MÔ tả TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG cận lâm SÀNG LAO PHỔI ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 tại BỆNH VIỆN LAO và BỆNH PHỔI hải PHÒNG

Tỷ lệ mắcbệnh cũng đang tăng lên nhanh chóng, đặc biệt là các thành phố lớn [17].Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cấp tính cũng như mạn tính ở nhiều cơ quan trong cơ thể: tim mạch, thận

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

-o0o -TRỊNH THỊ THÙY DƯƠNG

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

-o0o -TRỊNH THỊ THÙY DƯƠNG

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG

2013-2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS: NGUYỄN HUY ĐIỆN

HẢI PHÒNG 2016

Trên thực tế không có sự thành công nào mà không gắn liền với những

sự hỗ trợ, giúp đỡ dù ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác.Trong suốt thời gian từ khi bắt đầu học tập ở giảng đường đại học đến nay,

em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của quý Thầy Cô, gia đình

và bạn bè

Với tất cả lòng chân thành, em xin trân trọng cảm ơn tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn lao và Bệnh phổi trường Đại học Y Dược Hải Phòng.

Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng.

Đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi nhất giúp đỡ em trong suốt quátrình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS: Trần Quang Phục – Phó hiệu trưởng, Trưởng bộ môn Lao

và bệnh phổi trường Đại học Y Dược Hải Phòng, Phó giám đốc bệnh viện Lao và bệnh phổi hải phòng đã cho phép và giúp đỡ em hoàn thành luận văn

tốt nghiệp này

PGS.TS Nguyễn Huy Điện, Phó trưởng bộ môn Lao và bệnh phổi trường Đại học Y Dược Hải Phòng, trưởng khoa cấp cứu bệnh viện Lao và bệnh phổi hải phòngngười đã tận tâm hướng dẫn em qua từng buổi học trên

lớp cũng như những buổi nói chuyện, thảo luận về lĩnh vực sáng tạo trongnghiên cứu khoa học Nếu không có những lời hướng dẫn, dạy bảo của thầythì em nghĩ khóa luận của em rất khó có thể hoàn thiện được Một lần nữa, emxin chân thành cảm ơn thầy

Đặc biệt, em muốn gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, nhữngngười luôn yêu thương, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất về vật chất cũngnhư tinh thần cho em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa học.Cảm ơn bạn bè đã ủng hộ và giúp đỡ em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Hải Phòng, ngày 04/06/2016

Trịnh Thị Thùy Dương

Tôi là Trịnh Thị Thùy Dương, lớp K32D, trường Đại học Y Dược HảiPhòng.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự

hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Huy Điện, Phó trưởng bộ môn Lao và bệnh phổi trường Đại học Y Dược Hải Phòng, trưởng khoa cấp cứu bệnh viện Lao và bệnh phổi Hải Phòng Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu

này là có thật Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực

và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây Những số liệu trong cácbảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được tôi thu thập từcác nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo

Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũngnhư số liệu của các tác giả khác, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chúthích nguồn gốc

Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm trước Hội đồng về nội dung luận văn của mình

Hải Phòng, ngày 31/5/2016

Tác giả khóa luận

Trịnh Thị Thùy Dương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay 3

1.1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay và trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình bệnh lao hiện nay ở Việt Nam 5

1.1.3 Tình hình bệnh lao tại Hải Phòng 7

1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường hiện nay 7

1.2.1 Định nghĩa và phân loại bệnh đái tháo đường 7

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 9

1.2.3 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới 9

1.2.4 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam 10

1.3 Một số biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ 11

1.4 Nghiên cứu về lao phổi ở người trưởng thành 12

1.4.1 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của lao phổi 12

1.4.2 Phân loại lao phổi 13

1.4.3 Nghiên cứu về lâm sàng 14

1.4.4 Nghiên cứu cận lâm sàng 15

1.4.5 Điều trị lao và thuốc chống lao 19

1.5 Một số nghiên cứu về lao phổi trên bệnh nhân đái tháo đường 21

1.5.1 Mối liên hệ giữa lao phổi và đái tháo đường 21

1.5.2 Tần sất mắc bệnh lao phổi kết hợp đái tháo đường 22

1.5.3 Các nghiên cứu lâm sàng lao phổi kết hợp đái tháo đường 24

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.1 Bệnh nhân nghiên cứu 26

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4.1 Các bước tiến hành: 28

2.4.2 Nghiên cứu lâm sàng 28

2.4.3 Nghiên cứu cận lâm sàng: 29

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1.Tuổi 32

3.1.2 Giới 33

3.1.3 Phân bố tuổi theo giới 34

3.1.4.Địa dư 34

3.1.5.Nghề nghiệp 35

3.1.6.Tiền sử đái tháo đường 35

3.1.6.Thứ tự phát hiện lao và đái tháo đường 36

3.1.7.Thể trạng 36

3.2.Đặc điểm lâm sàng 37

3.2.1.Lý do vào viện 37

3.2.2 Dấu hiệu khởi phát bệnh 37

3.2.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán lao phổi 38 3.2.4 Triệu chứng toàn thân 38

3.2.5 Triệu chứng hô hấp 39

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 39

3.3.1 Soi đờm trực tiếp 39

3.3.2 Tổn thương Xquang 40

3.3.3.Phản ứng Mantoux 43

3.3.4 Công thức máu 44

Chương 4:BÀN LUẬN 47

4.1.Đặc điểm chung 47

4.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 47

4.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 48

4.1.3 Địa dư 50

4.1.4 Nghề nghiệp 50

4.1.5 Đặc điểm nhân trắc 51

4.1.6 Thời gian mắc bệnh 52

4.2 Đặc điểm lâm sàng 54

4.2.1 Cách khởi phát lao phổi 54

4.2.2 Lý do vào viện 55

4.2.3 Triệu chứng toàn thân 55

4.2.4 Triệu chứng ở phổi 55

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56

4.3.1 Soi đờm trực tiếp 56

4.3.2 Tổn thương Xquang 57

4.3.3 Phản ứng Mantoux 60

4.3.4 Công thức máu 62

4.3.5 Men gan 63

4.3.6 Đường máu 63

KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH TÊN BỆNH NHÂN

Bảng 1.1 Tình hình mắc lao năm 2005 ở Đông Nam Á 4

Bảng 1.2 Tình hình mắc lao ở Việt Nam năm 2005 6

Bảng 1.3 Xếp loại thuốc chống lao theo cơ chế tác dụng 21

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ tuýp 2 32

Bảng 3.2 Phân bố theo giới của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ tuýp 2 33

Bảng 3.3 phân bố tuổi theo giới của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ tuýp 2 34

Bảng 3.4: phân bố tuổi theo địa dư của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ tuýp 2 34

Bảng 3.5: Phân bố theo nghề nghiệp của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ tuýp 2 35

