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥130mmHg và/ hoặc HA tâm trương

≥ 85mm Hg, hoặc đã được chẩn đoán và điều trị tăng HA trước đây

- Đường huyết lúc đói (Sau ăn ≥ 8h) tăng ≥ 100mg/dL (5,6mmol/L), hoặc trước đây đã được chẩn đoán bệnh tiểu đường type 2

Nếu đường huyết lúc đói > 5,6mmol/L hoặc 100mg/dL nghiệm pháp tăng đường huyết nên được làm, nhưng không phải là cần thiết để chẩn đoán xác định hội chứng chuyển hóa Nếu chỉ số BMI > 30kg/m2, béo phì trung tâm được thừa nhận và vòng eo không cần phải đo cho việc chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo định nghĩa này

1.2.4.5 Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng insulin ở Châu Âu

Theo nhóm nghiên cứu về kháng insulin ở Châu Âu (EGIR- European Group for the study of insulin resistance) 1999 [14] chẩn đoán HCCH bao gồm tình trạng kháng insulin và có ≥ hai yếu tố sau đây:

- Béo phì trung tâm: vòng eo ≥ 94cm (nam), ≥ 80cm (nữ)

25

- Rối loạn lipid máu: Triglycerid ≥ 2,0mmol/l và /hoặc HDL-C < 1,0mmol/l hoặc đang điều trị rối loạn lipid máu

- Cao huyết áp: huyết áp ≥ 140/90mmHg hoặc dùng thuốc hạ huyết áp

- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 6,1mmol/l

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn vòng eo của hội chứng chuyển hóa theo khu

vực và quốc gia (IDF, 2006) [22]

Nhóm các quốc gia Số đo vòng eo (cm)

Các quốc gia Châu Âu * Nam

Vùng Trung Đông và Địa Trung Hải Giống tiêu chuẩn Châu Âu***

* Riêng ở Mỹ vẫn sử dụng tiêu chuẩn theo ATP III: nam vòng eo ≥ 102cm; nữ vòng eo ≥ 88cm

** Số liệu lấy từ những người Châu Á gốc Ấn Độ

*** Chỉ sử dụng tạm thời khi chờ số liệu chính thức

1.2.4.6 Phân loại BMI

- Định nghĩa: Chỉ số cơ thể (BMI - Body Mass Index) là một thước đo mức độ béo phì của cơ thể dựa trên chiều cao và cân nặng nhưng không đo

26

được chính xác lượng chất béo trong cơ thể, nó đánh giá nguy cơ đối với một

số bệnh như bệnh tim, cao huyết áp, đái tháo đường typ 2

Bảng 1.2 Phân loại trạng thái dinh dưỡng ở người trưởng thành dựa vào chỉ số BMI

Phân loại WHO, 1998- BMI IDI & WPRO, 2000-BMI

(cho người Châu Á)

27

1.2.4.7 Phân loại Tăng Huyết áp:

- Định nghĩa: Tăng Huyết áp là khi huyết áp đo ít nhất hai lần ở hai thời điểm khác nhau đều cao: HA tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg

- Phân loại: Theo JNC VII [44] (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure):

Bảng 1.3 Phân loại Huyết áp theo JNC VII

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

- Thay đổi lối sống:

+ Giảm cân: giảm chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 25kg/m2

+ Thực hiện một chế độ ăn uống lành mạnh

+ Duy trì một chế độ hoạt động thể chất vừa phải

+ Bỏ thuốc lá và cố gắng tránh khói thuốc lá

- Thuốc:

Thuốc được sử dụng để điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, tăng triglycerid, giảm HDL cholesterol và tăng đường máu

28

- Dự phòng:

Để dự phòng hội chứng chuyển hóa cần có chế độ ăn và luyện tập phù hợp Định kỳ đo huyết áp, đo vòng eo, chỉ số vòng eo/vòng hông, cân nặng của mình cũng như xét nghiệm các thành phần glucose máu và mỡ máu để có thái độ xử lý sớm nếu cần

1.3 Mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT

1.3.1 Giả thuyết về mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT

Hội chứng chuyển hóa là một rối loạn phức tạp và là một thách thức đang nổi lên trên lâm sàng, bao gồm sự xuất hiện của béo bụng, tăng triglyceride máu, xơ vữa mạch, huyết áp cao, đường huyết cao, đề kháng insulin Bệnh nhân BPTNMT thường có một hoặc nhiều thành phần của hội chứng chuyển hóa [57] Mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT có thể được giải thích chủ yếu do tuổi già, tiền sử tiếp xúc với khói thuốc lá, uống nhiều thuốc, tương tác thuốc và tác dụng phụ của thuốc Tuy nhiên, nguồn gốc cơ chế bệnh sinh của nó cũng chưa rõ ràng [11], [64]