Bảng 3.6.Thời gian phát hiện Đái tháo đường 35

Bảng 3.7: Thứ tự phát hiện bệnh lao và đái tháo đường type 2 36

Bảng 3.8: Thể trạng của bệnh nhân lao phổi đái tháo đường type 2 36

Bảng 3.9 Lý do vào viện của bệnh nhân lao phổi đái tháo đường type 37

Bảng 3.10: Khởi phát của bệnh nhân lao phổi đái tháo đường type 2 37

Bảng 3.11 Thời gian chẩn đoán của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ type 2 38

Bảng 3.12 triệu chứng toàn thân của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ type 2 38

Bảng 3.13 Triệu chứng hô hấp của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ type 2 39

Bảng 3.14 Kết quả soi đờm trực tiếp của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ type 2 .39

Bảng 3.15 So sánh mức độ tổn thương trên Xquang với mức độ AFB 40

Bảng 3.16 Tổn thương cơ bản trên Xquang của BN lao phổi ĐTĐ type 2 41

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa dạng tổn thương trên Xquang với mức độ AFB 41

Bảng 3.18 Vị trí tổn thương trên xquang của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ type 2 42

Bảng 3.19 Vùng tổn thương trên xquang của BN lao phổi ĐTĐ type 2 42

Bảng 3.20: kết quả phản ứng Mantoux theo mức độ AFB 43

Bảng 3.21: Hồng cầu trước và sau điều trị 44

Bảng 3.22: Bạch cầu Lympho trước và sau điều trị 44

Bảng 3.23: Số lượng bạch cầu trước và sau điều trị 45

Bảng 3.24: Men gan trước và sau điều trị 45

Hình 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 32 Hình 3.2 Phân bố theo giới của bệnh nhân lao phổi ĐTĐ tuýp 2 33 Hình 3.3 Phân bố mức độ tổn thương trên Xquang với mức độ AFB 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam, chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) những nămqua đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng Tuy nhiên, hiện nay bệnh lao vẫncòn phổ biến và ở mức độ trung bình cao Theo Tổ chức Y tế thế giới(TCYTTG), năm 2014 Việt Nam đứng thứ 13 trong số 22 nước có gánh nặnglao cao trên thế giới [52] Sự quay trở lại của bệnh lao ngoài vai trò to lớn củađại dịch HIV/AIDS còn do nhiều nguyên nhân khác, trong đó có vai trò quantrọng của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết phổ biến nhất ở cả nước pháttriển cũng như các nước đang phát triển ĐTĐ cũng là bệnh có tốc độ pháttriển nhanh nhất[8] Năm 1994, thế giới mới có 110 triệu người bị bệnh ĐTĐ,năm 1995 đã có 135 triệu người mắc bệnh[43] Ước tính năm 2010 có khoảng215,6 triệu người bị ĐTĐ, dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ tăng thành

400 triệu người

Theo hiệp hội Đái tháo đường quốc tế, ĐTĐ là căn bệnh nguy hiểm đedọa sức khỏe và tính mạng con người, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ

tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển [4]

Hiện nay Việt Nam có khoảng 3 triệu người bị bệnh ĐTĐ Tỷ lệ mắcbệnh cũng đang tăng lên nhanh chóng, đặc biệt là các thành phố lớn [17].Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cấp tính cũng như mạn tính ở nhiều

cơ quan trong cơ thể: tim mạch, thận mắt, thần kinh, xương khớp, răng miệng,nhiễm trùng… Lao phổi ở bệnh nhân ĐTĐ, nhất là ở bệnh nhân ĐTĐ type 2rất hay gặp [4], [16]

Mối liên quan giữa lao phổi và ĐTĐ đã được biết đến từ hơn 2000 nămnay, ĐTĐ kết hợp với lao phổi sẽ làm cho bệnh trở nên phức tạp hơn, điều trị

khó khăn hơn và tiên lượng bệnh xấu hơn Vì vậy vấn đề này vẫn được các nhàkhoa học thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm, nghiên cứu [47],[53].

Một câu hỏi đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm lao phổi ở bệnhnhân ĐTĐ

Hải Phòng là thành phố lớn, phát triển, và đông dân cư, có bệnh viện chuyênkhoa lao thành phố, vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng lao phổi ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng 2013- 2015.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay

1.1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay và trên thế giới

Lao do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên Vi khuẩn lao cóthể gây bệnh ở nhiều cơ quan trong cơ thể, nhưng ở phổi là hay gặp nhất.Bệnh lao đã xuất hiện ở giai đoạn loài người từ thời cổ đại, gắn liền với lịch

sử phát triển của xã hội loài người từ hàng nghìn năm nay Vào khoảng 460năm trước công nguyên, Hypocrat đã nhận thấy bệnh lao xuất hiện ở khắp mọinơi trên thế giới với các triệu chứng ho ra máu và sốt Ở thế kỷ 19, đầu thế kỷ

20, lao phổi là bệnh rất phổ biến trong tầng lớp dân nghèo thành thị Ngày ấybệnh lao được coi là căn bệnh hiểm nghèo không thể chữa khỏi được [22].Vào những năm 80, 90 của thế kỷ trước, đại dịch HIV/AIDS bùng nổ đãlàm bệnh lao trở thành một trong những căn bệnh mắc và tử vong chủ yếu,đặc biệt là các nước đang phát triển[48]

Năm 1993, TCYTTG đã phải tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu củabệnh lao và mối hiểm họa của nó trong tương lai là bệnh lao kháng thuốc[54].Nguyên nhân tăng tỷ lệ lao mới có nhiều nhưng tập trung chủ yếu vào 4 yếu

tố chính[6]:

-Không chú ý đúng mức tới bệnh lao trong các chính sách y tế

-Sự thay đổi dân số

-Nạn dịch HIV/AIDS

-Xu hướng kinh tế xã hội xấu

Báo cáo thường niên năm 2007 của TCYTTG cho biết năm 2005 thếgiới có 8,8 triệu bệnh nhân lao mới, trong đó 7,4 triệu ở Châu Á và Châu Phi,1,6 triệu người chết do lao bao gồm 195.000 bệnh nhân lao có HIV [54].Như vậy tỷ lệ tử vong do lao trên toàn cầu đã giảm xuống trong nhiềunăm Công tác ngăn ngừa lao đã có hiệu quả hơn Ở các nước phát triển cóđời sống đầy đủ, dân trí cao, công tác phòng và chống lao tốt nên tỷ lệ mắclao rất thấp Ở Mỹ năm 2004, tỷ lệ mắc lao là 4,9/100.000 dân, ở Tây Âu, tỷ

lệ mắc lao cao nhất là Bồ Đào Nha 42/100.000 dân và Tây Ban Nha là20/100.000 dân, ở Anh là 13/100.000 dân [42]

Đông Nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc lao cao trên thế giới, chỉ sau ChâuPhi là nơi đại dịch HIV/AIDS đang lan rộng Tình hình mắc bệnh lao ở một

số nước Đông Nam Á năm 2005 như sau [54]:

Bảng 1.1 Tình hình mắc lao năm 2005 ở Đông Nam Á

Bệnh nhân

Quốc gia

Tỷ lệ /100.000 dân

Tổng số bệnh nhân

Tổng số AFB (+)

chẩn đoán và điều trị kịp thời, mỗi bệnh nhân lao khạc ra vi khuẩn có thể lâybệnh cho 10-15 người khác trong một năm [53].

Ngày nay số người chết do lao hằng năm vẫn còn cao Trong thập niên

90, khoảng 30 triệu người trên thế giới đã chết do lao Lao là 1 trong 3 bệnhtruyền nhiễm gây tử vong cao nhất Số người chết do HIV/AIDS là 3 triệungười, lao 2 triệu, sốt rét 1 triệu người trong một năm [46]

1.1.2 Tình hình bệnh lao hiện nay ở Việt Nam

Hiện nay bệnh lao vẫn là vấn đề sức khỏe chủ yếu của nước ta Mặc

dù CTCLQG những năm qua đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng,nhưng ở nước ta lao vẫn còn quá phổ biến và ở mức trung bình cao trongkhu vực [27], [54]

Năm 1997, ước tính Việt Nam có khoảng 145.000 bênh nhân lao xuấthiện mới (nằm trong khoảng từ 95.000 – 209.000) Số bệnh nhân lao phổi có

vi trùng xuất hiện mới khoảng 65.000 (nằm trong khoảng 145.000 – 324.000)

và số người chết do lao hằng năm khoảng 20.000 người (dao động từ 13.000 –28.000) [2]

Theo TCYTTG năm 1997, Việt Nam đứng thứ 11, năm 2007 đứng thứ

13 trong số 22 nước có số lượng bệnh nhân lao cao nhất thế giới, xếp thứ 3sau Trung Quốc và Philipin ở khu vực Tây Thái Bình Dương về số lượngbệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm.Năm 2005, với dân số khoảng 84.238.000 người, ước tính tỷ lệ và sốlượng bênh nhân lao ở nước ta như sau [54]:

Bảng 1.2 Tình hình mắc lao ở Việt Nam năm 2005 Thể lao

Số BN

thể lao Tử vong Các thể AFB (+)

Với những kết quả đạt được trong chỉ tiêu phát hiện và điều trị bênh lao,năm 1996 Việt Nam là nước Châu Á đầu tiên đạt dược mục tiêu đề ra củaTCYTTG Ngày 24 tháng 3 năm 2004 nước ta là một trong 6 nước gồm ViệtNam, Pê-ru, Mandivo, Cuba, Tunisi và Maroc và l là nước duy nhất trong số

22 nước có gánh nặng bệnh lao cao được nhận giải thưởng của TCYTTG vềthành tích đã đạt được mục tiêu và kết quả điều trị có tính bền vững trên 4năm [23]

Tỷ lệ tử vong hằng năm do lao ở Việt Nam vẫn còn cao Năm 2005 là23/100.000 dân, ước tính có khoảng 19.000 bệnh nhân tử vong trong một năm[54] Như vậy, mỗi ngày trên cả nước, bệnh lao cướp đi sinh mạng của 52người, gần gấp đôi số người chết do tai nạn giao thông, và làm cho 405 ngườimắc lao mới

Đến nay chưa có một điều tra bệnh lao một cách toàn diện nào được tiếnhành tại Việt Nam Do vậy khó có thể đưa ra một kết luận chính thức về xuhướng của dịch bệnh trong thời gian qua Kết quả từ các điều tra nguy cơnhiễm lao cho thấy dịch bệnh ở Việt Nam không giảm mà cũng không tăng

Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao AFB(+) mới dao động xung quanh 70/100.000dân Mặc dù ở nước ta những năm qua, CTCLQG đã đạt tỷ lệ phát hiện vàđiều trị khỏi bệnh cao nhưng tỷ lệ mắc lao mới không giảm [2]

1.1.3 Tình hình bệnh lao tại Hải Phòng

Cũng như cả nước, công tác phòng chống lao của Hải Phòng vẫn đượcduy trì tốt và thường xuyên Tuy nhiên tình hình mắc lao ở thành phố vẫn cònkhá nghiêm trọng.

Theo Đào Thị Huấn và cộng sự (2001), Hải Phòng với dân số khoảng1,7 triệu người, trong 5 năm (1996-2000) toàn thành phố đã phát hiện 7.052bệnh nhân lao các thể, trong số đó, bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) hằng năm

từ 800 đến 1.000 người Năm 2001 là 788 người [14]

Chỉ số nguy cơ nhiễm lao của Hải Phòng là 1,31%, thấp hơn so với toànquốc và còn cao hơn so với chỉ số trung bình của các tỉnh phía Bắc là 1,12lần So với năm 1996, nguy cơ nhiễm lao ở Hải Phòng từ 1,6% - 1,58% đãgiảm xuống 1,35% - 1,31% năm 2001 [11] Điều đó chứng tỏ hoạt độngphòng và chống lao tại thành phố những năm qua đã đạt được những thànhquả nhất định

Ở Hải Phòng hiện nay chưa có nghiên cứu cơ bản nào về lao phổi ởbệnh nhân ĐTĐ được báo cáo Phan Xuân Trường và Lê Thị Thi theo dõi từtháng 6 năm 2002 đến tháng 6 năm 2004 thấy có 64 bệnh nhân ĐTĐ bị laophổi điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng [31] Đây là vấn đềlớn đặt ra đòi hỏi phải tiếp tục được nghiên cứu trong thời gian tới

1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường hiện nay

1.2.1 Định nghĩa và phân loại bệnh đái tháo đường

1.2.1.1 Định nghĩa

Bệnh đái tháo đường được định nghĩa là một nhóm các bệnh chuyển hóađược đặc trưng bởi tăng glucose mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặcgiảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai Tăng glucose máu mạn tínhtrong ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn và suy chức năng của nhiều cơ quan khác

nhau, đặc biệt là các tổn thương ở mắt, thận, thần kinh và tim mạch [3],[5], [16],[33].

Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnhđược đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rốiloạn chuyển hóa carbonhidrat, lipid, protein do thiếu hụt của tình trạng tiếtinsulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai

1.2.1.2 Phân loại

 Năm 1999 TCYTTG đã đưa ra phân loại ĐTĐ mới như sau [3]:-Bệnh ĐTĐ type 1: Do tế bào bê-ta tụy bị phá hủy, thường dẫn đến thiếuinsulin tuyệt đối Do nguyên nhân tự miễn dịch hoặc vô căn

-Bệnh ĐTĐ type 2: Do kháng insulin ở các cơ quan kèm theo suy giảmchức năng tế bào bê-ta

-Bệnh đái tháo đường thai kỳ là bệnh ĐTĐ khởi phát hoặc được pháthiện lần đầu tiên khi phụ nữ mang thai

 Những thể bệnh ĐTĐ đặc biệt:

-Do khiếm khuyết gen hoạt động của insulin

-Do khiếm khuyết gen hoạt động tế bào bê-ta

-Bệnh tụy ngoại tiết do tác động gây tổn thương lớn ở tụy có thể gâybệnh ĐTĐ: những nguyên nhân gây tổn thương như viêm tụy, chấn thương,nhiễm trùng, cắt bỏ tụy…