Hút thuốc lá, một yếu tố nguy cơ chính gây BPTNMT, đã được coi là một trong những nguyên nhân chính của sự gia tăng viêm hệ thống- đây là mối liên kết giữa BPTNMT và các bệnh mãn tính khác bao gồm cả hội chứng chuyển hóa [53]

Trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT người ta thấy có tăng nồng độ các chất trung gian gây viêm và các tế bào viêm như C-reactive protein (CRP), fibrinogen, yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α) và bạch cầu đa nhân, đại thực bào, đặc biệt tăng tế bào lympho TCD8 [27] Người ta cho rằng viêm

hệ thống có thể là yếu tố liên kết giữa BPTNMT và các bệnh đi kèm tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi [26]

29

Hình 1.2 Hậu quả của phản ứng viêm hệ thống gây rối loạn toàn thân [26]

30

Hình1.3.Cơ chế ảnh hưởng hệ thống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính[18]

Cơ chế: Vai trò của viêm nhiễm hệ thống Cơ chế liên kết COPD với

các biểu hiện toàn thân và các chứng bệnh kèm theo chưa rõ ràng, nhưng cơ

chế tiềm tàng là viêm hệ thống Các cơ chế có thể khác (không loại trừ lẫn

nhau) bao gồm các khuynh hướng di truyền chung, không hoạt động thể chất

thứ phát do tắc nghẽn đường thở khít, và tình trạng thiếu oxy máu mạn tính

Một số cytokine viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u-α (TNFα), interleukin

(IL) -6, CXCL8 (IL-8) và IL-18 và các protein giai đoạn cấp tính, như protein

phản ứng C (CRP), amyloid huyết thanh A, và fibrinogen, tăng lên trong lưu

thông của bệnh nhân COPD, đặc biệt là trong đợt trầm trọng Các cytokine

31

tăng lên trong lưu thông cũng tăng lên trong chất dịch rửa đờm và phế quản phế quản của bệnh nhân COPD, cho thấy các cytokine hệ thống biểu hiện quá mức các chất trung gian gây viêm từ phổi ngoại biên [Hình 1.3] Vì các cytokine tuần hoàn trong COPD thường gặp ở nhiều bệnh viêm, cơ chế này rất khó xác minh

1.3.2 Một số nghiên cứu về HCCH ở BN COPD

Đã có một số nghiên cứu cho thấy sự kết hợp giữa suy giảm chức năng phổi và HCCH [48], [49], [54] Theo một nghiên cứu trên 9.581 người lớn nam giới không hút thuốc ở Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ của HCCH là 19,3% Những người có FVC hoặc FEV1 thấp có mức độ hs-CRP cao nhất Tỷ lệ HCCH tăng khi FVC hoặc FEV1 giảm Những kết quả này cho thấy rằng HCCH và viêm hệ thống là những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với suy giảm chức năng phổi trong nhóm nam giới Hàn Quốc không hút thuốc [62]

Nguy cơ của hội chứng chuyển hóa cao hơn ở những người có luồng không khí tắc nghẽn so với những người bình thường (tỉ số chênh (OR) 1,47; 95% khoảng tin cậy (CI) 1,12-1,92), sau khi kiểm soát các yếu tố gây nhiễu Trong năm thành tố của hội chứng chuyển hóa, béo phì liên quan đáng kể tới tắc nghẽn luồng không khí (OR 1,43; 95% CI 1,09-1,88) [26]

Một nghiên cứu trên một mẫu lớn dân số Trung Quốc (2003-2006) gồm 7.358 người tham gia trong đó có 2.008 nam giới (27,3%) và 5.350 phụ nữ (72,7%) Sự phổ biến của tắc nghẽn luồng không khí là tương tự ở nam (6,4%) và nữ (6,9%) Nghiên cứu cho thấy sự phổ biến của HCCH và đặc biệt

là thành phần béo phì trung tâm có liên quan đến tắc nghẽn luồng không khí [45] Điều này cũng phù hợp với kết quả của một nghiên cứu bệnh-chứng nhỏ [17] Tương tự như các kết quả trên, một nghiên cứu cắt ngang gần đây của Pháp cũng đã chứng minh thành phần béo phì trung tâm của hội chứng chuyển hóa liên quan đáng kể với cả hai suy giảm chức năng phổi tắc nghẽn

và hạn chế [49]