-Các bệnh nội tiết có quá nhiều hormone có tác dụng đối lập hoạt độngcủa insulin như GH, cortisol, glucagon… có thể gây bệnh ĐTĐ

-ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: pentamidin, glucocoricoid…

-Một số bệnh nhiễm trùng như virus coxsakie B, adenovirus, vius quaibị… có thể gây bệnh ĐTĐ

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA(Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010[34]: chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Đường huyết tương bất kỳ > 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứngcủa tăng đường huyết ( ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút)

- Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) >7mmol/l trong 2 buổisáng khác nhau

- Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose > 11,1 mmol/l(Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%

1.2.3 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới

Hiện nay ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất theohiệp hội Đái tháo đường quốc tế, năm 2000 thế giới có khỏng 151 triệu ngườibệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,6% dân số [3],[33]

ĐTĐ cũng là bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất Năm

1994, thế giới mới có 110 triệu người mắc bệnh, năm 1995 con số đó đã là

135 triệu, dự báo đến năm 2010 là 221 triệu và năm 2025 là 330 triệu người,chiếm tỷ lệ 5,4% dân số [33]

Khu vực có ĐTĐ cao nhất thế giới là Bắc Mỹ 7,8%, khu vực Địa TrungHải, Trung Đông 7,7% Tiếp đến là khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ là 5,3%,Châu Âu 4,9%, Trung Mỹ 3,7%, khu vực Tây Thái Bình Dương 3,6% vàChâu Phi 1,2% [4]

Hiện khu vực Tây Thái Bình Dương có 44 triệu người mắc bệnh ĐTĐ,Đông Nam Á có 35 triệu Đây là hai khu vực có số người mắc bệnh ĐTĐ caonhất [3],[30]

Ở Trung Qốc năm 1980, có khoảng 1% dân số mắc bệnh ĐTĐ Năm

1994 đã có 2,5% Từ năm 1986 đến năm 1994 tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở TrungQuốc đã tăng 300% [32]

Một thống kê ở 6 thành phố chính của Ấn Độ năm 2000 thấy tỷ lệ bệnhĐTĐ type 2 không những tăng cao mà còn tăng lên nhanh chóng trong cộngđồng dân cư Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở người lớn, trên 20 tuổi là 12,1% [46]

Bệnh ĐTĐ đang tăng lên nhanh trên thế giới do hậu quả của lối sống íthoạt động thể lực, môi trường sống và làm việc căng thẳng, chế độ ăn khôngcân đối, nhiều mỡ là những yếu tố môi trường chính làm tăng tỷ lệ mắc bệnh

Sự già hóa của quần thể, bệnh béo phì cũng là những tác nhân quan trọng làmbệnh ĐTĐ gia tăng [3]

Những báo cáo mới đây của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế đã khẳngđịnh ĐTĐ type 2 là bệnh phổ biến nhất, chiếm từ 85 đến 90% tổng số cáctrường hợp ĐTĐ ở các nước phát triển và tỷ lệ này thậm chí còn đang tăngcao hơn ở các nước đang phát triển [4]

Bệnh ĐTĐ type 2 đang tăng lên với mức dộ đáng báo động Cứ 15 năm

số bệnh nhân ĐTĐ lại tăng lên gấp đôi Đây là một vấn đề nghiêm trọng làmgiảm tuổi thọ, tăng tỷ lệ bệnh tật, là gánh nặng về kinh tế với mỗi cá nhân,mỗi gia đình và toàn xã hội [3], [4]

1.2.4 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam

Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân ĐTĐ cũng đang tăng lên nhanh.Nghiên cứu của Trần đức Thọ và CS năm 2001 tại Hà Nội thấy tỷ lệ bệnhĐTĐ chiếm 2,42% dân số Tỷ lệ này tương đương với thành phố Hồ ChíMinh (2,52%) [26]

Kết quả điều tra năm 2001 trên 2.394 người có độ tuổi từ 30 – 64 tại 4thành phố Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệbệnh ĐTĐ đã được điều chỉnh theo tuổi lả 4% dân số [4].

Điều tra quốc gia năm 2002 trên 9122 người đã phát hiện tỷ lệ bệnhĐTĐ đã được điều chỉnh trên toàn quốc là 2,7% Trong đó các thành phố vàkhu công nghiệp là 4,4%, khu vực đồng bằng là 2,7%, khu vực trung du là2,2% và miền núi là 2,1% [4]

Trước đây nếu bệnh ĐTĐ type 2 chủ yếu gặp ở người trưởng thành trên

40 tuổi thì ngày nay bệnh đang có xu hướng tăng lên ở những người trẻ hơn,đặc biệt là ở những cộng đồng có những thay đổi nhanh chóng về lối sống doảnh hưởng của các điều kiện kinh tế phát triển [5]

1.3 Một số biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ

Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng cấp tính cũng như mạn tính ởnhiều cơ quan trong cơ thể như tim, thận, mắt, thần kinh, xương khớp, nhiễmtrùng… Sự ra đời của insulin và các thuốc điều trị mới đã làm giảm tỉ lệ tửvong do các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ, cuộc sống của bệnh nhânĐTĐ được kéo dài rõ rệt Điều đó đã gián tiếp làm cho các biến chứng mạntính của ĐTĐ cũng tăng lên

ĐTĐ type 2 thường không có biểu hiện triệu chứng gì trong nhiều năm.Chỉ có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có những triệu chứng điển hình.Tuy nhiên tình trạng tăng glucose trong máu không được kiểm soát tốt vẫn cóthể gây ra các biến chứng Hiện nay có khoảng 3 triệu người Việt Nam mắcbệnh ĐTĐ và 65% trong số họ không biết gì về bệnh của mình cho tới khi cócác biến chứng xuất hiện [3], [4]

1.4 Nghiên cứu về lao phổi ở người trưởng thành

1.4.1 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của lao phổi

Trong cơ thể mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi làthể bệnh gặp nhiều nhất chiếm khoảng 80% tổng số bệnh nhân lao Lao phổi

là nguồn lây nguy hiểm đặc biệt là lao phổi AFB(+) bằng nhuộm soi trực tiếp.Đây là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiềuthế kỷ Ở nước ta theo ước tính tỷ lệ lao phổi AFB(+) qua soi trực tiếp hàngnăm là 85/100.000 dân[22]

-Nguyên nhân gây bệnh lao phổi: chủ yếu là do vi khuẩn lao người(Mycobacterium Tuberculosis Hominis), có thể do vi khuẩn lao bò (M Bovis)nhưng ít gặp Ở bệnh nhân lao phổi /HIV(+) nguyên nhân gây bệnh có thể docác trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (M Atipiques)

-Nguồn lây: Tất cả các thể lao đều là nguồn lây, nhưng nguồn lây chủyếu là lao phổi, đặc biệt là lao phổi AFB(+) soi trực tiếp

- Cơ chế bệnh sinh của lao phổi: Ngày nay người ta cho rằng bệnh lao

có quá trình diễn biến qua hai giai đoạn và lao phổi nằm trong giai đoạn haicủa quá trình này (bệnh lao hay lao hậu tiên phát) là tổn thương lao pháttriển ở cơ thể đã có dị ứng với lao (phản ứng Tuberculin dương tính) nghĩa

là trước đó cơ thể mắc lao tiên phát đã khỏi hoặc tiếp tục của lao tiên phát(lao sơ nhiễm)

+ Yếu tố nguy cơ: Vi khuẩn lao gây bệnh cho người khi độc tính mạnh

và sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm

+ Nguồn gốc của lao phổi: Lao phổi là thể bệnh thường gặp ở người lớn

có thể xảy ra theo các cơ chế sau:

Tái hoạt động nội tại : Cơ chế này được coi là chủ yếu Vi khuẩn lao ngủtrong những tổn thương sơ nhiễm cũ đã vôi hóa hoặc trong các huyệt lao dicăn ở đỉnh phổi trong thời kỳ lao tiên phát Khi sức đề kháng của cơ thể suygiảm BK thức tỉnh và hoạt động trở lại gây nên lao phổi.

Tái nhiễm ngoại lai: Là mắc lao phổi do nhiễm vi khuẩn lao mới sau khilao sơ nhiễm đã khỏi gây nên tổn thương lao mới Tái nhiễm ngoại lai tuy ítxảy ra ở những nước phát triển nhưng vẫn gặp nhiều ở những nước đang pháttriển có dịch tễ lao cao

1.4.2 Phân loại lao phổi

1.4.2.1 Phân loại theo HHCLQT và CTCLQG [8]

* Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao

- Lao phổi AFB (+)

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghi lao trên Xquang phổi.+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy (+)

- Lao phổi AFB (-)

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2lần thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trênXquang được bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-), nuôi cấy (+)

* Dựa vào tiền sử dùng thuốc:

- Bệnh nhân lao phổi mới: Bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặcmới chỉ dùng thuốc lao dưới 1 tháng

- Bệnh nhân tái phát: BN đã điều trị lao, được thầy thuốc xác định làkhỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+) sau 60 ngày.Nếu trên 5 năm thì là tái phát xa.

- BN thất bại: BN còn vi khuẩn lao trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- BN điều trị lại sau bỏ điều trị: BN không dùng thuốc trên 2 tháng trongquá trình điều trị, sau đó quay lại điều trị với AFB (+) trong đờm

- Bệnh nhân lao phổi mãn tính: BN vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm saukhi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc[8], [9]

1.4.2.2 Phân loại theo Lopo de Carvalho 46 dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang: chia tổn thương lao phổi thành 4 thể[12]:

- Lao thâm nhiễm không có hang (1a) có hang (1b)

- Lao nốt không có hang (2a), có hang (2b)

- Lao kê

- Lao xơ: Không có hang (4a), có hang (4b)

1.4.3 Nghiên cứu về lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và không đặc hiệu vì vậylâm sàng không quyết định chẩn đoán nhưng cho hướng chẩn đoán, là yếu tố quantrọng để chỉ định một số thăm dò, xét nghiệm để xác định chẩn đoán [22]

Trọng Tiên (1996) nghiên cứu 126 bệnh nhân lao phổi AFB(+) ở ngườitrưởng thành cũng cho thấy cách khởi phát bán cấp tính chiếm tỷ lệ cao nhất(74,6%)[29].

- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% giống viêm phổi, cúm,viêm phế quản cấp tính Bệnh bắt đầu với sốt cao 39-40oC, ho, đau ngựcnhiều, ho ra máu, kèm theo khó thở Cách bắt đầu này thường gặp trong thểviêm phổi bã đậu hoặc phế quản phế viêm lao

- Khởi phát lặng lẽ: Triệu chứng lâm sàng kín đáo không rõ rệt, đượcphát hiện bằng kiểm tra X.quang phổi tình cờ

1.4.3.2 Triệu chứng lâm sàng

Trong lao phổi các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu vì nhiềubệnh hô hấp có triệu chứng giống lao phổi Theo Crofton.J và CS (2001)những dấu hiệu lâm sàng gợi ý đến lao phổi là [39]:

+ Triệu chứng hô hấp: Ho; Khạc đờm; Ho ra máu; Đau ngực; Khó thở;Ran rít khu trú; Hay cảm cúm

+ Triệu chứng toàn thân: Sút cân; Sốt và ra mồ hôi đêm; Mệt mỏi; Kém ăn.Điều quan trọng là các triệu chứng nêu trên nặng dần lên sau hàng tuầnhoặc hàng tháng đặc biệt là đối với triệu chứng toàn thân

- Nguyễn Thanh Hiền và Bùi Xuân Tám (1984) phân tích 167 bệnhnhân lao phổi AFB(+) có nhận xét: Các dấu hiệu cơ năng, toàn thân hay gặp(từ 71%-89%) theo thứ tự là ho, sốt, sút cân, mệt mỏi, khạc đờm, đau ngực

Ho khạc đờm trên 15 ngày gặp 71% sốt về chiều 69%, khái huyết và đổ mồhôi trộm (ban đêm) chỉ gặp có50-52% Tổ hợp ho khạc đờm, sốt về chiều, gàysút cân hay gặp nhất ở bệnh nhân lao phổi mới mắc[24]

1.4.4 Nghiên cứu cận lâm sàng

1.4.4.1 Xquang phổi chuẩn

a Vai trò của Xquang phổi chuẩn

Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi nhưng chụpXquang phổi chuẩn vẫn là phương pháp cơ bản, quan trọng mà các phươngpháp khác chưa thay thế được Chụp Xquang phổi chuẩn thường được cácthầy thuốc chỉ định ngay từ đầu khi khám bệnh về hô hấp Trên cơ sở phimphổi chuẩn rồi mới tiến hành các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác Hình ảnhtổn thương trên phim phổi chuẩn không quyết định chẩn đoán nhưng rất cógiá trị định hướng cho chẩn đoán lao phổi

- Theo Bùi Xuân Tám (1998), Chụp Xquang phổi chuẩn là phương pháp

cơ bản để chẩn đoán lao phổi tuy rằng không phải là quyết định Lợi ích củachụp Xquang phổi chuẩn là có một tài liệu khách quan để phân tích tỷ mỉ tổnthương lao, để theo dõi lâu dài và để hội chẩn nếu cần thiết Chỉ có Xquangphổi mới chẩn đoán được các thể lao phổi, các giai đoạn tiến triển (kết hợpvới lâm sàng và xét nghiệm), xác định được vị trí và diện tích tổn thương lao,kích thước và số lượng hang lao Xquang phổi còn cho phép theo dõi và đánhgiá kết quả điều trị lao bằng cách so sánh các phim trong quá trình điều trị,nếu tổn thương Xquang xóa nhanh dưới 1 tháng thì thường không phải do laophổi[24]

b Các tổn thương Xquang cơ bản trong lao phổi.

+ Thâm nhiễm: Là một đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhấtđường kính từ 10mm trở lên, giới hạn không rõ

+ Nốt: Là bóng mờ đa dạng kích thước khác nhau, trung bình 5mm , tối

đa không quá 10mm, có thể tập trung ở một vùng của phổi hoặc rải rác 2phổi Nốt kê là nốt phân bố lan tỏa, rải đều ở hai trường phổi (tập trung nhiều

ở vùng đỉnh và cạnh rốn phổi) nốt tương đối đều về hình dạng, kích thước,sự

phân bố và đậm độ cản quang, đường kính nốt có thể nhỏ 1-3mm (lao kê thểhạt) hoặc lớn hơn 3-6 mm (lao kê thể nốt).

+ Hang: là một hình sáng, bờ khép kín, kích thước to nhỏ khác nhau, khihang có phế quản thông trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường

mờ song song nối hang với cuống phổi, những hang mới có thành dày, hang

cũ thành mỏng và độ cản quang đậm

+ Xơ: Có thể chỉ là một vài dải xơ, có khi là đám xơ rộng co kéo mộtthùy, một phổi, co kéo trung thất ảnh hưởng tới chức năng hô hấp

+ Vôi: Hình tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5mm có thể gặp ở bất kỳ

vị trí nào của nhu mô phổi nhưng gặp nhiều nhất ở đỉnh phổi Chẩn đoán dựavào đậm độ rất đậm, đậm hơn trung thất, chỉ có thể so sánh với đậm độ củamảnh kim loại hoặc sản phẩm có iod Cần phân biệt với những nốt lao có đậm

độ cao và cần nhớ rằng nốt vôi hóa có thể tồn tại song song với các nốt bã đậu(của lao đang tiến triển) vì vậy sự có mặt của các nốt vôi hóa không cho phépchẩn đoán lao đã ổn định không còn tiến triển

- Theo Sutton.D một dấu hiệu Xquang đặc biệt mà theo ông chỉ có laophổi mới có (trừ bệnh Histoplasma) đó là hình hang, nốt xen kẽ với hình xơ,vôi Mà theo Sutton.D gọi là hình tổn thương tiến triển xen kẽ với hình tổnthương ổn định, nói cách khác trên phim Xquang lao phổi mãn tính “tuổi” củatổn thương xen kẽ nhau [50]

c Phân loại mức độ tổn thương trên Xquang:

- Phân loại mức độ tổn thương phổi trên Xquang theo Hội lồng ngực

Mỹ (ATS - 1990)[37]

+ Tổn thương nhẹ (Độ I): Tổn thương không có hang, tổng diện tích tổnthương 1 hoặc 2 bên phổi không vượt quá một phân thùy phổi

+ Tổn thương mức trung bình (Độ II): Có thể tổn thương 1 hoặc 2 bênphổi nhưng tổng diện tích tổn thương không vượt quá giới hạn một thùy phổi

và tổng đường kính các hang không quá 4cm

+ Tổn thương nặng (Độ III): Tổn thương rộng hơn mức trung bình nghĩa

là tổng diện tích tổn thương 1 hoặc hai bên phổi vượt quá 1 thùy phổi hoặcchiếm cả 1 bên phổi và tổng đường kính các hang trên 4cm

d Đặc điểm của tổn thương lao phổi trên Xquang:

Lao phổi chiếm ưu thế ở vị trí cao của phổi, điều này đã có nhiều tácgiả tìm cách giải thích cơ chế bệnh sinh , tóm lại có hai cơ chế chính giảithích điều này, thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác(vi khuẩn lao lại là vi khuẩn hiếu khí), thứ hai là do cấu trúc giải phẫu hệmạch máu ở đây làm cho dòng máu chảy chậm hơn so với các vùng khác vìvậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh

1.4.4.2 Soi đờm trực tiếp tìm AFB:

- Là kỹ thuật đơn giản, cho kết quả nhanh, ít tốn kém, có thể làm được ởmọi tuyến Kết quả tìm AFB trong đờm phụ thuộc vào kỹ thuật xét nghiệm,vào số lần xét nghiệm,vào thể lao phổi có hang hay không có hang, vào tìnhhình bệnh nhân dùng thuốc hay chưa dùng thuốc chống lao Nói chung trongtuần lễ đầu cần soi đờm trực tiếp nhiều lần, với 6 lần soi đờm trực tiếp, có kỹthuật tốt thì kết quả tìm AFB(+) có thể ngang với nuôi cấy Phải soi trực tiếpnhiều lần vì có thể tổn thương tiết ra vi khuẩn cách quãng Sau khi bệnh nhândùng thuốc chống lao khoảng 1 tháng thì soi đờm trực tiếp thường khó tìmthấy vi khuẩn

- Độ nhạy của soi trực tiếp thấp (trong 1ml đờm phải có từ 5000 vikhuẩn trở lên mới cho kết quả dương tính), nhưng độ đặc hiệu gần 100% Tronglao phổi có hang một nửa số bệnh phẩm đờm dương tính khi soi trực tiếp

1.4.4.3 Phản ứng Mantoux

Là test sinh hóa để đánh giá tình trạng dị ứng lao của cơ thể, phản ứngdương tính chỉ có nghĩa là người bệnh đã nhiễm lao Phản ứng có giá trị lớntrong điều tra dịch tễ học bệnh lao hơn là để chẩn đoán trường hợp cụ thể, tuynhiên phản ứng cũng góp phần cho chẩn đoán bệnh lao Trong lao phổi phảnứng Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình

1.4.4.4 Xét nghiệm máu

Thường ít có giá trị trong chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên trong một sốtrường hợp có thể góp phần định hướng cho chẩn đoán và chẩn đoán phânbiệt với một số bệnh phổi khác [17]

a Số lượng hồng cầu:

- Tình trạng rối loạn hấp thu của bộ máy tiêu hóa và tủy xương bị nhiễmđộc lao có thể gây nên thiếu máu ở bệnh nhân lao phổi tiến triển Trong lao phổithể nặng: thể viêm phổi bã đậu có thể thấy thiếu máu nặng (hồng cầu < 2 triệu)

- Nhưng thông thường trong lao phổi số lượng hồng cầu thường khônggiảm, trừ khi bệnh diễn biến lâu ngày cơ thể suy kiệt

b Xét nghiệm bạchcầu:

Trong lao phổi số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ bạch cầulympho có thể cao Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu nhiều khi có íchcho thầy thuốc nghĩ đến hay không nghĩ đến lao phổi hoặc viêm phổi tụ cầu,phế cầu

1.4.5 Điều trị lao và thuốc chống lao

1.4.5.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị [24]

* Mục đích:

- Tiêu diệt hết vi khuẩn lao ở tổn thương để khỏi bệnh và tránh tái phát,hạn chế các biến chứng, hạn chế tử vong.

- Dập tắt các nguồn vi khuẩn lao cho cộng đồng; giảm tỷ lệ nhiễm laohàng năm và giảm số bệnh nhân lao mới mắc hàng năm, tiến tới thanh toánbệnh lao

* Nguyên tắc điều trị: Dựa vào đặc điểm vi khuẩn học của vi khuẩn lao

và kết quả thực tế trong công tác điều trị bệnh lao, các nguyên tắc cơ bảntrong điều trị bệnh lao đã được đề ra như sau:

- Phối hợp thuốc trong công thức điều trị, giai đoạn tấn công nên phốihợp từ 3 thuốc trở lên, giai đoạn duy trì nên dùng từ 2 thuốc trở lên

- Đủ thời gian: Thời gian điều trị phải đủ để diệt hết vi khuẩn lao ở sâutrong các tổn thương, những vi khuẩn nằm sâu trong tế bào sinh sản chậm, và

ở những trạng thái đặc biệt ít chịu tác dụng của thuốc Thời gian điều trị tuỳtừng quy định của các công thức, thường từ 6 tháng đến 1 năm hoặc hơn

- Dùng thuốc phải đủ liều, đều đặn: Dùng thuốc theo quy định từng phác

Bảng 1.3 Xếp loại thuốc chống lao theo cơ chế tác dụng

1.4.5.3 Các phác đồ điều trị lao phổi theo CTCLQG

* Phác đồ điều trị lao mới:

- Công thức: 2 SRHZ/6HE

* Phác đồ điều trị lao thất bại, lao tái phát:

- Công thức: 2 (SRHZE)7/ 1 (RHZE)7 / 5 (RHE)3

* Phác đồ điều trị lao trẻ em:

- Công thức: SRHZ 6 tháng (lao thứ phát)

- Công thức: RZH 6 tháng (lao sơ nhiễm)

1.5 Một số nghiên cứu về lao phổi trên bệnh nhân đái tháo đường

1.5.1 Mối liên hệ giữa lao phổi và đái tháo đường

Ngày nay nhiều nghiên cứu đã cho thấy ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ caocủa bệnh lao [9] Những ảnh hưởng toàn thân của bệnh ĐTĐ làm suy giảmsức chống đỡ của cơ thể với các tác nhân gây bệnh Glucose máu tăng thườngxuyên làm tổ chức phổi ngấm nhiều glucose là môi trường thuận lợi cho vikhuẩn lao phát triển [20]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đứng đầu là Mỹ và Châu Âu đã nghiêncứu nguồn gốc của vấn đề này suốt hơn 40 năm qua Tuy nhiên bản chất củamối liên hệ tự nhiên giữa bệnh lao đến nay vẫn chưa được biết nhiều [43].Tại Indonesia (2006), Bachti Alisjahbana, Edhyana Sairatmadja coiĐTĐ là một yếu tố nguy cơ cao của lao phổi, làm tăng tỷ lệ mắc lao, nhưngảnh hưởng của ĐTĐ đến bệnh cảnh lâm sàng và kết quả của các biện phápđiều trị lao như thế nào vẫn chưa được biết rõ [35].

Ở Trung Quốc, các nhà khoa học Lin, Shen M và Sun Y (1998) cũngthấy lao phổi là một biến chứng hay gặp của ĐTĐ [42]

Ở một góc độ khác, có tác giả cho rằng lao và mycobacteria có thể gây

ra bệnh ĐTĐ Nichol theo dõi ở Viện quân y Fizsimmons trên 178 người lính

bị mắc bệnh lao,không bị bệnh ĐTĐ Ông nhận thấy 1/3 trong số đó có xétnghiệm glucose máu tăng bất thường Nichol kết luận: ĐTĐ phát triển kháphổ biến trong các bệnh nhân bị lao [43]

1.5.2 Tần sất mắc bệnh lao phổi kết hợp đái tháo đường

Nhiều nghiên cứu cho thấy số lượng bệnh nhân ĐTĐ mắc lao phổi caogấp 2 – 5 lần bệnh nhân không bị ĐTĐ Kết quả một nghiên cứu ở Pakistanthấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc lao là 11,9%, cao gấp 10 lần những ngườikhông bị ĐTĐ (1,7%)

Lin, Shen M., Sun Y nghiên cứu từ 1992 – 1997 tại Thượng Hải (TrungQuốc) thấy tỷ lệ bệnh nhân lao phổi có ĐTĐ đã tăng từ 0,7/100.000 dân năm

1992 lên 2,1/100.000 dân năm 1997 Tốc độ tăng trung bình hằng năm là24,57% [42]

Một báo cáo tại Guinea năm 2006 trên tổng số 388 bệnh nhân lao phổiđược chọn ngẫu nhiên, qua xét nghiệm dã phát hiện 13 bệnh nhân bị ĐTĐchiếm tỷ lệ 3,35% [36]

Tại Mumbai Ấn Độ (2003), một nghiên cứu trên 8.000 bệnh nhân ĐTĐthấy 5,9% bệnh nhân mắc lao phổi [47].

Tsukaguchi và CS (2002) nghiên cứu trong 7 năm trên 1.250 bệnh nhânĐTĐ ở Châu Phi thấy 5,4% phát triển bệnh lao phổi [51]

1.5.2.1 Tuổi và giới

Trong nhiều nghiên cứu đã công bố ở trong và ngoài nước, lao phổi ởbệnh nhân ĐTĐ gặp chủ yếu ở người lớn tuổi, nam giới mắc nhiều hơn nữgiới

A.Jabbar, D.F.Husain và A.A Khan theo dõi 42.358 bệnh nhân điều trịtại bệnh viện Aga Khan ở Pakistan từ 1992 đến 1996 thấy: Số bệnh nhân bịĐTĐ là 1.458 người, số bệnh nhân bị lao phổi là 691 và số bệnh nhân bị cảlao phổi và ĐTĐ là 173 Trong đó 82% bệnh nhân ở độ tuổi 40 – 70 Chỉ có6% bệnh nhân dưới 40 tuổi và 12% trên 70 tuổi [41]

Ở Indonesia (2007), một nghiên cứu trên 737 bệnh nhân lao phổi thấy

tỷ lệ ĐTĐ là 14,8%, chủ yếu gặp ở nhóm người lớn tuổi, có trọng lượng cơthể cao [35]

Theo dõi 64 bệnh nhân ĐTĐ mắc lao phổi ở Hải Phòng, Phan XuânTrường và Lê Thị Thi (2005) thấy tỷ lệ nam là 68,85%, nữ là 31,5%, bệnhchủ yếu gặp ở người cao tuổi Có 67,21% bệnh nhân trên 50 tuổi [31]

Theo Nguyễn Minh Hải (2002) tuổi trung bình của nhóm lao phổi kếthợp ĐTĐ là 58 Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ Tỷ lệ nam/nữ là 3,8 [11]

Tuy nhiên, khi nghiên cứu tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2006trên 30 bệnh nhân lao phổi kết hợp ĐTĐ typ2, Nguyễn Trí Thức thấy bệnhnhân nam chỉ có 46,7% và bệnh nhân nữ là 53,3% Tỷ lệ nam/nữ là 0,87 [28]

1.5.3 Các nghiên cứu lâm sàng lao phổi kết hợp đái tháo đường

Theo nhiều tác giả, các triệu chứng của bệnh lao phổi thường không đặchiệu, chỉ có giá trị gợi ý lao, không có giá trị chẩn đoán xác định bệnh

Sasapin Grace Prakalapakorn (2000) ở Đại học Chulalongkorn Thái Lanthấy: Các triệu chứng của lao phổi là không đặc hiệu Bệnh nhân cảm thấyyếu, mệt, sút cân, kém ăn, ớn lạnh, sốt và ra mồ hôi về đêm, ho kéo dài quá 2tuần, ho ra máu hoặc ho có đờm Bệnh nhân có thể có đau ngực khi ho Cáctriệu chứng này nặng lên sau vài tuần nếu không được điều trị [47]

Theo hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (2006), bệnh nhân nhiễm lao thườngkhông có biểu hiện triệu chứng gì Khi bị lao phổi người bệnh có thể có cáctriệu chứng sau [37]:

Bùi Xuân Tám và CS thấy các triệu chứng hay gặp của lao phổi gồm:Gầy sút cân, sốt về chiều trên 10 ngày, mệt mỏi (84% - 94%), chán ăn (69,4%

±7%), ho khạc trên 15 ngày (70,1±6,9%), đau ngực âm ỷ kéo dài (70,1%

±6,9%), khái huyết (50,3%±7,6%) [24]

Trong một nghiên cứu xã hội, dịch tễ học về lao phổi có xét nghiệmAFB đờm (+) ở một vùng nông thôn nghèo tại Ấn Độ cho thấy 95% bệnhnhân đã biết họ có một hoặc nhiều triệu chứng nghĩ tới bệnh lao Khoảng 70%trong số đó cho rằng ho kéo dài là triệu chứng nổi bật nhất [47]

Nguyễn Trọng Khoa, Trần Văn Sáng và CS (1997) thấy: Triệu chứnglao phổi ở bệnh nhân ĐTĐ giống với lao phổi đơn thuần, trong đó ho, khạcđờm 70,3%, ho máu 31,5%, sốt về chiều 64,8%, gầy sút cân 70,3% [18]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng

Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2013 – 31/12/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Bệnh nhân nghiên cứu

281 bệnh nhân mắc lao phổi và đái tháo đường type 2 được chẩn đoántrong 3 năm từ 01/01/2013 đến 31/12/2015

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Tiêu chuẩn xác định lao phổi

Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị lao phổi 2015 của Bộ Y Tế [15]-Lao phổi AFB (+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạdày có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểmchuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia

-Lao phổi AFB (-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cầnđược thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-)

Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB (-) cần thỏa mãn 1 trong 2điều kiện sau:

+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dàybằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MBT/RIF.+ Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điềutrị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên Xquang phổi

và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV (+) hoặc không đáp ứng với điều trịkháng sinh phổ rộng.

 Tiêu chuẩn xác định đái tháo đường type 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA(Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010:chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây [34]:

-Đường huyết tương bất kỳ > 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng củatăng đường huyết ( ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút)

-Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) >7mmol/l trong 2 buổisáng khác nhau

-Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose > 11,1 mmol/l(Nghiệm pháp tăng đường huyết)

-HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 trong điều kiện ở Việt Nam [16],[21]:-Bệnh ĐTĐ khởi phát sau 40 tuổi

-Bệnh khởi phát từ từ

-Thể trạng bệnh nhân thường béo, nhưng cũng có thể gầy

-Ít có nhiễm toan ceton

-Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm

-Điều trị bằng chế độ ăn uống, luyện tập thể dục thể thao, thuốc hạglucose máu đường uống thì glucose máu trở về bình thường

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn

2.3 Nội dung nghiên cứu

-Về lâm sàng: Tuổi,giới, địa dư, nghề nghiệp, thời gian đến khám bệnh,

lý do vào viện, các triệu chứng cơ năng thực thể

-Về cận lâm sàng: CTM, SGOT, SGPT, Glucose máu, phản ứngMantoux, xét nghiệm đờm, tổn thương trên phim Xquang phổi thường quy.

2.4 Phương pháp nghiên cứu

-Phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu với mẫu thuận tiện

-Cỡ mẫu: 281 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đã nêu ở trên

2.4.1 Các bước tiến hành:

-Lập bệnh án mẫu nghiên cứu

-Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Thu thập số liệu-Lập bảng xử lý số liệu

2.4.2 Nghiên cứu lâm sàng

Dựa trên hồ sơ bệnh án tìm các thông tin tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư,các triệu chứng cơ năng và thực thể, đăng ký theo 1 mẫu thống nhất

2.4.2.1 Thời gian phát hiện bệnh lao

Đánh giá thời gian từ khi bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên tới khi đượcchẩn đoán lao phổi Được chia ra:

-Từ 5 đến 10 năm

-Trên 10 năm

2.4.2.3 Mối liên hệ thời gian giữa ĐTĐ type 2 và lao phổi:

-Phát hiện lao phổi trước ĐTĐ type 2

-Phát hiện lao phổi sau ĐTĐ type 2

-Phát hiện lao phổi cùng thời gian với ĐTĐ type 2

2.4.2.4 Cách khởi phát của bệnh lao

-Cấp tính: Bệnh nhân sốt cao 38 - 39⁰C, đau ngực, ho, khạc đờm nhiều,

có khi ho ra máu, khó thở, gầy sút cân nhanh…

-Mạn tính: Bệnh nhân sốt <38⁰C, ho, tức ngực, sút cân từ từ…, có khibệnh âm thầm lặng lẽ chỉ phát hiện khi chụp Xquang phổi

Nốt: kích thước nốt mờ 3 – 10 mm.

Xơ: tổn thương mờ đậm bằng màng xương

Hang: trên phim Xquang phổi thấy hình tròn, khép kín có lòng sáng.-Phân chia mức độ tổn thương phổi [22]

Tổn thương độ 1: Tổn thương không hang ở 1 hay 2 bên phổi, diện tíchtổn thương khi gộp lại không vượt qua diện tích phổi nằm trên đường ngangqua khớp ức sườn 2

Tổn thương độ 2: Tổn thương rải rác, diện tích cộng lại không vượt quá

1 bên phổi Khi có hang thì tổng đường kính hang không vượt quá 4cm

Tổn thương độ 3: Tổn thương vượt quá giới hạn trên

-Phân loại vùng tổn thương

Vùng cao: Tổn thương ở trên đường ngang qua rốn phổi

Vùng thấp: Tổn thương dưới đường ngang qua rồn phổi

2.4.3.3 Soi đờm trực tiếp tìm AFB [8]

-0 AFB/100 vi trường : âm tính

-1- 9 AFB/100 vi trường : dương tính ghi số lượng

-10-99 AFB/100 vi trường: dương tính 1(+)