32

Trong một nghiên cứu trên 1215 đối tượng > 40 tuổi ở Hàn Quốc có 133 nam giới (11%) mới được chẩn đoán BPTNMT và hầu hết (96,2%) gặp tắc nghẽn từ nhẹ đến trung bình (GOLD giai đoạn I và II) Tần số tương đối của các giai đoạn GOLD I, II, III và IV tương ứng là 60%, 35%, 5% và 0% Tỷ lệ của hội chứng chuyển hóa trong nghiên cứu này là 27,7%, trong đó tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn đáng kể ở nhóm BPTNMT (36,8%) so với không BPTNMT (26,6% ) [15]

Theo Watz H và CS nghiên cứu trên 30 BN VPQ và 170 BN BPTNMT thấy tỷ lệ chung của hội chứng chuyển hóa là 47,5%; được tìm thấy trong hơn 50% số bệnh nhân viêm phế quản mạn và BPTNMT giai đoạn I và II, ít thường xuyên trong giai đoạn III và IV (< 40%) [39]

Trong các thành phần của HCCH, béo phì rất hay gặp, mối quan hệ giữa béo phì và BPTNMT ngày càng được công nhận, mặc dù bản chất của nó vẫn còn chưa rõ [25] Theo một nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bệnh nhân BPTNMT tỷ lệ béo phì là 18%, cao hơn so với dân số chung [61]

Nghiên cứu trên 28 bệnh nhân bị BPTNMT thấy rằng các bệnh nhân béo phì có thường xuyên hơn các yếu tố của hội chứng chuyển hóa, TNFα, IL-6, mức độ leptin cao hơn và mức độ adiponectin thấp hơn so với bệnh nhân cân nặng bình thường [58] Một nghiên cứu khác thấy rằng tỷ lệ của hội chứng chuyển hóa có liên quan với mức độ cao hơn CRP và IL-6, nhưng với mức thấp hơn của hoạt động thể chất [39] Thúc đẩy bởi mức độ hoạt động thể chất [39] Trong số các thành phần của hội chứng Trong phân tích đa biến hồi quy tuyến tính hội chứng chuyển hóa, mức hoạt động thể chất, giai đoạn GOLD của BPTNMT, yếu tố CRP và IL-6 gợi ý rằng viêm hệ thống trong giai đoạn đầu của BPTNMT được thúc đẩy bởi bệnh béo phì và hội chứng chuyển hóa còn trong giai đoạn cuối được chuyển hóa, chỉ béo bụng có liên quan với BPTNMT

ở nam giới (OR 1,95, 95% CI 0,93-4,11) [15] Tương tự như nghiên cứu này,

33

nghiên cứu của Lâm và CS cũng chứng minh rằng cả hai hội chứng chuyển hóa

và thành phần béo phì trung tâm có liên quan với BPTNMT [45]

Một phân tích các dữ liệu kết hợp từ hai nghiên cứu thuần tập lớn (N1=520 và N2= 296) cho thấy bệnh nhân COPD có nguy cơ cao hơn bệnh tiểu đường (OR 1,4) và cao huyết áp (OR 1,4) Các nguy cơ này cao hơn ở những BN COPD giai đoạn 3 và 4 (OR 1,5 và 1,6 tương ứng) [50] Trong một nghiên cứu gần đây dựa trên dân số lớn của Pháp [49] Leone và cs chứng minh mối liên quan giữa các thành phần béo phì bụng và tắc nghẽn thông khí Tuy nhiên, kết quả của một nghiên cứu bệnh chứng do Marquis và cs lại nhận thấy cao huyết áp phổ biến hơn trong nhóm bệnh nhân BPTNMT [52]

34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 151 Bệnh nhân chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định đang quản lí điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, chia 2 nhóm:

- Nhóm BPTNMT có HCCH gồm 70 bệnh nhân: Để mô tả đặc điểm HCCH ở BN BPTNMT

- Nhóm BPTNMT không có HCCH gồm 81 bệnh nhân: Để so sánh sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng với BN BPTNMT có HCCH

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu chung

Tất cả bệnh nhân đến khám trong thời gian nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2015[34]

Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT dựa vào một số biểu hiện sau:

+ Có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi công nghiệp

+ Có tiền sử ho khạc đờm trên 3 tháng/năm kéo dài trên 2 năm liên tiếp + Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định BPTNMT: Sau test HPPQ: FEV1/FVC < 70%

- Bệnh nhân phải đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh nhân BPTNMT có hội chứng chuyển hóa được chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III 2001 có ít nhất

ba trong số các tiêu chí sau [21]

+ Béo phì trung tâm: vòng eo ≥ 90cm (nam), ≥ 80cm (nữ) đối với các nước Châu Á

+ Tăng triglyceride: ≥ 1,7mmol/l

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ1,Xơ gan, Suy tim kèm theo

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp : Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Trong đó: n có mẫu tối thiểu cần có

Z2 1- α∕2 : Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95%

Ta có: Z2 1- α∕2 = 1,96

P là tỉ lệ ước lượng: Qua nghiên cứu tham khảo tài liệu từ Đoàn Thanh Hải năm 2012, tỉ lệ mắc Hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 13,25% [5]

Như vậy cần tối thiểu 69 bệnh nhân BPTNMT có hội chứng chuyển hóa

để tiến hành nghiên cứu

36

- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích đối tượng nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu

2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 4 năm 2017

Địa điểm nghiên cứu: phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung

- Tuổi, giới tính, nghề nghiệp

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào: Bao - năm, số năm hút thuốc

- Số đợt bùng phát trong 1 năm

- Số năm xuất hiện bệnh

2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu để đáp ứng mục tiêu 1

Mô tả một số đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh Viện Đa khoa Tỉnh Bắc Giang

- Tỷ lệ chung hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân COPD

- Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân COPD:

+ Tỷ lệ tăng đường máu, tăng Cholesterol/máu, tăng LDL.C, giảm HDL.C, tăng triglycerid, béo phì, tăng huyết áp

+ Nồng độ một số chỉ số sinh hóa: Glucose, Cholesterol TP, HDL.C, LDL.C, Triglycerid

+ Mối liên quan giữa các đặc điểm của HCCH với đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân COPD có HCCH: Số đợt bùng phát trong 1 năm, mức độ khó thở, điểm số chất lượng cuộc sống (CAT), mức độ tắc nghẽn, chỉ số thông khí phổi

2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu để đáp ứng mục tiêu 2

- So sánh các đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng (Số đợt bùng phát

trong 1 năm, mức độ khó thở, điểm số chất lượng cuộc sống (ACT), mức độ

37

tắc nghẽn, chỉ số thông khí phổi ở giữa nhóm COPD có HCCH và COPD không có HCCH

2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập số liệu

- Huyết áp kế đồng hồ, tai nghe (Omron, Kyoto, Nhật Bản)

- Cân, thước dây theo tiêu chuẩn: hãng Tanaka của Nhật Bản

- Máy đo CNHH KoKo® PFT Spirometer (Nhật bản)

- Máy xét nghiệm sinh hóa: Cobas C 702- Nhật Bản

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu, tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1 Lâm sàng: Đối tượng nghiên cứu được học viên trực tiếp hỏi và khám

tìm các triệu chứng để chẩn đoán, chọn đối tượng nghiên cứu, ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu các chỉ tiêu: Tuổi, giới, số đợt bùng phát trong 12 tháng vừa qua, tình trạng khó thở và mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống, triệu chứng đau thắt ngực, chỉ số huyết áp, vòng bụng, vòng mông, cân nặng, BMI, tiền sử điều trị tăng huyết áp, điều trị đái tháo đường, điều trị rối loạn lipid máu

Các tiêu chuẩn đánh giá:

-Tuổi: chia theo bậc 10 tuổi, tính từ tuổi thấp nhất đến cao nhất

- Mức độ khó thở theo mMRC

+ mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

+ mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

+ mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi

+ mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m

+ mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà

- Chất lượng cuộc sống: theo Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test): gồm 8 câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT

38

Bảng 2.1 Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Tôi không khạc đờm, không

cảm giác có đờm 0 1 2 3 4 5

Tôi khạc nhiều đờm, cảm giác luôn có đờm trong ngực

Tôi không có cảm giác nặng ngực 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

Không khó thở khi leo dốc

hoặc cầu thang 0 1 2 3 4 5

Rất khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang

Tôi không bị giới hạn khi làm

Tổng điểm tối đa là 40 Trong đó:

+ Tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe

+ Tổng điểm từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ

+ Tổng điểm từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình + Tổng điểm từ 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng